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簡介：非心臟手術(shù)心血管風險評估和管理指南解讀2014年歐洲心臟病學會和歐洲麻醉學會,重癥醫(yī)學科楊鐵柱,全球非心臟手術(shù)總并發(fā)癥的發(fā)生率平均為711，死亡率為0815，其中心臟并發(fā)癥占42。因此，在非心臟外科手術(shù)期間，圍手術(shù)期的心血管監(jiān)測和管理對于患者安全度過圍手術(shù)期至關(guān)重要,一術(shù)前風險評估,危險因素體溫、體位的改變、術(shù)中失血/失液量、麻醉類型等；手術(shù)類型外科開刀手術(shù)、腔鏡外科手術(shù)；手術(shù)的緊急程度急診手術(shù)、緊急手術(shù)和擇期手術(shù)；,術(shù)前風險評估,手術(shù)和創(chuàng)傷致心血管事件增加的原因，多為組織損傷導致軀體應激反應，交感迷走神經(jīng)系統(tǒng)失衡；失血、失液等因素進一步加重軀體的應激反應。外科手術(shù)過程本身可導致機體的凝血纖溶系統(tǒng)失衡，二者可導致心肌氧耗增加，從而發(fā)生冠脈血栓事件，導致心肌缺血和心力衰竭的發(fā)生。,評估團隊（ⅡA類指征）麻醉科醫(yī)師、心臟科醫(yī)師、外科醫(yī)師等,術(shù)前風險評估,術(shù)前風險評估,圍術(shù)期心臟并發(fā)癥易發(fā)人群多發(fā)生于缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、左心功能不全和心律失常的患者。,術(shù)前風險評估,圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血的兩個重要機制為冠脈血流供需失衡冠心病患者由于冠脈狹窄血流量減少，圍術(shù)期血流動力學不穩(wěn)定造成冠脈需血量增加；發(fā)生急性冠脈綜合征由于炎癥反應,血管舒縮運動改變,血流動力學失衡加之氧化應激誘發(fā)易損斑塊破裂發(fā)生急性冠脈事件。,術(shù)前風險評估,術(shù)前非侵入性檢查的目的在于提供患者三方面的信息左室功能、心肌是否缺血和瓣膜病變。術(shù)前左心室收縮功能障礙，輕中度二尖瓣反流，主動脈瓣壓差增大等指標均增加術(shù)后不良事件的發(fā)生率。負荷心肌成像檢查只推薦予中高危的冠心病患者≥2個臨床危險因素,運動耐量170ΜMOL/L，或肌酐清除率60ML/MIN173M2；對于明確心肌缺血，不穩(wěn)定心絞痛患者CCS分級ⅢⅣ級，經(jīng)積極的藥物治療，行非急診、非心臟手術(shù)術(shù)前可行冠脈造影檢查。,藥物治療只推薦應用Β受體阻滯劑、他汀類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI或血管緊張素受體拮抗劑ARB類藥物以降低圍手術(shù)期的風險。硝酸鹽類、鈣離子拮抗劑、Α2受體拮抗劑和利尿劑等未予明確推薦。,二降低圍手術(shù)期風險的臨床策略,藥物治療,當前接受Β受體阻滯劑治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應用（Ⅰ類適應證，B級證據(jù)）。穩(wěn)定型心衰和左心功能不全患者在行非心臟手術(shù)過程嚴密檢查下可繼續(xù)應用ACEI或ARB類藥物；未服用上述藥物的患者應在術(shù)前至少1周開始治療；外科術(shù)前低血壓的患者可在術(shù)前暫時停用上述藥物ⅡA類適應證，C級證據(jù)。,藥物治療,當前接受他汀類藥物治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應用，并建議使用半衰期長或者長效他汀類藥物Ⅰ類適應證，C級證據(jù)。接受血管外科手術(shù)的患者術(shù)前他汀類藥物治療至少2周ⅡA類適應證，B級證據(jù)。,圍手術(shù)期抗血小板藥物的管理,對于預期外科手術(shù)過程中血流動力學很難控制的既往服用阿司匹林治療患者，術(shù)前可考慮暫時停用阿司匹林治療ⅡA類適應證，B級證據(jù)；既往服用P2Y12受體拮抗劑治療的患者，行外科手術(shù)術(shù)前應停用替卡格雷和氯吡格雷至少5D，普拉格雷至少7D，除非患者為心肌缺血的高?；颊撷駻類適應證，C級證據(jù)。,圍手術(shù)期抗凝血藥物的管理,維生素K拮抗劑若INR20后即開始普通肝素或低分子肝素橋接治療。,圍手術(shù)期抗凝血藥物的管理,非維生素K拮抗劑包括直接凝血酶抑制劑達比加群，XA因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。此類藥物半衰期較短，生物活性具有明確的“開關(guān)”效應，因此大多不需要肝素橋接治療。,血運重建治療,①除高?；颊咄猓韧?年內(nèi)曾行冠脈搭橋手術(shù)的無癥狀患者，行擇期非心臟手術(shù)前均無需冠脈造影評估Ⅰ類適應證，B級證據(jù)；②植入金屬裸支架擬行擇期非心臟手術(shù)的患者，至少應于支架植入后4周，最好3個月開始手術(shù)；植入藥物洗脫支架擬行擇期非心臟手術(shù)的患者，至少應于支架植入后12個月開始手術(shù)，新一代藥物洗脫支架可縮短至6個月；近期曾行冠脈成形術(shù)的患者行非心臟外科手術(shù)至少推遲至介入術(shù)后2周ⅡA類適應證,B級證據(jù)；,血運重建治療,③穩(wěn)定型冠心病患者心肌血運重建的原則參照相應指南，可考慮于外科術(shù)后行心肌血運重建Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；高危患者且有明確大面積心肌缺血證據(jù)者預防性血運重建的推薦級別仍然較低ⅡB類適應證，B級證據(jù)；④對于診斷明確的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，應推遲非心臟外科手術(shù)Ⅰ類適應證，A級證據(jù)，并按照相關(guān)指南行強化藥物治療和血運重建Ⅰ類適應證，B級證據(jù)；如外科情況亦危及生命，急性冠脈綜合征同時需要血運重建，專家團隊應仔細討論，優(yōu)先行外科手術(shù)ⅡA類適應證，C級證據(jù)。,三圍手術(shù)期心臟監(jiān)測,新指南只推薦了心電監(jiān)護、經(jīng)食管超聲檢查及圍手術(shù)期的血糖監(jiān)測和管理，而對右心導管和貧血的管理指南未予明確推薦。,心電圖,所有外科手術(shù)患者圍手術(shù)期均推薦心電監(jiān)護Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；在手術(shù)室監(jiān)測心肌缺血時，應選擇相應的心電圖導聯(lián)，高?；颊呖尚?2導聯(lián)心電圖監(jiān)測ⅡA類適應證，B級證據(jù)。,經(jīng)食管超聲心動圖,只有在圍手術(shù)期或手術(shù)過程中出現(xiàn)急性嚴重、持續(xù)的血流動力學不穩(wěn)定的患者推薦應用經(jīng)食管超聲心動圖檢查Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)明顯ST段改變，考慮應用經(jīng)食管超聲檢查有無嚴重心肌缺血ⅡA類適應證，C級證據(jù)，整體推薦級別均較低。,血糖管理,高危外科術(shù)后在ICU治療的患者，為預防術(shù)后低血糖的發(fā)生，空腹血糖的目標值應定為100MMOL/LⅠ類適應證，B級證據(jù)；高危外科手術(shù)的患者推薦在術(shù)前進行糖化血紅蛋白篩查，強化術(shù)前的血糖管理ⅡA類適應證，C級證據(jù)。,四臨床特殊心血管疾病的管理,心力衰竭高血壓瓣膜性心臟病心律失常腎臟疾病腦血管疾病外周動脈疾病肺血管疾病先天性心臟病,心力衰竭,LVEF≤35是血管外科手術(shù)術(shù)后心臟事件強烈的預測因素，而左室射血分數(shù)保留的心衰對于發(fā)病率和死亡率的影響至今不清。