簡介：304H不銹鋼碳化物析出動(dòng)力學(xué)研究,王曉軍,侯瑞雪,趙文軍,姚華明,王愛民,1蘭州理工大學(xué)材料科學(xué)與工程學(xué)院蘭州7300502蘭州理工大學(xué)甘肅省有色金屬新材料省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室蘭州7300503蘭州石油化工維達(dá)公司蘭州730050,,腐蝕科學(xué)與防護(hù)技術(shù),2014,261,4549DOI1011903/100264952013025,

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簡介：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,浙江醫(yī)院嚴(yán)靜,2,要點(diǎn),理解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的目的掌握常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的方法與應(yīng)用了解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的生理與技術(shù)局限功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,3,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的目的,確定心輸出量是否適合組織的氧需要量或，如果不適合將．．．確定血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)哪個(gè)部分需要調(diào)整來重新建立氧供需平衡，并取得理想的心臟和混合靜脈血的氧儲(chǔ)備,4,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的有效性,從血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測獲得的有效信息是不能從創(chuàng)傷更小和風(fēng)險(xiǎn)更低的監(jiān)測中獲得的它增加了建立在已知生理學(xué)原理基礎(chǔ)上的診斷、預(yù)測預(yù)后和治療的準(zhǔn)確性診斷和/或者治療的改變使得病情的結(jié)局得到改善（發(fā)病率和死亡率）診斷和/或者治療的改變使得醫(yī)療資源得到更有效的利用,5,STARLING曲線與血流動(dòng)力學(xué)ABC理論,ABD是將心功能點(diǎn)由A移向D點(diǎn)的最佳選擇調(diào)整心臟前負(fù)荷是增加每搏輸出量的首要措施,,,,,,,,,,1,2,D,EDV,C,A,B,SV,,,,心率,前負(fù)荷,收縮力,心搏血量STROKEVOLUME,心排血量CARDIACOUTPUT,,后負(fù)荷,影響心室功能的因素,7,SWANGANZ導(dǎo)管監(jiān)測的目的和意義,目的了解左右心室的前負(fù)荷了解左右心后負(fù)荷了解心肌收縮能力肺毛細(xì)血管充盈情況,意義確定診斷指導(dǎo)治療評價(jià)治療反應(yīng)了解氧供需平衡,至今仍是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn),不足不能測量容量,常用的SWANGANZ導(dǎo)管有以下用途,監(jiān)測心腔內(nèi)壓力右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）；通過熱稀釋法測定心排出量（CO）；結(jié)合血?dú)夥治?，還可進(jìn)行全身氧代謝的監(jiān)測；測定肺動(dòng)脈血液溫度即人體中央溫度；利用導(dǎo)管可以在右心房輸入液體和藥物。,。