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簡(jiǎn)介：第五講胰島素的分類和發(fā)展史本講內(nèi)容胰島素的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展歷程胰島素的分泌模式和作用分類胰島素的發(fā)現(xiàn)之旅EDOUARDLAGUESSE法將胰腺細(xì)胞團(tuán)命名為L(zhǎng)ANGERHANS胰島JEANDEMEYER比利時(shí)將胰島分泌的降糖物質(zhì)命名為胰島素，以表明來(lái)源于LANGERHANS胰島潘長(zhǎng)玉主譯JOSLIN糖尿病學(xué)第14版人民衛(wèi)生出版社2007年5月24PAULLANGERHANS德發(fā)現(xiàn)了胰腺內(nèi)具有分泌功能的細(xì)胞團(tuán)JOSEPHVONMERING和OSCARMINKOWSKI德證實(shí)胰腺細(xì)胞團(tuán)在糖尿病發(fā)病中的核心作用THOMASCAWLEY英在文獻(xiàn)上最早報(bào)道胰腺與糖尿病的關(guān)系1893年1889年1788年1869年1910年胰島素的發(fā)現(xiàn)與諾貝爾獎(jiǎng)結(jié)緣潘長(zhǎng)玉主譯JOSLIN糖尿病學(xué)第14版人民衛(wèi)生出版社2007年5月5619211922年，從狗的胰臟成功提取了符合所有藥用條件的活性胰島素并用于臨床為紀(jì)念四位科學(xué)家為糖尿病治療做出的杰出貢獻(xiàn)，將班廷（BANTING）醫(yī)生的生日（11月14日）定為聯(lián)合國(guó)糖尿病日胰島素初次在臨床使用1922年1月1日，BANTING和BEST首次給14歲的糖尿病患兒注射了胰腺提取物，使其血糖下降至正常水平潘長(zhǎng)玉主譯JOSLIN糖尿病學(xué)第14版人民衛(wèi)生出版社2007年5月5另一名糖尿病兒童TEDRYDER則因之活至76歲LEONARDTHOMPSON每一代胰島素的出現(xiàn)都是技術(shù)和綜合療效的飛躍第1代胰島素的進(jìn)步與不足郭曉蕙主編中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范天津科學(xué)技術(shù)出版社2011年11月27進(jìn)步補(bǔ)充外源性胰島素，控制血糖；來(lái)源廣泛，價(jià)格便宜不足動(dòng)物胰島素與人體內(nèi)源性胰島素結(jié)構(gòu)不一致，免疫原性較高，注射后可出現(xiàn)皮膚過(guò)敏，易誘發(fā)胰島素抗體出現(xiàn)動(dòng)物胰島素從第1代胰島素到第2代胰島素的飛躍顯著改善免疫原性潘長(zhǎng)玉主譯JOSLIN糖尿病學(xué)第14版北京人民衛(wèi)生出版社200778第2代胰島素的進(jìn)步與不足人胰島素的特點(diǎn)與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致以酵母細(xì)胞（諾和諾德公司）、大腸桿菌（禮來(lái)公司）等為宿主基因合成，為原研的人胰島素制劑相比動(dòng)物胰島素的進(jìn)步免疫原性大大降低，局部及全身過(guò)敏反應(yīng)及其他副作用少作用效價(jià)強(qiáng)由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為人胰島素時(shí)酌情減量皮下注射吸收速度快，作用時(shí)間短不足不能更好地模擬生理性胰島素分泌短效及預(yù)混人胰島素需餐前30分鐘注射，進(jìn)餐時(shí)間的改變影響血糖控制皮下注射后吸收和起效慢，不能很好控制餐后血糖NPH作用有峰值，存在變異性，易致血糖波動(dòng)，作用時(shí)間不能覆蓋全天郭曉蕙主編中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范天津科學(xué)技術(shù)出版社2011年11月27從第2代胰島素到第3代胰島素的飛躍更好模擬生理性胰島素分泌諾和靈R、諾和銳、諾和靈30R、諾和銳30、諾和靈N、諾和平產(chǎn)品說(shuō)明書第3代胰島素的特點(diǎn)更好模擬生理性胰島素分泌整體血糖控制更好低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低注射時(shí)間更靈活、方便胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面優(yōu)于人胰島素郭曉蕙主編中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范天津科學(xué)技術(shù)出版社2011年11月27本講內(nèi)容胰島素的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展歷程胰島素的分泌模式和作用分類1中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范20112DUCKWTHWCENDOCRINEREV1988931945生理性的胰島素分泌模式胰島細(xì)胞中儲(chǔ)備胰島素約200U，胰島素呈脈沖分泌包括基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌正常人每天約分泌2550U，基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的分泌量各約占50是空腹?fàn)顟B(tài)下的胰島素分泌，不依賴于進(jìn)食，血漿胰島素濃度為515UML主要生理作用抑制肝糖原和糖異生的產(chǎn)生和釋放入血，使人體在基礎(chǔ)非進(jìn)餐狀態(tài)的血糖維持在正常水平分泌量約1832U24H（0713MG）模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，控制空腹血糖1陳家倫主編臨床內(nèi)分泌學(xué)上?？