簡介：膀胱貯尿功能相關(guān)生理一、生理基礎(chǔ)1貯、尿功能是膀胱最重要的兩大功能2貯存功能依靠逼尿肌的伸展性、粘彈性構(gòu)成一個容器，以及一個高效、精確的“閘門”（膀胱出口括約?。?括約肌由生理性內(nèi)括約肌PUS及外括約肌DUS構(gòu)成4生理性內(nèi)括約肌起主要作用，外括約肌是一橫紋肌，起協(xié)同作用。切斷外括約肌不會導(dǎo)致尿失禁。但BPH術(shù)后這一情況發(fā)生改變。膀胱排尿功能相關(guān)生理1膀胱貯存大量尿液時，如不能及時排出，會出現(xiàn)自動溢出、膀胱破裂、急性尿潴留急性肌原性衰竭（BPH不能憋尿）2增高膀胱內(nèi)壓、減低尿道內(nèi)壓力是排尿的兩個基本環(huán)節(jié)。二者同步協(xié)調(diào)，才能正常排尿。3在神經(jīng)系統(tǒng)控制下逼尿肌收縮及腹內(nèi)壓增加、近段括約肌松弛就可以啟動正常的排尿過程。二、尿流動力學(xué)檢查方法1尿流率Q的測定2各種壓力腹壓PABD、膀胱壓PVES、逼尿肌壓PDET測定3肌電圖EMG測定4動態(tài)放射學(xué)觀察等。5尿流動力學(xué)分為上尿路及下尿路動力學(xué)尿動力學(xué)檢查設(shè)備國際尿控協(xié)會（ICS）推薦了進(jìn)行尿動力學(xué)檢查的基本設(shè)備3個測量通道，其中2個測量壓力，另一個測尿流率；1個輸出設(shè)備；一種可靠且能按時間順序保存壓力數(shù)據(jù)和流量測定值的方法。1膀胱壓力傳感器有四種類型阻抗型、電容型、導(dǎo)體型和光電子型。壓力常用單位CMH2O2導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管是經(jīng)尿道雙腔導(dǎo)管，一定要細(xì)不影響排尿），但不能太細(xì)而影響灌注速度，最小號為6FR。球囊導(dǎo)管（置于直腸或陰道）測量腹壓。尿動力學(xué)檢查設(shè)備3尿流率儀這里需注意一個問題，常規(guī)尿流率儀是以密度為1的水進(jìn)行校準(zhǔn)，如果用造影劑測尿流率值會偏高。4肌電圖儀常用尿動力學(xué)檢查設(shè)備稱重式尿流率計轉(zhuǎn)盤式尿流率計外置壓力傳感器推注泵膀胱、直腸測壓管灌注泵5CMSPACING內(nèi)置壓力傳感器檢查床排尿日記（FREQUENCYVOLUMET）檢查前了解患者排尿情況尿動力學(xué)檢查準(zhǔn)備1適應(yīng)癥有持續(xù)的下尿路癥狀（LUTS）的患者BPH、脊柱裂、脊髓損傷、神經(jīng)源性膀胱、椎間盤疾病、多發(fā)性硬化癥、帕金森、盆腔廣泛術(shù)后、尿失禁等。2準(zhǔn)備尿動力學(xué)檢查會出現(xiàn)尿潴留、血尿、尿路感染、疼痛等并發(fā)癥，檢查前對患者進(jìn)行風(fēng)險告知及檢查方法介紹是很必要的。3抗生素尿檢陰性可不使用，有心臟瓣膜異常、整形外科假體植入、泌尿生殖系統(tǒng)假體植入、起搏器和其他電子器械植入的患者要給以預(yù)防性的抗生素治療尿動力學(xué)檢查術(shù)語及簡稱1尿動力學(xué)檢查主要分為兩類①標(biāo)準(zhǔn)的尿動力學(xué)檢查通過人為膀胱灌注在尿動力學(xué)檢查室進(jìn)行；②移動式尿動力學(xué)（AUM檢查通過膀胱自然充盈進(jìn)行的下尿路功能檢查。2膀胱內(nèi)壓（PVES；腹壓（PABD逼尿肌壓（PDET3充盈性膀胱測壓在膀胱充盈期研究膀胱容量與壓力之間關(guān)系的方法4生理性充盈速率充盈速率小于最大預(yù)估值，最大預(yù)估值等于體重除以4，單位用LMIN。尿動力學(xué)檢查術(shù)語5非生理性充盈速率充盈速率大于預(yù)估值6膀胱初感容量充盈性膀胱測壓中患者首次感覺到膀胱充盈時的容量7初次尿意容量充盈性膀胱測壓中患者首次感覺到想要排尿時的容量8強(qiáng)烈尿意容量無法控制的持續(xù)地想要排尿時的容量9膀胱感覺增強(qiáng)見于膀胱容量減低時，會持續(xù)存在10膀胱感覺減弱見于膀胱整個充盈過程中感覺降低尿動力學(xué)檢查術(shù)語11膀胱感覺缺失患者無膀胱感覺12非特異性膀胱感覺患者因腹脹或其他自主神經(jīng)癥狀感覺到的膀胱充盈脹滿。13膀胱疼痛患者自述的不適14尿急突然出現(xiàn)的排尿愿望15逼尿肌功能正常充盈時膀胱壓力基本恒定16逼尿肌過度活動充盈期自發(fā)貨誘發(fā)產(chǎn)生逼尿肌不自主收縮。17神經(jīng)源性逼尿肌過度活動逼尿肌過度活動伴發(fā)神經(jīng)源性疾病，這個名稱取代了逼尿肌反射亢進(jìn)尿動力學(xué)檢查術(shù)語18原發(fā)性逼尿肌過度活動逼尿肌過度活動無伴發(fā)的神經(jīng)源性疾病，這個名稱取代了逼尿肌不穩(wěn)定。19最大膀胱容量患者感覺不能再憋尿時的膀胱容量20最大麻醉膀胱容量深度全麻或脊髓麻醉時膀胱容量21尿道壓使得閉合的尿道剛好開放時的液體壓力。22尿道閉合壓膀胱壓與尿道壓的差值尿動力學(xué)檢查術(shù)語23功能性尿道長度女性尿道壓超過膀胱壓的尿道長度24腹壓漏尿點(diǎn)壓（ALPP無逼尿肌收縮情況下由腹壓增加引起漏尿時的膀胱內(nèi)壓25逼尿肌漏尿點(diǎn)壓（DLPP無逼尿肌收縮或腹壓增加，出現(xiàn)漏尿時的最低逼尿肌壓力。26開放壓（OPENINGPRESSURE尿流開始時測得的壓力27開放時間（OPENINGTIME從逼尿肌壓力開始增加到尿流開始所需的時間。尿動力學(xué)檢查術(shù)語28閉合壓（CLOSINGPRESSUR）尿流結(jié)束時測得壓力29充盈末壓力（ENDFILLINGPRESSURE正常膀胱在容量300500ML之間，膀胱充盈末期具有一個持續(xù)穩(wěn)定較低的壓力，一般小于610CMH2O而且不應(yīng)該出現(xiàn)不隨意收縮。30最大尿流率壓最大尿流率時記錄到的最低壓力值。31最大尿流率（QMAX）32ICS國際尿控協(xié)會）33CMG（膀胱測壓圖尿動力學(xué)檢查術(shù)語34固有括約肌功能不全（ISD）35UTI（尿系感染）36OAB（OVERACTIVEBLADDER膀胱過度活動37SCI（神經(jīng)源性下尿路功能障礙）38CIC（自家清潔導(dǎo)尿法）39SUI（壓力性尿失禁）40PVR殘余尿量）41PUS內(nèi)括約?。〥US（外括約?。┥夏蚵纺蛄鲃恿W(xué)檢查1經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測壓法在超聲或透視指引下經(jīng)皮做腎盂穿刺，并置一測壓導(dǎo)管（同時做膀胱壓力測定），腎盂插管后先測壓一次，為腎盂靜止壓力與導(dǎo)管阻力，然后以10MLS的流量向腎盂內(nèi)灌注生理鹽水至平衡狀態(tài)或壓力陡增時為止記錄此時的腎盂灌注壓，用此值減去腎盂靜止壓及膀胱壓即為腎盂灌注時相對壓力，此值應(yīng)小于118KPA12CMH2O。此壓力越高說明上尿路梗阻越重。