,9,73歲，男性因發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天，診為肺炎入院2天后因氣促、呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU原有冠心病、心梗、心衰，糖尿病史，但病情穩(wěn)定X線胸片,CASE1心力衰竭OR感染性休克,10,ECGV1V4缺血性改變BNP870PG/ML面罩吸氧FIO253SPO2902小時(shí)后SPO270，進(jìn)行性低氧，氣管插管，機(jī)械通氣CVP6MMHGBP86/52MMHG,轉(zhuǎn)入ICU后，病情還在,11,最可能的診斷是什么,肺水腫ARDS心衰感染性休克肺栓塞急性心梗,12,接下來的治療,您是否考慮給予此病人更多的液體以提高他的CO,因低血壓、發(fā)熱、血白細(xì)胞高，CVP低考慮感染性休克接受液體復(fù)蘇及NE、DOPAMINE，抗感染治療初始治療后BP108/60MMHG，但依賴液體，而氣促加重，氣道見有少量暗紅色血性痰液,13,機(jī)械通氣如何設(shè)置液體復(fù)蘇如何進(jìn)行血管活性藥,我們同時(shí)也將面臨,您準(zhǔn)備如何明確診斷調(diào)整他的前負(fù)荷,14,鑒于診斷與治療上的困難，在右頸內(nèi)靜脈放置了SWANGANZ導(dǎo)管，結(jié)果,SWANGANZCCO低排低阻（CO31，SVR670，EF027，PAWP26，SVO259）床邊UCGEF030，心臟擴(kuò)大,PEEP5CCO31SVO262SVR670SVRI861EDV180EDVI115EF27PAWP26DO2I426VO2I123CVP15,15,感染性休克合并心衰SWANGANZCCO指導(dǎo)下，抗休克、心衰取得成功,連續(xù)心排、SVO2測定,心力衰竭OR感染性休克,16,來自CASE1的經(jīng)驗(yàn),借助SWANGANZ導(dǎo)管可以幫助我們明確診斷，確定最適前負(fù)荷，有效安全地指導(dǎo)容量治療。,17,中心靜脈壓異常數(shù)值的原因,數(shù)值升高容量負(fù)荷過多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭,數(shù)值降低低血容量,18,容量負(fù)荷試驗(yàn),取等滲鹽水250ML于5～10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3～5CMH2O，提示心功能不全。,19,容量負(fù)荷試驗(yàn),改良的容量負(fù)荷試驗(yàn)的具體步驟包括測定并記錄CVP基礎(chǔ)水平根據(jù)患者情況，10分鐘內(nèi)快速靜脈滴注生理鹽水50～200ML觀察患者癥狀、體征的改變觀察CVP改變的幅度,20,CVP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn),2～5CMH2O原則,21,混合靜脈血氧飽和度（SVO2）,SVO2為來自全身血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，正常范圍是6575。SVO2反映包括下腔靜脈、上腔靜脈和冠狀靜脈竇（心臟）所回流血液的總的血氧含量。通過測量全身靜脈回流血液氧飽和度，能反映全身組織氧合的總體情況。,SVO2≈SAO2–VO2/COX134XHB,22,氧輸送和氧消耗,氧輸送由心輸出量（CO）、血紅蛋白含量（HB）和動(dòng)脈血氧飽和度（SAO2）所決定氧消耗是指組織每分鐘所消耗的氧氣量,23,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的生理學(xué)局限,中心靜脈壓動(dòng)脈血壓肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈楔壓心輸出量混合靜脈血氧飽和度,24,CVP的局限性,壓力不能完全反映容量心臟順應(yīng)性、心率、肺部病變等改變了壓力和容量之間的關(guān)系右心壓力不能反應(yīng)左心的壓力狀態(tài),25,肺動(dòng)脈楔壓的局限性,不是肺毛細(xì)血管楔壓左心室充盈壓左心室舒張末壓左心室舒張末容積它是肺血流的反壓力,受到下列因素的影響左心室舒張期順應(yīng)性心包的限制胸內(nèi)壓心率瓣膜病,26,心輸出量生理學(xué)上的真理,事實(shí)上不存在“正常心輸出量”這個(gè)說法心輸出量存在下列兩種情況足夠滿足代謝的需要不足以滿足代謝的需要僅僅對于心輸出量的最低水平低于可能使一些組織低灌注的水平時(shí)有絕對的價(jià)值,27,SVO2監(jiān)測的局限性,SVO2不能反映某一器官的氧合情況。SVO2發(fā)生變化時(shí)須逐一分析各影響因素并結(jié)合CO測定及血?dú)夥治龅染C合判斷。病人存在組織氧攝取障礙、心內(nèi)左向右分流或肺動(dòng)脈導(dǎo)管嵌入時(shí)，SVO2正?；蚋哂谡＃M織缺氧依然存在，注意勿導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷。