簡介：南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科曹瑛,癥狀學(xué)其他癥狀,內(nèi)容,消瘦（MARASMUS）肥胖（OBESITY）水腫（EDEMA）,體重是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。體內(nèi)脂肪與蛋白質(zhì)減少，短期內(nèi)體重下降超過標(biāo)準(zhǔn)體重的10％時(shí)，即稱為消瘦?；蝮w重指數(shù)BMI（KG∕M2小于185者，或?qū)嶋H體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重20以上者亦為消瘦。,一、消瘦,病理性的消瘦一般都是短期內(nèi)呈進(jìn)行性的有體重下降前后測的體重?cái)?shù)值對照，且有明顯的衣服變寬松，腰帶變松，鞋子變大以及皮下脂肪減少，肌肉瘦弱，皮膚松弛，缺乏彈性，骨骼突出等。,這是否消瘦,脫水與水腫消退后的體重下降，不能稱為消瘦,消瘦的種類1單純性消瘦⑴體質(zhì)性消瘦非漸進(jìn)性消瘦，有一定的遺傳性，或特定時(shí)期如青春期消瘦。,⑵外源性消瘦通常受飲食、生活習(xí)慣和心理等各方面因素的影響。食物攝入量不足、偏食、厭食、漏餐、生活不規(guī)律和缺乏鍛煉等飲食生活習(xí)慣以及工作壓力大，精神緊張和過度疲勞等心理因素都是導(dǎo)致外源性消瘦的原因。,2繼發(fā)性消瘦由各類疾病所引起的消瘦。,胃腸道疾病如胃炎、胃下垂、胃及十二指腸潰瘍代謝性疾病如甲亢、糖尿?。宦韵男约膊∪绶谓Y(jié)核、肝病等；腹腔手術(shù)如膽囊切除術(shù)術(shù)后等也可能導(dǎo)致消瘦。如果短期內(nèi)出現(xiàn)不明原因的消瘦，且伴有食欲不振、乏力倦怠等癥狀，經(jīng)休息調(diào)整亦不恢復(fù)，則可能是罹患某些疾病的先兆。,消瘦的鑒別診斷1、食欲減退，進(jìn)食減少；常見于消化系統(tǒng)疾病如胃、腸、肝、胰腺等病變；精神因素如憂郁癥，神經(jīng)性厭食；全身性疾病如感染、惡性腫瘤、血液病，腎上腺皮質(zhì)功能減退，垂體前葉功能減退等。2、食欲正常或食量增加；因營養(yǎng)利用發(fā)生障礙，或因營養(yǎng)消耗增加使體重減輕。如妊娠嘔吐、神經(jīng)性腹瀉，寄生蟲病、糖尿病、甲亢等。3、嚴(yán)重創(chuàng)傷與燒傷由于血漿大量滲出，蛋白質(zhì)消耗量顯著增加等。4、某些藥物原因如甲狀腺制劑，長期服用瀉藥等。,五、病理性消瘦的常見疾病1、糖尿病由于胰島素分泌不足，引起糖代謝紊亂，血糖增高。并影響蛋白質(zhì)和脂肪的代謝，導(dǎo)致體內(nèi)營養(yǎng)障礙，造成消瘦。糖尿病的初期無明顯癥狀。典型癥狀是“三多一少”飲水多、進(jìn)食多、尿量多，體重減少，且伴有疲憊懶散、精神萎靡等癥狀。糖尿病的并發(fā)癥較多，可禍及血管、神經(jīng)、眼睛、心臟、腎臟等器官組織。早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要。,2、癌癥不明原因的消瘦是許多癌癥的信號(hào)。原發(fā)性肝癌早期癥狀常不明顯，除有食欲不振、惡心、腹脹等消化道癥狀外，進(jìn)行性消瘦和右上腹肝區(qū)不適應(yīng)引起重視。胃癌早期沒有特殊癥狀，但進(jìn)行性消瘦很明顯。腹腔惡性腫瘤增長過程中，也會(huì)首先表現(xiàn)為消瘦。造血系統(tǒng)惡性腫瘤如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞瘤等。由于機(jī)體核蛋白代謝亢進(jìn)，免疫力降低，同時(shí)體溫持續(xù)升高，使得蛋白質(zhì)大量分解，消瘦常為早期癥狀，并日漸加重。,3、肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性消耗性疾病。早期肺結(jié)核病人癥狀不甚明顯，除經(jīng)?！案忻啊蓖?，消瘦、低熱是不可忽略的癥狀。故對于反復(fù)“感冒”不愈伴有消瘦的人，應(yīng)去醫(yī)院作X線檢查及痰檢以明確診斷。4、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，是甲狀腺功能增高，甲狀腺素分泌過多，機(jī)體氧化過程加速、代謝率增高的一種疾病，表現(xiàn)為甲狀腺腫大、突眼癥等可有多食易饑，消瘦，多汗，心悸，手抖，大便次數(shù)增多等興奮亢進(jìn)的表現(xiàn)。,5、艾滋病感染HIV的單核細(xì)胞通過血腦屏障，直接損害腦、脊髓和周圍神經(jīng)。伴發(fā)熱、腹瀉持續(xù)1個(gè)月；腹股溝部至少2個(gè)淋巴結(jié)腫大；3～6個(gè)月體重減輕10以上，或伴有明顯的口腔念珠菌感染。,二、肥胖,,第一部分什么是肥胖,第二部分肥胖的類型與病因,第三部分肥胖的危害,第一部分、什么是肥胖,肥胖,1、如何評定肥胖,2、肥胖的定義,,皮下脂肪厚度測定法,體質(zhì)指數(shù)測定法,腰臀比例測定法,三大方法,1、如何評定肥胖,皮下脂肪厚度測定法,,最簡單,拇指、食指相距３CM，捏起皮膚其厚度≈脂肪厚度。分別在腰、腹、臀部檢查，超過２５CM即為肥胖。,體質(zhì)指數(shù)（BMI）測定法,,最常用,標(biāo)準(zhǔn)體重法公式標(biāo)準(zhǔn)體重（KG）身高（CM）10510為超重20為肥胖2030為輕度肥胖3050為中度肥胖體質(zhì)指數(shù)（BMI體質(zhì)指數(shù)體重/身高2KG/㎡,腰臀比例WHR測定法,,最FASHION,腰∕臀比例（WHR）腰圍CMWHR臀圍CM,腰臀比例男性09女性08,,腰∕臀比例（WHR）腰圍CMWHR臀圍CM,腰臀比例男性09女性08,,腰∕臀比例（WHR）腰圍CMWHR臀圍CM,腰臀比例男性09女性08,,2、肥胖的定義,由于食物攝入過多或機(jī)體代謝的改變而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過多造成體重過度增長并引起人體病理、生理改變或潛伏的病態(tài)表現(xiàn)。貯于皮下的脂肪約占脂肪總量的50％。任何年齡均可發(fā)生肥胖，以中年人多見，且女性多于男性。,肥胖是脂肪增多引起的一種病,肥胖身體有過多的脂肪組織,脂肪細(xì)胞,,脂肪細(xì)胞增大,,增大為原來體積四倍大,脂肪細(xì)胞分裂增殖,脂肪細(xì)胞再繼續(xù)增大增殖,體重增加,,體重過重,,肥胖,,輕度肥胖,,中度肥胖,,重度肥胖,3、脂肪,,,,,類型,單純性肥胖（95）,繼發(fā)性肥胖（25）,藥物性肥胖（2）,有些藥物在有效地治療某種疾病的同時(shí)，還會(huì)產(chǎn)生使患者身體產(chǎn)生肥胖的副作用。,由于其他神經(jīng)系統(tǒng)損壞或內(nèi)分泌疾患引起的,,體質(zhì)性肥胖先天性身體物質(zhì)合成大于物質(zhì)的分解（遺傳性肥胖）,現(xiàn)象脂肪多，細(xì)胞大，遍布全身,營養(yǎng)性肥胖飲食過量引起的（膳食性肥胖）,現(xiàn)象脂肪大，但數(shù)量不多，脂肪都分布在軀干,肥胖的分類,肥胖的危害,脂肪過量對人體造成的傷害,◆脂溶性致癌的運(yùn)載工具,◆為癌增強(qiáng)劑提供來源,◆抑制人體免疫反應(yīng),脂肪過量肥胖者雌激素過剩,◆脂肪細(xì)胞中的芳香化酶會(huì)讓人體內(nèi)的雄性激素轉(zhuǎn)化為雌性激素。,◆肥胖者由于脂肪多，雌性激素容易產(chǎn)生得更多。,◆乳腺組織一旦長時(shí)間暴露在這種雌性激素過多的境中，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)上升。,1、惡性腫瘤2、腦血管疾病3、心臟病4、呼吸系統(tǒng)疾病5、損傷與中毒6、消化系統(tǒng)疾病7、內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝疾病8、泌尿生殖系統(tǒng)疾病9、精神障礙10、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,,肥胖,肥胖與高血壓、高血脂、高血糖并稱為“死亡四重奏”可能成為21世紀(jì)的頭號(hào)殺手。,衛(wèi)生部公布2007年城鄉(xiāng)居民十大致死病因,他們屬于體質(zhì)性肥胖嗎,,BEFORE,37,BEFORE,AFTER,38,ATYPICALPATIENTS,,39,庫欣綜合征,然而并不是,水腫EDEMA,一、概述,（一）水腫的定義組織間隙中有過量的液體潴留，致使組織發(fā)生腫脹，稱為水腫。,二．水腫的分類CLASSIFICATION,一按范圍分類,1、全身性水腫ANASARCA液體在組織間隙呈彌漫分布，如心源性水腫,腎源性水腫，肝源性水腫，肺源性水腫2、局部性水腫LOCALEDEMA液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎，靜脈回流受阻，淋巴回流受阻，炎癥水腫3、積水HYDROPS液體積聚在體腔內(nèi)，如胸腔積水、腹腔積水。,（二）按有無凹陷分類,1、凹陷性水腫PITTINGEDEMA體液積聚于皮下組織隙，指壓后組織下陷。病因心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等。2、非凹陷性水腫NONPITTINGEDEMA體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。病因粘液性水腫MYXEDEMA組織液蛋白含量較高。絲蟲病FILARIASIS慢性淋巴液回流受阻。,（三）按水腫的皮膚特點(diǎn)分類,1、隱性水腫（RECESSIVEEDEMA）全身組織間隙水潴留5KG，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷。,（四臨床檢查分度CLINICALEXAMINATION,1、輕度僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。2、中度全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢。3、重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫。,凹陷性水腫,炎性水腫,淋巴性水腫,有效濾過壓（毛細(xì)血管血壓組織液膠體滲透壓）（組織液靜水壓血漿膠體滲透壓）,三、水腫發(fā)生機(jī)理,維持體液容量和組織液容量相對恒定的因素,血管內(nèi)外液體交換平衡體內(nèi)外液體交換平衡,引發(fā)水腫發(fā)生原因,,,1血管內(nèi)外液體交換失衡原因,毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高右心衰竭血漿膠體滲透壓降低低蛋白血癥毛細(xì)血管壁通透性增加急性腎炎淋巴回流受阻絲蟲病2體內(nèi)外液體交換失衡腎小球?yàn)V過率下降腎小管重吸收增多,四、水腫病因分類,全身性心源性腎源性肝源性肺源性營養(yǎng)不良性其他（粘液性、經(jīng)前緊張綜合征、藥物性、特發(fā)性）局限性靜脈、淋巴回流受阻，炎性水腫,五、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn),（一）心源性水腫右心衰,特點(diǎn)先出現(xiàn)在身體下垂部位對稱、凹陷伴隨癥狀右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓↑胸、腹水）,發(fā)病機(jī)制,心力衰竭,動(dòng)脈系統(tǒng),靜脈系統(tǒng),有效循環(huán)血量↓,腎血流量↓,醛固酮↑ADH↑,鈉水重吸收↑,,,,,,鈉水潴留,,,淤血、缺氧、,壓力↑,毛細(xì)血管壓↑,通透性↑,淋巴回流障礙,蛋白合成↓蛋白吸收↓,,,,,,組織液生成增加,,,,,肝腸,,,,,腎小球?yàn)V過率↓,鈉水排出↓,血漿膠壓↓,,,水腫,（二）腎源性水腫,腎性水腫是腎臟疾病的常見癥狀，輕者有眼瞼和面部浮腫，重者出現(xiàn)全身性水腫，并伴有胸水，腹水主要有兩種腎小球?yàn)V過率明顯下降而引起的炎性水腫由腎臟疾病致低蛋白血癥引起的腎病性水腫,顏面眼瞼浮腫,腎病性水腫形成機(jī)制,腎病性水腫是腎病綜合癥的四大特癥之一四大特癥蛋白尿，低蛋白血癥，高脂血）腎病理狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞表面唾液酸蛋白等帶負(fù)電的糖蛋白被破壞，內(nèi)皮細(xì)胞對帶負(fù)電的蛋白質(zhì)的排斥作用下降，大量蛋白質(zhì)從腎小球?yàn)V過，引起血漿膠體滲透壓下降，造成組織間液積累，從而形成水腫,這樣引起了鈉水滯留，本來鈉水滯留可以減緩血漿容量減少和有效循環(huán)血量減少的病理，但是腎病的低蛋白血癥沒根除，補(bǔ)充到血液的鈉水，有成為了水腫液的來源，組織液在組織間歇中蔓延，形成嚴(yán)重的全身性水腫。再者，血漿膠體滲透壓下降，直接導(dǎo)致組織液有效濾過壓升高，組織液生成增多，造成水腫。,心源性水腫與腎源性水腫的鑒別,（三）肝源性水腫,肝性水腫（HEPATICEDEMA）肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚。造成肝水腫的疾病肝硬化、肝壞死、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等,臨床表現(xiàn)腹水為主要癥狀表現(xiàn)，此外還可發(fā)生胸部水腫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致，下肢和皮下水腫。常伴有黃疸、肝腫大、脾腫大、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝掌、肝區(qū)隱痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲減退、進(jìn)食后飽脹、惡心、嘔吐，門脈高壓癥的癥狀。,肝硬化,肝結(jié)構(gòu)改變,肝功能不全,肝靜脈回流受阻,肝血竇受壓,肝淋巴生成↑,腹水,門脈高壓,腸系膜毛細(xì)血管血壓↑,腸淋巴生成↑,蛋白合成↓,滅活能力↓,血漿白蛋白↓,醛固酮↑ADH↑,血漿膠滲壓↓,鈉水潴留,血容量↓,醛固酮↑ADH↑,容量調(diào)節(jié)反應(yīng),肝性水腫發(fā)病機(jī)制示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,四肺水腫,分類間質(zhì)性肺水腫肺泡性肺水腫,過多液體在肺組織間隙與肺泡內(nèi)積聚的現(xiàn)象,1肺毛細(xì)血管血壓增高左心衰嚴(yán)重休克肺靜脈明顯收縮白細(xì)胞粘附嵌塞于微小靜脈縱隔腫瘤肺血容量急劇增加輸液量大、速度過快,發(fā)生機(jī)制,2肺毛細(xì)血管通透性增加炎癥、吸入有毒氣體、氧中毒3血漿膠體滲透壓下降輕中度下降不易發(fā)生肺水腫4肺淋巴回流障礙肺間質(zhì)纖維化、癌細(xì)胞肺淋巴道轉(zhuǎn)移,“炎癥”定義具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)為炎癥。血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為紅腫、熱、痛和功能障礙。炎癥，可以是感染引起的感染性炎癥，也可以是由于感染引起的非感染性炎癥。通常情況下，炎癥是有益的，是人體的自動(dòng)的防御反應(yīng)，但是有的時(shí)候，炎癥也是有害的，例如對人體自身組織的攻擊、發(fā)生在透明組織的炎癥等等。,炎癥性水腫發(fā)病機(jī)制充血（局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流增多增快）、滲出（血漿從毛細(xì)血管內(nèi)滲出炎癥區(qū)）和炎癥細(xì)胞侵潤（白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞聚集）的結(jié)果。有效濾過壓毛細(xì)血管血壓組織液膠滲壓血漿膠滲壓組織液靜水壓，組織液膠滲壓升高，血漿膠滲壓下降，使有效濾過壓升高，組織液生成增多,（五）炎癥性水腫,癥狀學(xué)是研究癥狀的識(shí)別、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)以及其在診斷中的作用。是醫(yī)師向患者進(jìn)行疾病調(diào)查的第一步，是問診的主要內(nèi)容，是診斷、鑒別診斷的重要線索和主要依據(jù)，也是反映病情的重要指標(biāo)之一。疾病的癥狀很多，同一疾病可有不同的癥狀，不同的疾病又可以有某些相同的癥狀，因此，在診斷疾病時(shí)必須結(jié)合臨床所有資料，綜合分析。,小結(jié),

