簡介:安徽省三級醫(yī)院評審標準細則(2012版)其他特殊診療管理與持續(xù)改進檢查辦法,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科吳強皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院病理科張帆,該辦法適用范圍,腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷性核醫(yī)學(xué)科(放射分析、體內(nèi)檢測)等,PDCA循環(huán)分為四個階段,什么是PDCA循環(huán),PDCA循環(huán)及其特點,,,PDCA循環(huán)的特點,PDCA循環(huán)及其特點,1、大環(huán)套小環(huán),小環(huán)保大環(huán),互相促進,推動大循環(huán),,,,,,,,,,,,,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,,,,,PDCA循環(huán)的特點,2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán),每轉(zhuǎn)動一周,質(zhì)量就提高一步,PDCA循環(huán)及其特點,,,,,,,,,,,,,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,,,PDCA循環(huán)的特點,3、PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán),4個階段是相對的,它們之間不是截然分開的4、推動PDCA循環(huán)的關(guān)鍵是“處理”階段,PDCA循環(huán)及其特點,,,,步驟1分析現(xiàn)狀,找出存在的質(zhì)量問題11確認問題12收集和組織數(shù)據(jù)13設(shè)定目標和測量方法步驟2分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素21尋找可能的影響因素并驗證步驟3找出影響質(zhì)量的主要因素31比較并選擇主要的、直接的影響因素步驟4針對質(zhì)量問題的主要因素,制定措施,提出行動計劃41尋找可能的解決方法42測試并選擇43提出行動計劃和相應(yīng)的資源,PDCA循環(huán)的八個步驟,,,,PDCA循環(huán)及其特點,步驟5實施行動計劃51按照既定的計劃執(zhí)行措施協(xié)調(diào)和跟進52收集數(shù)據(jù),PDCA循環(huán)的八個步驟2,PDCA循環(huán)及其特點,,,步驟6評估結(jié)果分析數(shù)據(jù)61結(jié)果同目標相符嗎62每項措施的有效性如何63哪里還存在著距離64我們學(xué)到了什么確認措施的標準化確認新的操作標準,PDCA循環(huán)的八個步驟3,,,PDCA循環(huán)及其特點,步驟7標準化和進一步推廣71采取措施以保證長期的有效性72將新規(guī)則文件化設(shè)定程序和衡量方法73分享成果74重復(fù)解決方法交流好的經(jīng)驗步驟8提出這一循環(huán)尚未解決的問題,把它們轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán)81總結(jié)這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題,把它們轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán),PDCA循環(huán)的八個步驟4,,,PDCA循環(huán)及其特點,等級醫(yī)院獲得通過的要求,,4261為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目,符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準要求,42611根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室滿足臨床診療需要C級1、查所開展的診療項目是否滿足臨床科室診療需要電話咨詢神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等醫(yī)師;了解各檢查科室預(yù)約時間長短2、診療科目是否經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(查批準文件),與其執(zhí)業(yè)范圍是否一致3、查各種制度并有特殊檢查的流程圖4、收費項目合規(guī)并公示5、查主管部門的監(jiān)管記錄(季度質(zhì)控檢查)6、抽查3人對制度和崗位職責(zé)的知曉情況B級1、查有無質(zhì)控記錄以及遇見問題和缺陷的改進措施是否落實并評價2、查主管部門有無定期對制度和流程的監(jiān)督落實且有記錄A級無違規(guī)執(zhí)業(yè),無超范圍執(zhí)業(yè),4262由被授權(quán)的、具有法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù),42621特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì),負責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作C級1、查所有人員的專業(yè)資格證書(雙證)2、查負責(zé)人的職稱證書(副主任醫(yī)師以上)和合理的人員配備3、查所有人員的崗前培訓(xùn)證書或培訓(xùn)記錄要有培訓(xùn)計劃、授