,28,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的技術(shù)局限,精確度,29,頻率響應(yīng)系統(tǒng)的固有諧頻率信號衰減快速進(jìn)退導(dǎo)管所致偽差調(diào)零/水平面調(diào)整,壓力監(jiān)測系統(tǒng)有效率的技術(shù)局限,30,以下哪個(gè)說法是正確的一個(gè)衰減不足的系統(tǒng)會(huì)低估收縮壓一個(gè)衰減過度的系統(tǒng)會(huì)高估收縮壓壓力傳感器位置過低會(huì)高估血壓有氣泡的系統(tǒng)對測壓無影響,31,調(diào)零/水平面調(diào)整,,靜脈靜力點(diǎn),測量胸廓中部水平確定第4肋間隙定標(biāo)該位置患者仰臥至45°測量壓力,32,影響右房壓和肺動(dòng)脈楔壓測量準(zhǔn)度及精度的技術(shù)紕漏,平衡及校正評估動(dòng)態(tài)反應(yīng)調(diào)零和調(diào)水平面識(shí)別呼氣末測PPAO時(shí)確認(rèn)3區(qū),33,假設(shè)導(dǎo)管位置正常,ⅠPAPAPVⅡPAPAPVⅢPAPVPA,34,何時(shí)疑為1區(qū)或2區(qū),低血容量血癥高PEEP衰減波波形小肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈舒張壓A、C、V波形不清楚嚴(yán)重膿毒癥靜脈血因楔壓后拉導(dǎo)管頭在左房以上水平呼吸致肺動(dòng)脈楔壓的變化引起肺泡壓的改變1/2,35,PEEP的增加肺原性心臟病患者仰臥位相對于俯臥位高血容量胸片上PA的尖端在左房以下,,CROSSTABLABEL,以下哪種情況肺動(dòng)脈導(dǎo)管最容易進(jìn)入1區(qū),,36,血流動(dòng)力學(xué)壓力變化除受心臟和大血管內(nèi)部壓力的變化外,還受到周圍胸腔外部壓力改變的影響。跨胸腔壓力是隨呼吸活動(dòng)的變化而變化，因此呼吸活動(dòng)始終影響血流變化。當(dāng)跨胸腔壓力接近“零”時(shí)呼吸對血流動(dòng)力學(xué)壓力變化影響最小。無論自主呼吸或正壓通氣,呼氣末胸腔壓力最接近“零”，因此總是在呼氣末測定血流動(dòng)力學(xué)壓力。,呼吸對壓力監(jiān)測的影響,37,如何在呼氣末測定波形壓力,確定呼氣末自主呼吸時(shí),確定吸氣相壓力降低前的波形正壓通氣時(shí),確定吸氣相壓力上升前的波形,38,PPA,PPAO,0,15,MMHG,5,10,,,,,12,自主呼吸,39,0,15,PPA,PPAO,,,,,5,10,MMHG,3,正壓通氣,40,,許多研究告訴我們從記錄器的圖判讀血流動(dòng)力學(xué)的壓力比直接由監(jiān)視器上讀的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確而且可靠，無論病人是自主呼吸或是任何形式的機(jī)械通氣,41,PAOP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV前負(fù)荷,導(dǎo)管位置二尖瓣疾病心室順應(yīng)性心室無幾何變形,評價(jià)前負(fù)荷的“金”標(biāo)準(zhǔn)一直基于下列假設(shè),假設(shè)的前提,基于充盈和LVEDV相關(guān)的假設(shè)，應(yīng)用充盈壓來評估前負(fù)荷狀態(tài)假設(shè),,42,,壓力,容量,容量,壓力,假設(shè)壓力反映容量,如果壓力反映容量，那么壓力的改變就將反映容量的改變,壓力和容量之間的關(guān)系被認(rèn)為是順應(yīng)性，非直線，而是曲線,43,順應(yīng)性下降原因,心臟本身缺血心肌收縮力后負(fù)荷增加限制性心肌病,,其他原因PEEP心包壓力腹腔壓力,44,80歲，男性行冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）、左回旋支（CIRCUMFLEX）和右冠狀動(dòng)脈（RCA）的搭橋手術(shù)（CABG）后被送到ICU病人正接受硝酸甘油，機(jī)械通氣治療出現(xiàn)少尿,CASE2容量監(jiān)測指導(dǎo)治療的應(yīng)用,45,輸入250ML的萬汶來提高尿量,再次給予250ML萬汶,開始以6UG/KG/MIN劑量使用多巴酚丁胺,增加容量指標(biāo),,46,,此患者的FRANKSTARLING曲線圖解,,80130160198210,EF30EDV198SV59,47,PICCO主要測量參數(shù),連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)心輸出量（PICCO）每搏輸出量（SV）每搏量變異（SVV）全身血管阻力（SVR）動(dòng)脈壓最大斜率（DPMAX）主動(dòng)脈壓力MAP,APSYS,APDIA心率（HR）,單次測量參數(shù)心輸出量（CO）心功能指數(shù)（CFI）全心舒張末期容積GEDV胸腔內(nèi)血液容積（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）,48,PAC與PICCO,49,并發(fā)癥,50,常見并發(fā)癥,,A．