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簡(jiǎn)介：潘爾順機(jī)械與動(dòng)力工程學(xué)院工業(yè)工程與物流工程系PESSJTUEDUCN,工業(yè)工程學(xué)科形成及發(fā)展,2024/3/5,主要內(nèi)容,工業(yè)工程的歷史發(fā)展工業(yè)工程在發(fā)展生產(chǎn)中的作用工業(yè)工程學(xué)科定義和職能工業(yè)工程最新發(fā)展,工業(yè)工程歷史發(fā)展,科學(xué)管理時(shí)期運(yùn)籌學(xué)時(shí)期定量和精細(xì)化時(shí)期全球化和網(wǎng)絡(luò)化時(shí)期,【來(lái)源】胡宗武主編，工業(yè)工程原理、方法與應(yīng)用，上海交通大學(xué)出版社出版，2007年第2版。,IE發(fā)展之科學(xué)管理年代,【來(lái)源】王仁康等主編，工業(yè)工程原理與應(yīng)用，機(jī)械工業(yè)出版社，1994。,,,傳統(tǒng)的IE20年代后期40年代中期,IE與SE及信息化結(jié)合70年代后期～現(xiàn)在,豐田，朱蘭，戴明哈默和咨詢公司SAP和ORACLE網(wǎng)景和微軟,IE與OR結(jié)合40年代中期70年代中期,時(shí)間,特點(diǎn),主要概念,代表人物,JIT,TQC，TQM企業(yè)過(guò)程再造供應(yīng)鏈管理電子企業(yè),運(yùn)籌進(jìn)一步發(fā)展,運(yùn)籌學(xué)研究小組和丹齊格英美的研究人員,霍桑實(shí)驗(yàn),梅奧和提普特,工程結(jié)合,統(tǒng)籌規(guī)劃,系統(tǒng)化信息化,,,,,,,統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理,,休哈特和羅米格,數(shù)理方法,復(fù)雜系統(tǒng)的多約束方法,,,,,IE發(fā)展歷程之工業(yè)工程年代,,,工商管理設(shè)在商學(xué)院,1908年賓州大學(xué)成立IE系,1881年澳頓管理學(xué)院創(chuàng)立,1911年普渡大學(xué)設(shè)立IE課程,1908年哈佛大學(xué)成立商學(xué)院,1912年聯(lián)合成立科學(xué)管理學(xué)會(huì),后改為TAYLOR學(xué)會(huì),1920年工業(yè)工程學(xué)會(huì)成立,1922年管理學(xué)會(huì)成立,1934年合并成立管理促進(jìn)學(xué)會(huì),1948年美國(guó)工業(yè)工程學(xué)會(huì)（AIIE）成立,各類工商管理學(xué)會(huì),工業(yè)工程系設(shè)在工學(xué)院,,,,,,,,,,,1、科學(xué)管理時(shí)期（IE與BA的發(fā)展比較）,科學(xué)管理時(shí)期代表人物及其思想的介紹,泰勒（FWTAYLOR,18561915）,被后人譽(yù)為“科學(xué)管理之父”將科學(xué)的定量分析方法引入到生產(chǎn)與作業(yè)管理中首創(chuàng)了時(shí)間研究方法，并實(shí)際運(yùn)用，以提高總體效率科學(xué)管理的原理涉及勞動(dòng)組織、專業(yè)化分工、工作方法、作業(yè)測(cè)量、工資激勵(lì)制度和制造工藝過(guò)程等問(wèn)題卓越的活動(dòng)能力。廣為傳授和宣傳科學(xué)管理思想，對(duì)工業(yè)界產(chǎn)生重大影響。也遇到不少阻力。,泰勒的“科學(xué)管理”基本原則,科學(xué)管理的核心是提高生產(chǎn)率；挑選最好的工人，制定勞動(dòng)定額；實(shí)行工資報(bào)酬制度，激勵(lì)員工努力工作；使業(yè)主和工人認(rèn)識(shí)到，提高生產(chǎn)率對(duì)雙方都有利；為了提高生產(chǎn)率，應(yīng)將計(jì)劃控制職能與執(zhí)行操作的職能分開對(duì)大型企業(yè)要實(shí)行分層管理。,甘特（HLGANTT,18611919）,代表人物及其思想的介紹,1914年左右從事作業(yè)進(jìn)度規(guī)劃研究，并發(fā)明了著名的“甘特圖”，此為生產(chǎn)計(jì)劃與控制的有效工具提出了按技能高低與工時(shí)付酬的“任務(wù)及獎(jiǎng)金制度”強(qiáng)調(diào)工人的合作及管理的社會(huì)責(zé)任,吉爾布雷斯夫婦（FBGILBRETH,18681924LMGILBRETH,18781972）,代表人物及其思想的介紹,被后人稱為“動(dòng)作研究之父”FBGILBRETH擴(kuò)大了對(duì)動(dòng)作和疲勞的研究，首創(chuàng)了分解動(dòng)作研究，并提出“重排、合并、簡(jiǎn)化和取消”思路LMGILBRETH是心理學(xué)家，側(cè)重對(duì)管理心理學(xué)方面進(jìn)行研究，并得出結(jié)論傳統(tǒng)的管理完全依靠報(bào)酬和懲罰，而科學(xué)的管理則努力爭(zhēng)取工人