簡介：1,第二十五章抗高血壓藥,抗高血壓藥又稱降壓藥，臨床上主要用于治療高血壓及防止如腦、心、腎等并發(fā)癥的發(fā)生。近年世界衛(wèi)生組織建議，成年人收縮壓在140MMHG（186KPA）以上，或舒張壓在90MMHG（120KPA）以上者定為高血壓。高血壓又可分為原發(fā)性高血壓（9095）和繼發(fā)性高血壓。,2,第二十五章抗高血壓藥,第一節(jié)抗高血壓藥物的分類第二節(jié)常用抗高血壓藥物第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物第四節(jié)新型抗高血壓藥物第五節(jié)高血壓藥物治療的新概念,3,第一節(jié)抗高血壓藥物的分類,影響血壓的主要因素心臟功能回心血量血容量外周血管阻力1、利尿藥氫氯噻嗪等,,,心輸出量,4,2、交感神經(jīng)抑制藥,神經(jīng)中樞（可樂定）神經(jīng)末梢（利舍平）受體（普萘洛爾，哌唑嗪，拉貝洛爾）,,,神經(jīng)節(jié)（美卡拉明）,,,,5,血管緊張素原腎臟腎素血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶血管緊張素Ⅱ緩激肽水解血管緊張素Ⅱ受體1,3、RAS抑制藥,,,,,,,,,縮血管，增高外周阻力,,醛固酮,,水、鈉潴留,6,抗高血壓藥物的分類,4、鈣拮抗藥硝苯地平等5、血管擴(kuò)張藥硝普鈉，肼屈嗪等,,7,抗高血壓常用藥,1、利尿藥2、鈣拮抗藥3、Β受體阻斷藥4、ACE抑制藥5、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥,,,8,第二節(jié)常用抗高血壓藥,一、利尿藥【藥理作用及作用機(jī)制】一般認(rèn)為利尿藥初期降壓機(jī)制是排鈉利尿，使細(xì)胞外液和血容量減少。長期應(yīng)用利尿藥，當(dāng)血容量及心輸出量已逐漸恢復(fù)至正常時(shí)，血壓仍可持續(xù)降低，其可能機(jī)制如下①因排鈉而降低動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)NA的含量，并通過NACA2交換機(jī)制，使胞內(nèi)CA2量減少。②降低血管平滑肌對血管收縮劑如去甲腎上腺素的反應(yīng)性。③誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽，前列腺素等。,,9,臨床應(yīng)用及不良反應(yīng),中效利尿藥氫氯噻嗪是治療高血壓的一線藥，可單獨(dú)治療輕度高血壓，也可與其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。長期大量使用氫氯噻嗪除引起電解質(zhì)紊亂外，尚對脂質(zhì)代謝和糖代謝產(chǎn)生不良影響。使用低劑量可避免代謝方面的副作用；長期用藥應(yīng)合用保鉀利尿藥；高腎素血癥可合用Β受體阻斷藥克服之。伴高血脂患者可改用吲噠帕胺。,,10,二、鈣拮抗藥,鈣拮抗藥能抑制細(xì)胞外CA2的內(nèi)流，能松弛平滑肌、舒張血管，使血壓下降。二氫吡啶類對血管平滑肌有選擇性，較少影響心臟，如硝苯地平、尼群地平。非二氫吡啶類對心臟血管均有作用，如維拉帕米。,,11,硝苯地平（NIFEDIPINE）,L型鈣通道的阻滯藥，臨床用于治療輕、中、重度高血壓，可單用或與利尿藥、Β受體阻斷藥、ACEI合用。降壓時(shí)伴有反射性心率加快和心搏出量增加，合用Β受體阻斷藥可對抗此反應(yīng)而增其降壓作用。常見不良反應(yīng)有頭痛、臉部潮紅、眩暈、心悸、踝部水腫等。其引起踝部水腫為毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致，可為ACEI對抗。,,12,氨氯地平,為新一代二氫吡啶類長效鈣拮抗藥，每日服用一次，降壓作用能平穩(wěn)地持續(xù)24小時(shí)。用于治療高血壓，并能減輕或逆轉(zhuǎn)左室壁肥厚。,,13,三、Β受體阻斷藥,代表藥普萘洛爾為非選擇性Β受體阻斷藥，無內(nèi)在擬交感活性。通過以下途徑降壓1、減少心輸出量2、抑制腎素釋放3、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性4、增加前列環(huán)素的合成用于各種程度原發(fā)性高血壓。對心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。對高血壓伴心絞痛、腦血管病變者療效也較好。,,14,其他Β受體阻斷藥,選擇性Β1受體阻斷藥美托洛爾，阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時(shí)主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾患者相對安全些。Α、Β受體阻斷藥拉貝洛爾、卡維地洛。,,15,四、ACE抑制藥,降壓效果好，對高血壓患者的并發(fā)癥和伴發(fā)疾病具有良好影響，是伴糖尿病、左心室肥厚、左心功能障礙既急性心肌梗死的高血壓患者的首選藥。不良反應(yīng)有頑固性干咳、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫等。常用藥有卡托普利、依那普利等。,,16,五、AT1受體阻斷藥,氯沙坦競爭性拮抗AT1受體，對抗ANGII的藥理作用，產(chǎn)生降壓作用。此外尚有促進(jìn)尿酸排泄的作用，可對抗利尿藥引起的高尿酸血癥。尚有纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等?？驳厣程篂槟壳霸擃愃幬镒顑?yōu)者。,,17,第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物,一、中樞性抗高血壓藥可樂定【藥理作用及機(jī)制】可樂定的降壓作用中等偏強(qiáng)。并可抑制胃腸分泌和運(yùn)動(dòng)，因此適用于兼患潰瘍病的高血壓患者。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的抑制作用。1、激動(dòng)中樞Α2受體，抑制交感神經(jīng)中樞傳出沖動(dòng)，擴(kuò)張外周血管，降低血壓。2、激動(dòng)中樞咪唑啉Ⅰ1受體，降低外周交感張力致血壓下降。,,18,【臨床應(yīng)用】,可樂定可治療中度高血壓，常用于其他藥無效時(shí)。預(yù)防偏頭痛嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒【不良反應(yīng)】口干、便秘、嗜睡、停藥反跳等。,,19,莫索尼定,第二代中樞性降壓藥主要作用于咪唑啉I1受體降壓效果良好并能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚。不良反應(yīng)少，無顯著的鎮(zhèn)靜作用，無停藥反跳現(xiàn)象，,,20,二、血管平滑肌擴(kuò)張藥,肼屈嗪擴(kuò)張小動(dòng)脈而降壓，有反射性心率加快和引起水鈉潴留的不良反應(yīng)。硝普納對小動(dòng)脈和靜脈均有擴(kuò)張作用。為高血壓急癥首選藥。,,21,三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥,樟磺咪吩、美卡拉明可阻斷交感和副交感神經(jīng)節(jié)，產(chǎn)生的效應(yīng)根據(jù)兩類神經(jīng)節(jié)對該器官的支配以何者占優(yōu)勢而定。在血管上是交感神經(jīng)占優(yōu)勢，所以，阻斷神經(jīng)節(jié)后，使小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，外周阻力下降，回心血量和排出量下降，而產(chǎn)生降壓作用。副作用太多，只用于高血壓危象等。,,22,四、Α1受體阻斷藥,哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪最大的優(yōu)點(diǎn)是對代謝沒有影響。適用于各型高血壓，單用治療輕、中度高血壓，重度高血壓合用Β受體阻斷藥及利尿藥可增強(qiáng)降壓效果。首次給藥可致嚴(yán)重的體位性低血壓，暈厥、心悸等，稱“首劑現(xiàn)象”，在直立體位，饑餓、低鹽時(shí)較易發(fā)生。將首次劑量減半，并在臨睡前服用，可避免發(fā)生。,,23,五、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥,主要通過影響兒茶酚胺的儲(chǔ)存及釋放產(chǎn)生降壓作用。利舍平阻止囊泡對遞質(zhì)的攝取，妨礙對遞質(zhì)的儲(chǔ)存，使囊泡內(nèi)遞質(zhì)耗竭。作用弱，不良反應(yīng)多，已不單獨(dú)使用。胍乙啶起到膜穩(wěn)定作用，阻止遞質(zhì)釋放。用于重度高血壓。,,24,第四節(jié)新型抗高血壓藥物,鉀通道開放藥米諾地爾、吡那地爾、尼可地爾前列環(huán)素合成促進(jìn)藥沙克太寧腎素抑制藥依那克林、雷米克林5HT受體阻斷藥酮色林內(nèi)皮素受體阻斷藥波生坦,,25,第五節(jié)高血壓藥物治療的新概念,有效治療與終生治療保護(hù)靶器官平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療聯(lián)合用藥,,

簡介：其他常用實(shí)驗(yàn)室檢查,痰液檢查,,一、標(biāo)本采集要點(diǎn)二、一般性狀檢查,,量顏色性狀氣味支氣管型,三、顯微鏡檢查,一、標(biāo)本采集要點(diǎn)1、標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)注意避免混入唾液和鼻咽分泌物；2、一般檢查以清晨第一口痰為宜，病人先漱口，然后用力咯出氣管深處痰液；3、作細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，需用無菌容器留取并及時(shí)送檢；4、查結(jié)核桿菌時(shí)需留取12小時(shí)痰，且痰量不少于5ML；5、觀察24小時(shí)痰量及分層現(xiàn)象，留取24小時(shí)痰，必要時(shí)加防腐劑。,二、一般性狀檢查痰量1、正常人無痰或僅少量粘液樣痰。2、痰量增多見于肺膿腫、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等疾病,顏色,正常痰顏色無色或灰白色紅色或紅棕色肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌粉紅色泡沫痰急性肺水腫鐵銹色痰肺炎棕褐色痰肺阿米巴膿腫黃色膿性痰肺炎黃綠色痰綠膿桿菌感染、干酪性肺炎爛桃樣灰黃色痰肺吸蟲病灰黑色痰煤礦工人或長期吸煙者。,性狀粘液性痰支氣管炎、肺炎早期漿液性痰肺水腫、肺淤血膿性痰肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、膿胸血性痰肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌,褐色痰,紅色痰,紅棕色痰,黃色痰,粘液痰,膿性痰,鮮紅色痰,棕褐色痰,漿液性痰,混合性痰,,爛桃樣痰,氣味正常人痰少且無氣味。血腥味痰肺結(jié)核、肺癌惡臭味晚期肺癌、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張,支氣管管型,1、是由纖維蛋白、粘液等在支氣管內(nèi)形成的灰白色樹枝狀體，如混有血紅蛋白則呈紅色或紅棕色。2、在新咯出的痰內(nèi)常卷曲或呈球形或呈塊狀，如將其浮于鹽水中則迅速展開成樹枝狀，見于慢性支氣管炎、肺炎等。,三、顯微鏡檢查正常人痰內(nèi)可有少量白細(xì)胞及上皮細(xì)胞，無臨床意義。痰內(nèi)見下列情況分別有不同的臨床意義；①膿細(xì)胞肺部感染、肺癌②紅細(xì)胞肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張③上皮細(xì)胞支氣管炎、支氣管哮喘,④色素細(xì)胞吞噬了色素顆粒的巨噬細(xì)胞稱為色素細(xì)胞；吞噬含鐵血黃素者稱為心力衰竭細(xì)胞，肺淤血時(shí)常見；吞噬碳粒者為含碳細(xì)胞，見于吸入大量煙塵者。⑤寄生蟲及其蟲卵肺吸蟲病、肺孢子蟲（卡氏囊蟲）病、阿米巴肺膿腫,血細(xì)胞,上皮細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞,,腦脊液檢查,概述,腦脊液循環(huán)于腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，是腦室脈絡(luò)叢的超濾和分泌形成的清晰液體，經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛回吸收入靜脈。腦脊液作用1保護(hù)腦和脊髓免受外界震蕩損傷；2調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓；3供給營養(yǎng)、清除代謝產(chǎn)物；4維持PH恒定。,1腦脊液標(biāo)本采集腰椎穿刺術(shù)獲取2步驟；測壓力正常成人80MMH2O～180MMH2O兒童40MMH2O～100MMH2O動(dòng)力試驗(yàn)收集腦脊液第1管細(xì)菌培養(yǎng)第2管化學(xué)及免疫學(xué)第3管一般檢查及顯微鏡檢查3注意標(biāo)本采集立即送檢,檢測內(nèi)容,一般性狀檢查,1、顏色正常腦脊液為無色清亮透明液體紅色腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或穿刺損傷性出血黃色陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血、椎管梗阻、腦腫瘤、重癥黃疸（血膽紅素超過256ΜMOL/L）乳白色或灰白色急性化膿性腦膜炎綠色銅綠假單胞菌性腦膜炎黑色或褐色腦膜黑色素瘤,2．透明度正常腦脊液清晰透明微混病腦、乙腦毛玻璃樣混濁結(jié)核性腦膜炎混濁化膿性腦膜炎3凝固現(xiàn)象正常不凝固,化學(xué)檢查,1．蛋白質(zhì)檢查腦脊液蛋白質(zhì)定量正常成人02G/L～04G/L；蛋白定性試驗(yàn)PANDY試驗(yàn)陰性或弱陽性。臨床意義CSF蛋白含量增高見于化膿性腦膜炎A中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥結(jié)核性腦膜炎病毒性腦炎B出血腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血C梗阻椎管內(nèi)梗阻（脊髓腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔粘連等）D腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌,,2葡萄糖定量測定正常成人2．5MMOL/L～4．4MMOL／L；兒童2．8MMOL/L～4．4MMOL／L；CSF糖／血漿糖0．3～0．9臨床意義增高餐后、靜注葡萄糖、糖尿病、血性腦脊液、下丘腦損傷降低化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎顯著減少化膿性腦膜炎無變化病毒性腦炎,3．