除了左室射血分數(shù)之外，臨床也強調(diào)患者的一般狀況，容量負荷過重以及BNP升高等。①推薦計劃行非心臟手術(shù)的疑診或確診心衰的中高危患者常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動圖和或利鈉肽檢查評價左心功能Ⅰ類適應證，A級證據(jù)；,心力衰竭,②上述患者依據(jù)相關(guān)指南推薦予ACEI/ARB、Β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和利尿劑等優(yōu)化心衰的藥物治療Ⅰ類適應證，A級證據(jù)；③初診的中高危心衰患者強化心衰藥物治療至少3個月，并逐漸滴定藥物至最佳劑量，盡可能改善左室功能Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；④心衰患者在圍手術(shù)期Β受體阻滯劑可繼續(xù)應用，而ACEI/ARB類藥物在術(shù)日清晨可暫時停用，如繼續(xù)應用時應嚴密監(jiān)測血壓，必要時可適當補充血容Ⅰ類適應證，C級證據(jù)。,高血壓,建議對術(shù)前新診斷的高血壓患者進行靶器官損害的評價和危險分層Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；對于高血壓患者應盡量避免圍手術(shù)期血壓大幅波動ⅡA類適應證，B級證據(jù)；對于12級高血壓患者即180/110MMHG非心臟手術(shù)不必延期，但推薦級別較低ⅡB類適應證，B級證據(jù)。外科醫(yī)生應綜合患者的全身情況，權(quán)衡患者高血壓和外科風險及緊急程度后酌定。,瓣膜性心臟病,對明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計劃行中高危非心臟手術(shù)前應進行臨床和心臟超聲評估Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；癥狀明顯的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風險較低，推薦行主動脈瓣置換Ⅰ類適應證，B級證據(jù)；無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期高危非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風險較低，推薦行主動脈瓣置換ⅡA類適應證，C級證據(jù)；,瓣膜性心臟病,對明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計劃行中高危非心臟手術(shù)前應進行臨床和心臟超聲評估Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；癥狀明顯的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風險較低，推薦行主動脈瓣置換Ⅰ類適應證，B級證據(jù)；無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期高危非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風險較低，推薦行主動脈瓣置換ⅡA類適應證，C級證據(jù)；,瓣膜性心臟病,無癥狀的重度主動脈瓣狹窄的患者，若此前主動脈瓣未干預，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術(shù)ⅡA類適應證，C級證據(jù)；癥狀明顯的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風險高危，推薦由經(jīng)驗豐富的團地行經(jīng)皮主動脈瓣置換或經(jīng)皮主動脈瓣膜成形術(shù)ⅡA類適應證，C級證據(jù)；無嚴重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術(shù)ⅡA類適應證，C級證據(jù)；重度二尖瓣狹窄的患者有明確肺動脈高壓癥狀，計劃擇期行中高危非心臟外科手術(shù)前可考慮行經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)ⅡA類適應證，C級證據(jù)。,心律失常,①室性心律失常的推薦外科術(shù)前可繼續(xù)應用口服抗心律失常藥物，主要應用于持續(xù)性室速患者Ⅰ類適應證，C級證據(jù)，而室早患者并不推薦應用Ⅲ類適應證，C級證據(jù)。②室上性心律失常的推薦外科術(shù)前可繼續(xù)應用口服抗心律失常藥物，血流動力學不穩(wěn)定者推薦電復律，而血流動力學穩(wěn)定的患者推薦應用刺激迷走神經(jīng)或抗心律失常藥物治療以終止室上速Ⅰ類適應證，C級證據(jù)。③緩慢心律失常和起搏治療推薦圍手術(shù)期臨時起搏治療的適應證同永久起搏適應證，推薦制定專人負責手術(shù)前后患者起搏器的程控。植入ICD的患者如在術(shù)前關(guān)閉除顫功能,在手術(shù)期間應嚴密心電監(jiān)護并有體外除顫器備用Ⅰ類適應證,C級證據(jù)。,腎臟疾病,主要針對中度或中重度慢性腎臟疾病患者預防對比劑腎病，具體推薦措施如下①推薦應用等滲或低滲對比劑并在應用對比劑前予等滲鹽水持續(xù)水化Ⅰ類適應證，A級證據(jù)；②盡量減少對比劑用量Ⅰ類適應證，B級證據(jù)；③可考慮在應用對比劑前予碳酸氫鈉水化ⅡA類適應證，A級證據(jù)或短期大劑量他汀治療ⅡA類適應證，B級證據(jù)。,腦血管疾病,①之前6個月內(nèi)有一過性腦缺血發(fā)作TIA或卒中病史的患者在術(shù)前推薦行頸動脈或腦血管成像檢查Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；②頸動脈疾病患者在圍手術(shù)期推薦繼續(xù)服用他汀和抗血小板藥物ⅡA類適應證，C級證據(jù)；③行非心臟手術(shù)的頸動脈疾病患者，其頸動脈血管重建的適應證和一般人群相同ⅡA類適應證,C級證據(jù)。,外周動脈疾病,術(shù)前進行缺血性心臟病的臨床評估，如合并兩個以上的危險因素，可考慮在術(shù)前行運動心電圖或負荷成像檢查ⅡA類適應證，C級證據(jù)。,肺血管疾病,①嚴重肺動脈高壓患者行擇期外科手術(shù)前，應由多學科組成的經(jīng)驗豐富的專家團隊強化藥物治療，并在圍手術(shù)期繼續(xù)應用肺動脈高壓的特殊治療藥物，術(shù)后嚴密監(jiān)測24HⅠ類適應證，C級證據(jù)；②肺動脈高壓患者如在術(shù)后右心衰竭發(fā)生進展，推薦由經(jīng)驗豐富的專家團隊應用利尿劑和血管活性藥物Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；,肺血管疾病,③合并COPD的患者，術(shù)前應戒煙至少2個月Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；④嚴重右心衰竭對相應支持治療無反應的患者，推薦由經(jīng)驗豐富的專家團隊在術(shù)前吸入和或靜脈臨時應用肺血管擴張劑Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；⑤對于肥胖型低通氣綜合征高?；颊撸扑]在擇期外科術(shù)前增加相應特殊檢查ⅡA類適應證，C級證據(jù)。,先天性心臟病,合并復雜先天性心臟病患者推薦在外科術(shù)前咨詢相關(guān)專家Ⅰ類適應證,C級證據(jù)。,謝謝,