上尿路尿流動力學(xué)檢查2上尿路動態(tài)放射學(xué)檢查在常規(guī)或大劑量靜脈滴注尿路造影時，通過熒光屏對腎盂輸尿管在輸送尿液過程中的收縮、舒張、蠕動等情況作連續(xù)的動態(tài)觀察。下尿路尿流動力學(xué)檢查一、尿流率測定（UF）測定單位時間內(nèi)自尿道外口排出的尿量。（MLS本項(xiàng)檢查的主要參數(shù)最大尿流率（MFR、平均尿流率（AFR）、排尿時間、尿流時間、尿量。其中MFR意義最大，尿量在200500ML時MFR相對穩(wěn)定。一般男性MFR≧2025MLS女性≧2530MLS當(dāng)MFR≦15MLS時為排尿異常，MFR≦10MLS時為排尿明顯異常的證據(jù)，提示有下尿路梗阻（BPH、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱）無創(chuàng)、價格低廉是所有LUTS患者必不可少的一線篩查項(xiàng)目一、尿流率測定檢查應(yīng)在安靜、隱蔽的環(huán)境下進(jìn)行尿流率曲線模式圖正常尿流曲線形狀異常尿流曲線形狀典型的尿流率曲線下尿路尿流動力學(xué)檢查二、膀胱壓力容積測定這一檢查主要通過測定膀胱壓力與容積間的關(guān)系反映膀胱功能可將膀胱充盈期及收縮過程描記成膀胱壓力容積曲線圖（CMG），可反映出（1）膀胱順應(yīng)性（2）膀胱穩(wěn)定性（3）膀胱容量（4）膀胱感覺、運(yùn)動神經(jīng)支配等情況。檢查時膀胱內(nèi)置管，鹽水或CO2逐漸充盈膀胱，觀察病人對膀胱充盈的感覺與反應(yīng)、膀胱容量不斷增加時膀胱內(nèi)壓的變化（膀胱順應(yīng)性）、有否無抑制性收縮如何分析膀胱壓力容積曲線圖1膀胱順應(yīng)性順應(yīng)性降低表現(xiàn)為隨著膀胱充盈，膀胱內(nèi)壓急劇或進(jìn)行性上升；順應(yīng)性增加表現(xiàn)為膀胱持續(xù)低壓。有神經(jīng)性原因及肌原性原因。2膀胱最大容量男350750ML女250550ML3膀胱充盈初感覺充盈至150250ML，病人可感覺到，但壓力曲線不變，膀胱內(nèi)低壓各種充盈期膀胱壓力容積曲線如何分析膀胱壓力容積曲線圖4逼尿肌的穩(wěn)定性膀胱充盈時，在任何誘發(fā)條件都不會有無抑制性收縮出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)，是為不穩(wěn)定膀胱，也是逼尿肌不穩(wěn)定的重要標(biāo)志。5膀胱收縮壓正常收縮壓294392KPA3040CMH2O。下尿路尿流動力學(xué)檢查三、排尿時壓力尿流率測定是一項(xiàng)聯(lián)合檢查，可對逼尿肌收縮能力及下尿路梗阻作出判斷，須同時測膀胱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓（即直腸壓）、逼尿肌收縮壓及尿流率。二、壓力流率測定了解儲尿期膀胱的感覺、順應(yīng)性、穩(wěn)定性和容量是目前診斷膀胱出口梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)膀胱出口梗阻壓力尿流率測定下尿路尿流動力學(xué)檢查四、尿道壓力分布測定（UPP沿尿道全長連續(xù)測定記錄其內(nèi)壓力稱為UPP。有三種方法①液體或氣體灌注測壓法；②氣囊尿管測壓法；③微型壓力傳感器尿管測壓法；其中①比較常用?？梢缘贸霭螂讐?、最大尿道壓、最大尿道閉合壓、功能性尿道長度。五、括約肌肌電圖主要用來了解尿道外括約肌功能。男女尿道測壓示意圖下尿路尿流動力學(xué)檢查六、排尿時尿道膀胱造影屬于動態(tài)放射學(xué)檢查方法；七、下尿路尿流動力學(xué)的同步聯(lián)合檢查常用的有①尿流率壓力肌電圖②膀胱壓力容積肌電圖③尿道壓力分布壓力肌電圖神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙一、病因（一）腦疾患1腦血管意外（CVA）有些部位的腦梗死與排尿功能有密切關(guān)系①內(nèi)囊是從大腦皮層來的逼尿肌與括約肌運(yùn)動神經(jīng)在進(jìn)入腦干與脊髓前所集中的部位；②腦干包括逼尿運(yùn)動核可因基底動脈分支的閉塞而梗死。2帕金森?。≒D）神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙3腦腫瘤（額葉）4腦癱（CP；5小腦共濟(jì)失調(diào)6多發(fā)性硬化癥（MS；7正常壓力腦積水8老年性癡呆；9腦外傷（二、脊髓病變1脊髓血管病脊髓梗死可出現(xiàn)胸部帶狀疼痛并隨之出現(xiàn)松弛性截癱，肛門括約肌松弛及尿潴留2脊髓腫瘤；3頸椎?。?脊髓病原因不明，遺傳、營養(yǎng)缺乏（B12）、酗酒等。表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的軟弱無力，步伐不穩(wěn)及下肢感覺障礙；5脊髓損傷脊髓休克期為尿潴留，隨后出現(xiàn)逼尿肌亢進(jìn)，尿失禁。神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙（三）、周圍神經(jīng)病變1自主神經(jīng)病變（糖尿病、感染、中毒及血管病等2帶狀皰疹（累及腰神經(jīng)、骶神經(jīng)）3脊椎發(fā)育不全腦脊膜膨出、硬膜外脂肪瘤神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙二、臨床表現(xiàn)膀胱與尿道的神經(jīng)支配主要有副交感神經(jīng)（盆神經(jīng)）、交感神經(jīng)（腹下神經(jīng)）及體神經(jīng)（陰部神經(jīng)）從膀胱傳出的感覺沖動通過盆神經(jīng)，從尿道傳出的感覺沖動是通過盆神經(jīng)及陰部神經(jīng)。副交感神經(jīng)在骶髓段，交感神經(jīng)在胸腰段，脊髓的損傷不可能同時傷及兩處，所以說神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙可因損傷的部位與程度的不同而有不同的表現(xiàn)。神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙一、骶髓及骶下病變1下運(yùn)動神經(jīng)元性膀胱或下感覺神經(jīng)元性膀胱見于盆神經(jīng)橫斷、骶髓或馬尾的損傷，都使膀胱失去感覺神經(jīng)與運(yùn)動神經(jīng)通道。2對節(jié)前運(yùn)動纖維和感覺纖維同時損傷后膀胱壓力增高，當(dāng)膀胱壓力與尿道壓力相等時尿液可自尿道漏出，膀胱壓可暫時降低，這種無反射、無皮層影響、張力性排尿的膀胱稱為“自治性膀胱”。這種膀胱壓增高是持續(xù)的，對上尿路影響更為明顯。神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙3逼尿肌區(qū)神經(jīng)后膀胱壓力增高，輸尿管不能克服膀胱壓時就會反流。4節(jié)前運(yùn)動纖維和感覺纖維損傷后，節(jié)后副交感失去了節(jié)前的抑制而出現(xiàn)超敏現(xiàn)象，膀胱肌肉內(nèi)A受體增加，形成“自治性膀胱”。