茖W(xué)技術(shù)出版社2011年8月10622潘長(zhǎng)玉主譯糖尿病學(xué)第14版北京人民衛(wèi)生出版社20075117基礎(chǔ)胰島素分泌藥用基礎(chǔ)胰島素什么是基礎(chǔ)胰島素什么是餐時(shí)胰島素進(jìn)餐刺激后反應(yīng)性分泌的胰島素，血漿胰島素水平可達(dá)到空腹時(shí)的310倍主要生理作用抑制餐后血糖急劇升高，使人體在進(jìn)餐后1H血糖很少超過(guò)8MMOLL，并在餐后2H回落到接近空腹?fàn)顟B(tài)血糖水平模擬生理性餐時(shí)胰島素分泌，控制餐后血糖1陳家倫主編臨床內(nèi)分泌學(xué)上海科學(xué)技術(shù)出版社2011年8月10622中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范2011餐時(shí)胰島素分泌藥用餐時(shí)胰島素什么是預(yù)混胰島素在短效速效胰島素里加入了不同比例的魚精蛋白，使一部分胰島素變成中效成分，如預(yù)混人胰島素30R預(yù)混胰島素類似物30短效速效成分占30，中效成分占70預(yù)混人胰島素50R預(yù)混胰島素類似物50短效速效成分占50，中效成分占50藥用預(yù)混胰島素中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范2011第30頁(yè)胰島素按作用類型的分類中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版產(chǎn)品說(shuō)明書常用胰島素制劑的作用特點(diǎn)和注射時(shí)間小結(jié)每一代胰島素的出現(xiàn)都是技術(shù)和綜合療效的飛躍第1代動(dòng)物胰島素補(bǔ)充外源性胰島素，控制血糖第2代人胰島素控制血糖更穩(wěn)定，改善免疫原性，減少過(guò)敏反應(yīng)第3代胰島素類似物更好地模擬生理性胰島素分泌，低血糖風(fēng)險(xiǎn)減少胰島素可以分為餐時(shí)胰島素、基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混胰島素餐時(shí)胰島素補(bǔ)充生理性餐時(shí)胰島素分泌，降低餐后血糖基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，降低空腹血糖預(yù)混胰島素可補(bǔ)充生理性餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素分泌，兼顧餐后和空腹血糖控制謝謝

簡(jiǎn)介：亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識(shí)解讀2014年4月，THECLINICALRESPIRATYJOURNAL雜志發(fā)表了亞洲十余專家共同合作完成的“亞洲MRSA院內(nèi)獲得性肺炎診療共識(shí)”IMPACTFACT2197NLM縮寫CLINRESPIRJ出版國(guó)家ENGL出版地OXFD出版商BLACKWELLPUBLISHING研究領(lǐng)域呼吸道疾病共識(shí)由亞洲十余知名專家協(xié)作完成亞洲耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內(nèi)獲得性肺炎診療共識(shí)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院曹彬教授、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院邱海波教授、新加坡綜合醫(yī)院THUANTTAN教授等亞洲十余知名專家共同合作完成，責(zé)任作者為泰國(guó)VISANUTHAMLIKITKUL教授。曹彬教授、邱海波教授亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)行論述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)行論述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除院內(nèi)肺炎是最主要的院內(nèi)感染亞洲地區(qū)MRSA感染嚴(yán)重，約占院內(nèi)肺炎院內(nèi)獲得性肺炎和護(hù)理相關(guān)肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的13。院內(nèi)肺炎在亞洲地區(qū)死亡率達(dá)到1878，其中MRSA占金葡菌的821。應(yīng)充分重視MRSA院內(nèi)感染MRSA院內(nèi)感染與高發(fā)病率、高病死率和住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)。發(fā)病率亞洲地區(qū)病死率1878全球ICU中MRSA發(fā)病率為36亞洲地區(qū)MRSAVSMSSA為62VS38。