簡介：華山北院急重癥醫(yī)學科葛梓,歐洲危重病醫(yī)學會關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南（2012）,,指南中證據(jù)的級別分為A高,隨機對照研究或META分析B中,較低級別的隨機對照研究或較高級別的觀察性研究C低,高質(zhì)量的觀察性研究D很低,病例報告或?qū)＜乙庖?推薦的力度分為1級強,推薦2級弱,建議?,定義,急性胃腸損傷ACUTEGASTROINTESTINALINJURY,AGI是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙?原發(fā)性和繼發(fā)性AGI?原發(fā)性AGI是指胃腸系統(tǒng)的器官直接損傷或原發(fā)病所致首次打擊?繼發(fā)性AGI是指危重患者機體反應而不是消化系統(tǒng)的原發(fā)病變所致的胃腸道損傷二次打擊?,分級與處理方法,AGII級有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風險?指胃腸道功能部分受損,表現(xiàn)為病因明確的暫時的胃腸道癥狀?處理除了靜脈補液之外,通常在全身情況改善時不需要針對胃腸道癥狀進行特殊治療?推薦損傷后2448H開始早期腸道喂養(yǎng)1B?并盡可能減少應用抑制胃腸動力的藥物例如兒茶酚胺和阿片類1C?,分級和處理方法,AGIⅡ級胃腸功能不全?胃腸道的消化吸收功能不能滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求?但還沒有影響到患者的全身情況?處理需要采取措施對癥治療和預防胃腸功能衰竭,包括處理腹腔內(nèi)高壓1D?使用促動力藥物以恢復胃腸道的運動功能1C?應該開始或繼續(xù)使用腸道喂養(yǎng)?如果患者存在明顯的胃潴留/返流或腸道喂養(yǎng)不耐受?應考慮嘗試小劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)2D?對于胃癱患者?如果促胃腸動力治療無效,應考慮采用空腸營養(yǎng)2D?,分級和處理方法,AGIⅢ級胃腸功能衰竭?胃腸功能喪失,盡管采取治療干預,胃腸功能不能恢復而且全身情況沒有改善?處理必須采取措旌預防胃腸功能衰竭的進一步惡化例如監(jiān)測和目標性治療腹腔內(nèi)高壓1D?應排除未診斷的腹部病變例如膽囊炎?腹膜炎?腸缺血,盡可能停用導致胃腸道麻痹的藥物IC?早期腸外營養(yǎng)ICU住院7D內(nèi)增加院內(nèi)感染的幾率,應該盡可能避免2B?應該不斷嘗試小劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)2D?,分級和處理方法,AGIⅣ級胃腸功能衰竭并嚴重影響其他臟器的功能?AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素并伴有多臟器功能不全和休克?處理需要剖腹探查或其他緊急干預例如結(jié)腸鏡給予結(jié)腸減壓以挽救生命1D?沒有證據(jù)表明保守治療能夠解決此狀況。,,喂養(yǎng)不耐受綜合征FEEDINGINTOLERANCESYNDROME,FI是指各種原因嘔吐?胃潴留?腹瀉?胃腸道出血?腸外瘺等等導致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受?處理需要采取措施維護/恢復胃腸功能,包括減少使用抑制胃腸道動力的藥物,使用促胃腸動力藥物和/或瀉藥1C,控制腹內(nèi)高壓?應不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)?對于不能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者,應該考慮使用補充性的腸外營養(yǎng)2D?最近的研究表明,與早期靜脈營養(yǎng)相比?延遲到L周后開始的腸外營養(yǎng)更有利于患者康復2B?,,腹腔間隔室綜合征ABDOMINALCOMPARTMENTSYNDROME,ACS是指腹腔內(nèi)壓持續(xù)至少測量兩次,間隔L6H超過20MM并伴有新發(fā)的器官衰竭?處理盡管手術(shù)減壓仍然是ACS患者唯一明確的處理措施,但確切的指征和時機仍然存在爭議?對于其他治療措施無效的ACS患者,目前推薦手術(shù)減壓是救命性的措施1D?對于存在IAH（腹腔內(nèi)高壓）/ACS多種危險因素的患者,在剖腹手術(shù)時可以考慮采取預防性減壓1D?對于最嚴重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者,首次手術(shù)時可以考慮使用網(wǎng)孔材料關(guān)腹以避免發(fā)生ACS1C?,胃腸道癥狀的處理,嘔吐是指發(fā)生任何可見的胃內(nèi)容物返流,不管量的多少?處理可以參照有關(guān)預防和和處理術(shù)后惡心/嘔吐的幾個指南?目前還沒有研究涉及機械通氣的ICU患者嘔吐的處理,所以沒有明確的推薦意見?,胃腸道癥狀的處理,胃潴留量過多?是指胃潴留的量超過200ML?處理推薦靜脈注射胃復安和/或紅霉素來治療胃潴留量過多,不再建議使用西沙比利1B?不推薦常規(guī)使用促胃腸動力藥1A?針炙刺激可以促進神經(jīng)外科ICU患者的胃排空2B?應盡可能地避彩減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜?如果單次測量的胃潴留量超過500ML,建議停止使用胃內(nèi)營養(yǎng)?此時應該考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)2D?不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營養(yǎng)2D,因為偶爾會引起嚴重的小腸擴張和腸穿孔?,胃腸道癥狀的處理,腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便,總重量超過200250G/D或體積超過250ML/D?處理基本治療包括補充液體和電解質(zhì)?維持血流動力學穩(wěn)定和臟器保護例如糾正低血容量以預防腎功能損害1D?同時還積極尋找發(fā)病原因,盡可能停藥例如瀉藥?山梨醇?果糖?抗生素或采取治療例如吸收不良?炎癥性腸病?危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導致的腹瀉可能需要降低輸注速度?重新定位營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方,增加配方中可溶性纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過1C?對于嚴重的或復發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)的腹瀉,口服萬古霉素治療優(yōu)于甲硝唑2C?,胃腸道癥狀的處理,消化道出血是指任何進入消化道管腔內(nèi)的出血,在嘔吐液?胃液或糞便中可見血液?處理如果發(fā)生臨床明確的消化道出血,根據(jù)血流動力學狀態(tài)來采取處理方法?對于血流動力學不穩(wěn)定的患者,內(nèi)鏡是可選擇的診斷工具,但是進行性或大量的出血則排除了內(nèi)鏡檢查的可能,此時更適合采用血管造影2C?推薦早期24H內(nèi)進行上消化道內(nèi)鏡檢查1A,對于靜脈曲張破裂出血的患者則應該更積極12H內(nèi),2C?可以采用腎上腺素注射并結(jié)合止血夾?熱凝或硬化劑注射等其他方法1A?不推薦常規(guī)進行二次內(nèi)鏡檢查,但對再出血者應再次嘗試內(nèi)鏡治療1A?如果上消化道內(nèi)鏡結(jié)果陰性而存在消化道出血,應該進行結(jié)腸鏡檢查,如果結(jié)果仍然陰性則進行小腸鏡檢查2C?如果出血持續(xù)存在而內(nèi)鏡結(jié)果陰性,應該考慮剖腹手術(shù)/術(shù)中內(nèi)鏡檢查,或者介入治療?,胃腸道癥狀的處理,下消化道麻痹麻痹性腸梗阻是指腸蠕動減少導致的腸道排便功能障礙?臨床表現(xiàn)為停止排便連續(xù)3D或者以上,需要除外機械性梗阻?腸鳴音可能存在或消失?處理應盡可能停用抑制胃腸運動的藥物如兒茶酚胺?鎮(zhèn)靜劑?阿片類和糾正相關(guān)的因素如高血糖?低鉀血癥1C?由于瀉藥起效時間較慢,應該早期開始或者預防性應用1D?