的合作,2運(yùn)籌學(xué)時(shí)期,二戰(zhàn)中由于戰(zhàn)爭(zhēng)的需求，發(fā)展了一門新的數(shù)學(xué)“運(yùn)籌學(xué)”，戰(zhàn)后又得到飛速的發(fā)展，使得運(yùn)籌學(xué)是IE及管理學(xué)數(shù)學(xué)基礎(chǔ)；運(yùn)籌學(xué)是系統(tǒng)工程學(xué)的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)；運(yùn)籌學(xué)主要解決規(guī)劃問(wèn)題，包括線性規(guī)劃、整數(shù)規(guī)劃、排隊(duì)論、存貯論、對(duì)策論、資源分配、運(yùn)輸問(wèn)題和網(wǎng)絡(luò)理論等。,3定量化和精確化時(shí)期,運(yùn)籌學(xué)必須與計(jì)算機(jī)結(jié)合才有生命力假設(shè)有70條船向70個(gè)港口運(yùn)貨，要制定一個(gè)運(yùn)輸費(fèi)用最低的方案，如果用枚舉法計(jì)算，計(jì)算方案有70個(gè)。計(jì)劃期趨短汽車以天，計(jì)算MRPⅡ手算幾個(gè)月，只有靠計(jì)算機(jī)軟件；生產(chǎn)中有大量數(shù)據(jù)需要處理，作為決策支持。,4全球化和網(wǎng)絡(luò)化時(shí)期,顧客需求多樣化，產(chǎn)品生命周期越來(lái)越短；競(jìng)爭(zhēng)已從質(zhì)量、成本轉(zhuǎn)向快速響應(yīng)市場(chǎng)；已經(jīng)不存在全能型企業(yè)。這些導(dǎo)致新的管理模式全球供應(yīng)鏈管理；虛擬企業(yè)；精益生產(chǎn)；；網(wǎng)絡(luò)成為制造全球化的基礎(chǔ)。,40年代末50年代,日本經(jīng)濟(jì)處于癱瘓狀態(tài)美國(guó)著名質(zhì)量管理專家DEMING,JURAN到日本從質(zhì)量管理入手從石油危機(jī)的70年代開始,日本研究出JIT管理體制以杜絕一切浪費(fèi)為目標(biāo)、追求零庫(kù)存為目標(biāo)1980年日本在汽車和家電許多產(chǎn)業(yè)超過(guò)美國(guó)汽車的世界市場(chǎng)日本占284,美國(guó)為226,IE在發(fā)展生產(chǎn)中的作用IE在先進(jìn)國(guó)家的應(yīng)用,美國(guó)MIT組織50名管理專家赴日本歐洲考察把日本的生產(chǎn)管理制命名”精益生產(chǎn)”美國(guó)WIGHT提出制造業(yè)是社會(huì)財(cái)富的基本源泉美國(guó)制造業(yè)重新整頓1990年再度領(lǐng)先域、超過(guò)日本通用電氣排名第一,前50名中美國(guó)占28名,IE在發(fā)展生產(chǎn)中的作用IE在先進(jìn)國(guó)家的應(yīng)用,IE在發(fā)展生產(chǎn)中的作用提高生產(chǎn)率,IE在發(fā)展生產(chǎn)中的作用,IE在我國(guó)已經(jīng)取得的成果之一,十堰二汽車橋廠在轉(zhuǎn)向節(jié)生產(chǎn)線上應(yīng)用工作研究，提高產(chǎn)量299，廢品率下降68，在制品減少799，設(shè)備故障下降84；上海大眾汽車有限公司5年期間逐步改善物流搬運(yùn)和勞動(dòng)組織，生產(chǎn)工時(shí)下降398，一線勞動(dòng)生產(chǎn)率水平接近德國(guó)水平；東風(fēng)汽車公司車橋廠在差速器殼生產(chǎn)線上推行工作研究，使人均搬運(yùn)距離縮短2,63354M，時(shí)間減少了14586MIN，操作人員減少20，班產(chǎn)量提高3904，人均生產(chǎn)效率提高738，廢品率下降31,1，在制品下降442，年創(chuàng)經(jīng)濟(jì)效益1387萬(wàn)元；國(guó)營(yíng)紅光電子管廠在引進(jìn)的生產(chǎn)線上運(yùn)用工作研究，僅花費(fèi)1萬(wàn)元就年增產(chǎn)值840萬(wàn)元，凈增利稅363萬(wàn)元；北京機(jī)床電器廠在日本專家指導(dǎo)下，運(yùn)用IE技術(shù)改造電器產(chǎn)品的裝配線，新增利稅349萬(wàn)元，成為“老廠不大量投入，運(yùn)用IE技術(shù)大幅度增加生產(chǎn)效率”的典型；,IE在我國(guó)已經(jīng)取得的成果之二,機(jī)電行業(yè)推行工作研究效果顯著，據(jù)10個(gè)企業(yè)統(tǒng)計(jì)，一次性投資76萬(wàn)元，而每年增加的凈收入為2,815萬(wàn)元，取得了巨大的經(jīng)濟(jì)效益；邯鋼在19941996年中應(yīng)用IE技術(shù)獲獎(jiǎng)的38個(gè)項(xiàng)目所創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益累計(jì)166億元，年均獲益5,558萬(wàn)元；鞍山鋼鐵公司在其所屬的20的個(gè)企業(yè)進(jìn)行應(yīng)用試點(diǎn)，通過(guò)推行方法研究，修訂和制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)9,592個(gè)，崗位測(cè)評(píng)，改善勞動(dòng)條件等活動(dòng)，提高了品質(zhì)1020，提高工時(shí)利用率1025，提高勞動(dòng)生產(chǎn)率20，獲濟(jì)效益5,392萬(wàn)元；寶山鋼鐵公司采用“定員效率化”（逐年減少定員和提高勞動(dòng)生產(chǎn)率）方法推行IE（方法研究），不斷挖掘生產(chǎn)潛力，在提高效率方面成就顯著。