死亡率住院時(shí)間LOS經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高在多數(shù)亞洲國(guó)家，金葡菌為NP主要致病菌之一CHUNGDRETALAMJRESPIRCRITCAREMED20111841409–17中國(guó)臺(tái)灣中國(guó)香港中國(guó)大陸MRSA占金葡菌感染比例高達(dá)848MRSA占金黃色葡萄球菌比例亞洲地區(qū)ICU中MRSA定植不容小覷1亞洲地區(qū)ICU中MRSA定植高于西方危害繼發(fā)感染百分比2亞洲地區(qū)內(nèi)科ICU定植高于外科ICU百分比中國(guó)香港地區(qū)MRSA萬(wàn)古霉素MIC1MGL比例升高M(jìn)IC1的百分比P0001VS19971999韓國(guó)研究近50患者的萬(wàn)古霉素MIC值＞1MGL患者比例一項(xiàng)韓國(guó)回顧性、隊(duì)列研究，對(duì)79例MRSA院內(nèi)肺炎成年患者進(jìn)行分析顯示，514患者的萬(wàn)古霉素MIC值≤1MGL，另外近50患者的萬(wàn)古霉素MIC值＞1MGL。486亞洲地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)VISA和HVISAHVISA感染萬(wàn)古霉素MIC更高，導(dǎo)致持續(xù)感染、可能導(dǎo)致萬(wàn)古霉素治療失敗HVISA萬(wàn)古霉素MIC在48MGL異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介MRSA萬(wàn)古霉素MIC值變化使院內(nèi)肺炎治療更為復(fù)雜HAQUENETALCHEST201013813561362與MIC＜15UGML相比，萬(wàn)古霉素MIC≥15UGML時(shí)與MRSA感染病死率顯著相關(guān)（P＜001）與MIC15UGML相比，萬(wàn)古霉素MIC≥2UGML時(shí)與MRSA感染病死率顯著相關(guān)（P＜001）亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)行論述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除MRSA肺炎診斷需結(jié)合三大因素MRSA肺炎診斷需結(jié)合三大因素懷疑MRSA院內(nèi)肺炎患者均需微生物學(xué)檢查痰或氣道吸出物革蘭染色作為常規(guī)檢查血、痰、氣道吸取物或胸水培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)行MIC值測(cè)定氣管鏡檢查，取得支氣管灌洗液或毛刷也可協(xié)助診斷亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)篩查應(yīng)包括痰液標(biāo)本分離出MRSA菌株確診MRSA肺炎血培養(yǎng)結(jié)果與下呼吸道標(biāo)本或胸水培養(yǎng)結(jié)果一致疑似MRSA肺炎氣道吸取物菌落≥105CFUML支氣管灌洗液≥104CFUML防污染毛刷≥103CFUML血培養(yǎng)結(jié)果與氣道吸取物結(jié)果不一致，但菌血癥無(wú)其他來(lái)源依據(jù)疑似MRSA肺炎MRSA院內(nèi)肺炎的微生物學(xué)診斷獲得微生物學(xué)診斷前，存在MRSA感染危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎已接受長(zhǎng)療程SCSFQS治療已接受多種抗GNB治療不效所在社區(qū)流行MRSA吸毒者M(jìn)V7D氣管插管患者下呼吸道分泌物涂片見(jiàn)GPC獲得微生物學(xué)診斷前，存在MRSA感染危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療既往MRSA感染定植史應(yīng)用廣譜抗G桿菌治療無(wú)效MRSA流行的醫(yī)療區(qū)域革蘭染色見(jiàn)G球菌聚集由于微生物學(xué)診斷需至少4872小時(shí)，故當(dāng)存在等高危因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療。亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)行論述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除MRSA院內(nèi)肺炎治療可供單藥治療的藥物糖肽類萬(wàn)古霉素替考拉寧特拉萬(wàn)星治療MRSA感染的經(jīng)典藥物肺組織穿透力有限需要較高劑量以達(dá)到足夠谷濃度最佳劑量尚不明確療效與萬(wàn)古霉素相似我國(guó)尚未上市噁唑烷酮類利奈唑胺肺組織濃度高有效清除病原菌治療MRSA院內(nèi)肺炎的臨床療效得到充足證實(shí)口服劑型序貫治療更適合臨床應(yīng)用其他類型治療MRSA院內(nèi)肺炎的療效尚未得到有力證實(shí)聯(lián)合用藥正在探索中利療效優(yōu)韓國(guó)一項(xiàng)研究顯示，萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平療效由于萬(wàn)古霉素單藥方案。弊顧慮多同時(shí)需要考慮利福平耐藥問(wèn)題、以及重癥患者中利福平與其他藥物相互作用廣，因此聯(lián)用需謹(jǐn)慎。亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)行論述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除MRSA院內(nèi)肺炎NP抗生素推薦策略下列情況是萬(wàn)古霉素治療失敗的高危因素或無(wú)法耐受萬(wàn)古霉素治療應(yīng)考慮一線采用斯沃治療萬(wàn)古霉素MIC值≥15MGL年齡≥65歲；腎功能不全；正在使用腎毒性藥物；肥胖（BMI＞30）先前萬(wàn)古霉素治療MRSA院內(nèi)肺炎NP抗生素推薦策略患者確診院內(nèi)肺炎送檢適量樣本檢驗(yàn)疑似MRSA感染基于初次革蘭染色結(jié)果MRSA感染因素是否存在萬(wàn)古霉素治療失敗或無(wú)法耐受的高危因素是利奈唑胺否萬(wàn)古霉素腎功能不全或正在使用腎毒性藥物萬(wàn)古霉素MIC值≥15MGL或VISAHVISA年齡≥65歲MRSA院內(nèi)肺炎診療流程中，將萬(wàn)古霉素可能治療失敗的因素作為藥物選擇的分界點(diǎn)。