可以用A受體阻滯劑聯(lián)合間歇導(dǎo)尿法。也可以手術(shù)使括約肌無功能，而另植入可控性人功括約肌。神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙（三）骶或骶下去感覺神經(jīng)這種病變的結(jié)果被稱為感覺性神經(jīng)性膀胱、松弛麻痹性膀胱、脊髓癆膀胱或糖尿病膀胱。典型表現(xiàn)為病人對膀胱發(fā)生的情況毫無痛苦感覺，膀胱過度充盈，逼尿肌損害。（四）周圍運(yùn)動麻痹性膀胱膀胱的感覺在，但不能有意識性或反射性排尿。常見于腰椎間盤疾病手術(shù)切除后；也可能是盆底肌肉痙攣導(dǎo)致逼尿肌反射抑制；亦可見于脊柱損傷的病人。神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙（五）骶上去神經(jīng)1在骶部排尿中樞以上的脊髓損傷或病變引起的膀胱功能異常，亦稱脊髓膀胱、痙攣性膀胱或反射亢進(jìn)性不協(xié)調(diào)膀胱。典型表現(xiàn)為逼尿肌、括約肌協(xié)同失調(diào)。2逼尿肌反射亢進(jìn)和逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)的病人很容易發(fā)生上尿路的改變和腎積水。這類病人主要是解除腎積水，所以必須進(jìn)行仔細(xì)的尿流動力學(xué)檢查，搞清楚排尿異常的精確性質(zhì)，以便提出合理的治療方法。3交感輸出部位以上的脊髓損傷（T4以上）能發(fā)生自主神經(jīng)反射異常。這是由于失去脊上的調(diào)節(jié)影響后膀胱充盈或骨骼肌活動引起的過于強(qiáng)烈的交感神經(jīng)反射，表現(xiàn)為高血壓、脈壓增大、出汗、頭痛、乏力、心動過緩等，可以致命，發(fā)作時立即排空膀胱并給硝酸異戊酯吸入或酚妥拉明滴注。頑固發(fā)作者可考慮骶神經(jīng)根切斷術(shù)。神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙（六）去髓鞘性病變這類病人常有下尿路功能異常，許多方面與脊髓損傷的表現(xiàn)相似但不顯著。（七）不穩(wěn)定膀胱不穩(wěn)定膀胱或稱為逼尿肌無抑制性收縮分為兩類1有明確神經(jīng)病變稱為逼尿肌機(jī)反射亢進(jìn)；2無神經(jīng)系統(tǒng)病變者稱為逼尿肌不穩(wěn)定，又稱特發(fā)性不穩(wěn)定膀胱。典型臨床表現(xiàn)尿頻、尿急、急迫性尿失禁及遺尿。神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙三、診斷（一）神經(jīng)泌尿外科癥狀學(xué)1排尿愿望膀胱壁局部病變、異常的運(yùn)動沖動造成逼尿肌的收縮，以及中樞神經(jīng)感覺通道的異常導(dǎo)致膀胱功能異常均可引起過早排尿愿望；2急迫的排尿感當(dāng)尿道炎癥時次感覺可強(qiáng)化而產(chǎn)生尿痛；3外界刺激感覺膀胱的粘膜與肌肉有觸覺與痛覺感受器，有骶副交感神經(jīng)與胸腰交感神經(jīng)傳遞，骶神經(jīng)弧有病變，在膀胱鏡檢查時可測得有感覺一側(cè)化現(xiàn)象；4排尿起始突然排尿包括尿意急迫性尿失禁，常為典型的不完全性骶上病變，反射性排尿無任何感覺的反復(fù)膀胱收縮為完全性骶上病變表現(xiàn)。用手或腹壓排尿，常為典型骶髓病變起始排尿方式。神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙5排尿中斷在沒有意識控制下尿流中斷，常為骶上病變典型表現(xiàn)，于此相反，被動性中斷是當(dāng)停止手壓排尿時尿液隨即中斷，見于骶髓病變。6尿失禁急迫性尿失禁見于骶上病變，張力性尿失禁大量殘余尿，外溢性尿失禁見于骶髓病變引起的神經(jīng)性膀胱，反射性尿失禁見于骶上病變，無阻力性尿失禁為一種不斷滴尿的情況而無殘余尿，見于骶髓型病變。7自主神經(jīng)反射異常此種情況可發(fā)生在T4T5以上脊髓完全損傷的病人。神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙8大便史注意大便習(xí)慣、頻度、有無排便愿望能否起始與中斷排便、有無失禁。大便動作的協(xié)調(diào)代表排尿反射協(xié)調(diào)，排便的愿望主要是通過骶叢的副交感輸入神經(jīng)，大便通過肛管的感覺、辨別糞或氣主要是通過陰部神經(jīng)的活動，突然地排便見于骶上病變。9性活動史正常的性生活包括勃起、射精、性欲、及高潮。陰莖勃起有兩個類型，即心理性與反射性。心理性勃起是由大腦皮層活動并經(jīng)胸腰段交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，持續(xù)時間短，反射性勃起持久，是通過S2S4骶副交感調(diào)節(jié)神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙副交感神經(jīng)纖維通過乙酰膽堿介導(dǎo)使陰莖小動脈開放，大量血液流進(jìn)海綿體使陰莖勃起。在排精和情欲高潮后，大量去甲腎上腺素分泌，小動脈收縮，陰莖疲軟。精囊收縮是由交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，球海綿體肌和坐骨海綿體肌收縮將精液射出體外是由陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)。根據(jù)這一理論，在S2S4骶髓反射活動損害時，病人可有心理性勃起，骶上（T89以上病變時，可有反射性勃起，病變于骶上，交感輸出以下（T9L1，可同時有心理性與反射性勃起。神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙（二）神經(jīng)科有關(guān)檢查1腦及脊髓內(nèi)錐體束中斷，可有深肌健反射亢進(jìn)，巴氏征（）病人可有良好的肛門括約肌張力但不能主動收縮。2基底神經(jīng)節(jié)病變?nèi)缗两鹕】捎屑∪鈴?qiáng)直、肢體震顫。3小腦病變和運(yùn)動失調(diào)型步態(tài)有肢體活動不協(xié)調(diào)。4創(chuàng)傷后的脊髓病變，脊髓休克期可有深肌健反射消失，隨后出現(xiàn)反射亢進(jìn)及巴氏征（），5脊髓圓錐損傷或馬尾損傷下肢可有感覺喪失和無反射。6周圍神經(jīng)損傷或病變常有下肢下肢深肌健反射障礙，特別是跟腱，遠(yuǎn)端肌肉萎縮及感覺喪失。7影響會陰部神經(jīng)的疾病有創(chuàng)傷、腦脊膜膨出、脊髓腫瘤等，8球海綿體反射有反射說明骶反射弧完整。，無反射說明骶髓病變。神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙（三）下尿路功能檢測1膀胱貯尿功能檢測，2尿道括約肌功能檢測，3排尿反射控制檢測。