19881991年四年減少人員800人,勞動(dòng)生產(chǎn)率提高13以上；唐鋼應(yīng)有IE技術(shù)，在19901997年間，應(yīng)有IE項(xiàng)目667項(xiàng)，創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益4億元，年均5,166萬(wàn)元,IE在我國(guó)的發(fā)展,臺(tái)灣,1963年臺(tái)北工專和東海大學(xué)成立IE系清華于1980、交大于1987招收碩士生清華于1985、交大于1991招收博士生到1995年，已有21所大學(xué)，28所專科院校設(shè)有IE專業(yè)，本科生達(dá)5千余人，博士生162人,IE在我國(guó)的發(fā)展,臺(tái)灣IE科學(xué)研究,近年來(lái)，有向服務(wù)業(yè)和高科技產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)換的趨勢(shì),大陸,1991年成立了工作研究與效率專業(yè)委員會(huì)；1992年全國(guó)高等教育自考委與機(jī)械工業(yè)部聯(lián)合發(fā)出通知決定在全國(guó)組織開考IE專業(yè)本科段自學(xué)考試，并于1994年首考；1993年教育部首先在天大與西交大設(shè)立IE專業(yè)，目前已有超過(guò)100所的高校設(shè)立了IE專業(yè)；2002年10月清華大學(xué)正式成立工業(yè)工程系，聘請(qǐng)美國(guó)工程院院士、PURDUE大學(xué)工業(yè)工程教授作為系主任。已成功地舉辦了10次工業(yè)工程學(xué)術(shù)會(huì)議出版物工業(yè)工程與管理（上海交大與德國(guó)著名的SPRINGER出版集團(tuán)合作）、工業(yè)工程；2000年6月中國(guó)機(jī)械工程學(xué)會(huì)開始組織中國(guó)IE專家與IE工程師認(rèn)證工作；,IE在我國(guó)的發(fā)展,國(guó)又有超過(guò)100所高校建立了工業(yè)工程系、所或?qū)I(yè)，本科在校生已達(dá)3萬(wàn)多人。100所高校中三分之一的高校已經(jīng)招收工程碩士，招生人數(shù)達(dá)到3000余人，已經(jīng)獲得學(xué)位的有近500人。例如西安交通大學(xué)（1993，管理學(xué)院）天津大學(xué)（1993，管理學(xué)院）重慶大學(xué)（1993，機(jī)械學(xué)院）浙江工業(yè)大學(xué)（1994，機(jī)械學(xué)院）上海交通大學(xué)（1996，機(jī)械學(xué)院）清華大學(xué)（2001，機(jī)械學(xué)院）南京理工大學(xué)（機(jī)械學(xué)院）南京航空航天大學(xué)（管理學(xué)院）南京大學(xué)（2004，工程管理學(xué)院）東南大學(xué)（2004，機(jī)械學(xué)院）,IE在我國(guó)的發(fā)展,國(guó)有企業(yè)的貢獻(xiàn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的支柱,◎資產(chǎn)占有率高在大中型企業(yè)中國(guó)有企業(yè)占747◎職工人數(shù)比例大在大中型企業(yè)中國(guó)有企業(yè)職工占834◎工商稅收比例高大中型企業(yè)的稅收占80◎我國(guó)GDP每年增長(zhǎng)710的主要貢獻(xiàn)者,國(guó)有企業(yè)存在的問(wèn)題經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量不高,◎生產(chǎn)率低鋼鐵為例2007寶鋼1100噸/人年,浦項(xiàng)制鐵2000噸/人年,上鋼300噸/人年◎能力利用率低3060（美國(guó)7090，“中鋼”為87）；◎資產(chǎn)負(fù)債率高1998年為106（“中鋼”為34）；◎GDP增長(zhǎng)高，但屬粗放型資本貢獻(xiàn)率占72，科技貢獻(xiàn)率占28，美國(guó)相應(yīng)為30/70◎庫(kù)存高1998年工業(yè)品庫(kù)存達(dá)6301億，同年利潤(rùn)為900億,國(guó)有企業(yè)的出路貫徹中共中央15屆4中全會(huì)決定,少數(shù)壟斷、部分控制、多數(shù)撤離國(guó)家統(tǒng)計(jì)局研究報(bào)告提出將全部196行業(yè)分3類對(duì)15個(gè)行業(yè)（如軍工、電力等）由國(guó)家壟斷；對(duì)35個(gè)行業(yè)（資源、高科技等）國(guó)家保持一定控制；從146一般性行業(yè)（如服裝、食品、家電等）撤離?！