氯化物測定正常氯化物含量較血清高20左右成人120MMOL/L～130MMOL／L兒童111MMOLL～123MMOL／L臨床意義降低結(jié)核性腦膜炎明顯降低,化膿性腦膜炎其次無變化病毒性腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦腫瘤,顯微鏡檢查,1．細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類正常腦脊液無紅細(xì)胞，少量白細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞）正常值成人0～10106／L兒童015106／L臨床意義白細(xì)胞增多A化膿性腦膜炎重度增加（中性粒細(xì)胞為主，細(xì)胞數(shù)可達(dá)1000106L）；B結(jié)核性腦膜炎中度增加細(xì)胞數(shù)不超過500106／L,中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞同時(shí)出現(xiàn)為其特點(diǎn)；,C病毒性腦炎、腦膜炎輕度增加，淋巴細(xì)胞為主D嗜酸性粒細(xì)胞增加顱內(nèi)寄生蟲病紅細(xì)胞增多主要見于腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿刺損傷出血2．病原體檢查正常腦脊液無病原體,常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn),漿膜腔積液檢查,一、概述二、積液分類和發(fā)生機(jī)制三、一般性狀檢查四、化學(xué)檢查五、顯微鏡檢查,一、概述,1、人體漿膜腔在正常情況下僅有少量液體，主要起潤滑作用。胸腔液7430葡萄糖MMOL/L與血糖相近低于血糖水平,,,漏出液滲出液LDU/L200細(xì)胞總數(shù)106/L500粘蛋白試驗(yàn)陰性陽性有核細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主炎癥早期以中性偶見間皮細(xì)胞粒細(xì)胞為主,慢性單個(gè)核細(xì)胞50期以淋巴細(xì)胞為主惡性積液以淋巴細(xì)胞為主常見疾病充血性心衰,肝硬化細(xì)菌感染,原發(fā)性和腎炎伴低蛋白血癥或轉(zhuǎn)移性腫瘤,急性胰腺炎等,三、一般性狀檢查,紅色穿刺損傷、結(jié)核菌感染、腫瘤、出血性疾病、內(nèi)臟損傷淡黃色膿樣化膿性感染乳白色胸導(dǎo)管或淋巴管阻塞所致稱真性乳糜液綠色主要系銅綠假單胞菌感染,顏色,滲出液因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈不同程度混濁乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀漏出液因其所含細(xì)胞蛋白質(zhì)少,且無細(xì)菌而清晰透明,透明度,漏出液因含纖維蛋白原少，一般不易凝固滲出液因有纖維蛋白原等凝血因子以及細(xì)菌，組織裂解產(chǎn)物，往往自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。,凝塊,漏出液多在1015以下滲出液因含大量蛋白及細(xì)胞，比重多高于1018,比重,粘蛋白試驗(yàn)漏出液多為陰性，滲出液多為陽性,四、化學(xué)檢查,蛋白定量試驗(yàn)滲出液蛋白質(zhì)含量30G/L,而漏出液常200106/L，化膿性積液1000106/L。,五、顯微鏡檢查,白細(xì)胞分類,中性分葉核粒細(xì)胞增多常見于化膿性滲出液，細(xì)胞總數(shù)也常1000106/L，在結(jié)核性漿膜腔炎早期的滲出液中，也可見以中性粒細(xì)胞增多為主。淋巴細(xì)胞增多提示慢性炎癥，如結(jié)核、梅毒、腫瘤或結(jié)締組織病所致滲出液。嗜酸性粒細(xì)胞增多常為良性或自限性疾病，與空氣或血液進(jìn)入漿膜腔有關(guān)。,謝謝,

簡介：其他動(dòng)物的生命周期,據(jù)研究，一只狗能活十幾年，一只海龜能活幾百年，而一只蝴蝶只能活幾個(gè)月時(shí)間。,,那么，你知道它們從出生到死亡之間還要經(jīng)歷哪些生長時(shí)期呢為什么這類動(dòng)物沒有因?yàn)樗鼈兊乃劳龆谖覀兊厍蛏舷?我們發(fā)現(xiàn)動(dòng)物的壽命有長有短，但最終都會(huì)死亡。,蠶的生命周期,出生,出生生長發(fā)育繁殖死亡,生長發(fā)育,繁殖,產(chǎn)卵死亡,出生,觀察了解其他動(dòng)物的生命周期,動(dòng)物的生命周期,14,20,1,15,50,20,出生生長發(fā)育繁殖死亡,小結(jié),1．動(dòng)物的一生都要經(jīng)歷出生、生長發(fā)育、生殖、死亡等生長時(shí)期，構(gòu)成了動(dòng)物的生命周期。,2．周而復(fù)始的生命周期，其根本意義是使生命代代相傳，保證了生命的延續(xù)。,生命周期的時(shí)間就是這種動(dòng)物的壽命。,氣候、食物、敵害等生活環(huán)境因素的變化對動(dòng)物的壽命會(huì)有較大的影響。,劍竹枯死大熊貓死亡,水體污染魚類死亡,不同的生命周期,動(dòng)物的生命周期都要經(jīng)歷,出生生長發(fā)育繁殖死亡,不同的動(dòng)物存在不同的生命周期,但動(dòng)物經(jīng)歷的生命周期有什么相同和不同的地方有的動(dòng)物一生樣子變化很大，有的變化不大。,我們再來看看蟾蜍的一生，你發(fā)現(xiàn)了什么同樣蠶也是這樣吧。,它們長得像嗎它們的生命階段要經(jīng)過變態(tài),知識(shí)變態(tài)有些動(dòng)物幼年期和成年期的樣子很不相同，從一種形態(tài)變成了另一種形態(tài)，這種變化叫做變態(tài)。注意自然界中不少動(dòng)物的一生要經(jīng)過變態(tài)。如蟾蜍，哪你還知道有什么動(dòng)物生命周期中要經(jīng)過變態(tài),動(dòng)物的一種分類方法,蝴蝶,變態(tài),動(dòng)物,蜻蜓,不變態(tài),蟾蜍,山羊,雞,熊貓,,,,,,,,比較一下雞和羊的生命周期,雞雞蛋（卵）雛雞成年雞羊羊羔成羊,,,它們的生命周期中最大的區(qū)別是什么,雞是從卵孵化而來，簡單地說卵生羊是由母親直接生下來了，簡單說胎生。我們來按此給動(dòng)物分類,動(dòng)物的另一種分類方法,魚,卵生,動(dòng)物,雞,胎生,蜻蜓,山羊,熊貓,牛,,,,,,,,,思考,1、蠶、熊貓、蒼蠅等動(dòng)物的一生都經(jīng)歷了哪些階段,,2、為什么動(dòng)物的種類不會(huì)隨個(gè)體的衰老死亡而滅絕,答都經(jīng)歷了出生、生長發(fā)育、繁殖、死亡等生長時(shí)期。,答因?yàn)閯?dòng)物生長到一定時(shí)期會(huì)通過繁殖來繁衍后代。,,,小結(jié),各種動(dòng)物都有自己的生命周期，包括出生、生長發(fā)育、繁殖和死亡。不同動(dòng)物的生命周期所經(jīng)歷的階段不一定相同，周期長短也不一定相同。有的動(dòng)物一生中要經(jīng)歷變態(tài)，有的則形態(tài)不變，只是大小發(fā)生了變化。有的動(dòng)物是從卵孵化而來（卵生），有的是由母親直接生下來（胎生）。,

簡介：胰島素及其他降血糖藥,,概述,糖尿病DIABETESMELLITUS,DM是由于胰島素分泌絕對缺乏或/和相對缺乏（包括B細(xì)胞衰變和胰島素抵抗，胰島素的生物效應(yīng)降低胰島素抵抗，胰島素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，特別以糖代謝紊亂為特征的代謝性內(nèi)分泌疾病。,,并發(fā)一系列心、腎、眼底的微血管病變和神經(jīng)病變、感染、結(jié)核及動(dòng)脈粥樣硬化等多種合并癥,,◇病因與免疫功能紊亂、遺傳、環(huán)境等因素的改變有關(guān),◇癥狀是“三多一少”，即多飲、多尿、多食及消瘦?！笈R床特征糖耐量降低，血糖過高，糖尿等,1型胰島素依賴型糖尿病,INSULINDEPENDENTDIABETISMELLITUS,IDDM自身免疫性疾病–B細(xì)胞破壞，胰島素分泌缺乏,2型非胰島素依賴型糖尿病,NONINSULINDEPENDENTDIABETISMELLITUS,NIDDM胰島素抵抗、敏感性下降，B細(xì)胞功能低下，胰島素相對缺乏,糖尿病臨床類型,糖尿病治療,◇藥物治療,腸道葡萄糖吸收抑制劑Α葡萄糖苷酶抑制劑,,胰島素替代品外源性胰島素,胰島素促分泌劑磺酰脲類和格列奈類,胰島素增敏劑噻唑烷酮類和雙胍類,◇飲食療法,◇體育鍛煉,其他GLP1激動(dòng)劑和胰淀粉樣多肽類似物,第一節(jié)胰島素（INSULIN,1921年BANTING與BEST首次分離出胰島素；1923年與MACLOED合作獲NOBEL醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)1955年SANGER發(fā)現(xiàn)了胰島素的一級(jí)結(jié)構(gòu)而又一次獲得了諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)。1965年我國科學(xué)家首次合成了具有生物活性的結(jié)晶牛胰島素1969年HODGKINS利用X射線衍射測定了胰島素的三維立體結(jié)構(gòu)再一次獲得了諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)。,胰島素的發(fā)現(xiàn)與合成,胰島素的結(jié)構(gòu),,（,藥用胰島素的來源,1965年鈕經(jīng)義、鄒承魯、季愛雪和汪猷等首先合成牛胰島素,豬或牛胰腺中提取人工合成基因重組獲人胰島素將豬胰島素B鏈30位丙氨酸以蘇氨酸替代獲人胰島素,吸收口服無效，注射給藥。皮下注射吸收快常以前臂外側(cè)或腹壁行皮下注射分布與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)110，游離型多，可較多分布于全身。代謝主要在肝腎中滅活，普通胰島素T1/2約10MIN、作用維持6～8H。延長胰島素作用時(shí)間，制成中、長效制劑。用堿性蛋白質(zhì)與之結(jié)合，提高等電點(diǎn)73,加入微量鋅使制劑穩(wěn)定中、長效制劑均為混懸劑，不可靜脈注射,體內(nèi)過程,胰島素制劑及其作用時(shí)間,,餐前05H，34次/日,藥理作用,對物質(zhì)代謝的影響,主要靶器官是肝臟，骨骼肌和脂肪等。糖代謝胰島素能促進(jìn)全身組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制糖異生，使血糖降低。,藥理作用,對物質(zhì)代謝的影響,主要靶器官是肝臟，骨骼肌和脂肪等。糖代謝??血糖?脂肪代謝促進(jìn)合成,抑制分解?游離脂肪酸和酮體生成減少核酸、蛋白質(zhì)代謝抑制分解、促進(jìn)合成鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)激活NAKATP酶,促K內(nèi)流,增高細(xì)胞內(nèi)K濃度。加快心率、加強(qiáng)心肌收縮、減少腎血流長時(shí)間作用影響基因轉(zhuǎn)錄。,,,,,,,,,,,,細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi),IRS1,IRS1,,,酪氨酸激酶活性域內(nèi)含酪氨酸蛋白激酶TYROSINEPROTEINKINASE,TPK,,,,ATP,TYR,,TYR,,P,,,生物效應(yīng),ADP,P,,,,,胰島素結(jié)合位點(diǎn),,,,,,胰島素,,Β,Α,Α,Β,胰島素受體結(jié)構(gòu)及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖,P,P,P,,作用機(jī)制,胰島素受體結(jié)構(gòu)及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖,,胰島素,,胰島素結(jié)合位點(diǎn),Β,Α,Β,Α,酪氨酸激酶活性域,,,,細(xì)胞外,細(xì)胞膜,細(xì)胞內(nèi),生物效應(yīng),ATP,IRS1胰島素受體底物1TYR酪氨酸蛋白激酶Α、Β亞單位P磷酸殘基,作用機(jī)制,臨床應(yīng)用,I型糖尿病II型糖尿病飲食控制或口服降血糖藥無效者。發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病合并重度感染、消耗性疾病、妊娠、分娩創(chuàng)傷等的各型糖尿病。細(xì)胞內(nèi)低K者防治心梗、心肌缺血等的心律失常,不良反應(yīng),低血糖反應(yīng)最重要和最常見的不良反應(yīng)胰島素過量、未按時(shí)進(jìn)餐或運(yùn)動(dòng)過多所致。血糖35MMOL/L，饑餓、出汗、心悸、頭痛，情緒不穩(wěn)及早發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重者立即注射50葡萄糖鑒別低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷及非酮癥性糖尿病昏迷過敏反應(yīng)異源蛋白和制劑不純所致局部反應(yīng)脂肪萎縮，變換注射部位胰島素抵抗,,胰島素抵抗（又稱耐受性）,急性抵抗性（ACUTERESISTANCE）常由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)所致。血中抗胰島素物質(zhì)?。PH↓→胰島素和胰島素受體親和力↓。酮癥酸中毒妨礙葡萄糖的攝取和利用，胰島素作用銳減，需短時(shí)間增加胰島素劑量數(shù)百甚至數(shù)千單位。治療消除誘因并在短時(shí)間內(nèi)增加INS用量,慢性抵抗性（CHRONICRESISTANCE）臨床上常指每日需用INS200U以上，且無并發(fā)癥者受體前異常（抗體產(chǎn)生）體內(nèi)產(chǎn)生了抗INS抗體，其與INS結(jié)合后，妨礙INS向靶位轉(zhuǎn)運(yùn)。可用免疫抑制劑或改用人胰島素受體數(shù)目減少高INS血癥、老年，肥胖，肢端肥大癥及尿毒癥時(shí)，靶細(xì)胞上的INS受體數(shù)目減少；酸中毒時(shí)受體與INS親和力下降。受體后失常靶細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)以及某些酶系統(tǒng)失常?？蓳Q用其它動(dòng)物INS或改用高純度INS，并適當(dāng)調(diào)整劑量。,第二節(jié)口服降血糖藥,磺酰脲類格列齊特、格列吡嗪雙胍類二甲雙胍胰島素增敏藥羅格列酮，皮格列酮Α葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑瑞格列奈,1942年JANBON及同事注意到某些磺胺藥可使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物產(chǎn)生低血糖。這些觀察很快展開，1丁基3磺酰脲（氨磺丁脲）成為第一個(gè)治療糖尿病的臨床有效的磺酰脲類藥物。該藥物后來由于對骨髓的不良反應(yīng)而停用。但它卻導(dǎo)致整個(gè)磺酰脲類的發(fā)展。該類藥物中第一個(gè)廣泛應(yīng)用的甲苯磺丁脲，在20世紀(jì)50年代早期開始用于2型糖尿病。此后約有20種此類藥物應(yīng)用于世界范圍內(nèi)。