感染B．空氣栓塞C．動(dòng)脈損傷D．局部血腫、出血E．神經(jīng)損傷F．氣胸G．心律失常H．導(dǎo)管打結(jié)I．?dāng)U張?zhí)坠苊摴?jié),J．肺動(dòng)脈痙攣K．心臟瓣膜損傷L．導(dǎo)管折斷M．深靜脈血栓形成N．心內(nèi)膜炎O．肺動(dòng)脈穿孔P．肺栓塞Q．動(dòng)靜脈瘺形成,51,心臟超聲監(jiān)測,左室收縮、舒張功能右室收縮、舒張功能心臟前負(fù)荷射血分?jǐn)?shù)結(jié)構(gòu)改變不能連續(xù)監(jiān)測操作者依賴,52,臨床應(yīng)用的正確評價(jià),發(fā)現(xiàn)可能獲益的患者群體；明確進(jìn)行PAC監(jiān)測的時(shí)間因素；尋找理想的具有可操作性的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)；針對臨床醫(yī)師對PAC的操作和數(shù)據(jù)解讀能力進(jìn)行評估PAC能夠提供非常有價(jià)值的血流動(dòng)力學(xué)和氧合信息應(yīng)用有效的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)治療,53,血流動(dòng)力學(xué)支持的目的,提高氧輸送，維持組織有效灌注早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療支持的鏈條前負(fù)荷心功能后負(fù)荷氧代謝反饋指導(dǎo)再調(diào)整,54,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)論,提供一種非常有效的床旁監(jiān)測循環(huán)功能的方法在評估其有益性時(shí)常與不準(zhǔn)確、誤解、有益較少相聯(lián)需要更好的理解病理生理學(xué)基礎(chǔ)以便更有效地應(yīng)用于病人,需要應(yīng)用功能性血流動(dòng)力學(xué)的概念理解與解讀,55,對功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的理解,生理與病理狀態(tài)疾病診斷與嚴(yán)重程度不同疾病狀態(tài)的影響各種干預(yù)措施的影響機(jī)械通氣、血管活性藥等對各項(xiàng)參數(shù)的解讀與分析的復(fù)雜性,THEEND,THANKYOU,

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簡介：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù),廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外ICU周錦華,監(jiān)護(hù)項(xiàng)目,無創(chuàng)BP、SPO2、心率、心律、尿量、末梢、EKG等微創(chuàng)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管ABP中心靜脈導(dǎo)管CVP漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈壓（PAP）肺動(dòng)脈契壓（PAWP）心排出量（CO）右心室壓（RVP）心排血指數(shù)（CI）,動(dòng)脈導(dǎo)管ABP,有創(chuàng)血壓監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)常規(guī)和重要的監(jiān)測項(xiàng)目，評定循環(huán)功能重要指標(biāo)，反映心肌收縮和血管內(nèi)容量適宜與否依據(jù)用于穿刺插管的動(dòng)脈橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等,ABP護(hù)理1防止感染三通接頭用無菌治療巾包好，4小時(shí)更換。