由于長期的作用未知和安全性考慮,不推薦常規(guī)使用阿片類拮抗劑2B?促胃腸動力藥物如多潘立酮?胃復安和紅霉素可刺激上消化道胃和小腸,新斯的明則刺激小腸和結(jié)腸?盡管缺乏良好的對照研究和充足的證據(jù),仍然推薦標準化地應用胃腸動力藥物來治療胃腸運動失調(diào)1D?,胃腸道癥狀的處理,異常的腸鳴音?腸蠕動消失是指仔細聽診時仍未聞及腸鳴音?腸蠕動增強指聽診時聞及過多的腸鳴音?處理對于腸鳴音消失/異常沒有特殊處理的建議?,胃腸道癥狀的處理,腸擴張是指結(jié)腸直徑超過6CM盲腸超過9CM或者小腸直徑超過3CM?通過腹部平片或者CT可以診斷?處理盡管擇期剖腹手術(shù)不推薦常規(guī)使用鼻胃管1A,但此時僅次于糾正水電解質(zhì)失衡,進行鼻胃管減壓可能有益1D?在排除機械性腸梗阻之后,對于盲腸直徑大于10CM并且24H內(nèi)病情沒有改善者,可以考慮靜脈使用新斯的明2B?對于盲腸直徑大于10CM并且經(jīng)2448H的保守治療病情沒有改善者,推薦使用結(jié)腸鏡行非手術(shù)減壓1C?結(jié)腸鏡減壓對超過80的患者有效,但有死亡和并發(fā)癥的風險?結(jié)合結(jié)腸鏡進行保守治療的患者可以觀察4872H,除非盲腸直徑大于12CM2C?如果保守治療無效就有手術(shù)指征,因為可能會導致致命性的腸穿孔1D?對于合適的患者?使用腹腔鏡和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可以增強腹腔手術(shù)后的腸道功能1B,并可預防腸擴張?,腸內(nèi)營養(yǎng)方案,遵循歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會的指南,盡可能減少各種干預手術(shù)?診斷或治療性干預?拔管導致的腸內(nèi)營養(yǎng)中斷,要每日評估腸內(nèi)營養(yǎng)是否足夠?,急性胃腸道損傷AGI患者的管理線路圖,,

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簡介：歐洲各國的宗教改革,（一）德意志馬丁路德宗教改革,問題一宗教改革為什么首先在德意志爆發(fā),歷史小故事至今在德國仍流傳著這樣一則馬丁路德的小故事一年夏季馬丁路德在返鄉(xiāng)探親途中，突遇暴風雨，電光閃爍，火球落在他的腳前。他自念死期臨到，仆倒在地，大呼圣安娜救我我愿意成為一位修士。瞬間雨過天晴，結(jié)果他平安歸家。為了守此誓約，雖遭到家人大力反對，他仍堅決投進奧古斯丁修會，專心侍奉神。進入修道院后，他從事最卑賤的工作，開關(guān)大門，敲鐘掃地，清理房間，甚至在額富德城街上逐門逐戶乞食，期望修道士的刻苦生活可以拯救他。正是這位虔誠的天主教徒卻在后來敢于挑戰(zhàn)教皇的權(quán)威，走上宗教改革的道路，在歐洲引起軒然大波。,,材料德意志名義上是統(tǒng)一的”神圣羅馬帝國”,實際上長年處于四分五裂的諸侯割據(jù),這使得德國皇帝無法不依賴于教會的力量，同時由于神圣羅馬帝國大統(tǒng)一夢想是包含了意大利的，所以德國皇帝必然要和教會合作，教會的力量非常強大。每當羅馬教會出現(xiàn)財政問題的時候，就會想方設(shè)法從德國聚斂錢財，以至于德國被人們戲稱為“教皇的奶?！?。當時梵蒂岡計劃建造一座新的圣彼得教堂，于是在整個德國大量發(fā)行贖罪券。,兜售“贖罪券”,天主教宣揚購買“贖罪券”的人，當錢幣落到贖罪錢柜“叮當”作響時，死者的靈魂就立刻被送到了天堂。,馬丁路德公布九十五條論綱,1517年維滕堡大學神學教授馬丁路德針鋒相對，在教堂門口貼出九十五條論綱，痛斥了“贖罪券”的欺詐，提出了“信仰耶穌即可得救”（因信稱義）的原則。宗教改革運動就此開始。,路德堅決拒絕放棄所發(fā)表的主張，他理直氣壯地說，“除非圣經(jīng)或理由清楚的說服我（我不信任教皇，也不相信總議會，因為他們時常錯誤，也自相矛盾），我受所引用的圣經(jīng)約束，我的良心受神的話捆綁。我不能，也不愿收回任何的意見，因為違背良心既不安全，也不正當。我不能那樣作。這是我的立場，求神幫助我。”最后他鄭重宣布“我不能移動，這是我的立場。但求上帝幫助，阿們”，令全場震驚。,“這是我的立場”,一馬丁路德宗教改革的背景,1德意志資本主義的發(fā)展需要國家統(tǒng)一，但教會阻撓統(tǒng)一,3羅馬教廷的政治控制、經(jīng)濟搜刮,5馬丁路德立志改革,4教皇兜售贖罪券,（根本原因）,（直接原因）,2人文主義思想的影響,二馬丁路德宗教改革的序幕,1開始的標志2九十五條論綱的內(nèi)容3九十五條論綱的影響,九十五條論綱的發(fā)表,⑴激起反對教廷風潮，揭開歐洲宗教改革的序幕；⑵得到封建統(tǒng)治者的支持；⑶與教皇決裂；,揭露贖罪券的荒謬,三馬丁路德宗教改革主要內(nèi)容,1提出的文章,致德意志的基督教貴族書,2改革的主要內(nèi)容,①理論基礎(chǔ)是“因信稱義”,②圣經(jīng)是人們信仰的惟一神圣權(quán)威,③人人在上帝與圣經(jīng)面前平等,,教義,否定羅馬教會的教皇的作用,否定天主教會神學說教的壟斷地位,體現(xiàn)資產(chǎn)階級要求自由平等的思想,④減少教堂和修道院，簡化宗教儀式,⑤俗權(quán)高于教權(quán)并支配教權(quán),⑥建立本民族教會,教會組織,,符合資產(chǎn)階級資本原始積累的要求,符合資產(chǎn)階級的政治要求，也能得到封建統(tǒng)治者的支持,有利于建立統(tǒng)一的民族國家,馬丁路德觀點與人文主義思想有什么關(guān)系,路德新教“因信稱義”，個人在信仰問題上具有自由性，在教義解釋上也有更大的自由，蘊含著自由平等和個人主義因素，是人文主義思想的發(fā)展。,1沉重打擊了天主教會的統(tǒng)治,2推動了廣大人民的反封建斗爭,3促進了路德教派合法地位的確立,4打開天主教神權(quán)體系的缺口,為歐洲其他地區(qū)的宗教改革開辟了道路,四馬丁路德宗教改革的影響,閔采爾農(nóng)民起義,,在洗禮派影響下，宗教改革迅速發(fā)展為人民運動。1521年維滕貝格出現(xiàn)群眾破壞教堂、搗毀圣像等行動，路德連續(xù)８天講道，反對以暴力改革教會。沃爾姆斯帝國議會后，路德投入諸侯的懷抱。同年12月，路德又發(fā)表勸基督徒毋從事叛亂書，宣傳教皇將自行滅亡，上帝禁止暴動。1522年３月，路德返回維滕貝格，多次講道，攻擊群眾行為過火。1523年發(fā)表論俗世權(quán)力，歌頌諸侯政權(quán)，號召人民尊敬服從。當閔采爾領(lǐng)導農(nóng)民起義時，他攻擊閔采爾“草率行事”、“違反福音”，甚至告密于市政當局，污蔑閔采爾是“魔鬼”，請予以武力鎮(zhèn)壓。1525年，德意志農(nóng)民戰(zhàn)爭進入高潮，他公然叫喊要像“打死瘋狗一樣”，“反對殺人越貨的農(nóng)民暴徒”。,,,馬丁路德甘冒生命危險所說的“這是我的立場”，成為流傳幾百年的名句。改革的推動往往在于領(lǐng)袖人物的付出。盡管教會改革的行動不是始自馬丁路德，但他是第一位成功者。他有何成功的秘訣,①是德意志和歐洲社會向近代過渡的必然要求（歷史潮流）②宗教改革順應了人民和資產(chǎn)階級反封建斗爭的需要（群眾基礎(chǔ)）③改革家的戰(zhàn)斗精神和意志品質(zhì),“的確，____戰(zhàn)勝了虔信造成的奴役制，是因為他用信念造成的奴役制代替了它。他破除了對權(quán)威的信仰，是因為他恢復了信仰的權(quán)威，他把僧侶變成了世俗人，是因為他把世俗人變成了僧侶。他把人從外在的宗教篤誠解放出來，是因為他把宗教篤誠變成了人的內(nèi)在世界。他把肉體從鎖鏈中解放出來，是因為他給人的心靈套上了鎖鏈?！?馬克思論_____黑格爾法哲學批判導言,路德,路德,