,磺酰脲類,【發(fā)現(xiàn)過程】,【品種】甲苯磺丁脲TOLBUTAMIDE,甲糖寧）氯磺丙脲（CHLORPROPAMIDE,P607）格列本脲（GLIBENCLAMIDE,優(yōu)降糖）格列喹酮（GLIQRIDONE,糖適平）格列齊特（GLICLAZIDE,甲磺吡脲,達(dá)美康格列吡嗪（GLIPIZIDE,瑞易寧）格列波脲（GLIBORMURIDE,克糖利）格列美脲（GLIMEPIRIDE）,【化學(xué)】共同的結(jié)構(gòu)是苯磺酰脲，只是兩端側(cè)鏈不同,磺酰脲類,磺酰脲類【體內(nèi)過程】,吸收在胃腸道吸收迅速完全分布與血漿蛋白結(jié)合率高（9099）代謝在肝臟氧化成羥基化合物排泄代謝物由尿排出,磺酰脲SUR→磺酰脲受體復(fù)合物→阻滯ATP敏感鉀通道，阻止鉀外流→膜去極化→鈣通道開放→鈣內(nèi)流↑→觸發(fā)胞吐作用→↑胰島素釋放,磺酰脲類【作用機(jī)制】,磺酰脲藥物作用機(jī)制示意圖SUR磺酰脲受體,磺酰脲類【藥理作用】,降血糖作用對正常人及胰島功能尚存的糖尿病人有降血糖作用，嚴(yán)重的糖尿病人療效亦不佳。刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素增強(qiáng)胰島素作用↓肝臟對胰島素的水解速度；增敏胰島對葡萄糖的刺激反應(yīng)；↑靶C對胰島素的敏感性；↑胰島素受體數(shù)目和親和力。降低血清糖原水平。抑制胰高血糖素分泌對水排泄的影響氯磺丙脲?促進(jìn)抗利尿激素分泌?抗利尿作用?用于尿崩癥。但可產(chǎn)生稀釋性低血鈉癥，對糖尿病人不利。對凝血功能的影響格列齊特、格列波脲?減弱血小板黏附力，刺激纖溶酶原合成、恢復(fù)纖溶活力。,2型糖尿病用于胰島功能尚存且單用飲食控制無效者。用于INS抵抗患者，可刺激內(nèi)源性INS分泌，減少其用量能使INS在脂肪組織的活性↑，體重↑，用于非肥胖者。尿崩癥只用氯磺丙脲，0125G～05G/D,可使病人尿量明顯減少。,磺酰脲類【臨床應(yīng)用】,,消化道癥狀肝損，氯磺丙脲多見WBC、PLT減少及溶血性貧血持久性低血糖氯磺丙脲多見，用藥期間注意監(jiān)測肝功能和血象,磺酰脲類【不良反應(yīng)】,二甲雙胍（METFORMIN,DMBG,甲福明,格華止,降糖片苯乙雙胍（PHENFORMN，DBI,苯乙福明,降糖靈丁雙胍BUFORMIN,國內(nèi)少用）。,◇減少葡萄糖的吸收，減少糖異生◇促進(jìn)組織攝取葡萄糖◇改善胰島素與受體結(jié)合，增強(qiáng)胰島素作用◇拮抗胰高血糖素及其他拮抗胰島素物質(zhì)的作用◇抑制VITB12在腸道的吸收，亦可減輕體重,【藥理作用及機(jī)制】對正常人幾乎無降血糖作用，對糖尿病人可降低血糖,雙胍類,,【臨床應(yīng)用】◇輕、中度Ⅱ型糖尿病，尤其胰島素耐受的肥胖者◇與胰島素和/或磺酰脲類合用于中、重度患者，以減少胰島素用量,【不良反應(yīng)】◇乳酸型酸中毒，苯乙福明發(fā)生率高◇食欲下降、惡心、腹部不適等,胰島素、磺酰脲類和雙胍類的比較,降血糖作用,臨床應(yīng)用,治療糖尿病,胰島功能尚存NIDDM經(jīng)飲食控制無效者（需INS40U/日）,輕型，尤其肥胖者經(jīng)飲食控制無效,羅格列酮文迪雅、吡格列酮曲格列酮、環(huán)格列酮、恩格列酮,胰島素增敏劑噻唑烷酮類,具2，4二酮噻唑烷結(jié)構(gòu)的噻唑烷酮類化合物，THIAZOLIDINEDIONES，TZD，也稱格列酮類化合物,機(jī)制可能與競爭性激活過氧化物酶增值體受體調(diào)節(jié)胰島素反應(yīng)性基因的轉(zhuǎn)錄有關(guān)。,過氧化物酶增殖體受體?（PPAR?）PPAR?是一類由配體激活的核轉(zhuǎn)錄因子，具有轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用。能介導(dǎo)脂肪酸、過氧化物酶增殖劑產(chǎn)生多種效應(yīng)而得名。與脂肪細(xì)胞分化、肥胖及胰島素抵抗關(guān)系密切。主要分布在脂肪、骨骼肌和肝臟等組織中，控制著多種與葡萄糖和脂肪代謝有關(guān)的胰島素敏感基因。,PPARΓ激活后通過以下途徑改善INR①活化的PPARΓ與一些核蛋白形成復(fù)合物，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞產(chǎn)生大量小脂肪細(xì)胞，增加脂肪細(xì)胞總量，提高和改善胰島素的敏感性；②增強(qiáng)胰島素信號(hào)傳遞；羅格列酮尚可增加胰島素受體的數(shù)量；③降低脂肪細(xì)胞瘦素和腫瘤壞死因子?的表達(dá)；④改善胰島B細(xì)胞功能；⑤增加外周組織葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體1及4等的轉(zhuǎn)錄和蛋白合成。,【臨床應(yīng)用】主要用于產(chǎn)生胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病,較安全，低血糖發(fā)生率低嗜睡、肌肉骨骼疼痛、頭痛、消化道癥狀等曲格列酮有肝毒性,【不良反應(yīng)】,阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖、米格列醇【藥理作用】↓小腸中Α葡萄糖苷酶的活性→淀粉分解為葡萄糖的速度↓吸收↓,同時(shí)不↑INS分泌,可降低病人餐后血糖【臨床應(yīng)用】1）輕II型在飲食治療基礎(chǔ)上加用；2）采用磺脲類治療，餐后高血糖控制不理想的II型者。3）胰島素治療而血糖波動(dòng)大的I型者【不良反應(yīng)】胃腸道反應(yīng),Α葡萄糖苷酶抑制劑,瑞格列奈（REPAGLINIDE）（諾和龍）,◇氨甲酰甲基苯甲酸衍生物◇第一個(gè)餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥,餐后092H胰島素達(dá)峰值◇優(yōu)點(diǎn)促進(jìn)糖尿病患者恢復(fù)胰島素生理性分泌曲線,作用機(jī)制與磺酰脲類藥物相同作用特點(diǎn)模擬胰島素生理分泌臨床應(yīng)用II型、老年人、糖尿病腎病者,餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑促胰島素分泌藥，非磺酰脲類,歌訣記憶五類常用降糖藥,磺脲雙胍拜糖平餐時(shí)調(diào)節(jié)與增敏磺脲三代胍更新餐后降糖抑酶用瑞格列奈仿生理噻唑烷酮保功能,一、以胰高血糖素樣肽1為作用靶點(diǎn)的藥物,,胰高血糖素樣肽1GLP1由腸道L細(xì)胞分泌，其主要藥理作用為①作用于胰島B細(xì)胞，使INS的合成和分泌增加；②增加胰島B細(xì)胞數(shù)量；③抑制胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素；④促進(jìn)胰島D細(xì)胞分泌生長抑素而參與抑制胰高血糖素的分泌；⑤抑制食欲與攝食；⑥延緩胃內(nèi)容物排空。,GLP1在體內(nèi)可迅速被二肽基肽酶ⅣDPPⅣ降解而失活，T1/22MIN,第三節(jié)其他新型降血糖藥,依克那肽,2006年上市，為長效GLP1受體激動(dòng)劑能在不引起低血糖和增加體重風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上治療2型糖尿病適應(yīng)癥采用二甲雙胍、磺酰脲類或兩種藥物聯(lián)合治療達(dá)不到目標(biāo)血糖水平的患者。主要為注射用藥，通常在早餐和晚餐前給藥，,用于臨床的主要有依克那肽、SITAGLIPTINPHOSPHATE,SITAGLIPTINPHOSPHATE,2006年上市的二肽基肽酶ⅣDPPⅣ抑制劑通過抑制DPPⅣ的活性，使內(nèi)源性GLP1不被迅速降解，血清GLP1的水平↑，導(dǎo)致葡萄糖刺激的胰島素分泌增加，從而產(chǎn)生降血糖作用。其作用完全依賴于內(nèi)源性GLP1的分泌，因此不適用于GLP1分泌有障礙的患者。,二、胰淀粉樣多肽類似物,醋酸普蘭林肽,為繼胰島素后第二個(gè)獲準(zhǔn)用于治療1型糖尿病的藥物是胰淀粉樣多肽的一種合成類似物，與內(nèi)源性胰淀粉樣多肽有相同的生物學(xué)功能作用延緩葡萄糖的吸收，抑制胰高血糖素的分泌，減少肝糖元的生成和釋放，具有降低糖尿病患者體內(nèi)血糖波動(dòng)頻率和波動(dòng)幅度，改善總體血糖控制的作用。主要用于1型和2型糖尿病患者胰島素治療的輔助治療，但不能代替胰島素。不可用于胰島素治療依從性差、自我監(jiān)測血糖依從性差的患者。為減少INS對其藥代學(xué)的影響，兩者最好不要放置在同一注射期或在同一注射部位給藥。,全球口服降血糖藥概況一覽表,,口服降糖藥銷售,2004年全球銷量87億美元，2010年達(dá)200億。國內(nèi)拜耳公司的阿卡波糖ACARBOSE占據(jù)國內(nèi)口服降糖藥銷售排名第一的位置，占國內(nèi)口服降糖藥市場份額的30以上。國外葛蘭素史克公司的AVANDIA羅格列酮和武田公司/禮來公司的ACTOS吡格列酮分別列于口服降糖藥第一、第二的位置。百時(shí)美施貴寶、武田公司、禮來公司、葛蘭素史克公司是口服降糖藥市場份額最大的廠家,學(xué)習(xí)要求,掌握①常用抗糖尿病藥物的分類；②各代表藥物的藥理作用及應(yīng)用；③胰島素的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)。熟悉各類代表藥物的作用機(jī)制。了解新型降血糖藥物的作用及應(yīng)用。,

簡介：1,1,1,第十二章其他污染因素的環(huán)境毒性,2,2,綱要,第一節(jié)常見化學(xué)致癌物質(zhì)的毒性第二節(jié)環(huán)境內(nèi)分泌干擾物毒性第三節(jié)石油的毒性第四節(jié)有機(jī)溶劑第五節(jié)物理因素,2,3,3,人類癌癥中有8090與環(huán)境因素有關(guān)，其中90由化學(xué)因素引起。多環(huán)芳烴黃曲霉毒素烷化劑1芥子氣2氯甲甲醚和雙氯甲醚,第一節(jié)常見化學(xué)致癌物質(zhì)的毒性,3,4,4,多環(huán)芳烴PLOYCYCLICAROMATICHYDROCARBONS,多環(huán)芳烴是指分子中含有兩個(gè)或兩個(gè)以上苯環(huán)的碳?xì)浠衔?。兩個(gè)以上苯環(huán)連在一起可以有兩種方式一種是聯(lián)苯型，即苯環(huán)與苯環(huán)之間各由一個(gè)碳原子相連，如聯(lián)苯、聯(lián)三苯等；另一種是稠環(huán)型的，即兩個(gè)碳原子為兩個(gè)苯環(huán)所共有，如萘、蒽等。環(huán)境中的多環(huán)芳烴主要來自于煤、石油、煤焦油、木材和天然氣等有機(jī)化合物的熱解或不完全燃燒。,4,5,5,多環(huán)芳烴的理化性質(zhì),多環(huán)芳烴都是一些無色或淡黃色的結(jié)晶，個(gè)別具深色，熔點(diǎn)及沸點(diǎn)較高，蒸汽壓很小。多環(huán)芳烴一般具熒光，在光和氧作用下很快分解變質(zhì)，水溶解度低，親脂性高。,5,6,6,多環(huán)芳烴代謝,多環(huán)芳烴為脂溶性化合物，容易通過肺、胃腸道和皮膚吸收方式進(jìn)入體內(nèi)。在哺乳動(dòng)物的肝中存在一種稱為混合多功能氧化酶〔MFO〕的酶系統(tǒng)能夠代謝包括多環(huán)芳烴在內(nèi)的有機(jī)化合物。MFO酶系能夠催化細(xì)胞內(nèi)的羥化、加氧和脫脘基等多種類型的代謝反應(yīng)，促使某些外源化合物，如多環(huán)芳烴在細(xì)胞內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化。,6,7,多環(huán)芳烴的毒性,1急性毒性中等或低等毒性。2免疫抑制作用多環(huán)芳烴可以引起機(jī)體免疫抑制反應(yīng)，表現(xiàn)為血清免疫學(xué)指標(biāo)改變。3致癌、致突變和致畸作用目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的致癌性多環(huán)芳烴及其衍生物的數(shù)目已達(dá)百種，就其結(jié)構(gòu)而言，苯環(huán)類芳烴中雙環(huán)和三環(huán)芳烴無致癌活性，四環(huán)芳烴中的苯并菲具有致癌性；五環(huán)及六環(huán)芳烴中很多都具有致癌性如苯并芘、二苯并蒽、二苯并芘等都是強(qiáng)致癌性芳烴；七環(huán)以上的芳烴的致癌性待有待證實(shí)。,8,8,PULLMAN提出的K區(qū)理論是致癌物分子軌道理論中最受重視的學(xué)說，他把多環(huán)芳烴的分子分為K區(qū)及L區(qū)結(jié)構(gòu)，K區(qū)是多環(huán)芳烴分子中雙鍵特性最強(qiáng)的區(qū)域；而L區(qū)的碳原子具有最高的自由價(jià)數(shù)，屬于非活性區(qū)。有致癌的多環(huán)芳烴一般總是在分子中有一個(gè)反應(yīng)活性的K區(qū)和一個(gè)非活性的L區(qū)。,K區(qū)理論,8,9,9,多環(huán)芳烴的致癌機(jī)制,K區(qū)理論灣區(qū)理論雙區(qū)理論,9,10,10,灣區(qū)理論,灣區(qū)理論是由JERINA提出的。根據(jù)多環(huán)芳烴在體內(nèi)的最終致癌物為二氫二醇環(huán)氧化物，這一化合物，以其飽和的苯環(huán)為一側(cè)，并以與飽和苯環(huán)相對的另一苯環(huán)為另一側(cè)，就構(gòu)成一個(gè)形如海灣的區(qū)域，位于該區(qū)域角環(huán)上化合物對多環(huán)芳烴轉(zhuǎn)化為致癌活性物質(zhì)起著重要作用。,10,11,11,我國學(xué)者戴乾圜分析和總結(jié)了K區(qū)理論和灣區(qū)理論后提出的。雙區(qū)理論認(rèn)為多環(huán)芳烴具有致癌活性的必要和充分條件是其分子內(nèi)存在兩個(gè)親電活性部位，這兩個(gè)親電中心與DNA互補(bǔ)堿基之間的親電中心進(jìn)行橫向交聯(lián)，引起移碼突變。,雙區(qū)理論,11,12,12,黃曲霉毒素是黃曲霉ASPEGILLUSFLAVUS和寄生曲霉APARASITICUS等真菌的次生代謝產(chǎn)物。目前已經(jīng)分離了20多種黃曲霉毒素，分為AFB和AFG兩大類。它們是結(jié)構(gòu)類似的一組化合物，均為呋喃香豆素的衍生物，含有稠合的二氫呋喃構(gòu)型。黃曲霉毒素是毒性和致癌性最強(qiáng)的天然化污染物，其中以AFB1毒性最大，致癌能力最強(qiáng)，污染最為廣泛。,黃曲霉毒素,12,13,13,理化性質(zhì),純凈的黃曲霉毒素純品為無色晶體，耐熱，121℃處理2小時(shí)也只有1/41/3的黃曲霉毒素遭到破壞，在酸性及中性條件下穩(wěn)定，在PH910的堿性條件下可迅速分解。,13,14,14,黃曲霉毒素的代謝,黃曲霉毒素在動(dòng)物體內(nèi)經(jīng)細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)混合多功能氧化酶系（MFO）作用下，發(fā)生脫甲基、羥化、及環(huán)氧化反應(yīng)。,14,15,15,1急性毒性黃曲霉毒素的毒性極強(qiáng)，其急性中毒的毒性是氰化鉀的10倍。急性中毒的主要病變在肝臟，表現(xiàn)為肝臟出血，肝細(xì)胞變性、壞死，膽小管增生等。2AFT的致癌作用一粒嚴(yán)重發(fā)霉的玉米可含AFT40ΜG，若給小鴨食用，可使兩只小鴨致死。如果給大鼠每天投入5ΜG的AFT，僅1個(gè)月便可致癌。我國研究者用肝癌高發(fā)區(qū)被AFT污染的糧食喂動(dòng)物，經(jīng)6個(gè)月誘發(fā)了80的動(dòng)物患肝癌，另外還可誘發(fā)動(dòng)物的腎腺瘤、胃和結(jié)腸的腺癌。,黃曲霉毒素的毒理,15,16,16,AFT的致癌機(jī)制,AFT進(jìn)入動(dòng)物或人體后經(jīng)過代謝活化才具有致癌作用，AFT進(jìn)入動(dòng)物和人體內(nèi)，經(jīng)肝臟的細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)作用形成8,9環(huán)氧化物。后者可與肝臟DNA和血清白蛋白共價(jià)結(jié)合形成加合物。,16,17,17,烷化劑,烷化劑是一類重要的誘變劑及致癌物質(zhì)，其分子中的一個(gè)或多個(gè)活性烷基可轉(zhuǎn)移到DNA分子堿基上，形成烷基加合物，導(dǎo)致DNA鏈內(nèi)，鏈間交鏈，鏈斷裂及復(fù)制終止，最終使細(xì)胞死亡或突變。