蚪F(xiàn)代企業(yè)制度明確股東會(huì)、懂事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和經(jīng)理層的職責(zé)并切實(shí)實(shí)行◎?qū)嵭鞋F(xiàn)代企業(yè)管理制度實(shí)行科學(xué)決策和民主決策廣泛采用現(xiàn)代管理技術(shù)、方法和手段,工業(yè)工程師協(xié)會(huì),美國(guó)工業(yè)工程師協(xié)會(huì)成立于1948年簡(jiǎn)寫為AIIE1971年全體會(huì)員表決改名（未通過(guò)）1980年會(huì)員遍及80多個(gè)國(guó)家，經(jīng)表決，一致通過(guò)更名為IIE,美國(guó)與IE有關(guān)的協(xié)會(huì),OPERATIONRESEARCHSOCIETYOFAMERICATHEINSTITUTEFORMANAGEMENTSCIENCESASSOCIATIONFORCOMPUTINGMACHINERYAMERICANSOCIETYFOROUALITYCONTROLSOCIETYFORDECISIONSCIENCESAMERICANPRODUCTIONANDINVENTORYCONTROLSOCIETYSOCIETYOFAMERICANVALUEENGINEERSAMERICANASSOCIATIONOFCOSTENGINEERSSOCITYOFMANUFACTURINGENGINEERSROBOTSOCITYOFAMERICAN,與IE有關(guān)的雜志,1IIESOLUTION2IIETRANSACTION3HARVARDBUSINESSREVIEW4QUALITYWORLD5MANAGEMENTSCIENCE工業(yè)工程與管理（上海交大與SPRINGER合辦）工業(yè)工程（廣東工業(yè)大學(xué)主辦）,什么是工業(yè)工程,美國(guó)質(zhì)量管理權(quán)威朱蘭博士說(shuō)美國(guó)值得向全世界夸耀的東西就是IE，美國(guó)之所以打勝第一次世界大戰(zhàn)，又有打勝第二次世界大戰(zhàn)的力量，就是美國(guó)有IE。,什么是工業(yè)工程,IEINDUSTRIALENGINEERING工業(yè)工程，簡(jiǎn)稱IE，是世界上公認(rèn)的能杜絕各種浪費(fèi)，有效地提高生產(chǎn)率和經(jīng)濟(jì)效益的把技術(shù)與管理有機(jī)地結(jié)合起來(lái)的一門邊緣學(xué)科。,什么是工業(yè)工程,INDUSTRIALENGINEERINGISCONCERNEDWITHTHEDESIGN,IMPROVEMENT,ANDINSTALLATIONOFINTEGRATEDSYSTEMSOFPEOPLE,MATERIALS,INFORMATION,EQUIPMENT,ANDENERGYITDRAWSUPONSPECIALIZEDKNOWLEDGEANDSKILLINTHEMATHEMATICAL,PHYSICAL,ANDSOCIALSCIENCES,TOGETHERWITHTHEPRINCIPLESANDMETHODSOFENGINEERINGANALYSISANDDESIGN,TOSPECIFYPREDICTANDEVALUATETHERESULTSTOBEOBTAINEDFROMSUCHSYSTEMS,工業(yè)工程定義,工業(yè)工程的定義,工業(yè)工程（IE）是綜合運(yùn)用數(shù)學(xué)、物理學(xué)和社會(huì)科學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)及工程分析的方法，將人力﹑物資﹑裝備﹑能源和信息組成一個(gè)集成系統(tǒng),并對(duì)這樣的系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)劃﹑設(shè)計(jì)﹑評(píng)價(jià)和改進(jìn)的活動(dòng)。,國(guó)際工業(yè)工程學(xué)會(huì)（IIE）,工業(yè)工程（IE）是以人、物料、設(shè)備、能源和信息組成的集成系統(tǒng)為主要研究對(duì)象，綜合應(yīng)用工程技術(shù)、管理學(xué)和社會(huì)科學(xué)的理論與方法等知識(shí)，對(duì)其進(jìn)行規(guī)劃、設(shè)計(jì)管理、改進(jìn)和創(chuàng)新等活動(dòng)，使其達(dá)到降低成本，提高質(zhì)量效益的目的。同時(shí)為科學(xué)管理提供決策依據(jù)。