采血標(biāo)本嚴(yán)格無菌操作，1224小時(shí)或必要時(shí)更換穿刺部位敷料2測壓管與換能器連接緊密、固定,防脫管出血3測壓前調(diào)零點(diǎn)通過三通使換能頭與大氣相通，當(dāng)監(jiān)測儀上的數(shù)字顯示0時(shí)即可轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使之與大氣隔絕而與病人的動(dòng)脈測壓管相通。此時(shí)監(jiān)測儀可顯示出所測壓力波形及數(shù)值。,ABP護(hù)理,4沖管每小時(shí)用肝素液12ML沖洗管道配制乳酸鈉林格氏液500ML肝素0．4M1，間斷沖洗法5管道堵塞時(shí)，抽吸疏通，若無回血，停止使用并拔除6觀察肢體的血運(yùn)情況如局部腫脹、皮膚顏色及肢體溫度有異常，報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)拔管7減少失血取血標(biāo)本時(shí)，用兩個(gè)注射器，先將管道內(nèi)液體全部吸出后，再取第一個(gè)3ML血，之后取15ML血做標(biāo)本用。8撥管指征循環(huán)及呼吸功能相對穩(wěn)定者，壓迫止血10分鐘,血壓異常的處理,血壓正常值90～140/60～90MMHG平均動(dòng)脈壓（MEANARTERIALPRESSUREMAP是指心動(dòng)周期的平均血壓正常值為70105MMHG。MAP＝舒張壓＋1/3（收縮壓－舒張壓）是評估左心室泵血功能、器官組織血流情況的重要指標(biāo),血壓異常的原因及處理,高血壓成人血壓〉140/90MMHG術(shù)后早期出現(xiàn)高血壓的原因及處理1麻醉初醒狀態(tài)，患者躁動(dòng)鎮(zhèn)靜2術(shù)后早期體溫較低，外周血管阻力增加保暖、擴(kuò)管3術(shù)后早期低氧血癥和高碳酸血癥增加通氣、提高供氧4容量負(fù)荷過高控制入量、利尿5正性肌力藥物過量控制藥物入量,血壓異常的處理,低血壓成人收縮壓80MMHG低血壓的原因及處理1血容量不足HR↑、CVP↓、BP↓、PCWP↓、尿量↓補(bǔ)充血容量2心肌收縮力下降，心功能不全HR↑、CVP↑、BP↓、LAP↑使用正性肌力藥和血管活性藥,血壓異常的處理,3心包填塞開胸探查4藥物影響5心律失常心動(dòng)過緩/過速、室性心律失常6呼吸性或代謝性酸中毒,動(dòng)脈血標(biāo)本的抽取,操作步驟1操作前洗手、戴口罩2備齊用物2ML注射器（肝素化）1支，5ML注射器2支3用安爾碘消毒肝素帽,動(dòng)脈血標(biāo)本的抽取,4用5ML注射器抽取延長管中的液體棄之（以抽到動(dòng)脈管內(nèi)充滿血液）5用第二只5ML注射器抽取3ML動(dòng)脈血，用肝素化的2ML注射器抽取115ML血液，搖勻、排氣后送檢6用肝素液沖洗三通及延長管至無殘存血液,中心靜脈導(dǎo)管CVP,深靜脈置管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈外周靜脈置管（PICC）,置管位置上下腔靜脈近右心房零點(diǎn)位置平臥位腋中線平第4肋間隙，即右心房位置測壓通路保持測壓管路中為肝素稀釋液，連接管路通暢、密閉影響因素1胸腹腔壓力排除正壓通氣、胸腔腫瘤、腹腔壓力所致的胸腔壓力增高因素2體位影響3血管活性藥物的影響4神經(jīng)、體液因素交感神經(jīng)興奮、緊張、煩躁等,深靜脈置管護(hù)理要點(diǎn),防止管道松動(dòng)、漏液，保證整個(gè)輸注管密閉。深靜脈穿刺部位護(hù)理，無菌操作，2448H更換敷料1次。保證管路通暢，補(bǔ)液完成后用肝素生理鹽水58ML正壓封管（每毫升生理鹽水含10100Μ肝素）。管路不通嚴(yán)禁沖管，必要時(shí)請示醫(yī)生用生理鹽水注射器抽吸或拔管。觀察穿刺部位有無紅、腫、熱痛及分泌物和補(bǔ)液外滲。,深靜脈置管護(hù)理要點(diǎn),監(jiān)測體溫變化，注意有無菌血癥，必要時(shí)請示醫(yī)生拔管，并作細(xì)菌培養(yǎng)。觀察有無穿刺并發(fā)癥，如氣胸、空氣栓塞、血胸、出血或血腫、血栓形成等。作為靜脈營養(yǎng)應(yīng)觀察有無代謝并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、脂脈肝、電解質(zhì)紊亂等。