（四）神經(jīng)泌尿?qū)W疾病分類（KRANE1979Ⅰ逼尿肌反射亢進(jìn)A括約肌協(xié)調(diào)正常，B外括約肌協(xié)同失調(diào)，C內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)，D內(nèi)括約肌痙攣。Ⅱ逼尿肌無反射A括約肌協(xié)調(diào)正常，B外括約肌痙攣，C外括約肌去神經(jīng)，D內(nèi)括約肌痙攣。神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙四、治療（一）治療的階段性與原則分三期1急性期，即脊髓休克期和多發(fā)性脊髓硬化癥的急性發(fā)作期，多為尿潴留，最好的辦法為間歇性導(dǎo)尿，2重新訓(xùn)練期主要是藥物和簡單的治療，3最后治療期病變恢復(fù)期，要根據(jù)情況采用不同治療措施。（二）治療方法1間歇性導(dǎo)尿法2留置尿管與膀胱造瘺3尿流改道4去神經(jīng)方法馬尾注射酒精或石碳酸，也可行骶神經(jīng)切斷術(shù)（只用于女病人，因她們無陽痿的問題）5CREDE手法排尿神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙6誘發(fā)逼尿肌反射的方法捏擠陰莖、牽拉陰毛、恥骨上區(qū)針刺、手指肛門刺激7經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)8外括約肌切開術(shù)適用于外括約肌功能失調(diào)。9電刺激療法用于女性張力性尿失禁、尿道性、逼尿肌性尿失禁。10人工括約肌主要用于括約肌性尿失禁，不能用于逼尿肌性尿失禁。11藥物治療①膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿②抗膽堿能制劑阿托品、山莨菪堿、普魯本辛神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙③腎上腺素能制劑麻黃素、新福林、鹽酸丙咪嗪；④腎上腺素能阻滯劑酚汴明、心得安；⑤直接平滑肌松弛劑黃酮哌酯、氯化羥丁寧（抗痙攣?zhàn)饔脼榘⑼衅?10倍）、鹽酸雙環(huán)胺⑥多突觸抑制劑肼雙二乙胺三嗪、氯苯氨丁酸、安定。精品課件精品課件謝謝

簡介：1中藥比較藥代動力學(xué)研究思路與應(yīng)用宋敏博士副教授藥物分析教研室中國藥科大學(xué)2中藥研究現(xiàn)狀中藥研究熱點(diǎn)質(zhì)量控制、藥效物質(zhì)基礎(chǔ)質(zhì)量控制DNA分子標(biāo)記技術(shù)建立部分動物藥的鑒別方法采用生物自顯影技術(shù)、細(xì)胞膜技術(shù)、生物活性測定等生物方法建立藥材的定性鑒別和定量分析方法采用“一標(biāo)多測”技術(shù)建立多成分含量測定方法；采用指紋圖譜分析法建立部分藥材的整體質(zhì)量控制方法逐步由單一指標(biāo)性成分定性定量向活性、有效成分及生物測定的綜合檢測過渡3中藥藥代動力學(xué)∈藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究目前，研究手段大多與化學(xué)藥物相類似，針對已知活性成分單體進(jìn)行研究，但單味中藥即是一個化學(xué)分子庫，且有效成分不甚明確，相互間可能存在的影響關(guān)系不明確。THEKAVAEXTRACTINCREASEDTHEALBIOAVAILABILITYOFKAWAININRATWHICHWASALSOTHEMAINCAUSEOFTHEADVERSEDRUGREACTIONPHARMACOKIICSDISPOSITIONOFTHEKAVALACTONEKAWAININTERACTIONWITHKAVAEXTRACTKAVALACTONESINVIVOINVITRODRUGMETABDISPOS2005331555–1563中藥藥代動力學(xué)研究現(xiàn)狀4中藥藥代動力學(xué)∈藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究中藥中化學(xué)成分存在相互影響THECOEXISTINGINGREDIENTSINGENTIANAMANSHURICAHADREMARKABLEINFLUENCEONTHEPHARMACOKIICSOFGENTIOPICRINSTUDIESONPHARMACOKIICSOFGENTIOPICRININLONGDANITSCOMPOUNDPREPARATIONINRATSCHINPHARMJ200340212–215中藥藥代動力學(xué)研究現(xiàn)狀5中藥藥代動力學(xué)有效成份單體與其在中藥提取物中的體內(nèi)過程并不一致，勢必在藥理作用上得以體現(xiàn)SUCHASDIHYDROTANSHINONECRYPTOTANSHINONEWERELESSACTIVEINACETYLCHOLINESTERASEINHIBITYWHENISOLATEDRENYHPETERJHROBERTCHMELANIEJAYNERH2004NOVELDITERPENOIDACETYLCHOLINESTERASEINHIBITSFROMSALVIAMILTIRHIZAPLANTAMED200470201–2046中藥藥代動力學(xué)藥理作用差異SALVINOLICACIDBWHICHISTHEMAINHYHILICCOMPONENTINSMILTIRHIZABGESHOWEDLOWEREFFECTIVECONCENTRATIONININVITROANGIOGENESISSTUDYTHANTHECRUDEEXTRACTCRUDEEXTRACTOFSALVIAMILTIRHIZASALVIANOLICACIDBENHANCEINVITROANGIOGENESISINMURINESVRENDOTHELIALCELLLINEPLANTAMED2003692632中草藥間的相互配伍反應(yīng)及與其他藥物的相互作用日益得到重視，但仍需進(jìn)一步研究7挖掘丹參藥材中共存組份之間可能存在的相互影響情況，認(rèn)識丹參藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，為臨床用藥提供指導(dǎo)，為新藥開發(fā)提供理論依據(jù)。第一部分丹參提取物有效成分比較藥代動力學(xué)8第一部分丹參提取物有效成分比較藥代動力學(xué)丹參水溶性成分丹參酯溶性成分9丹參水溶性成分丹酚酸B和原兒茶醛丹酚酸B丹參水溶性成分中含量最高和藥典規(guī)定的含量測定指標(biāo)成分。原兒茶醛丹酚酸B在體外可能的降解產(chǎn)物。10實(shí)驗(yàn)條件THERMOFINNIGANSURVEYLCTSQQUANTUMULTRAAM液相色譜串聯(lián)四極質(zhì)譜系統(tǒng)美國菲尼根質(zhì)譜公司。