簡介：第五章哲學歷史學文藝學的新突破本章重點什么是哲學、歷史學和文藝學２０Ｃ兩大哲學思潮和西方歷史學的變革２０Ｃ西方文藝學的總體特征及理論進展中國當代哲學和歷史學的重大突破中國當代文藝學有何發(fā)展考核知識點L20世紀世界和中國哲學研究的突破性進展220世紀歷史學的重要變革320世紀文藝學的重要進展420世紀文史哲發(fā)展的共通特點考核要求L20世紀世界和中國哲學研究的突破性進展識記（1）哲學的含義；（2）哲學的特殊地位。理解（1）馬克思主義哲學的廣泛傳播與重大發(fā)展；（2）馬克思主義哲學對20世紀人文社會科學發(fā)展的重大影響；（3）西方非馬克思主義哲學的主要發(fā)展傾向；（4）當代中國馬克思主義哲學研究的歷史性突破。220世紀歷史學的重要變革識記（1）歷史學；（2）歷史的計量研究。理解20世紀歷史學研究模式的變革。320世紀文藝學的重要進展識記（1）文藝學；（2）接受美學。理解20世紀文藝學的突破性進展。420世紀文史哲發(fā)展的共通特點理解和應用（1）20世紀文史哲在學科發(fā)展上的新突破（2）20世紀文史哲在研究內(nèi)容、理論框架上的新突破；（3）20世紀文史哲在研究方法、研究手段上的新突破（4）20世紀文史哲在發(fā)展形態(tài)多樣化方面的新突破。一、感應時代脈搏的現(xiàn)代哲學（一）２０Ｃ哲學發(fā)展的理論先導１、哲學及其研究的問題２、馬克思主義哲學產(chǎn)生哲學領(lǐng)域的革命性變革３、西方兩大思潮科學主義和非理性主義的產(chǎn)生和發(fā)展（二）馬克思主義哲學的廣泛傳播和重大發(fā)展１、馬克思主義哲學在俄國的運用和發(fā)展２、馬克思主義哲學在中國的運用和發(fā)展（１）毛澤東思想的勝利（２）鄧小平理論的形成３、西方馬克思主義流派的興起（三）西方非馬克思主義哲學的演變１、20C上半期特征否定或排斥馬克思主義哲學，主要流派科學主義思潮分析哲學代表人物羅素RUSSELL、維特根斯坦觀點否定哲學的世界觀意義，強調(diào)用現(xiàn)代語言分析方法對語言進行邏輯分析或概念分析、語義分析是哲學的根本任務(wù)科學哲學波普爾觀點哲學＝科學的認識論和方法論問題假設(shè)證偽新的問題實用主義哲學杜威人本主義思潮現(xiàn)象學存在主義精神分析學說西方馬克思主義“西方馬克思主義”是一個總體上的稱謂。它并非是指一個具有完整思想體系的統(tǒng)一學說，而僅僅是表征著這樣一個既具有某種共同理論基調(diào)，又色彩斑斕、內(nèi)容龐雜的理論運動。顯然，“西方馬克思主義”有地域上的含義，但并不歸結(jié)為一種地域性的表征。因為它不完全包括西方世界中的所有馬克思主義學派例如“歐洲共產(chǎn)主義”，更不同于僅僅把馬克思主義當作研究對象，并不一定贊同馬克思主義立場、觀點、方法的“馬克思學”?！拔鞣今R克思主義”特指那種在共同的理論框架下同“正統(tǒng)的”馬克思主義相對立的所謂“另一條馬克思主義理論道路”的社會思潮。代表人物盧卡奇、葛蘭西、早期馬爾庫塞、早期弗羅姆、列斐伏爾、晚期薩特以及阿爾都塞等?，F(xiàn)象學現(xiàn)象學的創(chuàng)始人為德國的埃德蒙德胡塞爾，他在19001901年發(fā)表兩卷本的邏輯研究，第一次公開而堅定地提出以“現(xiàn)象學”命名的哲學理論與方法。在此后的三十年里，伴隨著純粹現(xiàn)象學與現(xiàn)象學哲學的觀念第一卷、笛卡爾的沉思、歐洲科學的危機與先驗現(xiàn)象學（胡塞爾）、倫理學中的形式主義與質(zhì)料的價值倫理學（舍勒）、存在與時間（海德格爾）、文學的藝術(shù)作品（英伽登）等一系列現(xiàn)象學經(jīng)典著作的發(fā)表，現(xiàn)象學的影響日趨壯大，普遍地作用于精神生活的各個領(lǐng)域。其代表人物有胡塞爾、舍勒、海德格爾等。存在主義存在主義是二十世紀上半葉最具代表性的哲學思潮之一，它崛起于德國、卻在法國人手中發(fā)揚光大。存在主義的譜系蕪蔓龐雜，被歸到這個旗幟下的思想家或文學家并沒有一致的教條或信念。如果我們只論及存在主義的基本特征，其宗譜至少可以追溯到公元四世紀的奧古斯丁。其實我們可以把這個名詞保留給薩特的哲學，因為只有他明確地稱他的哲學為存在主義。除了薩特之外，海德格爾、雅斯貝爾斯、加繆等一般也被視為存在主義的代表人物。2、20C50年代特征西方非馬克思主義流派之間，和馬克思主義哲學之間相互融合結(jié)構(gòu)主義哲學哲學解釋學心智哲學（四）當代中國馬克思主義哲學研究的突破性進展１、當代中國哲學發(fā)展的四個階段２、當代中國哲學取得突破性進展的表現(xiàn)１）科學的真理標準的確定２）實是求是的思想路線的重新確定３）鄧小平理論將中國當代哲學全面提高到一個新的高度Ｐ１４１解釋學解釋學（HERMENEUTICS，又譯作詮釋學、釋義學、闡釋學），是在西方發(fā)端和發(fā)展的，它把解釋或詮釋作為一個問題系統(tǒng)加以研究。解釋學的最初形態(tài)是西歐中世紀后期的注釋圣經(jīng)的神學詮釋學，后來又發(fā)展出理解和解釋法典的法學詮釋學和考證古典文獻資料的“語言文獻學”，它們都是些關(guān)于理解和把握特殊的文本之技巧的學問。二、實現(xiàn)了重要變革的現(xiàn)代歷史學一）、綜述１、歷史學的概念是研究人類在時間中活動、探求人類社會演進的軌跡的學科。２、研究歷史學的原則全面、真實、必然３、２０Ｃ歷史學的突出進展史學理論、觀念的突破歷史的本位中心論客觀史學論主客觀史學論二）、２０Ｃ歷史學研究模式的變革１、“歐洲中心論”或“歐美中心論”失去其統(tǒng)治地位２、傳統(tǒng)的“政治史”模式被打破文化史政治的歷史多元素史觀歷史綜合論（法國年鑒學派）３、現(xiàn)代歷史學研究的主體性的張揚強調(diào)史學的客觀性，排斥理性注重史學的主體性研究４、歷史學研究方法和技術(shù)手段的更新研究方法和手段的單一記敘方法研究方法和手段的多元化學科方法、糸統(tǒng)方法、比較方法、歷史計量研究方法是特指自覺、糸統(tǒng)地運用現(xiàn)代數(shù)學方法，對歷史資料進行數(shù)據(jù)分析，通過數(shù)量關(guān)糸的研究來認識歷史。以蘭克為代表以克羅齊和科林伍德為代表三）、馬克思主義在史學領(lǐng)域中的影響不斷擴大四）、當代中國歷史學的發(fā)展充滿希望１、從“中華中心觀”到馬克思主義史學的引入２、中國歷史學發(fā)展的階段3、當代中國史學的特點１）“回到馬克思，發(fā)展馬克思”２）從封閉型研究到開放型研究３）弘揚中華民族史學的優(yōu)良傳統(tǒng)，自覺培養(yǎng)高尚的人文精神三、對文學藝術(shù)發(fā)展規(guī)律進行深入探討的現(xiàn)代文藝學一）、綜述１、文藝學的概念及其組成文藝學是以文學藝術(shù)審美活動為研究對象的科學，包括文藝理論、文藝史、文藝批評。２、文藝活動三要素創(chuàng)作主體、作品、接受主體二）２０Ｃ文藝研究的總特征１、注重糸統(tǒng)化２、研究方法的多元化３、努力探索規(guī)律性的東西４、形成了眾多的研究流派三）２０Ｃ文藝學的突破性進展１、對創(chuàng)作主體藝術(shù)思維及心理的深入開掘２、對藝術(shù)作品形式的重新認識３、對文藝接受問題的注重接受美學是指從接受主體的反應和接受方面去研究文藝，把欣賞者的理解看作作品意義的構(gòu)成因素的一種文藝學４、對文藝與社會－文化糸統(tǒng)關(guān)糸的進一步思索四）中國當代文藝研究的重要進展１、構(gòu)建開放的馬克思主義文藝理論體糸，充分認識文藝的審美特性２、在肯定反映論的前提下，以價值為補充，以主體論為中心構(gòu)筑新的理論體糸３、文藝界新學科受到重視４、文藝學的應用研究不斷加強