課內(nèi)容、考核體系、考試成績4、抽查簽發(fā)診斷性報告醫(yī)師的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格5、抽查3人對崗位職責(zé)的知曉情況6、查授權(quán)文件7、查主管部門的定期質(zhì)控檢查B級查有無主管部門的質(zhì)控檢查記錄,發(fā)現(xiàn)問題的反饋意見并監(jiān)督改進的記錄A級1、對改進的情況進行追蹤、評價并要有記錄2、無非法執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)(在注冊范圍內(nèi)),4263由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告,解讀檢查結(jié)果;建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進行質(zhì)量控制活動,42631由具有專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告,解讀檢查結(jié)果C級抽查出具診斷報告的醫(yī)師3人對隨機抽取的報告進行解讀(資質(zhì)、授權(quán)在前面已查)B級查主管部門對其質(zhì)控的記錄和出現(xiàn)問題所提出的改進措施和記錄A級1、查主管部門對改進措施的追蹤、評價并記錄2、無非法執(zhí)業(yè),4263由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告,解讀檢查結(jié)果;建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進行質(zhì)量控制活動,42632放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外,還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程C級1、查相關(guān)文件和規(guī)章制度,放射性分析的程序2、查有無書面的質(zhì)量控制流程(圖表形式)2、抽查3人了解部門和崗位職責(zé)知曉情況B級1、查有無員工安全教育的培訓(xùn)、考核的記錄;有無保障工作人員安全的措施(現(xiàn)場)2、查參加各種質(zhì)控的記錄A級查主管部門的質(zhì)控檢查記錄(如發(fā)現(xiàn)問題,督促改進),4263由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告,解讀檢查結(jié)果;建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進行質(zhì)量控制活動,42633體內(nèi)檢測的實驗室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能C級1、查質(zhì)量控制的有關(guān)文件和制度并有無書面質(zhì)量控制的流程圖2、查各種設(shè)備的工作狀態(tài),包括使用、保養(yǎng)、維護、維修等記錄3、查部門操作流程的記錄文件(核素在使用過程中的狀態(tài)記錄)4、是否對給藥前的核素進行核對、驗證并有記錄5、有無按照相關(guān)規(guī)定制備放射性藥物(要有記錄)6、有無利用標準化設(shè)備性能檢測放射源與患者使用的放射性核素的能量一致并有記錄7、抽查3人對部門和崗位職責(zé)的知曉率B級1、查是否通過安全教育(要有教育的內(nèi)容、計劃和考核體系)對員工和患者進行安全教育以保障其有安全意識;同時有可操作性的安全防護制度2、查參加各種質(zhì)控活動的記錄A級查主管部門的監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問題、督促改進、進行跟蹤、施行評價并有記錄,4264符合環(huán)境保護、易于那感染管理規(guī)范的要求,42641特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求,保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍,避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)C級1、查看現(xiàn)場,對空間區(qū)域的劃分(候診區(qū)、檢查區(qū)、工作人員區(qū))是否符合有關(guān)規(guī)定;為保障患者安全,對特殊設(shè)備有無驗證(查證書)2、是否符合醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定(各種設(shè)備定期消毒、滅菌、培養(yǎng)并有記錄;醫(yī)療廢物的處置方式)3、院感辦是否定期對其進行檢查并有記錄4、抽查3人了解本部門和崗位的職責(zé)的知曉情況B級1、查有關(guān)制度文件的培訓(xùn)和教育(應(yīng)有培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、課件和考核體系)2、查主管部門和院感辦定期檢查的內(nèi)容和記錄3、科室有無定期質(zhì)控,對存在問題和缺陷進行改進并落實(要有記錄)A級主管部門對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行督促、跟蹤和評價且有記錄,4265開展診斷核醫(yī)學(xué)(臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等)活動的應(yīng)符合GBZ1202002