色譜柱WATERSC18250MM46MM5M預(yù)柱為C1810MM46MM5M；流動相甲醇A－1％冰乙酸B為流動相，梯度洗脫0MIN40％A4MIN40％A41MIN80％A10MIN80％A；流速10MLMIN1，柱后分流，03MLMIN1進(jìn)入質(zhì)譜檢測器；進(jìn)樣量20L。一、原兒茶醛的藥動學(xué)研究11質(zhì)譜圖MASSSPECTRAOFPROTOCATECHUALDEHYDEAINTERNALGUAIACOLBAB12ABLANKPLASMABPROTOCATECHUALDEHYDEADDEDTOBLANKPLASMACPROTOCATECHUALDEHYDE2000NGML1TR490MINCRATPLASMASAMPLETAKEN20MINAFTERIGOFPROTOCATECHUALDEHYDECPROTOCATECHUALDEHYDE10027NGML1TR489MINABC13藥動學(xué)試驗(yàn)設(shè)計SPRAGUEDAWLEY大鼠6只，雌雄各半，體重25010G，由南京醫(yī)科大學(xué)動物實(shí)驗(yàn)中心提供。大鼠于受試的前晚起禁食，不禁水，于灌藥4小時后給食。大鼠灌胃給藥原兒茶醛62MGKG1。分別于給藥后2、5、10、15、20、30、40MIN和10、15、20、30H從眼底靜脈叢取血05ML，置肝素鈉抗凝處理過的試管中，3000RMIN1離心10MIN，轉(zhuǎn)移血漿，置20℃保存待測。14原兒茶醛藥－時曲線MEANPLASMACONCENTRATIONTIMECURVEAFTERIGPROTOCATECHUALDEHYDE62MGKG1INRAT達(dá)峰時間在10～15MIN，而后以極快的速度消除，180MIN后只能測到少數(shù)大鼠的血藥濃度。15色譜條件與質(zhì)譜條件質(zhì)譜條件丹酚酸B是三分子丹參素和一分子咖啡酸的縮合物，雖然在負(fù)離子監(jiān)測模式下也可生成MZ717的MH，繼而經(jīng)二級碰撞脫去一分子丹參素產(chǎn)生子離子MZ519M198H，但在相同的碰撞能量下也可生成脫去兩分子丹參素的子離子MZ321，兩者豐度相差不大，不夠穩(wěn)定如圖所示；相比較正離子監(jiān)測模式下MNA＋峰MZ741較穩(wěn)定，且其子離子MZ561為脫去一分子咖啡酸后生成，豐度較強(qiáng)，因此被選用。ABNEGATIVEMODEBPOSITIVEMODE二、丹酚酸B的藥動學(xué)研究16丹酚酸B在大鼠體內(nèi)的藥－時曲線MEANPLASMACONCENTRATIONTIMECURVEOFSALVIANOLICACIDBAFTERIGSALVIANOLICACIDB260MGKG1INRAT17三、丹參水溶性提取物的中丹酚酸B和原兒茶醛的藥動學(xué)灌胃試液的配制取丹參干燥藥材粉末500G，水1000ML提取三次，每次1HOUR，過濾后濾液濃縮，再分別用60?和95的乙醇沉淀鞣質(zhì)，過濾，濾液減壓濃縮至干，用適量生理鹽水溶液即得，HPLCUV測定其中丹酚酸B含量為26MGML，原兒茶醛為62MGML。18血藥濃度經(jīng)時過程大鼠灌胃給藥丹參水提物（其中相當(dāng)于丹酚酸B260MGKG1和原兒茶醛62MGKG1）后的丹酚酸B和原兒茶醛的藥－時曲線。MEANPLASMACONCENTRATIONTIMEPROFILESOFSALVIANOLICACIDBPROTOCATECHUALDEHYDEINRATAFTERIGOFDANSHENWATERSOLUBLEEXTRACT19小結(jié)與討論原兒茶醛大鼠灌胃給藥原兒茶醛單體后的AUC為647540NGMLMIN，而灌胃給藥含有相同含量原兒茶醛的丹參水提物后，其AUC只有250679NGMLMIN，即單體給藥的AUC為提取物給藥的26倍，CMAX為51倍，MRT為04倍，可見原兒茶醛單體給藥時吸收較好，而消除快；以提取物方式給藥后的原兒茶醛呈一房室模型，即只在中央室少量吸收，未向周邊室分布就開始消除。COMPARISONOFTHEPLASMACONCENTRATIONTIMEPROFILESOFPROTOCATECHUALDEHYDE20小結(jié)與討論丹酚酸B以提取物方式給藥后的丹酚酸B的AUC為989043NGMLMIN，是單體方式給藥后的AUC為225694NGMLMIN的44倍，CMAX為34倍，MRT為15倍，即提取物方式給藥使丹酚酸B的吸收變好了，消除減慢了?？赡艿脑虬ㄌ崛∥镏械牟⒋娉煞执龠M(jìn)了丹酚酸B的吸收并減緩其消除，或其它成分的代謝轉(zhuǎn)化。COMPARISONOFTHEPLASMACONCENTRATIONTIMEPROFILESOFSALVIANOLICACIDB21小結(jié)經(jīng)過大鼠原兒茶醛和丹酚酸B的藥動學(xué)比較研究可知，丹參藥材水溶性提取物中的其他組份可直接影響原兒茶醛和丹酚酸B的吸收及消除，分別對它們產(chǎn)生抑制和促進(jìn)作用。因此，利用中藥中含有的“標(biāo)志成分”的純品（或標(biāo)準(zhǔn)品）進(jìn)行藥動學(xué)研究是必要的，這也是目前中藥藥動學(xué)研究的重要方法，可以提供較好的參考，但卻不能以此代替中藥材提取物或中藥復(fù)方制劑（更復(fù)雜）的藥動學(xué)研究。22丹參脂溶性成分的大鼠藥代動力學(xué)研究同時分析檢測7個活性成分，獲得其中5個成分的大鼠體內(nèi)的經(jīng)時過程MEANRATIOTIMEPROFILEOFSEVERALCOMPOUNDSINDANSHENACETICETHEREXTRACT23藥代動力學(xué)試驗(yàn)設(shè)計SPRAGUEDAWLEY大鼠18只，平分為3組，每組雌雄各半，體重25010G，大鼠于受試的前晚起禁食，不禁水，于給藥4小時后進(jìn)食。3組大鼠分別灌胃給藥丹參酮ⅡA單體80MGKG1隱丹參酮單體57MGKG1丹參脂溶性提取物（相當(dāng)于分別含隱丹參酮、丹參酮ⅡA為57和80MGKG1）分別于給藥后5、10、15、20、30、40MIN和10、20、40、80、120、240H從眼底靜脈叢取血05ML，置肝素鈉抗凝處理過的試管中，3000RMIN1離心10MIN，轉(zhuǎn)移血漿，置20℃保存待測。24藥代動力學(xué)結(jié)果1MEANCONCENTRATION–TIMEPROFILESOFCRYPTOTANSHINONEINRATPLASMAAFTERINTRAGAVAGEOFCRYPTOTANSHINONE57MGKGTANSHINONESEXTRACT233MGKGMEANSDN6THECMAXAUCWERESIGNIFICANTLYDIFFERENTP000125MEANCONCENTRATION–TIMEPROFILESOFTANSHINONEIIAINRATPLASMAAFTERINTRAGAVAGEOFCRYPTOTANSHINONE57MGKGTANSHINONEIIA80MGKGTANSHINONESEXTRACT233MGKGMEANSDN6藥代動力學(xué)結(jié)果226結(jié)果分析與討論1灌胃丹參酮ⅡA或隱丹參酮單體后丹參酮ⅡA的藥動學(xué)結(jié)果比較根據(jù)隱丹參酮的代謝物丹參酮ⅡATMAX為25MIN可以發(fā)現(xiàn)，隱丹參酮在大鼠體內(nèi)很快就發(fā)生脫氫反應(yīng)被代謝丹參酮ⅡA，灌胃丹參酮ⅡA8MGKG時AUC為49937NGMLMIN還沒有灌胃隱丹參酮57MGKG時代謝產(chǎn)生的丹參酮ⅡA的AUC為56068NGMLMIN高，說明丹參酮ⅡA的口服吸收很不好。