中心靜脈壓的管道不能輸升壓藥或血管擴(kuò)張劑等藥物,SW導(dǎo)管的應(yīng)用及監(jiān)測肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（SWANGANZ）是一種應(yīng)用熱稀釋法通過一系列的血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測數(shù)據(jù)測量心輸出量的導(dǎo)管，經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈進(jìn)行心臟和肺血管壓力及心排出量等參數(shù)的監(jiān)測。,導(dǎo)管信息,標(biāo)記大環(huán)＝50CM小環(huán)＝10CM測量右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓。輸入HRMPAPCVPWTHTBSA計(jì)算COCISVSVRPVR3060秒）,CVP,PCWP,PAP,二、適應(yīng)癥,急性心梗合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭；心源性休克或低血壓疑有血容量不足者心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)其他各科危重患者需了解其血流動(dòng)力變化者觀察藥物對急、慢性心功能不全治療的血流動(dòng)力效應(yīng),三、禁忌癥,全身出血性疾病尚未控制者惡性室性心律失常尚未控制者原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，新近出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或PR間期延長者,四、置入方法,位置右胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)或靠上插管深度距頸內(nèi)靜脈45CM右房（20CM→右心室（3035CM）→肺動(dòng)脈（4045CM頭低位右側(cè)傾斜頭高位,,,,,五漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥,心律失常氣囊破裂靜脈損傷感染及血栓靜脈炎肺栓塞導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成肺出血肺動(dòng)脈破裂導(dǎo)管打結(jié),并發(fā)癥（1）,心律失常注意點(diǎn)操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)，插入的導(dǎo)管如遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)入。原有心律失常者先予注射利多卡因50MG預(yù)防其再發(fā)生。病人床邊備急救藥物,,并發(fā)癥（2）,導(dǎo)管氣囊破裂常見于反復(fù)使用的導(dǎo)管，氣囊彈性喪失所致。氣囊破裂后致使肺動(dòng)脈嵌入壓指標(biāo)喪失，且可能由于再次的氣囊充氣造成氣栓形成。注意點(diǎn)氣囊充氣最大量不能超過1．5ML,并發(fā)癥（3）,感染及血栓性靜脈炎由于置管術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格及導(dǎo)管維護(hù)中的污染而致直接的血行污染，臨床中可見病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，甚至敗血癥。與置管時(shí)間有密切關(guān)系，時(shí)間越長，其發(fā)生率越高注意點(diǎn)術(shù)中及術(shù)后操作的無菌要求必須強(qiáng)調(diào)，皮膚插管處傷口每日換藥1次，并保持局部清潔干燥。心導(dǎo)管留置時(shí)間以最多不超過72H為佳，以防止感染及血栓性靜脈炎的發(fā)生,并發(fā)癥（4）,肺栓塞由于導(dǎo)管頭端充脹的氣囊長時(shí)間嵌入肺動(dòng)脈或插管時(shí)導(dǎo)管在肺動(dòng)脈中多次移動(dòng)所致注意點(diǎn)置管術(shù)中掌握一定的操作熟練技巧且必須注意導(dǎo)管氣囊充脹的時(shí)間問題，一般不主張持續(xù)氣囊充氣，而以肺動(dòng)脈平均壓做為臨床持續(xù)監(jiān)測指標(biāo)，它間接反應(yīng)了肺動(dòng)脈嵌入壓的改變。