簡介：莊子哲學國防醫(yī)學院通識教育中心李開濟撰莊子的特點莊子一書共33篇︰內(nèi)7篇，外15篇，雜11篇。特質(zhì)1充滿智慧的反思。2對於儒家提出評論。莊子其人與楚威王、梁惠王、齊宣王同時，大約西元前370270之間。楚威王曾派遣使者以厚幣禮請他，但不就。莊子內(nèi)容結(jié)構(gòu)內(nèi)容廣泛，包括︰宇宙論、形上學、知識論、倫理學，探討大自然中的天人關(guān)係和各種動物的現(xiàn)象，堪稱為自然哲學。內(nèi)有養(yǎng)生修行之道，故成為道家基本經(jīng)典。人間世1心齋顏回︰「敢問心齋?！怪倌嵩哗U「若一志，無聽之以耳，而聽之以心，無聽之以心而聽之以氣，耳止於聽，心止於符?！箽庖舱?，虛而待物者也。唯道集虛。虛者，心齋也。4櫟樹匠石至齊見櫟社樹，其大蔽數(shù)千牛弟子曰︰「未嘗見材如此其美也，先生不肯視，何邪」曰︰「已矣，散木也。以為舟則沉，以為棺槨則速腐，以為器則速毀，以為門戶則液滿，以為柱則蠹。是不材之木也無所可用，故能若是之壽?！菇呈瘹w，櫟社見夢曰︰「若將比予於文木邪夫苴梨橘柚，果瓜之屬，實熟則剝，剝則辱，大枝折，小枝泄。此以其能苦其生則也。故不終期天年而中道夭，自掊擊於世俗者也。」「物莫不若是。且予求無所可用久矣。幾死，乃今得之，為予大用。使予也而有用，且得有此大也邪若與予也皆物也，奈何哉其相物也而幾死之散人又惡知散木」5神人不材宋有荊氏者，宜楸柏桑。其拱把而上者，求狙猴之杙者斬之。三圍四圍，求高名之麗者斬之。七圍八圍貴人富商之家求僤傍者斬之。故未終其天年而中道之夭於斧斤，此材之患也。故解之以牛之白顙者，與豚之亢鼻者，與人有痔病者不可以適河。此皆巫祝已知之矣，所以為不祥者。此乃神人為大祥也。8無用之用山木自寇也，膏火自煎也。桂可食，故伐之。漆可用，故割之。人皆知可用之用，而莫知無用之用也。德充符形骸人以其全足笑吾不全足者多矣。我拂然而怒，而適先生之所，則廢然而返。不知先生之洗我以善邪吾與夫子遊十九年矣，而未嘗知吾兀者也。今子與我遊於形骸之內(nèi)，而子索我於形骸之外，不亦過乎至樂二生死察其始而本無生，非徒無生也而本無形。非徒無形也而本無氣。雜乎芒芴之間，變而有氣，氣變而有形，形變而有生，今又變而之死。是相與為春秋冬夏四時行也。4髑髏莊子之楚，見空髑髏問之曰︰「夫子貧生失理而為此乎將子有亡國之事，斧鉞之誅而為此乎將子有不善之行，愧遺父母妻子之醜而為此乎」「將子有凍餒之患而為此乎將子之春秋故及此乎」語卒，援髑髏，枕而臥，夜半，髑髏見夢曰︰「子之談?wù)咚妻q士。視子所言，皆人之累也。死則無此矣。子欲聞死之說乎」死後的享受「死，無君於上，無臣於下。亦無四時之事。縱然以天地為春秋，雖南面王樂，不能過也?！股侥?材與不材之間弟子問︰「昨日山中之木以不材得終其天年，今主人之雁以不材死，先生將何處」莊子笑曰︰「周將處乎材與不材之間。」「材與不材之間，似之而非也，故未免乎累。若夫乘道德而浮遊則不然，無譽無毀、一龍一蛇，與時俱化物物而不物於物，則胡可得而累邪」田子方5論儒士儒者冠圓冠者知天時，履方履者知地形。綬珮玦者事至而斷，虛有其表君子有其道者未必為其服也，為其服者未必知其道也。外物4發(fā)冢儒以詩禮發(fā)冢。大儒臚傳曰︰「東方作矣，事之若何」小儒曰︰「未解裙襦，口中有珠?！乖姽逃兄哗U『青青之麥生於陵陂生不佈施，死何含珠為』接其鬢，壓其鐬，而以今錐控其頤，徐別其頰，無傷口中珠。說劍天子之劍匡諸侯，天下服。諸侯之劍四封之內(nèi)無不賓服。庶人之劍無異於鬥雞，一但命絕矣無用於國事。今大王有天子之位而好庶人之劍，臣竊為大王薄之。漁父1八疵非其事而事之，謂之傯。莫之顧而進之，謂之佞。希意道言謂之諂。不擇是非而言，謂之諛。好言人之惡謂之讒。析交離親謂之賊。稱譽詐偽，以敗惡人，謂之匿。不擇善否，兩容頰適，偷拔其所欲，謂之險。2慎守其真真悲，無聲而哀。真怒，未發(fā)而威。真親，未笑而和。真在內(nèi)者，神動於外，是所以貴真也。生命短暫莊子「知北遊」中提到「人生天地之間，若白駒之過卻，忽然而已?！箲?zhàn)國時期民不聊生，莊子看見道路上有曝屍、枯骨、髑髏頭，死亡是人類必然的宿命，無法逃避。驚覺生命之短暫，莊子用心於超脫塵世與超越軀體，這當中的轉(zhuǎn)折點就是靈性智慧。生命豐富且多變莊子熱愛生命，可以從觀察蟲魚鳥獸的態(tài)度中得知?？罩械母‰?yún)、大鵬鳥、小鳩雀、蝴蝶，道上爬的蛇、蟲、獸類、殘廢的醜八怪，乃至於水裡游的白魚兒、大鯤、?！粗翗菲怠干呒俳枰病＜僦邏m垢也?！埂敢鸦只?。生物哀之，人類悲之?！谷N觀念莊子對於生命現(xiàn)象有三種意見1循環(huán)論黑白、晝夜、四季、生死亦然2氣化論從空無到存有，只是一氣變化罷了。3解脫觀大地承載萬物、生之、養(yǎng)之、育之、辛苦勞之，老以休憇，死得休息。生與死有先後秩序乎生命是一條直線還是圓圈〈知北游〉「生也死之徒，死也生之始。熟知其紀」生命之中有生、老、病、死，他們之間沒有固定的順序，誰說墳場裡埋葬的是老人生物界多的是死而後生的例子，如種子落地而生根，人類難道不是嗎無知的恐懼對於不懂的才會恐懼，應該說無知造成恐懼?！待R物論〉麗姬嫁夫，先泣後喜。除了死亡。人類還有許多東西可怕，如蛇類、蟲子、狗吠、黑暗、失去、寂寞人生態(tài)度安時處順〈養(yǎng)生主〉秦失弔問老子。乾嚎三聲離去。來，是應有的時機。去，是順應天時。承受天命的人，喜怒哀樂無動於衷。符應天意，一切自然。哀傷痛哭，有違真性情，是為天刑。順應萬化人類何以有生活的好好的為何會死活人不知死後事，死人不知活人事。接受萬化，且順應萬化，隨時等待接受大自然高深莫測的突然變化。順應大自然的一切變化，才能與天道合一。善生善死〈大宗師〉大自然賦予人類形軀，生而勞作，長而養(yǎng)家活口，年老時稍事休閒，最終而死亡休息。生老病死是完整一體的，既愛戀生命，也珍視死亡。死生是註定的命運，自然界有日夜四時之循環(huán)，這是天意的安排。生為累贅，死為決癰〈大宗師〉人身只是五行物質(zhì)的聚合，生命暫時寄託在肉身裡。死亡是回歸大自然，猶如剔除潰爛的膿瘡，死後才能返回天真之鄉(xiāng)。方外之士忘記體內(nèi)五臟肺腑，不在意外表五官耳目，隨順生命任運變化，不勞神始終端倪。精神飄邈，心志消遙，飄搖出塵，遨遊方外，無為無意，世俗禮教只是兒戲。氣化論對於妻子的死，莊子以氣化論作思維。〈至樂篇〉生命在出生之前無形體。似有若無之間忽然形成一股氣，氣凝聚成形，構(gòu)成胚胎，胚胎逐漸發(fā)展成為生命。如今數(shù)十年的生命又死去，這一股氣又回歸大自然，安寢於大地，天為蓋，地為舖，宇宙是房間，返回天鄉(xiāng)，回歸原形。萬物一氣天地萬物都是相同的一種氣，氣變作神奇奧妙，也變作臭爛腐朽。萬物皆是氣的聚散?！粗边[〉「人之生，氣之聚也，聚則為生，散則為死。故萬物一也。」生之後必有死，死之後又生，一氣萬化，宇宙是為一個大整體。造化者冥冥之中有造物主，猶如鋾鑄鋼鐵的鑄劍師。莊子的造化觀念隱藏在大自然宇宙中，生命的變化只要順從祂即可。宇宙天地是一只造化的大洪爐，人只要順從大化流行，不必依己意與天抗爭。人何必與天對抗呢以父子關(guān)係類比天人關(guān)係─不但順從且唯命是從?；昶乔f子對於中國道家思想立於開山祖師的地位?；昶侵f出於〈知北游〉「解其天弢，墮其天袠，紛乎宛乎?；昶菍⑼松韽闹?。乃大歸乎」莊子用類比的方式說明身體與魂魄的關(guān)係弓袋中裝有弓，劍囊裡包裹著劍，一旦抽出了劍，拔出了弓，空空的布囊萎頓在地，不再重要?；昶窍入x去，身體無用被捨棄，此乃大歸乎神與精神對於生命的主體，除了有魂魄之外，莊子也同意有精神、心神?！粗庇巍嫡f「昭昭生於冥冥，有倫生於無形。精神生於道，形本生於精?！埂肝糁讶徽?，神者先受之。今之昧然者，且又為不神者求耶」有鬼乎莊子有神秘思想，但經(jīng)常以疑問句提問題，不作進一步的剖析?！丛⒀云抵兴秩绱藨蛘撃渌K，若之何其無命也莫知其所始，若之何其有命也有以相應也，若之何其無鬼耶無以相應也，若之何其有鬼耶結(jié)論超越塵世世間萬化不需執(zhí)意，從短暫的憂慮中解脫。除了有人、有鬼、還有神外，莊子提出聖人、神人、至人、真人、賢人、德人、全人、天人、大人，九種楷模。他們都是修養(yǎng)的超越典範。從短暫的現(xiàn)世，超越為永恆的位格成就，從平庸化為不朽，它可能是神話，也可能是價值的追求建立。莊子的三段式修養(yǎng)提升心境有三層次︰善生善死處理物質(zhì)色身樂生樂死心境調(diào)整外生死生命的超越