比較灌胃丹參酮ⅡA和灌胃隱丹參酮后丹參酮ⅡA的消除半衰期，經(jīng)方差分析（P046＞005）結(jié)果表明兩者無明顯差異。丹參酮ⅡA隱丹參酮27結(jié)果分析與討論2灌胃隱丹參酮單體或丹參脂溶性提取物后隱丹參酮的藥動學(xué)結(jié)果比較灌胃丹參酮提取物后所測得的隱丹參酮的CMAX和AUCTN分別提高了53倍和38倍。說明，丹參酮提取物中的其他成份可促進(jìn)藥效成份隱丹參酮的吸收從而對其藥動學(xué)行為產(chǎn)生明顯的影響。大鼠分別灌胃給予隱丹參酮單體和丹參酮提取物后，隱丹參酮的藥－時曲線分別符合一、二房室模型，TMAX無差異。說明提取物中的其他成份對使隱丹參酮在大鼠體內(nèi)的吸收速度加快，同時使其從中央室向周邊室分布。28結(jié)果分析與討論3灌胃丹參酮ⅡA單體或丹參脂溶性提取物后丹參酮ⅡA的藥動學(xué)結(jié)果比較灌胃丹參酮提取物后所測得的丹參酮ⅡA的CMAX和AUCTN分別提高了100倍和185倍。說明，丹參酮提取物中的其他成份可促進(jìn)藥效成份丹參酮ⅡA的吸收、影響其代謝消除、或存在轉(zhuǎn)化，從而對其藥動學(xué)行為產(chǎn)生明顯的影響。對于大鼠分別灌胃給予丹參酮ⅡA、隱丹參酮單體和丹參酮提取物后，丹參酮ⅡA的藥動學(xué)參數(shù)比較可以發(fā)現(xiàn)，在丹參酮提取物中的其他組份可協(xié)同促進(jìn)丹參酮ⅡA在大鼠體內(nèi)的吸收的同時，隱丹參酮也脫氫反應(yīng)代謝產(chǎn)生丹參酮ⅡA，兩種作用的加合致使丹參酮提取物組丹參酮ⅡA的AUC為丹參酮ⅡA組的185倍，TMAX的顯著性差異也說明這一點(diǎn)，與文獻(xiàn)報道從十二指腸給藥情況相一致。29第一部分結(jié)論丹參提取物比較藥代動力學(xué)研究結(jié)果表明，中藥材中的其他成分對其“標(biāo)志成分”或“藥效成分”的體內(nèi)過程有較大的影響。拮抗原兒茶醛；協(xié)同丹酚酸B、丹參酮ⅡA及隱丹參酮；促進(jìn)轉(zhuǎn)化隱丹參酮代謝為丹參酮ⅡA。30第二部分復(fù)方中藥藥代動力學(xué)有效成份單體與其在中藥提取物中的體內(nèi)過程并不一致，復(fù)方中藥成分更加復(fù)雜，是否也存在相互作用SOMEINGREDIENTSINTHEHUANG–LIAN–JIE–DU–TANGHADPHARMACOKIICINTERACTIONWITHBAICALINWOGONOSIDECOMPARATIVEPHARMACOKIICSOFBAICALINAFTERALADMINISTRATIONOFPUREBAICALINRADIXSCUTELLARIAEEXTRACTHUANG–LIAN–JIE–DU–TANGTORATSJETHNOPHARMACOL2007110412–41831第二部分復(fù)方丹參制劑比較藥代動力學(xué)丹參和三七配伍后主要活性成分藥代動力學(xué)相互作用，探討它們的配伍機(jī)制32復(fù)方丹參方的藥代動力學(xué)研究復(fù)方丹參方由丹參、三七和冰片三味藥材組成。是活血化瘀的名方，廣泛用于治療冠心病、心肌梗塞、心絞痛、抗血栓等心血管疾病。來源于丹參的酚酸類成分和二萜醌類成分及來源于三七的皂苷類成分是復(fù)方丹參方中的主要藥效物質(zhì)。33復(fù)方丹參方主要活性成分結(jié)構(gòu)三七皂苷R1人參皂苷RG1人參皂苷RB1酚酸類成分二萜醌類成分皂苷成分34受試灌胃混懸液的制備和含量測定丹參灌胃液丹參片30片，CMCNA制備三七灌胃液三七片20片，同法制備丹參三七配伍灌胃液丹參片30片三七片20片，同法制備35藥代動力學(xué)試驗(yàn)設(shè)計三周期自身對照試驗(yàn)設(shè)計健康比格犬8只，雌雄各半，給藥劑量均為1MLKG周期1丹參混懸液相當(dāng)于丹參素021MGKG1，丹參酮ⅡA019MGKG1，隱丹參酮020MGKG1周期2三七混懸液相當(dāng)于三七皂苷R1046MGKG1，人參皂苷RG1175MGKG1和人參皂苷RB1202MGKG1周期3丹參三七配伍混懸液灌服前及灌服后025、05、1、15、2、3、4、5、6、8、12、24、48、72、96和120H分別經(jīng)前肢靜脈取血約35ML，置肝素化離心管中，900G離心10MIN分取血漿，于80℃避光保存供血藥濃度測定用。比格犬經(jīng)過足夠長的清洗期后開始下一周期試驗(yàn)。36血藥濃度測定結(jié)果配伍前后藥動學(xué)行為有顯著差異丹參素、三七皂苷R1、人參皂苷RG1、人參皂苷RB137血藥濃度測定結(jié)果配伍前后藥動學(xué)行為無顯著差異丹參酮ⅡA、隱丹參酮38小結(jié)與討論藥動與藥效配伍對于丹參素和三個皂苷成分的藥代動力學(xué)行為有較大影響。但這并不一定意味著中藥配伍后整體藥效的下降。丹參、三七配伍作為經(jīng)典的藥對，其活血化瘀的療效優(yōu)于單味藥已久經(jīng)考驗(yàn)。文獻(xiàn)報道，人參皂苷RB1對于心肌細(xì)胞長時程增強(qiáng)的活性在5NMOL時出現(xiàn)最大值；人參皂苷RG1和RB1均在濃度為40GML1時有最強(qiáng)的神經(jīng)保護(hù)作用，而在更高劑量時無作用甚至出現(xiàn)反作用腸道菌群作用皂苷成分口服進(jìn)入體內(nèi)后，大部分在腸道菌群的作用下水解生成其代謝產(chǎn)物，僅有小部分能進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)。39PUBLICATIONSMINSONGTAIJUNHANGZHENGXINGZHANGHONGYUANCHENEFFECTSOFTHECOEXSTINGDITERPENOIDTANSHINONESONTHEPHARMACOKIICSOFCRYPTOTANSHINONETANSHINONEⅡAINRATEUROPEANJOURNALOFPHARMACEUTICALSCIENCES200732247253IF3127）宋敏，杭太俊，張正行隱丹參酮及丹參酮提取物在大鼠體內(nèi)藥動學(xué)比較研究。中國藥學(xué)雜志，2008，43（1）51～54MINSONGTAIJUNHANGZHENGXINGZHANGETALDETERMINATIONOFCRYPTOTANSHINONEITSMETABOLITEINRATPLASMABYLIQUIDCHROMATOGRAPHY–TEMMASSSPECTROMETRYJJOURNALOFCHROMATOGRAPHYB2005827205209IF277宋敏，杭太俊，張正行丹參提取物有效成分在大鼠體內(nèi)的藥代動力學(xué)和相互影響研究。藥學(xué)學(xué)報，2007，42（3）301～307張絲韻，宋敏，盧俊剛，杭太俊丹參與三七配伍對主要活性成分藥代動力學(xué)行為的影響。藥學(xué)學(xué)報，INPRINTMINSONGSIYUNZHANGXIAOYANXUTAIJUNHANGLEEJIASIMULTANEOUSDETERMINATIONBYLCMSMSOFTHREEPANAXNOTOGINSENGSAPONINSATSUBNANOGRAMSINDOGSFROMALCOMPOUNDDANSHENTABLETSJOURNALOFCHROMATOGRAPHYBINPRINT40謝謝