另外烷化劑的烷化基團(tuán)能與細(xì)胞中的重要生物活性基團(tuán)如氨基、巰基、羥基等發(fā)生烷化作用，使之不能在細(xì)胞代謝中起作用，造成細(xì)胞死亡。,17,18,18,芥子氣CLCH2CH2SCH2CH2CL,芥子氣是一種糜爛性毒劑，對皮膚具有很強(qiáng)的滲透能力，對組織細(xì)胞有很大破壞性。皮膚對芥子氣反應(yīng)具有二相性，第一相即立刻相其特點(diǎn)是損傷結(jié)締組織到達(dá)內(nèi)皮淺層毛細(xì)血管，細(xì)胞膜受損，局部血管的漏出以及發(fā)生選擇性堿性粒細(xì)胞浸潤；第二相即延遲相其特點(diǎn)是表皮基底細(xì)胞死亡，由于DNA的損傷，伴隨血漿的滲出，異染性白細(xì)胞浸潤，最終形成潰瘍。研究發(fā)現(xiàn)雙功能芥子氣增加DNA交鏈作用呈數(shù)倍增長，導(dǎo)致細(xì)胞死亡或者機(jī)能障礙。,18,19,19,氯甲甲醚主要用于生產(chǎn)離子交換樹脂及做氯化甲基的原料，工業(yè)品的氯甲甲醚中含有0507的雙氯甲醚，兩者很難分離。氯甲甲醚和雙氯甲醚對皮膚和結(jié)膜有強(qiáng)烈的刺激性。另外該類物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)或表面分解，放出氯化氫和甲醛，可以引起化學(xué)性肺炎和肺水腫。氯甲甲醚和雙氯甲醚都是活潑的烷化劑。流行病學(xué)分析和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，這類物質(zhì)是強(qiáng)烈的致肺癌因子。,氯甲甲醚CLCH2OCH3和雙氯甲醚CLCH2OCH2CL,19,20,環(huán)境內(nèi)分泌干擾物毒性,,第二節(jié),21,概述,環(huán)境內(nèi)分泌干擾物ENVIRONMENTALENDCRINEDISRUPTER又稱環(huán)境激素ENVIRONMENTALHORMONE是一類存在于環(huán)境中，具有類似生物體內(nèi)激素性質(zhì)的干擾內(nèi)分泌系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)。環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的來源廣泛，如農(nóng)藥、除草劑、芳香劑、化妝品、塑料制品、表面活性劑和食品添加劑等都可以造成環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的污辱，具有代表性的有二噁英DIOXIN、農(nóng)藥滴滴涕DDT、有機(jī)錫等，人們長期接觸使用這些物質(zhì)，漸漸引起內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等各種各樣的異?，F(xiàn)象。,21,22,環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的種類和污染水平,一、環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的種類環(huán)境內(nèi)分泌干擾物按其來源可分為天然的、人工合成的以及在生產(chǎn)和生活活動(dòng)中產(chǎn)生的污染物。天然的如人和動(dòng)物體內(nèi)存在的雌激素、植物雌激素和真菌雌激素；人工合成的激素樣活性物質(zhì)絕大多數(shù)是環(huán)境化學(xué)物質(zhì)。目前研究較多的是以2，3，7，8TCDD為代表的二噁英類化合物。,23,二、環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的污染水平環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的化學(xué)結(jié)構(gòu)一般很穩(wěn)定，不易被生物降解，可通過食物鏈富集。目前認(rèn)為，排放到大氣環(huán)境中的二噁英類多吸附在顆粒物上，沉降到水體和土壤，然后通過食物鏈富集作用后進(jìn)入人體。環(huán)境內(nèi)分泌干擾物廣泛存在于各種環(huán)境介質(zhì)中。調(diào)查顯示，目前環(huán)境中的二噁英類90來源于城市和工業(yè)垃圾焚燒。,24,環(huán)境激素代表物二噁英,二噁英DIOXIN是指具有相似結(jié)構(gòu)和理化特性的一組多氯取代的平面芳烴類化合物，屬氯代含氧三環(huán)芳烴化合物，它主要來源于以下兩個(gè)途徑其一是固體廢棄物的不完全燃燒。其二是含氯化合物的生產(chǎn)和使用。,25,生物化學(xué)研究認(rèn)為二噁英具有類似人體激素的作用，二噁英可以通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過調(diào)控基因活性，調(diào)節(jié)機(jī)體的生長發(fā)育和自我調(diào)節(jié)過程。任何一個(gè)二噁英分子能與細(xì)胞內(nèi)的特殊蛋白質(zhì)受體結(jié)合成復(fù)合物，這一復(fù)合物能進(jìn)入細(xì)胞核，作用于DNA，影響某些基因的表達(dá)。,26,二噁英的吸收、分布,胃腸道吸收二噁英隨二噁英的溶解度的不同而不同，溶解度大的可完全吸收，而完全不溶解的幾乎不吸收。有些研究發(fā)現(xiàn)吸收與化學(xué)物質(zhì)的劑量有關(guān)，較低劑量吸收相對增加，高劑量時(shí)吸收相對減少。二噁英可以經(jīng)肺吸收，二噁英吸收入血液后分布于所有器官，肝和脂肪組織是第一沉積處。低劑量時(shí)脂肪組織是主要蓄積場所，高劑量時(shí)在肝中蓄積。,27,,二噁英的毒性,（1）急性毒性二噁英急性中毒可致人和動(dòng)物死亡。二噁英的這種致死作用在中毒幾周后才表現(xiàn)出來，不象其它毒物在幾小時(shí)或幾天內(nèi)就能表現(xiàn)出來，故稱其為延遲性致死作用。二噁英急性中毒可致厭食、肌肉脂肪急劇下降，常伴有頭痛、眼睛刺激等癥狀。主要病理變化是腺萎縮、肌肉壞死等。,28,（2）致癌作用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)表明，TCDD和其類似物具有很強(qiáng)的致癌性，致癌的主要靶器官有肝臟、甲狀腺、肺、皮膚和軟組織。職業(yè)流行病學(xué)研究表明TCDD與人類呼吸系統(tǒng)、肺、胸腺、結(jié)締組織和軟組織、造血系統(tǒng)、肝等幾乎所有的腫瘤有關(guān)，其中以引發(fā)軟組織肉瘤的危險(xiǎn)性增加最為顯著。,29,（3）生殖毒害大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明二噁英對生殖系統(tǒng)的毒性主要表現(xiàn)為生殖細(xì)胞毒性、胚胎發(fā)育毒性和致畸性。在二噁英長期暴露會(huì)對人類生殖能力產(chǎn)生侵性毒害。在越南戰(zhàn)爭中美軍大量使用含二噁英的“落葉劑”引起了越南人的生育異常和先天畸形，也引起美軍士兵的妻子不育、早產(chǎn)、流產(chǎn)以及畸形兒的產(chǎn)生等現(xiàn)象。,30,（4）對內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)的影響二噁英可以降低胰島素水平或使其胰島素受體下調(diào)，引起糖代謝紊亂。另外，它還可以干擾糖尿皮質(zhì)激素、VITA、血脂等，引起一系列代謝紊亂。,31,（5）對免疫系統(tǒng)的影響二噁英可以同時(shí)抑制體內(nèi)體液免疫和細(xì)胞免疫，對二噁英最為敏感的是殺傷性T淋巴細(xì)胞，二噁英亦可長期抑制輔助性T細(xì)胞的功能，對骨髓、胸腺、肝臟、肺臟中的淋巴干細(xì)胞、NK細(xì)胞都有毒性作用。免疫系統(tǒng)起著清除病原體細(xì)胞的功能，其功能一旦受損則機(jī)體對感染與腫瘤的易感性增加。,32,（6）氯痤瘡二噁英中毒的重要特征標(biāo)志是“氯痤瘡”，即發(fā)生皮膚增生或角化過度，色素沉著，多汗癥和彈性組織變性等。并以痤瘡的形式出現(xiàn)，并伴隨有胸腺萎縮和廢物綜合疫。,33,二噁英的毒理,人體細(xì)胞含有一種細(xì)胞內(nèi)蛋白，其特性與動(dòng)物體的芳香烴受體類似。TCDD通過一種可溶性細(xì)胞內(nèi)蛋白而起作用，這種蛋白是依賴配位體的芳香烴受體，與第二個(gè)蛋白共同作用形成TCDD蛋白復(fù)合體。這種受體復(fù)合物通過與DNA的特殊作用，對基因進(jìn)行調(diào)控，改變基因表達(dá)，即改變RNA的轉(zhuǎn)錄、從而改變蛋白的翻譯，造成基因遺傳學(xué)上的持久改變。,34,垃圾焚燒產(chǎn)生二噁英,目前被普遍接受的燃燒過程中二噁英排放的來源有3種主要機(jī)理（1）燃料中本身含有的二噁英在燃燒中未被破壞，存在于燃燒后的煙氣中。（2）燃料不完全燃燒產(chǎn)生了一些與二噁英結(jié)構(gòu)相似的環(huán)狀前驅(qū)物（氯代芳香烴），這些前驅(qū)物通過分子的解構(gòu)或重組生成二噁英即所謂的氣相（均相），反應(yīng)生成二噁英。,35,（3）固體性灰表面發(fā)生異相催化反應(yīng)合成二噁英，即飛灰中殘?zhí)?、氧、氫、氯等在飛灰表面催化合成中間產(chǎn)物或二噁英，或氣相中的二噁英前驅(qū)物在飛灰表面催化生成二噁英。,36,二噁英的控制對策,大氣環(huán)境中的二噁英90來源于垃圾焚燒。我國垃圾焚燒的二噁英排放控制對策，應(yīng)從產(chǎn)生到排放進(jìn)行全過程管理，包括源頭控制、提高焚燒工藝技術(shù)、完善煙氣末端處理、加強(qiáng)監(jiān)督管理和定期進(jìn)行二噁英排放監(jiān)測，使其消除或控制在足夠低水平。,第三節(jié)石油的毒性,石油是一種含有多種烴類及少量其他有機(jī)物的復(fù)雜混合物，其物理狀態(tài)包括氣體、揮發(fā)性液體、高沸點(diǎn)液體以及固體。石油污染泛指原油和石油初加工產(chǎn)品及各類油的分解產(chǎn)物所引起的污染。,37,38,本節(jié)主要內(nèi)容,一、石油的危害二、石油餾分及危害,38,石油的危害,石油對水環(huán)境的危害石油對土壤的危害石油對作物的危害,,39,40,石油對水環(huán)境的危害,主要表現(xiàn)為降低水體溶氧，藻類的光合作用受到嚴(yán)重影響；藻類生長不良也影響和制約了海洋動(dòng)物的生長和繁殖；海面浮油內(nèi)的一些有毒物質(zhì)會(huì)進(jìn)入海洋生物的食物鏈；海面浮油可萃取分散于海水中的農(nóng)藥；石油中有些烴類與一些海洋動(dòng)物的化學(xué)信息外激素相同，或是化學(xué)結(jié)構(gòu)類似，從而影響這些海洋動(dòng)物的行為。,40,41,石油對土壤的危害,石油對土壤的污染主要是在勘探、開采、運(yùn)輸以及儲(chǔ)存過程中引起的，石油對土壤的污染多集中在表層。石油類物質(zhì)進(jìn)入土壤，可引起土壤理化性質(zhì)的變化，如堵塞土壤孔隙，改變土壤有機(jī)質(zhì)的組成和結(jié)構(gòu)，引起土壤有機(jī)質(zhì)的碳氮比和碳磷比的變化；引起土壤微生物群落、微生物區(qū)系的變化。,41,42,石油對作物的危害,石油污染對作物生長發(fā)育的不利影響主要表現(xiàn)為（1）發(fā)芽出苗率降低；（2）生育期限推遲，貪青晚熟，結(jié)實(shí)率下降；（3）抗倒伏、抗病蟲害的能力降低。,42,43,石油餾分,汽油柴油瀝青,43,44,汽油毒性,汽油為麻醉性毒物，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)功能紊亂。汽油經(jīng)呼吸道或皮膚吸收后，能迅速經(jīng)血液循環(huán)并通過血腦屏障，對脂肪和類脂質(zhì)產(chǎn)生極強(qiáng)親合力，使神經(jīng)細(xì)胞類脂質(zhì)代謝平衡失調(diào)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害主要表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征。,44,45,汽油組分的毒性,有機(jī)鉛化物有機(jī)鉛，特別是四乙基鉛對人中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用表現(xiàn)為腦干神經(jīng)元出現(xiàn)病理學(xué)改變和相關(guān)神經(jīng)的損害。嬰兒是最敏感的人群。甲基叔丁基醚METHYLTERBUTYLETHER，MTBE慢性毒性長期暴露可引起雄鼠慢性腎病和多種類型腫瘤發(fā)生。高濃度暴露可造成生殖毒性，引起腎小管腫瘤增加及肝細(xì)胞腺瘤增加現(xiàn)象。,45,46,柴油,柴油主要是由烷烴、烯烴、環(huán)烷烴、芳香烴、多環(huán)芳烴與少量硫260G/KG、氮12500MG/KG體重，說明石油瀝青經(jīng)消化道毒性屬低毒類物質(zhì)。,51,52,皮膚損害,長期接觸石油瀝青粉塵及其散出的揮發(fā)性氣體，可刺激皮膚、粘膜，其粉塵可堵塞毛孔，從而使皮膚干燥、粗糙、增厚，甚至產(chǎn)生贅生物，或出現(xiàn)皮膚色素沉著。,52,53,慢性毒性,有關(guān)石油瀝青煙慢性吸入毒性的報(bào)道很少，這可能與石油瀝青特殊的理化性質(zhì)有關(guān)。,53,54,致突變和致癌作用,石油瀝青有無致突變作用目前還無定論。PASUMIN1989認(rèn)為，石油瀝青的致突變活與其化學(xué)成分性有關(guān)，環(huán)芳烴含量高時(shí)，致突變活性強(qiáng)。,54,第四節(jié),溶劑的毒性,55,56,概述,有機(jī)溶劑ORGANICSOLVENTS是指在常溫、常壓下為揮發(fā)性液體，可溶解不溶于水的某些有機(jī)物，其本身也都是有機(jī)化合物。有機(jī)溶劑的沸點(diǎn)低，在常溫下容易揮發(fā)，因而極易通過呼吸道吸入而進(jìn)入人體，然后由肺部空氣中的溶劑向血液和組織中擴(kuò)散。有機(jī)溶劑還可經(jīng)皮膚進(jìn)入人體，經(jīng)常接觸脂溶性的溶劑引起皮膚脫脂或刺激。有些溶劑可以穿過皮膚屏障而吸收進(jìn)入血液，由此而引起人的全身性毒性作用。,56,57,芳香族碳?xì)浠衔锏亩拘?芳香族碳?xì)浠衔镉袡C(jī)溶劑主要是指苯、甲苯、二甲苯等化合物。芳香族碳?xì)溆袡C(jī)溶劑一般具有神經(jīng)毒性和生殖毒性，多具有“三致”作用，有的還具有造血系統(tǒng)毒性。,57,58,苯C6H6,苯的毒性苯具有生殖毒性；苯還有造血系統(tǒng)毒性，苯對造血系統(tǒng)的毒作用主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血和白血病，另外還表現(xiàn)為引起造血微環(huán)境的異常，干擾骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌造血生長因子。此外苯能通過血腦屏障，對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生先興奮后抑制的作用。暴露于高濃度的苯中會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，主要癥狀為頭痛、惡心、激動(dòng)、麻木等。,58,59,苯的代謝,苯在生物體內(nèi)經(jīng)不同途徑進(jìn)入血液循環(huán)，主要在肝臟內(nèi)代謝。苯在肝內(nèi)通過催化．主要代謝為酚、氫醌、兒苯酚和苯三醇。大部分酚類代謝物可與葡萄醛酸和硫酸結(jié)合經(jīng)尿排出。但部分酚類代謝物可富集于骨髓組織。通過骨髓過氧化物酶進(jìn)一步代謝活化生成苯醌1,4BQ和L,2BQ。BQ可引起細(xì)胞單股DNA斷裂，在細(xì)胞中期抑制細(xì)胞分裂，干擾骨髓基質(zhì)細(xì)胞的生長。