經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)，關(guān)注方案調(diào)整培養(yǎng)結(jié)果確認(rèn)是否MRSA是繼續(xù)治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)否中止MRSA治療，針對(duì)確認(rèn)病原體進(jìn)行治療。治療反應(yīng)好非菌血癥患者給藥710天后可停止抗MRSA穩(wěn)定但反應(yīng)慢應(yīng)用萬(wàn)古霉素組換用利奈唑胺應(yīng)用利奈唑胺組療程延長(zhǎng)到1421天進(jìn)一步臨床評(píng)估治療失敗考慮聯(lián)合給藥探查是否有其他原因?qū)е轮委熓∵M(jìn)一步臨床評(píng)估4872小時(shí)評(píng)估療效良好的口服生物利用度支持序貫治療及不方便靜脈給藥者NRBYREXPOPINPHARMACOTHER20012293302用藥后時(shí)間小時(shí)口服375MG空腹靜脈滴注375MG012345678910024681012141618202224利奈唑胺血漿濃度MGL健康人藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)及藥物體外抗菌活性不一定與臨床療效有關(guān)。100120091209100211亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)行論述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)是確保療效的重要手段治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，脈搏，血壓PAO2FIO2CPIS評(píng)分CRPPCT與治療前相比CRP比值≤04較治療前PCT降低80亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)行論述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素去除去定植有MRSANP風(fēng)險(xiǎn)定植者，推薦MRSA去定植共識(shí)12條有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐診斷篇懷疑院內(nèi)肺炎初始經(jīng)驗(yàn)性治療之前，需要進(jìn)行痰或氣道吸出物的革蘭染色，作為HAP或VAP微生物學(xué)診斷的常規(guī)方法。如果培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性球菌考慮抗MRSA治療。懷疑HAP或VAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療之前，適當(dāng)進(jìn)行血、痰、氣道吸出物、胸水的培養(yǎng)，作為微生物學(xué)診斷的常規(guī)方法。支氣管鏡檢查方便情況下，BAL和PSB進(jìn)行補(bǔ)充診斷。出現(xiàn)MRSA培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，需要進(jìn)行萬(wàn)古霉素MIC檢測(cè)有條件的地區(qū)。存在MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)因素（本次入院存在MRSA定植、既往MRSA感染或定植史、既往廣譜抗革蘭陰性菌治療無(wú)效、入住MRSA高發(fā)的ICU、革蘭陽(yáng)性球菌革蘭染色陽(yáng)性患者初始經(jīng)驗(yàn)抗MRSA治療。利奈唑胺適合以下患者抗MRSA一線用藥年齡≥65歲；存在或不存在腎功能不全或接受腎毒性藥物治療；萬(wàn)古霉素MIC≥15MGL和存在VISA或HVISA時(shí)。在其他情況下，萬(wàn)古霉素仍是恰當(dāng)選擇。共識(shí)12條有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐治療篇治療3天后需要進(jìn)行再評(píng)估，CRP，PCT，PAO2FIO2相關(guān)參數(shù)可支持決策治療方案。MRSA院內(nèi)肺炎，如果患者治療反應(yīng)好（脈搏、體溫、血壓和第3天的血氧飽和度），抗菌藥物治療療程為710天。臨床和微生物治療反應(yīng)慢或延遲的患者，療程應(yīng)為1421天。如果患者對(duì)萬(wàn)古霉素治療不敏感，考慮HVISA和VISA檢測(cè)。共識(shí)12條有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐治療篇住院MRSA攜帶、同時(shí)存在院內(nèi)肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)患者考慮去定植。微生物檢測(cè)和抗菌藥物管理措施是預(yù)防的重要部分。共識(shí)12條有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐預(yù)防篇謝謝