簡介：有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測200791概念血流動力學(xué)監(jiān)測可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種；無創(chuàng)是應(yīng)用對機(jī)體組織沒有機(jī)械損害的方法，經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)資料。有創(chuàng)是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心臟或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測裝置直接測定各種生理參數(shù)。2基本裝置（1）測壓導(dǎo)管常用的有周圍動脈測壓管，如留置針可測ABP深靜脈置管可測CVP漂浮導(dǎo)管、PICCO等（2）測壓導(dǎo)管為特制管道，越短越好，較硬（3）沖洗裝置肝素鹽水（1UML）、壓力袋（保持在300MMHG）（4）壓力傳感器將壓力信號轉(zhuǎn)換為電子信號床邊監(jiān)護(hù)儀接收電子信號并將壓力波形和數(shù)值顯示在示波屏上（需要模塊及導(dǎo)線）3監(jiān)測準(zhǔn)確性的保證1（1）換能器的位置將水氣交接處（通大氣的三通）置于右心房水平（腋中線第4肋間），以抵消監(jiān)測管道帶來的壓力改變。當(dāng)病人體位抬高時，換能器位置應(yīng)從零點(diǎn)水平抬高（2）換能器調(diào)零關(guān)閉病人側(cè)三通，將換能器通大氣，按監(jiān)護(hù)儀上的自動調(diào)零鍵，然后轉(zhuǎn)通三通，使與大氣隔絕（3）影響波形傳輸?shù)某Ｒ娨蛩毓艿蓝氯⒀ㄐ纬?、管道中有血或氣泡、管道扭曲、管道太長、連接處太多、連接不緊密、換能器損壞（4）監(jiān)測管道及導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)1妥善固定測壓管道，防止扭曲與移位2保持管道密閉無血及氣泡，推薦使用內(nèi)置換能器系統(tǒng)。三通僅在歸零及采血時打開3每72H更換測壓系統(tǒng)4注意無菌操作，盡早拔除導(dǎo)管周圍動脈置管常用的動脈（1）橈動脈為首選。因其位置表淺，有良好的平行血流灌注，易于護(hù)理、固定和觀察，置前須做ALLEN’S試驗(yàn)（操作者先用兩手壓迫病人的橈動脈和尺動脈，然后囑病人手上抬，握拳放松67次后解除對尺動脈的壓迫，觀察手掌顏色。如首長在6S內(nèi)由白變紅，則試驗(yàn)為陰性，可行穿刺如超過7S，則謹(jǐn)慎穿刺如15S禁止穿刺）（2）足背動脈彈力纖維少，且血管順應(yīng)性差，因此所測收縮壓比上肢高20MMHG，而舒張壓比上肢低10MMHG動脈血壓的波形及意義概念動脈血壓是血液在血管內(nèi)流動時作用于血管側(cè)壁的壓力，正常動脈壓分收縮壓及舒張壓收縮相動脈壓急驟上升到頂峰，然后血流經(jīng)主動脈到周圍動脈，壓力波下降，主動脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生一重脈切跡。重脈切跡后波形逐漸減弱至基線，最低點(diǎn)為舒張壓參考動脈血壓波形圖動脈收縮壓（SBP）正常值為90140MMHG，收縮期左心室內(nèi)射出血液時的最高壓力，主要由心肌收縮力和心排量決定。舒張壓（DBP）正常值為6090MMHG，主要反映外周血管阻力，維持冠狀動脈灌注壓。脈壓（SBPDBP）正常值為3040MMHG，由每搏輸出量和血容量決定。平均動脈壓DBP13（SBPDBP），為心動周期的平均血壓，正常值為8590MMHG，為腦腎灌注的重要指標(biāo)異常動脈血壓波形的意義1低血容量脈壓縮小及隨呼吸波動的不穩(wěn)基線，重脈切跡下移2主動脈瓣狹窄收縮相延緩，重脈切跡不易辨認(rèn)3主動脈關(guān)閉不全；收縮相上升，舒張相降低，重脈切跡消失4心律失常明顯的持續(xù)的壓力線消失5波形低平管尖貼壁，部分堵塞，三通或換能器中有血或氣，管路太軟6數(shù)值過高或過低換能器位置不正確7無數(shù)值三通轉(zhuǎn)向錯誤，壓力范圍選擇不正確6動脈測壓導(dǎo)管的護(hù)理（1）監(jiān)測管道及導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)（2）穿刺處血腫的預(yù)防拔管后壓迫515MIN，以彈性繃帶包扎，使用肝素者停肝素2H拔管（3）發(fā)現(xiàn)管路中有血塊時應(yīng)用注射器抽出，不可注回（4）任何肢端出現(xiàn)灌注不良表現(xiàn)，如溫度改變、有色斑等，應(yīng)立即拔除穿刺管（5）無菌操作，盡早拔除導(dǎo)管，以防止局部感染和敗血癥的發(fā)生漂浮導(dǎo)管（SWANGANZ）血流動力學(xué)監(jiān)測構(gòu)造長約110CM、可彎曲的聚氯乙烯導(dǎo)管，可分3、4、5腔，不透光（1）頂端開口測PAP（2）距離頂端30CM開口當(dāng)頂端位于肺動脈時此孔位于右心房，可測RAP、CVP，并由此注如冷NS（3）與尖端稍后的乳膠小氣囊相通的開口可充氣約115ML（最好充CO2，易溶解易消散）膨脹使導(dǎo)管隨血流漂至肺動脈，測PAWP（4）距離頂端4CM藏一熱敏電阻，能反映血溫變化，其尾端與CO計相連，腔內(nèi)利用熱稀釋法測定CO（5）距離頂端31CM有一附加右房腔，供輸液用準(zhǔn)備同有創(chuàng)測壓導(dǎo)管選擇成人F678；兒童F45急救設(shè)備靜脈切開包、搶救藥物、除顫儀、吸氧裝置術(shù)前準(zhǔn)備抗生素預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；心導(dǎo)管用滅菌NS沖洗；做好搶救準(zhǔn)備；連接ECG適應(yīng)癥（1）評估右心室功能（2）區(qū)別心源性與非心源性肺水腫（3）休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、呼衰、心衰（4）心臟大血管手術(shù)（5）控制性降壓術(shù)（6）指導(dǎo)心血管治療并發(fā)癥（1）心律失常導(dǎo)管尖端達(dá)到右心房可發(fā)生房性和室性心律失常，故導(dǎo)管插入心房后宜將氣囊沖氣覆蓋導(dǎo)管尖端，加強(qiáng)ECG監(jiān)測，備好抗心律時常藥（2）氣囊破裂充氣容量小于15ML，緩慢充氣（3）血栓形成和栓塞（4）肺栓塞（5）肺損傷，出血，靜脈痙攣，破裂（6）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)（7）感染禁忌癥（1）感染性心內(nèi)膜炎（2）風(fēng)濕熱活動（3）LBBB（4）AVB（5）有心源性暈厥史（6）急性感染期（7）不合作者插管途徑右頸內(nèi)靜脈是最佳途徑，導(dǎo)管經(jīng)過右頸內(nèi)靜脈直達(dá)右心房、從穿刺點(diǎn)到右心房的距離最短，約3545CM；也可選股靜脈、鎖骨下靜脈至上腔靜脈內(nèi)操作技術(shù)（1）520CM，即可入右心房。