,59,60,苯的毒理,苯的酚類代謝物活化產(chǎn)生的自由基與細(xì)胞氧分子、脂質(zhì)、硫基、蛋白質(zhì)相互作用。可產(chǎn)生一系列活性氧，這些活性氧可攻擊生物體細(xì)胞大分子，引起脂質(zhì)過氧化、谷胱苷肽耗盡。因此，苯的酚類代謝物，在骨髓內(nèi)的代謝活化形成自由基，對苯引起骨髓毒性起重要作用，也可能是苯致癌性的重要機(jī)理。,60,61,甲苯C6H5CH3,甲苯的代謝甲苯在體內(nèi)的代謝途徑主要為甲苯→苯甲醇→苯甲醛→苯甲酸→馬尿酸。僅有1的甲苯代謝為苯酚。機(jī)體內(nèi)的甲苯排出體外的形式有呼出氣甲苯、尿馬尿酸、甲酚、苯甲酸葡萄糖醛酸結(jié)合物。但GHANTOUS（1990）發(fā)現(xiàn)鼻粘膜處苯甲酸濃度特高，有累積。鼻粘膜很可能為排泄門之一。,61,62,甲苯的毒性,神經(jīng)行為毒作用暴露于高濃度的甲苯中會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，甲苯這方面的毒性比苯強(qiáng)，甲苯的慢性毒性主要表現(xiàn)為神經(jīng)行為毒性?！叭隆弊饔眉妆降呐咛ザ拘砸褟膭?dòng)物對照研究中得到明確的證實(shí)，宮內(nèi)發(fā)育遲緩是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中最明顯的效應(yīng)，甲苯在嚙齒類動(dòng)物可致新生動(dòng)物骨和腎臟畸形。,62,63,二甲苯C6H5CH32,吸收與分布二甲苯可經(jīng)呼吸道、皮膚及消化道吸收。生產(chǎn)條件下主要以蒸氣形式經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體。吸收的二甲苯在體內(nèi)分布以脂肪組織和腎上腺中最多，后依次為骨髓、腦、血液、腎和肝。急性毒性工業(yè)用二甲苯三種異構(gòu)體的毒性略有差異，均屬低毒類。神經(jīng)系統(tǒng)的影響二甲苯為一種麻醉劑，長期接觸可使神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。生殖性效應(yīng)二甲苯可通過人、大鼠和小鼠的胎盤。,63,64,含氯碳?xì)浠衔锏亩拘?含氯碳?xì)浠衔锏挠袡C(jī)溶劑主要指氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯、四氯化碳、1,2二氯乙烷DCE等，這些化合物在作為脂類、樹脂、橡膠、油漆等的溶劑和萃取劑方面被廣泛應(yīng)用。這類化合物的揮發(fā)性極強(qiáng)，在空氣中能被光解生成氯化氫和光氣?？山?jīng)呼吸道、消化道和皮膚吸收。急性中毒主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腎臟。具有致癌或潛在的致癌作用。,64,65,氯仿CHCL3,氯仿的吸收、分布、排出和代謝氯仿能迅速從肺部吸收并廣泛分布至全身，也可經(jīng)消化道或無損的皮膚吸收。氯仿吸入后大部分以原形從肺排出。部分氯仿可進(jìn)入乳汁，并能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。小部分氯仿在體內(nèi)分解。氯仿的毒性氯仿具高度胚胎毒性，而不是一種高度致畸劑。,65,66,三氯乙烯CHCLCCL2,三氯乙烯的吸收與代謝三氯乙烯主要經(jīng)呼吸道吸收，也較容易經(jīng)皮膚吸收。三氯乙烯在體內(nèi)有一定的蓄積作用，主要蓄積于肝、腦、心臟等器官。三氯乙烯吸收后，可以原形形式自呼出氣中排出，或在體內(nèi)代謝后從尿中排出。三氯乙烯的毒性三氯乙烯急性接觸毒性主要導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害，如麻醉感、頭痛、昏迷，甚至腦水腫、死亡。慢性接觸可能損害實(shí)質(zhì)器官，主要影響肝、腎和心臟，還能使聽覺受損。,66,67,四氯化碳CCL4,CCL4可以經(jīng)消化道、呼吸和皮膚進(jìn)入體內(nèi)。吸入的CCL4有2035可被人和動(dòng)物吸收，CCL4在血液中的濃度與腦中的含量接近，脂肪組織蓄積量為血液的820倍。CCL4可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為昏迷、頭痛、神經(jīng)混亂、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等，中毒嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)喪失，甚至死亡。另外CCL4能引起皮炎，對皮膚的刺激作用比苯強(qiáng)。,67,68,CCL4是典型的肝臟毒物通過各種途徑進(jìn)入體內(nèi)后，均可引起肝臟的嚴(yán)重?fù)p傷，如中心小葉壞死及脂肪變性等。CCL4對肝臟的毒性作用是通過其代謝產(chǎn)生的。在線粒體混合功能氧化酶的作用下，CCL4可產(chǎn)生游離基，從而啟動(dòng)脂質(zhì)過氧比作用，破壞肝細(xì)胞器（細(xì)胞膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體、溶酶體和細(xì)胞核），最終導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。,68,69,CCL4對臭氧層的影響CCL4的化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，揮發(fā)到大氣中的CCL4在通過大氣對流層時(shí)，幾乎不被對流層中的OH氧化，進(jìn)而到達(dá)平流層，在平流層通過光解作用產(chǎn)生上氯原子，從而引起臭氧層的破壞。,69,70,1,2二氯乙烷CH2CLCH2CL,吸收和代謝1,2二氯乙烷易經(jīng)呼吸道、消化道和皮膚吸收并快速分布到全身，特別是脂肪豐富的器官。體內(nèi)代謝途徑包括經(jīng)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝生成2氯乙醇和2氯乙醛；與谷胱苷肽結(jié)合生成S2氯乙基谷胱苷肽，之后經(jīng)非酶系統(tǒng)轉(zhuǎn)化成谷胱苷肽環(huán)硫離子，此離子可與水結(jié)合生成S2羥乙基谷胱苷肽或與琉基化合物如谷胱苷肽結(jié)合生成乙烯雙谷胱苷肽，或與DNA結(jié)合生成加合物。,70,71,毒性1,2二氯乙烷的急性毒性相對較低，隨染毒時(shí)間延長，毒性增大。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明1,2二氯乙烷可引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物部分器官腫瘤發(fā)生率明顯增加，經(jīng)消化道染毒時(shí)，腫瘤發(fā)生的種類和頻率高于經(jīng)呼吸道和經(jīng)皮染毒。,71,72,第五節(jié)物理因素,一電離輻射二電磁輻射三噪音污染,72,73,電離輻射,通過物質(zhì)時(shí)能直接或間接地產(chǎn)生離子的任何電磁輻射或微粒，稱之為電離輻射IONIZINGRADIATION。直接電離DIRECTLYIONIZING由帶電荷離子構(gòu)成的電離輻射,如Α和Β粒子引起的電離；間接電離INDIRECTLYIONIZING不帶電荷離子構(gòu)成的電離輻射，如X射線和Γ射線；不帶電中子與原子核碰撞形成反沖核也能造成電子電離。,73,74,電離輻射的危害,當(dāng)機(jī)體受到高劑量輻射時(shí)，產(chǎn)生的自由基可誘發(fā)一系列自由基的鏈?zhǔn)竭B鎖反應(yīng)，從而導(dǎo)致細(xì)胞生物膜、DNA和蛋白質(zhì)大分子以及一系列小分子的糖脂損傷，直接影響細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，使組織器官處于強(qiáng)烈的應(yīng)激或損傷、非凋亡性死亡狀態(tài)。,74,75,電離輻射的危害,電離輻射引起的DNA損傷中包括兩種機(jī)制（1）帶電粒子與DNA分子的直接作用；（2）通過自由基的間接作用，即在最靠近DNA處由于其它分子尤其是水分子電離形成的自由基向DNA擴(kuò)散，并將其能量轉(zhuǎn)移給DNA，結(jié)果使該大分子產(chǎn)生化學(xué)變化。,76,電磁輻射,隨著廣播、電視、通信及電力事業(yè)的迅猛發(fā)展，信息傳輸、通信工具、計(jì)算機(jī)和各種家用電器大量進(jìn)入我們的生活，人類在享受現(xiàn)代化帶來方便舒適的同時(shí)，也給我們的生存環(huán)境帶來了一種新的污染電磁污染。電磁污染是繼水質(zhì)污染、大氣污染、噪聲污染之后的第四大污染，是一種看不見、摸不著、聞不到，卻又是無處不在的污染。,76,77,電磁污染來源,電磁污染來源非常廣泛，如雷達(dá)系統(tǒng)、電視和廣播發(fā)射系統(tǒng)、射頻感應(yīng)及介質(zhì)加熱設(shè)備、射頻及微波醫(yī)療設(shè)備、各種電加工設(shè)備、通信發(fā)射臺(tái)站、衛(wèi)星地球通信站、大型電力發(fā)電站、輸變電設(shè)備、高壓及超高壓輸電線、地鐵列車、電氣火車以及大多數(shù)家用電器等都可以產(chǎn)生各種形式、不同頻率、不同強(qiáng)度的電磁輻射。,77,78,電磁輻射對人體的傷害,電磁輻射對人體的傷害有兩種形式，一種是熱效應(yīng)，一種是非熱效應(yīng)。熱效應(yīng)是電磁波輻射到生物體中，電磁能轉(zhuǎn)化為作用于人體的熱量，使生物體體溫升高，呼吸和心率加速等生理和病理變化；非熱效應(yīng)是人體吸收電磁輻射后產(chǎn)生體溫升高的熱作用以外的生理生化改變的過程。,78,79,電磁輻射的危害,主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面使癌癥發(fā)病率升高損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起心血管系統(tǒng)失調(diào)損傷眼睛影響男性睪丸功能和生殖能力影響遺傳,79,80,噪音的污染,目前認(rèn)為，凡是不需要的、使人厭煩的、起干擾作用的聲音統(tǒng)稱噪聲，如汽車的喇叭聲，機(jī)器的轟隆、尖叫聲，機(jī)械的撞擊聲，集市的喧鬧聲等。,80,81,噪音的危害,損傷聽力損害視力損害心血管損傷神經(jīng)系統(tǒng)對消化系統(tǒng)的影響損害女性生理機(jī)能危害兒童身心健康,81,修改之處（1）對課件的格式進(jìn)行了調(diào)整（2）增加了垃圾焚燒產(chǎn)生二噁英的機(jī)理和控制方法,

簡介：與其他醫(yī)務(wù)人員的溝通與合作醫(yī)際關(guān)系,劉國彥（副教授）廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院,案例（一）,2006年深圳山夏醫(yī)院因?yàn)椴∪思覍贈(zèng)_擊醫(yī)院，影響正常醫(yī)療秩序，醫(yī)務(wù)人員的人身安全受到威脅。醫(yī)院在無奈之下，發(fā)給臨床一下醫(yī)護(hù)人員每人一項(xiàng)鋼盔，以求自保。新聞?wù)掌浅龊?，引起一片嘩然，“美麗的白衣護(hù)士頭戴鋼盔給小朋友打針”，畫面帶出了強(qiáng)烈的對比和無奈。,案例二,2009年6月21，福建省南平市第一醫(yī)院一名“腎積水并尿毒癥”重癥患者，因呼吸功能衰竭、心臟驟停，經(jīng)搶救無效死亡。21日凌晨3時(shí)，家屬拒絕遷移死者尸體，并將泌尿外科封閉，醫(yī)生和病人都被關(guān)在病房里。隨后，200多人手持木棍和匕首沖至醫(yī)院，封鎖門診大樓，擺滿花圈，并焚燒紙錢，見到穿白大卦的就打，有一名醫(yī)生身中六刀，被送進(jìn)醫(yī)院搶救，另有10余名醫(yī)護(hù)人員不同程度受傷。22日，市政府決定責(zé)成醫(yī)院賠償21萬元。23日，醫(yī)務(wù)人員忍無可忍，自發(fā)組織到市政府門前請?jiān)?，要求市政府作出解釋，并?yán)懲肇事兇手。,近年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)生一病人之間缺乏理解。打亂了正常的醫(yī)療秩序，破壞了良好的執(zhí)醫(yī)環(huán)境。全國范圍內(nèi)醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯上升，醫(yī)患矛盾有激化的趨勢。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)2004年醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報(bào)告顯示，近講3/4的醫(yī)生認(rèn)為自己的合法權(quán)益不能得到保護(hù)。日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)重的沖擊著醫(yī)療服務(wù)市場，醫(yī)護(hù)人員士氣低落。然而醫(yī)患關(guān)系的不和諧并不僅僅是醫(yī)生和患者之間的問題。更是體制因素和媒體因素，國家對醫(yī)療的投入不足，居民自費(fèi)比例較高。，媒體報(bào)憂不報(bào)喜，使醫(yī)生的形象在公眾中的評價(jià)有失偏頗。良好的醫(yī)際關(guān)系使得各環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員互相配合,相互協(xié)作,共同完成診治工作病人不論是診斷還是治療都會(huì)感到順利,可使病人就醫(yī)心情舒暢,加快病人康復(fù)。有助于緩解醫(yī)患緊張關(guān)系。,醫(yī)際關(guān)系,醫(yī)際關(guān)系是指在現(xiàn)代醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的相互關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員主要是指直接從事醫(yī)療工作的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員及管理人員的特殊群體。具體地說,醫(yī)際關(guān)系主要是指醫(yī)生與、護(hù)士、醫(yī)技人員與管理人員之間的關(guān)系。建立良好的醫(yī)際關(guān)系具有十分重要作用。,醫(yī)際關(guān)系的基本類型,所謂醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系模式，是指在歷史上和現(xiàn)實(shí)中存在的具有一定普遍性、代表性的醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系樣式。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在共同的工作中所處的地位，我們把醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系分為四種模式。（一）平等合作型雙方處于平等的地位，在思想上、技術(shù)上、知識(shí)上、工作上相互學(xué)習(xí)、相互配合、相互協(xié)作、相互支持。這是一種最佳的醫(yī)際關(guān)系。（二）技術(shù)指導(dǎo)型一方處于領(lǐng)導(dǎo)地位或權(quán)威地位，常見的師生之間、領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)與被指導(dǎo)之間的關(guān)系模式。（三）并列互補(bǔ)型醫(yī)務(wù)人員之間彼此視為對手，展開競爭的關(guān)系模式。（四）競爭合作型醫(yī)務(wù)人員之間互不服氣、互不尊重、互相攻擊、互相拆臺(tái)的關(guān)系。