,工業(yè)工程的定義,中國(guó)工業(yè)工程協(xié)會(huì),工業(yè)工程的定義,工業(yè)工程是將人、物料、設(shè)備視為一體，對(duì)發(fā)揮功能管理系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)、改革和設(shè)置，為了對(duì)這一系統(tǒng)的成果行確定、預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)，在利用數(shù)學(xué)、自然科學(xué)、人為科學(xué)特定知識(shí)的同時(shí)，采用工程技術(shù)的分析和綜合的原理及方法。,日本工業(yè)工程,工業(yè)工程定義討論,–IE的研究對(duì)象集成系統(tǒng)生產(chǎn)系統(tǒng)服務(wù)系統(tǒng)公用設(shè)施更廣闊的應(yīng)用面。–IE所采用的知識(shí)與方法自然科學(xué)社會(huì)科學(xué)工程分析與設(shè)計(jì)原理→交叉性學(xué)科。–IE的研究目標(biāo)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)優(yōu)化運(yùn)行（高效率，低成本等），適應(yīng)于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境。,工業(yè)工程與其他工程學(xué)科的區(qū)別,工業(yè)工程學(xué)與機(jī)械、電機(jī)、化學(xué)、土木等工程學(xué)有何同呢傳統(tǒng)的工程學(xué)，以“設(shè)計(jì)更經(jīng)濟(jì)的系統(tǒng)”為目的。如機(jī)械工程設(shè)計(jì)高效率之“經(jīng)濟(jì)的機(jī)器系統(tǒng)”，電機(jī)工程設(shè)計(jì)“經(jīng)濟(jì)的電路系統(tǒng)”，它們?cè)O(shè)計(jì)的對(duì)象僅以機(jī)器、設(shè)備為著眼點(diǎn)。而工業(yè)工程除了考慮機(jī)器設(shè)備之設(shè)計(jì)外，還包含了人因素（HUMANFACTOR），而以結(jié)合“人、材料、設(shè)備等之綜合系統(tǒng)”為對(duì)象。對(duì)象的構(gòu)成多樣性人、物料、設(shè)備、能源、信息對(duì)象的廣泛性任何復(fù)雜集成系統(tǒng)多門類知識(shí)與技術(shù)的交叉性不僅包括自然科學(xué)與工程技術(shù)，還涉及社會(huì)科學(xué)與經(jīng)濟(jì)管理知識(shí),工業(yè)工程與管理學(xué)科的區(qū)別,工業(yè)工程與企業(yè)管理（BUSINESSMANAGEMENT），行政管理（ADMINISTRATIONMANAGEMENT）同樣都與管理有關(guān)，彼此之間又有何不同呢工業(yè)工程與企業(yè)管理之區(qū)別，乃于工業(yè)工程是透過(guò)工程途徑（ENGINEERINGAPPROACH），應(yīng)用科學(xué)上及工程上之方法與技術(shù)，考慮人員、機(jī)器、設(shè)備過(guò)程、方法、時(shí)間等因素來(lái)解決管理上遇到的問(wèn)題，而企業(yè)管理、行政管理，便無(wú)法采取工程途徑去解決管理上的問(wèn)。,IE與BA的異同,工業(yè)工程的特點(diǎn),IE的核心是降低成本，提高質(zhì)量和生產(chǎn)率。IE是綜合性的應(yīng)用知識(shí)體系（技術(shù)和管理）注重人的因素是IE區(qū)別于其他工程學(xué)科特點(diǎn)之一。IE是系統(tǒng)優(yōu)化技術(shù)。IE的面向由微觀向宏觀管理。,工業(yè)工程涉及的學(xué)科,工業(yè)工程是工程技術(shù)、經(jīng)濟(jì)管理科學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)相結(jié)合的邊緣學(xué)科王大珩院士,在美國(guó)工業(yè)工程是五大工程學(xué)科之一土木工程機(jī)械工程化學(xué)工程電子工程工業(yè)工程,工業(yè)工程涉及的學(xué)科,IE的研究領(lǐng)域,人因工程制造系統(tǒng)工程運(yùn)籌學(xué)生產(chǎn)計(jì)劃與控制管理信息系統(tǒng)設(shè)施規(guī)劃與設(shè)計(jì)工業(yè)工程基礎(chǔ)工作研究質(zhì)量管理與可靠性技術(shù)工程經(jīng)濟(jì)人力資源管理物流管理,IE職能,IE的工程師職能范疇,1產(chǎn)品（或服務(wù)）的預(yù)測(cè)和決策（1）市場(chǎng)調(diào)查與預(yù)測(cè)；（2）新產(chǎn)品開發(fā)可行性和前景分析；（3）新產(chǎn)品開發(fā)的組織、計(jì)劃和控制。2生產(chǎn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)和計(jì)劃管理（1）根據(jù)產(chǎn)品特性和產(chǎn)量，選擇合適的生產(chǎn)組織形式；（2）根據(jù)生產(chǎn)組織形式，設(shè)計(jì)物流系統(tǒng)，選擇設(shè)備并予以合理布置；（3）確定合理的庫(kù)存并編制外購(gòu)件的采購(gòu)計(jì)劃；（4）進(jìn)行能力規(guī)劃，合理分配資源；（5）制定綜合生產(chǎn)計(jì)劃、主生產(chǎn)計(jì)劃、物料需求計(jì)劃和作業(yè)計(jì)劃，檢查計(jì)劃執(zhí)行情況并及時(shí)予以調(diào)整。