,并發(fā)癥（5）,導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成多見于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)的病人注意點(diǎn)應(yīng)予預(yù)防性抗凝治療，心導(dǎo)管各腔以每小時(shí)1次的肝素鹽水沖洗，并注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導(dǎo)管通暢,并發(fā)癥（6）,肺動(dòng)脈破裂見于肺動(dòng)脈高壓、血管壁變性的病人，由于導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)反復(fù)移動(dòng)、氣囊過度充氣所致注意點(diǎn)氣囊內(nèi)保持予適當(dāng)?shù)某錃饬坎?yán)密監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力改變,并發(fā)癥（7）,導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入血管長度過長時(shí)發(fā)生注意點(diǎn)監(jiān)測導(dǎo)管置入長度及心內(nèi)壓力圖形改變，發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。如已打結(jié)，可用針絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出,六護(hù)理,1保持管道通暢肝肝素6250IU稀釋到0．9％的生理鹽水500ML中進(jìn)行沖洗，常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管肝素液沖洗為每小時(shí)1次2保證數(shù)字準(zhǔn)確每次測量全套血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)前，為保證數(shù)值的準(zhǔn)確性，應(yīng)沖洗各管腔1次。3測量PCWP15ML4預(yù)防感染5拔除導(dǎo)管應(yīng)該在監(jiān)測心律、心率的條件下進(jìn)行,七血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,右房壓（RAPCVP正常值3585MMHG右室充盈壓前負(fù)荷收縮力影響CVP,CVP異常,升高1靜脈充盈過量（循環(huán)超負(fù)荷）2靜脈充血（心臟壓塞、PEEP右心衰、左心衰晚期）3左向右分流，嚴(yán)重二尖瓣狹窄右室收縮力下降4肺血管壁阻力增高（肺水腫、COPD降低容量不足、血管過度擴(kuò)張,CVP臨床意義,了解血容量、心功能及外周血管阻力，反映回心血量與心功能相互關(guān)系，反映右心前負(fù)荷的狀態(tài)CVP↓BP↓血容量不足CVP↑BP正常或↓血容量過度或右心衰竭CVP進(jìn)行性↑，BP↓胸腔內(nèi)出血、心包填塞、心功能不全CVP正常，BP↓血容量不足或左心室排血量低CVP↑，BP高周圍血管阻力增大，循環(huán)血量增多,右心室壓力（RVP正常值25～30/0～5MMHG,RVP異常RVP收縮壓升高肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈狹窄RVP舒張壓升高右心衰心包炎心臟填塞,肺動(dòng)脈壓（PAP正常值18～30/6～12MMHG,肺動(dòng)脈壓異常升高左心衰肺血管疾病（高血壓、肺栓塞、肺水腫）降低血容量降低藥物引起肺動(dòng)脈狹窄,肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP正常值8～12MMHG沒有機(jī)械阻力時(shí)，PCWP代表LAP,PCWP異常升高左心衰心臟填塞肺水腫二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全高血容量降低低血容量血管擴(kuò)張劑所致的后負(fù)荷降低,心輸出量（CO）正常值4～8L/MIN心輸出量每搏輸出量心率,,心輸出量異常,增加動(dòng)靜脈短路肺水腫高代謝狀態(tài)（發(fā)熱、心動(dòng)過速、燒傷）中度高血壓合并脈壓增寬膿毒血癥早期降低PEEP心肌梗死每搏輸出量降低（脫水、利尿等）瓣膜疾病肺血管阻力增高左室充盈不良低血容量心動(dòng)過緩心包填塞,心臟指數(shù)（CI）,正常值25～4L/MINM2心臟指數(shù)可以看作是用體表面積校正的心輸出量CI心輸出量/體表面積15預(yù)后極差1520心源性休克2022前向性心功能不全,THANKYOU,

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