,改善醫(yī)際關(guān)系的措施,尊重人和理解人處理好醫(yī)際關(guān)系處理好護(hù)際關(guān)系處理好醫(yī)護(hù)關(guān)系領(lǐng)導(dǎo)者以身作則,①尊重人和理解人尊重人和理解人,包括尊重和理解他人的感情、意見、人格。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì),每診斷、治療一個(gè)病例,都可能需要幾個(gè)科室通力協(xié)作,互相支持與幫助這就需要醫(yī)務(wù)人員之間相互理解和相互尊重。在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間也要相互保護(hù)。這是改善醫(yī)際關(guān)系的總體原則。,案例三,患者周某，男，76歲，工人。因患結(jié)腸癌在某醫(yī)院住院手術(shù)治療，術(shù)中因血壓低需用多巴胺維持，醫(yī)生開出醫(yī)囑，要求從硬膜外管輸入多巴胺，護(hù)士雖然知道藥典中沒有多巴胺硬膜注入的使用說明，但她認(rèn)為自己必須忠實(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑，否則，會(huì)使醫(yī)生感到護(hù)士不尊重和信任自己，影響醫(yī)護(hù)關(guān)系。因此，護(hù)士便從硬膜外管輸入多巴胺，當(dāng)輸入30ML時(shí)血壓回升，2小時(shí)后血壓平穩(wěn)。護(hù)士在術(shù)后護(hù)理時(shí)，無意中讓家屬得知這個(gè)事情，雖然后來經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診一致認(rèn)為，從硬膜外管注入多巴胺，對患者不會(huì)產(chǎn)生任何不良反應(yīng)。但家屬認(rèn)為是醫(yī)療事故，醫(yī)患之間產(chǎn)生糾紛。,②處理好醫(yī)際關(guān)系醫(yī)生的職業(yè)本質(zhì)上要求與其它醫(yī)生合作。醫(yī)生們應(yīng)以患者生命和利益放到首位,應(yīng)把診療上的需要放到首位。這是醫(yī)際關(guān)系的原則。良好的醫(yī)際關(guān)系并非簡單的“融洽的人際關(guān)系”,應(yīng)以“患者至上,質(zhì)量第一”為原則處理醫(yī)際關(guān)系。醫(yī)生之間互相推委,或自以為是,貶低別人,相互拆臺(tái)是不正確的。醫(yī)生之間應(yīng)該在經(jīng)驗(yàn)交流上不保守,學(xué)術(shù)上互相切磋而不封鎖。,案例四,一個(gè)孩子發(fā)熱，夜班來看急診，一進(jìn)門家屬就罵罵咧咧，說是這個(gè)孩子前幾天咳嗽，打了四天針，都好些了，昨天看病的醫(yī)生甲給他開了一個(gè)“芪斛楂”（QIHUCHA）顆粒改善孩子的胃口（打針時(shí)間長了的孩子是會(huì)胃口差），結(jié)果一吃就發(fā)熱了，而且家屬看了說明書，說里面有黃芪，感冒咳嗽忌用。所以家屬就抓住這一條，說就是吃了這個(gè)藥才又發(fā)熱的。醫(yī)生乙只有耐心的解釋，說孩子的發(fā)熱不一定就是這個(gè)藥物引起的，而且醫(yī)生給你開這個(gè)藥也是好意呀，目的是改善孩子的胃口，能更快的康復(fù)嘛。然后醫(yī)生乙又給他查了一個(gè)血象，白細(xì)胞很高，所以又解釋說，這個(gè)孩子肯定是又受風(fēng)寒了，或者在前幾天輸液的時(shí)候被交叉感染了（兒科門診一到秋冬就病人爆滿，交叉感染是常有的事）。做了一大堆安撫工作才把病人安撫下來。如果不為同事補(bǔ)臺(tái)，讓患者去自己詢問那個(gè)開藥的醫(yī)生，豈不就是激化矛盾了,案例五,患者李某，男，16歲，左大腿腫大，經(jīng)醫(yī)生確診為骨癌，需截肢。從病例中得知患者半年前曾來院就診并拍片，但因當(dāng)時(shí)病灶不明顯，甲醫(yī)生未能診斷出來，所以此次患者將截肢之苦。已醫(yī)生在和家屬談話時(shí)將此事透露出去，使甲醫(yī)生與患者家屬關(guān)系急劇惡化，也使甲乙醫(yī)生之間關(guān)系僵持。,③處理好護(hù)際關(guān)系護(hù)士之間有不同等級(jí),也存在指導(dǎo)關(guān)系。由于工作經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)熟練的不同,在護(hù)理效果上有優(yōu)劣之分且每個(gè)護(hù)士有自己的護(hù)理分工。這就要求連續(xù)性很強(qiáng)的護(hù)理工作必須護(hù)理人員緊密配合。護(hù)士長是維護(hù)良好護(hù)際關(guān)系的主角,其作用是調(diào)節(jié)平衡護(hù)際關(guān)系,發(fā)揮整體力量,消滅護(hù)理差錯(cuò),提高護(hù)理水平。,案例六,患者，女，76歲。咳嗽、憋氣及發(fā)熱2個(gè)月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定后，由于患者的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲外出，交護(hù)理員某乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。某乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過程中，患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，某乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素刺激靜脈所致，并說“靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過快”。經(jīng)6個(gè)小時(shí)，輸完500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。,靜脈穿刺9個(gè)半小時(shí)后，因患者局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報(bào)告護(hù)理員某乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，并未報(bào)告醫(yī)生。止血帶松解后4個(gè)小時(shí)，護(hù)理員乙發(fā)現(xiàn)患者右前臂掌側(cè)有22厘米水泡兩個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。又過了6個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理員乙才向醫(yī)生和院長報(bào)告。院長組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對癥處理。兩天后，患者右前臂遠(yuǎn)端2/3已呈紫色，只好乘拖拉機(jī)送往上級(jí)醫(yī)院。為等待家屬意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因患者年老體弱加上感染引起心、腎功能衰竭，手術(shù)后1周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。,④處理好醫(yī)護(hù)關(guān)系在同一個(gè)科室或是手術(shù)室中,醫(yī)生與護(hù)士交往十分密切,他們的關(guān)系應(yīng)該是互相合作和信任,團(tuán)結(jié)諒解、制約和監(jiān)督的道德關(guān)系。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑時(shí),要注意積累經(jīng)驗(yàn),提高業(yè)務(wù)水平,能在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)加工患者的信息,對治療提出合理化建議和意見,對醫(yī)生提出的護(hù)理要求甚至批評要不計(jì)前嫌,以病人健康為準(zhǔn)繩。,案例七,患兒王某某，男，3歲。因誤服5ML的爐甘石洗劑到某醫(yī)院就診。急診醫(yī)生準(zhǔn)備用25％硫酸鎂20ML導(dǎo)瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。治療護(hù)士拿到處方心想“25％硫酸鎂能靜脈注射嗎似乎不能，似乎又能，但拿不準(zhǔn)?！庇窒搿胺凑轻t(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的職責(zé)。”于是，將25％硫酸鎂20ML給患兒靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻醉。,案例八,某醫(yī)院兒科收治一名高熱患兒，經(jīng)醫(yī)生初診“發(fā)熱待查，不排除腦炎”。急診值班護(hù)士憑多年經(jīng)驗(yàn)，對患兒仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)精神越來越來差，末梢循環(huán)不好，伴有膻語，但患兒頸部不強(qiáng)直。于是，護(hù)士又詳細(xì)詢問家長，懷疑是中毒性菌痢。經(jīng)肛門指診大便化驗(yàn)，證實(shí)為痢疾，值班護(hù)士便及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。經(jīng)過醫(yī)護(hù)密切配合搶救，患兒得救。,⑤領(lǐng)導(dǎo)者以身作則醫(yī)院中,有的醫(yī)院凝聚力強(qiáng),醫(yī)院文化氛圍好,或是一個(gè)醫(yī)院有的科室團(tuán)結(jié),關(guān)系和諧,其中領(lǐng)導(dǎo)起了很重要的作用。在講究團(tuán)隊(duì)的新時(shí)代,一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)如果沒有一批心手相連的跟隨著很難成功而作為醫(yī)院或科室的領(lǐng)導(dǎo)者,如果沒有出色的管理藝術(shù),僅靠技術(shù)水平高,也并不能使整個(gè)團(tuán)隊(duì)的戰(zhàn)斗力提高。為了使醫(yī)院醫(yī)醫(yī)際關(guān)系成為良性循環(huán),各級(jí)管理者應(yīng)讓所領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)目標(biāo)明確,并賦予員工最大的責(zé)任與發(fā)展空間,讓他們充分參與目標(biāo)的制定、問題的解決,每個(gè)成員均被指派一定的角色,不能存在偏見或任人唯親,要因事用人、用人不疑,使全體成員均能整合自己的技能并予以充分發(fā)揮同時(shí),努力塑造管理者與成員及成員間相互尊重、互相認(rèn)同,并能傾聽其他成員表達(dá)意見的文化,使大家均能暢所欲言,工作時(shí)感到心情舒暢在工作失利時(shí),敢于主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任,與下屬隔閡時(shí)應(yīng)消滅在萌芽狀態(tài),要善于容人,排除自己的嫉妒心理,對技術(shù)水平比自己高的下屬更要讓其充分發(fā)揮才能。,良好的醫(yī)際關(guān)系的益處,良好的醫(yī)際關(guān)系是提高診斷水平的基礎(chǔ)良好的醫(yī)際關(guān)系是提高治療水平的保證良好的醫(yī)際關(guān)系是提高病人滿意度和醫(yī)療質(zhì)量的基石良好的醫(yī)際關(guān)系有利于科研水平的提高良好的醫(yī)際關(guān)系有利于提高現(xiàn)代醫(yī)院的管理水平,一良好的醫(yī)際關(guān)系是提高診斷水平的基礎(chǔ)在現(xiàn)代醫(yī)院診療工作中,醫(yī)生對疾病的診斷,一方面需借助輔助檢查手段如CT、磁共振、超聲、生化、病理檢查等,為診斷疾病提供客觀依據(jù)。由于分科分工較細(xì),醫(yī)務(wù)人員只能對身體的某一系統(tǒng)甚至,某些疾病有所專長。因而,對疾病的診斷有時(shí)表現(xiàn)出一定的局限性,有時(shí)對疑難病癥需要多科室會(huì)診。這就需要各科室相互配合、協(xié)作反之,相互拆臺(tái)、扯皮都會(huì)延誤診斷或造成誤診。二良好的醫(yī)際關(guān)系是提高治療水平的保證醫(yī)務(wù)人員的根本利益和奮斗目標(biāo)都是相同的。醫(yī)際關(guān)系和諧,在為病人治療中就會(huì)互相“補(bǔ)臺(tái)”,全力救治,從而提高治療水平。,三良好的醫(yī)際關(guān)系是提高病人滿意度和醫(yī)療質(zhì)量的基石現(xiàn)代醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng),是由若干子系統(tǒng)所組成而每個(gè)子系統(tǒng)又由眾多的醫(yī)務(wù)人員、儀器設(shè)備所構(gòu)成。由于現(xiàn)代醫(yī)院分科和分工較細(xì),病人從就診、住院、治療到出院要經(jīng)過許多環(huán)節(jié),需要各環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員互相配合,相互協(xié)作,共同完成診治工作否則,任一個(gè)環(huán)節(jié)的問題都會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量。由于醫(yī)際關(guān)系和諧,病人不論是診斷還是治療都會(huì)感到順利,人人關(guān)心病人,處處體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)觀,可使病人就醫(yī)心情舒暢,加快病人康復(fù)。四良好的醫(yī)際關(guān)系有利于科研水平的提高現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)很多重大課題的突破是多學(xué)科、多方面共同長期協(xié)作的結(jié)果。個(gè)人孤軍奮斗的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束同時(shí),良好的醫(yī)學(xué)科研人員與管理人員關(guān)系是醫(yī)學(xué)科研的重要保證。因?yàn)樘幚砗脙烧哧P(guān)系醫(yī)務(wù)人員就能得到管理人員的同情與支持,給予人力上的配備、儀器設(shè)備的更新、試劑藥品的供應(yīng)、經(jīng)費(fèi)的保證、精神的鼓勵(lì)為科研提供必要的條件和優(yōu)化的社會(huì)環(huán)境,使醫(yī)學(xué)科研人員挖掘最大的內(nèi)在潛力,發(fā)揮最大的積極性和創(chuàng)造性。,五良好的醫(yī)際關(guān)系有利于提高現(xiàn)代醫(yī)院的管理水平現(xiàn)代醫(yī)院管理就是對人、財(cái)、物的管理,而對人的管理又是核心。醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一,就是協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員之間相互關(guān)系要提高現(xiàn)代醫(yī)院管理水平就必須理順醫(yī)際關(guān)系。這是產(chǎn)生內(nèi)聚力,提高管理效能的基礎(chǔ)。只有建立良好的醫(yī)際關(guān)系,才能全員團(tuán)結(jié)協(xié)作,為實(shí)現(xiàn)共同的目標(biāo)努力工作。這是提高醫(yī)院管理水平和管理效能的重要內(nèi)容,不容輕視。,THANKYOU,