（6）必要時(shí)進(jìn)行仿真，以修改和完善所設(shè)計(jì)的系統(tǒng)。,IE的工程師職能范疇,3全面質(zhì)量管理（1）建立質(zhì)量保證體系；（2）協(xié)助或進(jìn)行關(guān)于質(zhì)量管理的ISO標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證；（3）組織并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制；（4）組織質(zhì)量控制（QC）小組活動(dòng)，推行持續(xù)改進(jìn)行動(dòng)計(jì)劃；（5）建立質(zhì)量檢驗(yàn)和質(zhì)量抽查制度并檢查執(zhí)行；,IE的工程師職能范疇,4．人因工程和工作設(shè)計(jì)（1）研究科學(xué)合理的工作方法并予以標(biāo)準(zhǔn)化。（2）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)工作方法，進(jìn)行時(shí)間測(cè)定，制定工時(shí)定額；（3）研究激勵(lì)機(jī)制，確定合理的報(bào)酬制度；（4）設(shè)計(jì)良好的工作點(diǎn)及其周圍環(huán)境。5項(xiàng)目管理（1）項(xiàng)目的可行性論證；2組織合理的項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)；3制定項(xiàng)目執(zhí)行計(jì)劃（網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃）并予以控制；4進(jìn)行項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)預(yù)算和核算。,IE的工程師職能范疇,6．經(jīng)濟(jì)學(xué)分析（1）可行性分析；（2）投資風(fēng)險(xiǎn)決策分析；（3）成本分析。7管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)1確定組織的短期任務(wù)和長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)；2設(shè)計(jì)組織機(jī)構(gòu)系統(tǒng)，確定機(jī)構(gòu)的職能及其劃分；3對(duì)組織系統(tǒng)效能進(jìn)行評(píng)估，以建立高效能的組織系統(tǒng)；,工業(yè)工程師的角色,最佳工作系統(tǒng)的設(shè)計(jì)者；決策者和各級(jí)管理者的顧問(wèn)；管理與技術(shù)、經(jīng)理與工程師們、部門與部門、企業(yè)與外部境之間的接口、溝通者和協(xié)調(diào)人；有自己獨(dú)立和具體業(yè)務(wù)的專業(yè)工程師；敢于和善于提出新見(jiàn)解、新思路，并能夠及時(shí)接受、倡導(dǎo)推進(jìn)；工業(yè)工程師是診斷工廠、改善企業(yè)體質(zhì)的醫(yī)生。,美國(guó)科學(xué)研究院提出的美國(guó)2020年制造業(yè)的6大挑戰(zhàn),制造中的并行技術(shù)（CONCURRENTTECHNOLOGYOFMFG人力和技術(shù)資源的集成（INTEGRATIONOFHUMANANDTECHNICALRESOURCES信息到知識(shí)的轉(zhuǎn)換（CONVERSIONOFINFORMATIONTOKNOWLEDGE環(huán)境相容性（ENVIRONMENTALCOMPATIBILITY可重組企業(yè)（RECONFIGURABLEENTERPRISE創(chuàng)新過(guò)程INNOVATIVEPROCESSES,美國(guó)科學(xué)研究院提出的美國(guó)2020年制造業(yè)的10大關(guān)鍵技術(shù),可重組制造系統(tǒng)（RECONFIGURABLEMFGSYSTEM無(wú)廢料加工WASTEFREEPROCESSING新材料工藝NEWMATERIALPROCESSES制造中的生物技術(shù)BIOTECHNOLOGYFORMFG企業(yè)建模及仿真ENTERPRISEMODELINGANDSIMULATION信息技術(shù)INFORMATIONTECHNOLOGY產(chǎn)品和過(guò)程設(shè)計(jì)方法學(xué)PRODUCTANDPROCESSDESIGNMETHODOLOGY增強(qiáng)的人機(jī)界面ENHANCEDMACHINEHUMANINTERFACES人員教育和培訓(xùn)WORKFORCEEDUCATIONANDTRAINING智能合作系統(tǒng)的軟件SOFTWAREFORINTELLIGENTCOLLABORATIONSYSTEM,,計(jì)算機(jī)及信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用,使運(yùn)籌學(xué)計(jì)算成為可能,戰(zhàn)略信息的產(chǎn)生（SIS）,仿真技術(shù)的發(fā)展,企業(yè)日益走向國(guó)際化,跨國(guó)公司,虛擬企業(yè),現(xiàn)代管理模式的提出,與先進(jìn)制造技術(shù)同行,服務(wù)業(yè)的迅速興起,新的管理哲學(xué)的思考,MBA教育成功的啟示,供應(yīng)鏈,成組技術(shù),柔性加工系統(tǒng),計(jì)算機(jī)集成制造,精益生產(chǎn),面向顧客,重組過(guò)程,IE最新發(fā)展,

簡(jiǎn)介：2016年國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目申報(bào)指導(dǎo),科研處,主要內(nèi)容,國(guó)家自然科學(xué)基金的評(píng)審程序國(guó)家自然科學(xué)基金的評(píng)審國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目申請(qǐng)書的填寫技巧,國(guó)家自然科學(xué)基金的評(píng)審程序,同行評(píng)議（一審）,由基金委各學(xué)科處組織實(shí)施。基本程序每份申請(qǐng)書選擇同行評(píng)議專家（35位）；函請(qǐng)同行評(píng)議對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行定性定量評(píng)價(jià)；對(duì)定量部分進(jìn)行計(jì)算機(jī)判讀、打分、排序；據(jù)學(xué)科資助項(xiàng)目數(shù)約130％確定第二輪評(píng)審項(xiàng)目。,專家評(píng)審組或?qū)I(yè)委員會(huì)評(píng)審（二審）,主要對(duì)一審?fù)扑]項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)議，篩除30％。再次對(duì)二審會(huì)確定資助項(xiàng)目進(jìn)行審查進(jìn)一步查重；以往承擔(dān)項(xiàng)目是否按期完成；是否有違反基金委有關(guān)申請(qǐng)規(guī)定?；鹞瘑T會(huì)委務(wù)會(huì)審議。下發(fā)批準(zhǔn)、未批準(zhǔn)通知。,通訊評(píng)議表組成,每份表由四部分信息組成①評(píng)審專家對(duì)研究領(lǐng)域的熟悉程度②對(duì)申請(qǐng)項(xiàng)目的整體評(píng)價(jià)優(yōu),良,中,差③資助意見(jiàn)優(yōu)先資助、資助、不資助④具體評(píng)價(jià)意見(jiàn),青年科學(xué)基金項(xiàng)目同行評(píng)審要點(diǎn),青年科學(xué)基金是有志從事基礎(chǔ)研究的青年科研人員的起步基金，其定位是穩(wěn)定青年隊(duì)伍，培育后繼人才，扶持獨(dú)立科研，激勵(lì)創(chuàng)新思維，不斷增強(qiáng)青年人才勇于創(chuàng)新的研究能力，促進(jìn)青年科研人員的成長(zhǎng)。申請(qǐng)人應(yīng)能夠獨(dú)立開展研究工作，其項(xiàng)目組的主要成員以青年為主體。,青年科學(xué)基金項(xiàng)目同行評(píng)審要點(diǎn),一、綜合評(píng)議申請(qǐng)項(xiàng)目的創(chuàng)新性和研究?jī)r(jià)值?；A(chǔ)研究類項(xiàng)目，對(duì)科學(xué)意義、前沿性和探索性進(jìn)行評(píng)述；應(yīng)用基礎(chǔ)研究類項(xiàng)目，在評(píng)議學(xué)術(shù)價(jià)值的同時(shí)，還要對(duì)項(xiàng)目的應(yīng)用前景進(jìn)行評(píng)述。請(qǐng)明確指出項(xiàng)目的特色和創(chuàng)新之處。,青年科學(xué)基金項(xiàng)目同行評(píng)審要點(diǎn),二、對(duì)申請(qǐng)項(xiàng)目的研究?jī)?nèi)容、研究目標(biāo)及擬解決的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題進(jìn)行綜合評(píng)議。三、對(duì)申請(qǐng)項(xiàng)目的整體研究方案和可行性分析，包括研究方法、技術(shù)路線等方面進(jìn)行綜合評(píng)議；如有可能，請(qǐng)對(duì)完善研究方案提出建議。四、對(duì)前期工作基礎(chǔ)和研究條件以及經(jīng)費(fèi)預(yù)算進(jìn)行適當(dāng)評(píng)價(jià)。應(yīng)特別注意評(píng)議申請(qǐng)人的創(chuàng)新潛力和創(chuàng)新思維，不必過(guò)于強(qiáng)調(diào)其研究隊(duì)伍和工作積累。