簡介：中世紀法律思想一、中世紀法律思想的歷史背景（一）中世紀的界定公元47617C中葉教權(quán)王權(quán)市民階級王室紛亂、動蕩、多元二）教權(quán)與王權(quán)1公元69世紀教會權(quán)力確立時期教權(quán)、王權(quán)相互依存“雙劍論”“教父學”2公元1113世紀教會權(quán)力全盛時期教權(quán)＞王權(quán)“日月論”“神學主義法哲學”3公元1417世紀教會權(quán)力衰落時期文藝復興國家主義君權(quán)主義注釋法學派二、歐洲基督教法律思想思想來源基督教思想在吸取、整合希臘人和羅馬人的理性傳統(tǒng)和法治精神的基礎(chǔ)上發(fā)展出一種宗教法治精神。糅合了自然、道德和宗教學，以宗教學重新提出并解釋了始自于古代的人類的理性與信仰的關(guān)鍵問題，即人與上帝的關(guān)系問題。（一）教父哲學三位一體說創(chuàng)世說原罪說天國報應說（二）圣經(jīng)中的法律思想1、重視來生，一種超現(xiàn)實的價值取向。2、主張國家和法律都來源于神。3、主張法律面前人人平等。4、宣傳財產(chǎn)共有。5、輕視富人，扶弱救貧。6、宣傳守法。三、圣奧古斯丁的法律哲學（STAUGUSTINE）（一）生平“教父學”的主要代表論上帝之城5世紀的百科全書（二）兩國論光明世界“天國”黑暗世界“世俗國家”、“地國”（三）自然法思想1、自然法曾經(jīng)存在人有罪“地國”“以惡制惡”國家、法律贖罪重上“天國”教皇“上帝的代言人”人、國家、法律服從教皇教權(quán)永恒法（上帝的法律）2、法的分類自然法道德人為法“自然法”的位次下降，“永恒法”成為了高級法，法學成為神學的附庸四、圣托馬斯阿奎那的法律思想（一）生平圣托馬斯阿奎納（SAINTTHOMASAQUINAS）1225年1274年，意大利神學家，歐洲中世紀經(jīng)院哲學代表人物。他開啟了托馬斯學派（或稱托馬斯主義）。天主教教會認為他是歷史上最偉大的神學家，將其評為33位教會圣師之一。（二）基督教神學化了的亞里斯多德政治學。最大難題如何調(diào)和亞里斯多德的城邦與奧古斯丁的罪人之城。論君主政治開篇人天然是個社會和政治的動物，注定比其他一切動物要過更多的合群生活。國家的目的是倫理性的，是為了謀求人的“公共幸?！薄２徽x的政治暴民政治、暴君政治、寡頭政治。最優(yōu)政治君主政體便于集中統(tǒng)一、符合自然、為人類經(jīng)驗所證明。反對忍受不正義壓迫的原罪說，持悲觀主義國家變動觀（一種憲政觀）反抗一旦落空，必然促使暴君更加兇殘，即使反抗成功，也會造成人民的不和睦與社會動蕩。對于暴君惡性的矯正應該交由公共機構(gòu)進行，而不應當訴諸于個人的私下判斷。國家具有了更多的合法性不再是人類墮落的結(jié)果，而是上帝的安排，必然的存在；不僅僅只是防惡的鎮(zhèn)壓工具，而是能促進人與人之間合作的機構(gòu)。（三）（三）法的本質(zhì)1）法是理性的命令。意志要想具有法的權(quán)能，就必須在理性發(fā)號施令時受理性的節(jié)制。符合理性的意志才能成為法，否則只能是禍害。2）法是對公共幸福的安排。法必須關(guān)注社會整體，而不是個人。（四）法的分類永恒法、自然法、人法、神法比較奧古斯丁的兩分法永恒法、世俗法永恒法上帝理性之法高深莫測自然法適于人類生活，沒有文字條款，只能憑借理性去體悟它；是連接人法與永恒法的橋梁；普遍意義上自然法不可變，個別特例上具有可變的增益性。人法借以調(diào)節(jié)人類行為的理性的某種命令；目無正義和法律，就成為一切禽獸中最惡劣的禽獸；如果法律是非正義的，它就不能存在；法律所要戒絕的惡行，并非有德之士所力求戒絕的一切惡行。按照上帝的判斷，君王應自愿接受法律的約束，必要時，他可以變更法律或根據(jù)時間地點免于法律的某些規(guī)定；法律當變，但應慎變（除非對公共利益所產(chǎn)生的利益足以補償所造成的損害）；全社會遵循的習慣即法律，高于君主的權(quán)威。神法即圣經(jīng)，不是人類理性的產(chǎn)物，而是上帝的啟示；神性增加理性而非減損理性；人類的法律既不能懲罰又不能禁止一切惡行，因此要更信仰神的啟示。經(jīng)院哲學（SCHOLATICISM）興起于11世紀，12－13世紀達到鼎盛，15世紀以后逐漸走向瓦解。它是與宗教神學相結(jié)合的唯心主義哲學，屬于歐洲中世紀特有的哲學形態(tài)，是天主教教會用來訓練神職人員，在其所設(shè)經(jīng)院中教授的理論，故名經(jīng)院哲學。其代表人物有安瑟倫、托馬斯阿奎那等。經(jīng)院哲學并不研究自然界和現(xiàn)實生活中的事物，它的主要任務(wù)是對天主教教義、教條進行論證，以神靈、天使和天國中的事物為對象。當然，在神學允許的范圍內(nèi)也討論了一些哲學問題，其中最突出的是關(guān)于一般和個別的關(guān)系問題，對這一問題的不同回答，形成了激烈斗爭的兩派，即唯名論和唯實論。是一種為宗教神學服務(wù)的思辨哲學。只允許在基督教教義的范圍內(nèi)自由思維，為信仰找合理的根據(jù)。反對離開教義而依靠理性和實踐去認識和研究現(xiàn)實。因而其結(jié)論也不受經(jīng)驗和實踐的檢驗。爭論一些荒唐的問題，如“天堂里的玫瑰花有沒有刺”“上帝能否制造出自己舉不起來的石頭”、“天使吃什么”等等脫離實際、煩瑣空洞的抽象議論。宗教裁判所是專門審理異端（異教）案件的教會法庭。是基督教發(fā)展的結(jié)果，因為基督教從誕生起就排斥異教的宗教。到基督教的宗教戰(zhàn)爭爆發(fā)后，奧古斯丁打出了“強制入教”的口號“無信仰者或者異教徒只能在昄依基督和被消滅之間二者選一。從基督教中分離出來的天主教把一切被懷疑為無信仰或背棄信仰以及違反宗教儀式者，都冠稱為“異端”或異端嫌疑者“，對他們實行無情的迫害。在教會擁有的11宗司法裁判權(quán)中（異端邪說、婚姻、對教會的捐獻、教會財產(chǎn)、審訊神職人員、審訊寡婦孤兒、亡人遺囑、保管圣地、私生子身份、巫術(shù)和什一稅），異端邪說排在首位。迫害異端立法迫害是由來已久，但立法是在1215年第四次拉特蘭公會議的結(jié)果。為宗教裁判所的建立提供了法律依據(jù)?！罢胬淼谋税妒澜缦乓院?，歷史的任務(wù)就是確立此岸世界的真理”。馬克思馬基雅維利的法律思想一、生平馬基雅維利（NICCOLSMACHIAVELLI，14691527年）意大利政治哲學家、外交家、思想家，意大利文藝復興的重要人物。主要代表作有君主論、論圖斯李維著前十卷（李維史論）、佛羅倫薩史以及兵法。二、君權(quán)思想第一，主張君主用強制手段實現(xiàn)國家的統(tǒng)一。他認為，意大利長期分裂的原因有二，一是教會既無力量，又不讓其他力量去做。二是人民道德敗壞，法律無法約束他們。第二，主張君主專制，在國家分裂動蕩，人民道德敗壞這些特定的情景下，君主可以不受法律和道德的約束?！敖y(tǒng)治者不必按照臣民的道德標準行事或信奉臣民的宗教，統(tǒng)治者既然置身社會集團之外，那就也應凌駕于社會集團的道德標準之上”。第三，在國家權(quán)力的目的上，馬基雅維利強調(diào)政治權(quán)力本身就是目的，不必考慮其是否符合正義，是否合法。權(quán)力不僅對國家的統(tǒng)一和秩序有至關(guān)重要的作用，而且對保持社會的安定與安全也很關(guān)鍵。第四，君主獲得權(quán)力的方法，一種是運用法律，一種是運用武力。前一種是屬于人類的，就人類的斗爭方法而言，法律是君主制定的、用武力作為后盾的規(guī)章制度，法律的作用是貫徹統(tǒng)治者的意圖，違法者將受到懲罰，這是君主建立并維持自己權(quán)威的方法之一。第二種是屬于野獸的，就野獸的斗爭方法而言，君主應比狐貍更狡猾，比獅子更兇殘。“如果一國不夠強大，它將遭致他國的捕食；如果統(tǒng)治者不夠精明和狡猾，就回失去能夠給國家?guī)砝娴臋C會，甚至因忽略危險或威脅而毀滅自己和國家。第五，軍隊對于國家的統(tǒng)一和強盛有著重要的作用。軍隊代表著實力，“任何君主沒有自己的軍隊，它是不穩(wěn)固的?！睉沙济瘛⑹忻窠M成自己的國民軍，積極倡導共和國國民軍的建立。有了良好的軍隊，才有良好的法律，同時主張駕馭軍隊必須采取嚴酷手段。第六，主張“人性惡”。人的本性在本質(zhì)上是自私的，人對權(quán)利和欲望是無止境的，而權(quán)力和財富事實上總受到自然條件的限制，以此，人總處于競爭和斗爭中，任由發(fā)展下去，就會導致無政府狀態(tài)的危險。政府實際上是建立在單個人的軟弱無能基礎(chǔ)之上的，只有國家的權(quán)力才能保護個人免遭別人的侵犯。除實行君主專制外，別無它法。第七，基于“人性惡”的觀點，馬基雅維利強調(diào)統(tǒng)治權(quán)術(shù)的重要性。