簡介：藥物、電解質(zhì)影響,1低血鉀（正常35～55MMOL/L）,病因食欲下降營養(yǎng)不良嘔吐、腹瀉應(yīng)用利尿劑堿中毒大量輸入葡萄糖等,低血鉀ECG特點(diǎn),①STT變化早期為T波低平，繼之下降，T波倒置，ST段下垂②U波顯著當(dāng)血鉀＜30時(shí)，出現(xiàn)高大的U波。如U波超過同導(dǎo)T波的1/2，應(yīng)懷疑有低血鉀，超過T波，則可診斷為低血鉀③QT間期延長當(dāng)血鉀＜25時(shí)，T與U融合難以區(qū)分，使QT間期顯著延長（實(shí)際上是QU間期）④嚴(yán)重低鉀可產(chǎn)生室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等嚴(yán)重的心律失常,低血鉀,低血鉀,,急性胃腸炎患者，K＋28,2高血鉀－糖尿病、溶血等引起,,高血鉀的主要特點(diǎn)輕度T波高聳，中度QRS增寬，重度QRS與T融合，危重室顫,高血鉀,QRS波群增寬，時(shí)限＞020S，T波增寬，QT間期延長，P波極低呈竇室傳導(dǎo)。,高血鉀（輕度，高尖T）,,3低血鈣（正常225～275）,病因腎衰、骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能減退心電圖特點(diǎn)ST段平坦、延長，以致QT間期有顯著的延長T波變窄、低平,,4高血鈣,病因與機(jī)理血鈣增高臨床上比較少見?？梢娪诩谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)、維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤。血鈣升高后，心肌應(yīng)激性增強(qiáng)，QT間期明顯縮短。心電圖特點(diǎn)QT間期明顯縮短ST段下垂，T被倒置可以有室性心動(dòng)過速和室性期前收縮,高血鈣,,QT024S，記錄于多發(fā)性骨髓瘤，CA187,5洋地黃作用與洋地黃中毒,機(jī)理（1）對心肌的直接作用；洋地黃制劑抑制細(xì)胞膜的三磷酸腺苷酶，使“鈉泵”失靈，細(xì)胞內(nèi)NA＋升高，靜息期接近閾電位，提高了心肌的興奮性。（2）對迷走N作用通過興奮迷走N，降低竇房結(jié)及交界區(qū)興奮性，延長心肌不應(yīng)期，產(chǎn)生各種類型的房室傳導(dǎo)阻滯。,第1，洋地黃作用的心電圖改變,（1）STT波改變ST段下垂，并與T波之前肢融合成“魚鉤狀”，伎STT波交接點(diǎn)J點(diǎn)難以辨認(rèn)；于Ⅰ、Ⅱ、AVF、V2～V6等最為明顯，此種改變稱為洋地黃作用。停藥2周后，心電圖改變可消失。在診斷上，常須與心肌勞損、冠狀動(dòng)脈供血不全等所引起的5TT被改變相區(qū)別。（2）QT問期縮短,洋地黃作用STT波之演變,,洋地黃作用之ECG,,第2，洋地黃中毒,ECG改變機(jī)理A迷走N興奮性↑－竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯B異位興奮性↑－早搏、顫動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速等,洋地黃中毒,,多發(fā)性室早,雙向性室性心動(dòng)過速,HIGHK,,,K,T波高尖，ST段壓低，QRS波群增寬，PR間期延長、QT間期延長，P波增寬低平，P波消失，QRS增寬，與T波融合，VT、VF、,低血鉀,ST段壓低，T波低平或倒置，U波增高，QT間期正常或輕度延長，QTU延長低血鉀明顯時(shí)，QRS波群增寬，P波振幅增高。AT、PVB、VT、AVB等。,,,低鈣血癥ST明顯延長，QT延長，T波低平、雙向、倒置。,洋地黃效應(yīng)ECG表現(xiàn)ST段下垂型壓低；T波低平、雙向倒置，雙向T呈魚鉤狀。QT間期縮短。,,,洋地黃中毒各種心律失常，PVB，VT，VF。交界性心動(dòng)過速伴AVB。II度以上的AVB表明嚴(yán)重。,藥物影響,抗心律失常藥物的致心律失常作用,動(dòng)態(tài)ECG（AMBULATORYECG,HOLTER,24HRECG）又稱長程心電圖，為HOLTER發(fā)明，可提供受檢者全日的動(dòng)態(tài)心電活動(dòng)的信息，是心電學(xué)發(fā)展的重要階段。,臨床應(yīng)用價(jià)值心悸、胸痛、頭昏、暈厥等癥狀性質(zhì)的判斷心律失常的定性、定量診斷。心肌缺血的定性、定量及相對的定位診斷。心肌梗死患者出院后隨訪作預(yù)后評估。選擇安裝起搏器的適應(yīng)證，平定起搏器的功能?？剐穆墒С＜翱剐募∪毖幬锏寞熜гu定。醫(yī)學(xué)科研的應(yīng)用，如正常人心率的生理變動(dòng)范圍，宇航員、潛水員心血管功能的研究等。,動(dòng)態(tài)心電圖檢查,心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，ECGEXERCISETEST,是用以發(fā)現(xiàn)早期冠心病的一種診斷性方法。,適應(yīng)證★對不典型胸痛或可疑冠心病患者進(jìn)行鑒別診斷；★進(jìn)行冠心病流行病血調(diào)查的篩選試驗(yàn)；★對冠心病患者進(jìn)行勞動(dòng)力鑒定；★評價(jià)冠心病的藥物或手術(shù)治療效果。,禁忌癥★近期有休息時(shí)發(fā)作的不穩(wěn)定型心絞痛；★有心梗病史并已有室壁瘤形成者；★有心力衰竭者；★中、重度心瓣膜病或先天性心臟??；★急性或嚴(yán)重慢性非心臟?。弧锔哐獕夯颊哐獕骸?3/14KPA175/105MMHG者。,MASTER二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)BICYCLEERGOMETERTEST平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的判定陽性標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心電圖ST段呈下垂型或水平型下降達(dá)到或大于01MV,持續(xù)2MIN者。注意運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性不等于冠心病，有假陽性，有假陰性，既不能確診也不能排除。,九、心電圖的閱讀與分析,1、分析臨床資料－年齡、性別、病史、用藥情況等；2、排除技術(shù)偽差－干擾、定準(zhǔn)電壓、導(dǎo)聯(lián)線接錯(cuò)及斷裂等；3、判定竇性心律（異位心率）、電軸、轉(zhuǎn)位等；4、結(jié)論心電圖正常－心電圖大致正常－可疑心電圖－心電圖不正常AB,1、年齡、性別、病史、用藥情況,年齡－小兒、老年人、體型對心電圖的影響性別－如左室高電壓的判斷病史－問診、體檢相結(jié)合，如肺氣腫等用藥－尤其注意洋地黃類、抗心律失常類藥物,2、排除技術(shù)偽差（1）交流電干擾（2）肌電干擾,（3）呼吸的影響（4）肢體動(dòng)作干擾,（5）導(dǎo)聯(lián)線接錯(cuò),易出現(xiàn)假性右位心－肢體導(dǎo)聯(lián)異常，胸導(dǎo)聯(lián)正常。,（6）定準(zhǔn)電壓異常,定標(biāo)電壓是否標(biāo)準(zhǔn),,,,,（7）導(dǎo)線松脫或斷線,表現(xiàn)圖形中突然消失一個(gè)QRST波群，注意勿誤診為竇性停搏。接地線斷裂所有導(dǎo)聯(lián)均有干擾而無法描記。,3、判定心律、電軸、轉(zhuǎn)位等,心律竇性心律、異位心率）。P波很重要心率RR或PP間隔電軸用Ⅰ和Ⅲ判定轉(zhuǎn)位用V1、V3、V5判定,4、結(jié)論,1、心電圖正常2、心電圖大致正常3、可疑心電圖4、心電圖不正常AB,心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值,1．有確定性診斷價(jià)值的有①心律失常；②急性心肌梗死，③當(dāng)心臟肥大時(shí)、分辨左或右心室肥厚。2．有較大診斷意義的有①心包炎、心肌炎；②心絞痛（發(fā)作時(shí)）；③血鉀過高或過低；④洋地黃、套尼丁等藥物中毒。3．有一定的輔助診斷價(jià)值的有①急性或慢性肺原性心臟?。虎诼怨跔顒?dòng)脈供血不足。4．局限性①不能反映心臟功能及瓣膜情況；②正常心電圖并不能排除心臟病變的存在；③一些心電圖改變并無特異性，如心律失常心室肥厚，STT改變等?？傊?，須結(jié)合臨床資料，方能作出比較正確的判斷。,主要參考文獻(xiàn),1、陳文彬主編,診斷學(xué)2、戴萬亨主編,診斷學(xué)基礎(chǔ)3、閆平慧主編,物理診斷學(xué)4、王建華等編譯,心電圖速成講授5、王思讓、黃宛,臨床心電圖圖譜6、山東醫(yī)學(xué)院,實(shí)用心電圖學(xué)7、湘雅診斷學(xué)資料8、華西診斷學(xué)資料等。謝謝,

簡介：導(dǎo)記晨讀晨練,導(dǎo)記晨讀晨練,WǎNG,Xī,ZHà,Fǔ,àO,áO,Yā,Nì,ZēNG,ZēNG,ZHí,PIē,Pǐ,導(dǎo)記晨讀晨練,SHā,SHà,QIàO,QIáO,Mā,Mǒ,Mò,ZHē,ZHé,SHé,導(dǎo)記晨讀晨練,詫異,姹紫嫣紅,叱咤風(fēng)云,噪音,干燥,洗澡,炫耀,頭暈?zāi)垦?泫然淚下,沉湎,靦腆,緬懷,導(dǎo)記晨讀晨練,清晰,淅瀝,白皙,脾氣,稗官野史,縱橫捭闔,翱翔,遨游,煎熬,瑣碎,鎖鑰,嗩吶,導(dǎo)記晨讀晨練,沉溺，耽于。比喻潛心于某事物或處于,某種境界或思維活動(dòng)中，深深迷戀著，無法自拔。,一概不計(jì)；完全勾銷。,拾，撿多指襲用現(xiàn)成的事例或詞句。,顧不得睡覺，忘記了吃飯。形容非,常專心努力。,形容草木茂盛。比喻事業(yè)蓬勃發(fā)展，,興旺昌盛。,導(dǎo)記晨讀晨練,形容人的心地善良、純潔。,像大海一樣遼闊，像天空一樣無邊無,際。形容大自然的廣闊，也比喻想像或說話毫無拘束，,漫無邊際，也形容性格豪放不羈。,物體或景象一個(gè)一個(gè)清清楚楚地出現(xiàn),在眼前。指遠(yuǎn)方的景物看得清清楚楚，或過去的事情,清清楚楚地重現(xiàn)在眼前。,放開喉嚨高聲歌唱。,像水一樣流逝的歲月，形容青春易逝,去。,導(dǎo)記晨讀晨練,縈繞,纏繞,導(dǎo)記晨讀晨練,干預(yù),干涉,導(dǎo)記晨讀晨練,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)讀邊學(xué)邊思,導(dǎo)寫行讀行寫,導(dǎo)寫行讀行寫,導(dǎo)寫行讀行寫,導(dǎo)寫行讀行寫,導(dǎo)寫行讀行寫,導(dǎo)寫行讀行寫,導(dǎo)寫行讀行寫,導(dǎo)寫行讀行寫,導(dǎo)寫行讀行寫,

簡介：第九章其他劑型,其他劑型,,栓劑,栓劑的含義是指藥物與適宜基質(zhì)制成供腔道給藥的固體制劑。,,（一）局部作用（二）全身作用（三）藥物吸收的主要途徑（四）栓劑全身治療與口服制劑比較的特點(diǎn),栓劑,作用特點(diǎn),栓劑,栓劑的成分,栓劑,（一）油脂性基質(zhì)1、可可豆脂2、半合成或全合成脂肪酸甘油脂（二）水溶性和親水性基質(zhì)1、甘油明膠熱熔、冷凝明膠甘油水（721）即得2、聚乙二醇（PEG）3、聚氧乙烯40單硬脂酸酯,基質(zhì)的分類,,栓劑,栓劑制備的方法選擇按基質(zhì)不同選擇不同的制劑方法。脂肪性基質(zhì)三種均可；水溶性基質(zhì)用熱熔法。,栓劑的制備方法熱熔法、冷壓法、搓捏法。,,栓劑,栓劑制備的工藝流程,,栓劑,熱熔法制備栓劑的工藝流程,第一步,第二步,,栓劑,冷壓法制備栓劑的工藝流程,氣霧劑,（一）氣霧劑的定義及特點(diǎn),1、定義藥物與適宜的拋射劑裝于特制閥門系統(tǒng)的耐壓嚴(yán)封容器中制成的制劑。,2、作用局部或全身作用,3、特點(diǎn)（1）速效、定位。藥物直達(dá)作用部位或吸收部位，分布均勻，奏效快，劑量下降，付作用小。（2）藥物不易被微生物污染，藥物穩(wěn)定性高（因容器密閉、避光）（3）無局部用藥的刺激性（4）避免了肝臟首過效應(yīng)和胃腸道的破壞作用，生物利用度高（5）劑準(zhǔn)（定量閥門）成本高（耐壓容器、閥門系統(tǒng)、設(shè)備）,氣霧劑,氣霧劑,（二）分類1、按氣（粉）霧劑性質(zhì)和醫(yī)療用途分吸入氣（粉）霧劑（單劑或多劑量，霧狀）非吸入氣（粉）霧劑外用氣霧劑。2、按氣霧劑組成分二相氣霧劑（GL兩相）,一般是溶液；三相氣霧劑（GLG\L）一般為混懸液、乳劑系統(tǒng)。,二、氣霧劑的組成,氣霧劑,氣霧劑,拋射劑1、作用噴藥動(dòng)力，兼作藥物的溶劑、稀釋劑；,2、拋射劑分類主要有氟氯烷烴、碳?xì)浠衔锛皦嚎s氣體。,（二）藥物與附加劑1、藥物可是液體、半固體、固體粉末；2、附加劑據(jù)氣霧劑的類型選用適宜的附加劑。,（三）耐壓容器主要有金屬（鋁、不銹鋼內(nèi)涂聚乙烯或環(huán)氧樹脂等）和搪塑玻璃容器（多）。（四）閥門系統(tǒng)一般閥門、定量閥門（吸入用）、泡沫閥門（腔道、皮膚用），主要由封帽、閥門桿（內(nèi)孔、膨脹室、）橡膠封圈、彈簧、定量杯、浸入管、推動(dòng)鈕。,氣霧劑,三、氣霧劑的制備,（一）氣霧劑的處方類型1、溶液型氣霧劑適于藥物可溶于拋射劑及潛溶劑者2、混懸型氣霧劑適于藥物不溶于拋射劑或潛溶劑者。以細(xì)微顆粒（一般粒徑5UM以下，不超過10UM）分散均勻，需加潤濕劑、分散劑和助懸劑。3、乳劑型氣霧劑內(nèi)相是拋射劑，外相是藥液，中間相是乳化劑,氣霧劑,氣霧劑,（二）氣霧劑的制備工藝,工藝過程包括容器閥門系統(tǒng)的處理與裝配、藥物的配制、分裝、充填拋射劑、質(zhì)量檢查等。,按照拋射劑的充填方法不同有壓灌法、冷灌法,氣霧劑,壓灌法,特點(diǎn)設(shè)備簡單，不需低溫、拋射劑損失少,氣霧劑,冷灌法,特點(diǎn)不適于水制品。,氣霧劑,（一）吸入型氣霧劑指含藥溶液或混懸液與適宜的拋射劑共同封裝于具有特制定量閥門系統(tǒng)的耐壓密封容器中，使用時(shí)借助拋射劑的壓力將內(nèi)容物呈霧狀物噴出。,不同類型的氣霧劑,氣霧劑,（二）非吸入型氣霧劑指藥物溶液或混懸液與適宜的拋射劑共同裝封于具有特制定量閥門系統(tǒng)的耐壓容器中，使用時(shí)借助拋射劑的壓力將內(nèi)容物直接噴至腔道粘膜的制劑。,氣霧劑,（三）外用氣霧劑指藥物與適宜的拋射劑裝在具有非定量閥門系統(tǒng)的耐壓嚴(yán)封容器中，使用時(shí)，借助拋射劑的壓力將內(nèi)容物呈霧狀噴出，用于皮膚和粘膜及空間消毒的制劑。,噴霧劑,定義指不含拋射劑，借助手動(dòng)泵的壓力將內(nèi)容物以霧狀等形態(tài)釋出的制劑。,類型單劑量和多劑量噴霧劑。,特點(diǎn)器內(nèi)壓力隨使用而下降，不保恒定。,噴霧劑,拋射藥物的動(dòng)力是壓縮在容器內(nèi)的氣體（未液化）閥門打開后，壓縮氣體膨脹將藥液壓出，藥液本身不氣化，擠出的藥液呈細(xì)液滴或較大液滴。內(nèi)服噴霧劑大多采用氮?dú)饣蚨趸細(xì)怏w等壓縮氣體為拋射藥液的動(dòng)力。,噴藥原理,膜劑,定義指藥物與適宜的成膜材料經(jīng)加工制成的膜狀制劑。,膜劑,膜劑的組成一般由主藥、成膜材料和附加劑三部分組成。,用途口服、口含、舌下、眼結(jié)膜囊內(nèi)、陰道內(nèi)給藥、皮膚或粘膜創(chuàng)面貼敷。,,成膜材料膜材是膜劑的重要組成部分，其性能和質(zhì)量對膜劑的成型及藥效發(fā)揮有重要影響。,膜劑,1、天然高分子物質(zhì)膠類、多糖類。2、合成高分子物PVA、纖維素衍生物、丙烯酸樹脂類、PVP、EVA,常用膜材,膜劑,膜劑制備,1、勻漿制膜法（涂膜法、流延法）最常用制膜法；2、熱塑制膜法（壓延法）；3、復(fù)合制膜法適于緩釋膜制備；,涂膜劑,定義將高分子膜材及藥物溶解在揮發(fā)性有機(jī)溶劑中，制成的外用液體涂劑。,涂膜劑處方藥物、膜材（高分子化合物）、揮發(fā)性有機(jī)溶媒（乙醇、丙酮等）,涂膜劑,常用膜材聚乙烯醇縮甲乙醛（甲丁醛）、PEG、火棉膠、玉米朊等增塑劑鄰苯二甲酸二丁酯、甘油、丙二醇、山梨醇、甘露醇,（1）藥物溶劑→溶液膜材液→即得（2）藥物（不溶）溶劑（少量）→研細(xì)膜材→即得（3）中草藥乙醇、丙酮提取液膜材液（高分子物膠溶成膠體液）即得。,涂膜劑,涂抹劑的制備,謝謝,

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