導(dǎo)管一端通過壓力換能器與監(jiān)護(hù)儀相接，顯示RAP波形和壓力數(shù)值，氣囊部分充氣（2）通過三尖瓣進(jìn)入右心室，氣囊部分或完全充氣，減少導(dǎo)管尖端對右心室壁的刺激，而發(fā)生的室性期前收縮，右室導(dǎo)管更容易向肺動脈推進(jìn)。導(dǎo)管進(jìn)入右心室顯示典型的RBP波形后再充氣向前插入（3）通過肺動脈瓣，進(jìn)入肺動脈，即呈現(xiàn)PAP波形，充氣0508ML嵌頓，阻斷血流測PAWP中心靜脈壓（CVP）一、為上下腔靜脈與右心房交界處的壓力，反映右心室功能和循環(huán)容量狀態(tài)。正常值38MMHG，CVP增高見于右心功能不全、容量過多、心包填塞、正壓通氣、氣胸、連枷胸、腹腔壓力增加及藥物的應(yīng)用等。CVP低提示心臟充盈不佳、血容量不足、周圍血管擴(kuò)張CVP正常波形意義A波由右心房收縮產(chǎn)生，在EKGP之后C波由三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，C波之后下降，即為心室射血開始X波由右心房舒張而產(chǎn)生V波指由上下腔靜脈回流至右房產(chǎn)生的壓力Y波三尖瓣開放，右心房排空CVP異常波形意義A波抬高三尖瓣狹窄或返流、右心室衰竭、肺動脈高壓、容量負(fù)荷過重V波抬高三尖瓣病變、右室衰竭A、V均抬高心包填塞、縮窄性心包炎、右室衰竭、容量過多A波缺失房顫心律A、V相疊房早、室早、房室分離、室上速、心室起搏其余參數(shù)及意義（1）RAP05MMHG（0065KPA），異常133KPA為右房壓增高，見于心衰、縮窄性心包炎、心包積液、限制型心肌病、三尖瓣關(guān)閉不全（2）心室壓244006KPA，異常4133KPA，收縮壓高見于肺動脈狹窄，舒張壓高見于右心衰、心包積液、縮窄性心包炎、限制型心肌?。?）PAP（肺動脈壓）肺動脈收縮壓PASP是右心室收縮射血時肺動脈內(nèi)的壓力，正常值為2030MMHG（2674KPA）反映右心室功能及肺循環(huán)的變化，間接反映左心室功能，PASP增高提示肺高壓、肺梗塞、容量過多、二尖瓣狹窄、COPD、左心功能不全、肺血流量增多肺動脈舒張壓PADP是肺動脈瓣關(guān)閉時肺循環(huán)的壓力，正常值為712MMHG（09316KPA）。PADP直接反映左心室功能，尤其在左心室舒張期。如果二尖瓣功能正常，肺動脈與左心之間的血流不存在任何障礙，從肺動脈及毛細(xì)血管到左房和左室的循環(huán)完全開放（4）CO48LMIN，為每分鐘心臟（左室）泵出的血量。CO決定于心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力。CO下降提示容量不足或心功能不全，CO上升提示運(yùn)動、焦慮、感染性休克或肝病，但CO不能反映組織的攜氧和攝氧功能。影響CO讀數(shù)的因素有三尖瓣功能不全、室缺、心律不齊、導(dǎo)管型號、注射容量、注射溫度和注射方法。（5）CL254LMINM2，比CO更能反映心臟輸出。心衰時降低（6）PCWP（肺毛細(xì)血管嵌壓）當(dāng)氣囊充氣，堵塞了血流造成導(dǎo)管頂端至左心室之間血流靜止，測得的壓力為PCWP，等于左心室收縮前（舒張晚期）左心的壓力。PCWP是反映左心室充盈最準(zhǔn)確的指標(biāo)。PCWP正常波形的意義A波左心房收縮，EKGP波之后。C波二尖瓣關(guān)閉X波心房舒張、V波左心室收縮Y波左心房排空PCWP異常的意義A波抬高左心衰、容量過多、二尖瓣狹窄V波高尖二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣返流A、V波均抬高心包填塞、縮窄性心包炎、容量過多巨大V波急性心梗伴乳頭肌斷裂PAWP與PADP的關(guān)系PADP通常高于PAWP14MMHG。如果PCWP大于PADP，常提示導(dǎo)管頂端不在肺3區(qū)（肺血流量肺通氣）或頂端帖壁呼吸對PAWP的影響自發(fā)呼吸時，PAWP在吸氣時下降，在呼氣時上升；機(jī)械通氣時，PAWP在呼氣時下降，在吸氣時上升，因此在呼氣末測量PAWP最恰當(dāng)。此外，PAWP應(yīng)在病人平臥或60。臥位時測量，以保證導(dǎo)管管尖處于肺3區(qū)。側(cè)臥位測量會導(dǎo)致數(shù)值偏低。PCWP發(fā)生誤差的原因過度嵌頓PAP波形呈平線，并上升。導(dǎo)管頂端位置錯誤管尖過頭或未達(dá)，可通過抽取管尖血液作血?dú)馀袛?，如果SAO290提示管尖嵌頓。測不到嵌壓導(dǎo)管頂端位置錯誤，充氣不足，氣囊破裂可疑數(shù)據(jù)導(dǎo)管和換能器位子有誤，導(dǎo)管內(nèi)有空氣和血凝塊，導(dǎo)管碰壁。（7）外周循環(huán)阻力（SVR）和肺循環(huán)阻力（PVR）心室泵血所需克服的阻力，為心臟后負(fù)荷的測量指標(biāo)。SVR8571143N（SCM5）PVR114190NSCM5（8）前負(fù)荷PRELOAD心臟在收縮前（舒張末期）所需承受的負(fù)荷。左室前負(fù)荷測量指標(biāo)為PAWP，右室前負(fù)荷測量指標(biāo)為CVP。前負(fù)荷下降提示容量不足或因使用擴(kuò)血管藥物、麻醉、發(fā)熱、感染性休克、所致SVR下降。前負(fù)荷上升提示容量過多或泵衰竭（9）后負(fù)荷（AFTERLOAD）心臟射血過程中需克服的阻力。左室后負(fù)荷為SVR，右室后負(fù)荷為PVR。SVR上升提示外周血管收縮，SVR下降提示因擴(kuò)血管藥物、麻醉、發(fā)熱、感染性休克致血管擴(kuò)張。PVR上升提示右室阻力增加，進(jìn)入肺循環(huán)的血液減少，見于肺高壓、缺氧和肺梗塞。（10）心肌收縮力心肌纖維伸展的長度，決定與心臟的前后負(fù)荷、心率、電解質(zhì)、交感興奮性、冠脈血流、心肌缺血程度等。心肌收縮力下降見于低容量、冠脈灌注不足、心動過速或過緩、心律失常、電解質(zhì)紊亂、藥物影響等。STARLING定律舒張末期心室的容量與心肌纖維長度在一定范圍內(nèi)成正比，反映心臟的泵功能SVR（MBPCVP）799COPVRMBPPAWP799CO謝謝

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