君主要處理好贊揚與責難、慷慨與吝惜、殘酷與仁慈、守信與失信的關(guān)系。只有對統(tǒng)治有利，君主被責難，落下吝惜、殘酷和失信的名聲都不重要。但君主要盡量避免受人蔑視和憎恨。強調(diào)治理有方的政府必須以保障財產(chǎn)和人身的安全作為最高目標，因為這是人性所具有的最普遍的欲望。三、統(tǒng)治權(quán)術(shù)思想第一、軍隊和法律是權(quán)力的基礎(chǔ)。第二、君主應當大權(quán)獨攬，注重實力，精通軍事。第三、君主不應受任何道德準則的束縛，只需考慮效果是否有利，不必考慮手段是否有害，既可外示仁慈、內(nèi)懷奸詐，亦可效法狐貍與獅子，詭詐殘忍均可兼施。第四、君主可以和貴族為敵，但不能與人民為敵。第五、君主應當不圖虛名，注重實際。殘酷與仁慈、吝嗇與慷慨，都要從實際出發(fā)。明智之君寧蒙吝嗇之譏而不求慷慨之譽。四、評價1、積極評價馬基雅維里的政治哲學是對近代政治思想史上的古典學說最為敏銳、最有助益的修訂（斯賓諾莎）。馬基雅維里死于貧困，他的墓志銘寫得最簡單也最驕傲“這位偉人的名字使任何墓志銘都相形失色”。事實上，幾乎所有關(guān)于管理、博弈與權(quán)力運作的理論和實踐都無法繞過馬基雅維里主義的思想貢獻；無論是在內(nèi)政還是外交上，大人物們無法擺脫他的影響。國家和公共利益，這個不容置疑的理由成為濫用權(quán)力者的遁詞。但對于馬基雅維里個人來說，那是他終其一生秉持的信念，就是效忠他的祖國佛羅倫薩。一位近代平民政治學的開創(chuàng)者，被有意無意抹上了多少不道德的污漬。馬基雅維里，可能是歷史上最被人誤解的思想者。恩格斯稱贊馬基雅維里為“巨人”，馬克思推崇馬基雅維里為近代政治學的先驅(qū)。文藝復興時期的巨人之一，那個時代最敏銳的思考者，是燃燒著崇高理想的愛國者，是佛羅倫薩的偉大公民。2、消極評價更有人造出“馬基雅維里主義”一詞，成為爾虞我詐、背信棄義的同義語。1972年，曾有人問當時的美國國務(wù)卿基辛格在多大程度上受到了馬基雅維里的影響，基辛格緊張地說“不，一點也沒有?！蹦峥怂梢颉八T事件”之類的陰謀詭計而被稱作“馬基雅維里主義者”，其政治地位一落千丈，成為美國歷史上“最差”的三位總統(tǒng)之一。如今馬基雅維里主義成為商業(yè)中不講信用、不講道德的卑劣經(jīng)商作風的代名詞。馬基雅維里主義在西方是貶義詞，是旁門左道的文化支流；一旦誰被冠以“馬基雅維里主義者”，誰就名譽掃地。馬基雅維里和韓非子兩者都認為人性本惡，都主張暴力專斷，使用權(quán)術(shù)陰謀；不同的是，一者為西方近代“暴力主義”、“陰謀主義”思潮的始作俑者，一者為中國幾千年專制制度的“教師爺”；一者代表支流的文化現(xiàn)象，一者代表主流的民族精神；一者為眾人唾棄的對象，一者為統(tǒng)治者暗中頂禮膜拜的“圣人”。韓氏比馬基雅維里早二千多年，其思想則比馬氏更深刻，并且為中國歷代統(tǒng)治者所運用；中國政治文化即儒法互補的，或者說是外儒內(nèi)法的，統(tǒng)治者公開宣傳的是儒家的仁義道德，實際采納運用的則是法家的陰謀權(quán)術(shù)。讓布丹的政法思想讓布丹（JEANBODIN，15301596），法國著名的早期資產(chǎn)階級政治思想家近代主權(quán)學說的創(chuàng)始人出生于法國的一個富翁家庭知識淵博掌握了占星術(shù)、天文學、地理學、物理學、醫(yī)學。他精通多種語言，會希伯來語、希臘語、德語、意大利語。著述甚豐，代表作為國家六論。年青時在大學攻讀法律，畢業(yè)留校任講師，后在巴黎任律師，16世紀70年代任王室檢察官，被聘為亨利三世的宮廷法律顧問。在西方政治法律思想史中，第一個系統(tǒng)地論述了國家主權(quán)學說。一、國家學說國家是由多數(shù)家庭的人員和共同財產(chǎn)組成的擁有最高權(quán)力的合法政府。并被以擁有最高權(quán)力及理智所支配的團體、布丹強調(diào)了最高權(quán)力（SOVEREIGNPOWER）的重要性，主SOVEREIGNTY即由此而來。國家的產(chǎn)生是一個自然的過程，家庭是一切國家的真正由來和起源。家庭是國家的原型，包括父母、子女、仆人和公有財產(chǎn)在內(nèi)的家庭，是一個自然的社會，其他一起社會都由此產(chǎn)生。國家的管轄權(quán)不得進入家庭，家長有權(quán)控制家屬的人身、財產(chǎn)是甚至子女的生命。家庭這個自然單位中，私有財產(chǎn)權(quán)利與之俱生，家長一走出家庭便與其他家長一致行動便成為公民，許多家庭的聯(lián)合形成了村莊、城市等以共同防衛(wèi)和追求相互的利益為目的的各種團體。當有一個最高權(quán)威把這些團體統(tǒng)一起來時，就形成了國家，即家庭之間的聯(lián)合便構(gòu)成了國家。家庭的特點一是以私有財產(chǎn)為基礎(chǔ)，沒有私有財產(chǎn)就沒有家庭。二是家庭體現(xiàn)了合法權(quán)威和政府的完美原型，男人是家庭主人，婦女和兒童受其統(tǒng)治是天經(jīng)地義的。國家與家庭的相似之處一是家庭中的成員間不平等，國家中所有人也不平等，如國家存在僧侶、武士和平民三個階層，強制平等違反人性；二是家庭既要有私有財產(chǎn)，國家也需要私有財產(chǎn)，否則國家就不能維持存在；三是家庭中家長有至上的權(quán)威，國家中主權(quán)者有至上的權(quán)威。國家與家庭的不同之處家庭是私有的領(lǐng)域，家庭最基本的權(quán)利是財產(chǎn)權(quán)，這種權(quán)利與生俱來，保護財產(chǎn)權(quán)是國家必須承擔的義務(wù)。國家是公有的領(lǐng)域，君主不是公共財產(chǎn)的所有者，無權(quán)轉(zhuǎn)讓公共財產(chǎn)的所有權(quán)。二、主權(quán)理論主權(quán)指不受法律約束的，對公民和臣民進行統(tǒng)治的最高權(quán)力。所謂公民就是服從主權(quán)者的人，國家只有在公民服從一個共同主權(quán)者的情況下才存在，國家的概念只有主權(quán)者和臣民。1、主權(quán)的特征第一，它是永恒的，有別于在特定時間內(nèi)所授予的任何有限的權(quán)力。第二，它是非授予的權(quán)力，或者是無限制的或無條件的授權(quán)。第三，不能轉(zhuǎn)讓，也不受法令的限制。第四，不受法律的約束，因為主權(quán)是法律的來源。2、主權(quán)的內(nèi)容立法權(quán)不能為主權(quán)者之外的任何權(quán)力所擁有，包括議會也無立法權(quán)。宣戰(zhàn)媾和的權(quán)力政府官員任免權(quán)主權(quán)與政府權(quán)力是有區(qū)別的，主權(quán)派生政府權(quán)力，主權(quán)者可以隨時收回政府官員的權(quán)力。最高裁判權(quán)為主權(quán)者擁有且不可轉(zhuǎn)讓。赦免權(quán)屬于最高裁判權(quán)的一部分。要求臣民和公民服從的權(quán)力臣民和公民有服從主權(quán)者的義務(wù)，不經(jīng)主權(quán)者同意，不能接觸這一義務(wù)。鑄幣和度量衡的選定權(quán)征稅權(quán)主權(quán)者有權(quán)向公民和臣民征稅，但應該征得公民的同意，不可隨意增加稅收。三、法律思想法律是主權(quán)者意志所為，是主權(quán)者的命令制定法律是主權(quán)者最重要最基本的權(quán)力。自然法人類理性的體現(xiàn)，其內(nèi)容在于遵守協(xié)議和保護私有財產(chǎn)。神法教會法或圣經(jīng)，是上帝的意志。基本法國家基礎(chǔ)法，如日耳曼法。此外，布丹區(qū)分了法律與命令，法律由主權(quán)者制定，命令由官吏發(fā)布。法律與習慣也不同，法律來源于主權(quán)者，習慣來源于人民；法律可以廢止習慣，習慣不能廢止法律；法律有強制力，習慣一般沒有強制力，只有主權(quán)者認可才有強制力。

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