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準中的要求,42651開展診斷核醫(yī)學(xué)活動的應(yīng)符合GBZ1202002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準中的要求C級1、查看所開展的項目有無省級衛(wèi)生行政部門核準文件2、工作場所是否合乎防護要求如分級和分區(qū)合理;工作場所的防護、放射性物質(zhì)儲存的防護、放射性藥物操作的防護以及廢物處理是否符合要求3、有無定期省級環(huán)保部門的環(huán)境保護檢測(查報告)以及合格性證書4、查主管部門定期質(zhì)控檢查記錄5、抽查3人以了解對本部門和本崗位職責(zé)的知曉情況B級1、查相關(guān)人員放射安全知識培訓(xùn)和教育的計劃、內(nèi)容與考核記錄2、查主管部門的質(zhì)控檢查,對發(fā)現(xiàn)問題與缺陷提出整改措施的記錄3、查主管部門定期監(jiān)管檢查的結(jié)果(有記錄、反饋)A級主管部門對整改措施有追蹤、監(jiān)督和評價且有記錄,4265開展診斷核醫(yī)學(xué)(臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等)活動的應(yīng)符合GBZ1202002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準中的要求,42652有明確的事故應(yīng)急預(yù)案C級1、查有無有效防范事故的制度、應(yīng)急預(yù)案,且有明確分工,曾經(jīng)有過演練的記錄(影像資料)2、查有無指定的防護負責(zé)人;有無救援措施的指南(包括疏散路徑、方向有明確標示)3、查工作區(qū)域有無急救藥品(應(yīng)在有效期內(nèi))和設(shè)備(能運轉(zhuǎn)正常)4、查有無明確的宣布結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)的指標5、查主管部門的定期監(jiān)管記錄6、抽查3人以了解職責(zé)知曉情況B級1、查相關(guān)人員的應(yīng)急事故處理培訓(xùn)和教育情況要有計劃、內(nèi)容、考核2、每年至少演練1此,并有文字和影像記錄3、查主管部門對在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷,提出整改意見并有反饋A級查主管部門對整改意見的追蹤、評價且有記錄,4265開展診斷核醫(yī)學(xué)(臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等)活動的應(yīng)符合GBZ1202002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準中的要求,42653臨床核醫(yī)學(xué)診斷時的防護復(fù)合要求C級1、查相關(guān)制度與規(guī)章、程序及現(xiàn)場(包括布局合理,有利于工作程序的完成且工作流程為單向式通道,給藥室與檢查室分開、有專用廁所)2、查有無相應(yīng)的防護設(shè)備3、查主管部門定期的監(jiān)管記錄4、抽查3人以了解對職責(zé)的知曉情況B級1、查相關(guān)人員的應(yīng)急事故處理培訓(xùn)和教育情況要有計劃、內(nèi)容、考核2、查主管部門在定期監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷,有無反饋,有無提出整改措施3、查定期監(jiān)管的結(jié)果A級查主管部門對整改意見的追蹤、評價且有記錄,4266科主任、護士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊或由專人負責(zé),能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標,按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動,并有記錄,42661科主任、護士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊或由專人負責(zé),開展質(zhì)量與安全管理C級1、查有無成立擁有科主任和護士長的質(zhì)控小組(人員的資質(zhì)),有無工作記錄2、查有無相關(guān)的制度(如核心制度、崗位職責(zé)、繼續(xù)教育制度、各種規(guī)范、操作常規(guī)、適應(yīng)癥、禁忌癥、應(yīng)急預(yù)案等)3、抽查3人以了解相關(guān)制度、職責(zé)和安全目標的知曉情況B級1、查有無質(zhì)量安全計劃并定期自查且有記錄2、制度、規(guī)范的如有修改,查再次培訓(xùn)的記錄3、查主管部門的定期質(zhì)控監(jiān)管,對存在問題提出整改措施A級查科室定期利用相關(guān)管理制度,開展階段性評價,總結(jié)評價結(jié)果,改進服務(wù)質(zhì)量,聲明,本檢查辦法僅代表安徽省等級醫(yī)院評審專家組(病理組)成員對安徽省三級醫(yī)院評審標準細則(2012版)病理科管理與持續(xù)改進的理解,并不代表官方觀點,也并非是唯一正確的解讀。對有些條款因無法了解細則制定者的寓意,故注以“”。另在括號內(nèi)的內(nèi)容也是在我們對細則討論后加上的注釋或個人意見。僅供參考。最終解釋權(quán)在安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。,謝謝,,,
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