,青年科學(xué)基金項(xiàng)目同行評(píng)審要點(diǎn)綜合評(píng)價(jià)等級(jí)參考標(biāo)準(zhǔn),面上項(xiàng)目同行評(píng)議要點(diǎn),面上項(xiàng)目是國(guó)家自然科學(xué)基金研究項(xiàng)目體系中的主要部分，其定位是全面均衡布局，瞄準(zhǔn)科學(xué)前沿，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，激勵(lì)原始創(chuàng)新。面上項(xiàng)目支持從事基礎(chǔ)研究的科學(xué)技術(shù)人員在國(guó)家自然科學(xué)基金資助范圍自由選題，開展創(chuàng)新性的科學(xué)研究，力圖通過(guò)研究得到新的發(fā)現(xiàn)或取得重要進(jìn)鼓勵(lì)開展具有前瞻性、用于創(chuàng)新的探索性研究工作；注重保護(hù)非共識(shí)項(xiàng)目、探索性較強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)較大的創(chuàng)新研究。請(qǐng)?jiān)u議人從如下方面對(duì)申請(qǐng)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)議，在此基礎(chǔ)上給出綜合評(píng)價(jià)等級(jí)資助與否的意見(jiàn)。,面上項(xiàng)目同行評(píng)議要點(diǎn),一、著重評(píng)議申請(qǐng)項(xiàng)目的創(chuàng)新性，明確指出項(xiàng)目的研究?jī)r(jià)值和創(chuàng)新之處?；A(chǔ)研究類項(xiàng)目，對(duì)科學(xué)意義、前沿性和報(bào)索性進(jìn)行評(píng)述；應(yīng)用基礎(chǔ)研究類項(xiàng)目在評(píng)議學(xué)術(shù)價(jià)值的同時(shí)還要對(duì)項(xiàng)目的應(yīng)用前景進(jìn)行評(píng)述。二、針對(duì)申請(qǐng)項(xiàng)目的研究?jī)?nèi)容、研究目標(biāo)及擬解決的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題提出具體評(píng)議意見(jiàn)。三、對(duì)申請(qǐng)項(xiàng)目的整體研究方案和可行性分析，包括研究方法、技術(shù)路線等方面進(jìn)行綜合評(píng)議；如有可能，請(qǐng)對(duì)完善研究方案提出建議。四、對(duì)研究隊(duì)伍狀況、前期工作基礎(chǔ)和研究條件以及經(jīng)費(fèi)預(yù)算進(jìn)行評(píng)價(jià)。如申請(qǐng)人承擔(dān)過(guò)自然科學(xué)基金項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)考慮其項(xiàng)目完成情況；同時(shí)還應(yīng)考慮申請(qǐng)項(xiàng)目的研究?jī)?nèi)容與申請(qǐng)人和項(xiàng)目組主要成員承擔(dān)的其它科研項(xiàng)目的相關(guān)性。五、評(píng)議過(guò)程中應(yīng)特別注意發(fā)現(xiàn)和保護(hù)創(chuàng)新性強(qiáng)的項(xiàng)目，積極扶持學(xué)科交叉的研究項(xiàng)目。,面上項(xiàng)目同行評(píng)議要點(diǎn),優(yōu)創(chuàng)新性強(qiáng)，具有重要的科學(xué)意義或應(yīng)用前景，研究目標(biāo)明確研究?jī)?nèi)容恰當(dāng)，總體研究方案合理可行，具有較好的研究基礎(chǔ)和條件。良立意新穎，有較重要的科學(xué)意義或應(yīng)用前景，研究?jī)?nèi)容和總體研究方案較好，有一定的研究基礎(chǔ)和條件。中具有一定的科學(xué)研究?jī)r(jià)值或應(yīng)用前景。研究?jī)?nèi)容和總體研究方案尚可，但需修改。差某些關(guān)鍵方面有明顯不足。,項(xiàng)目申請(qǐng)中注意事項(xiàng),（一）申請(qǐng)人符合相應(yīng)的申報(bào)項(xiàng)目的要求（詳細(xì)參閱申請(qǐng)須知）1、具有承擔(dān)基礎(chǔ)研究課題或其他從事基礎(chǔ)研究的經(jīng)歷；具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)（職稱）或者具有博士學(xué)位，或者有2名與其研究領(lǐng)域相同、具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)（職稱）的科學(xué)技術(shù)人員推薦。部分類型項(xiàng)目在此基礎(chǔ)上對(duì)申請(qǐng)人的條件還有特殊要求。2、正在攻讀研究生學(xué)位的在職人員，須經(jīng)過(guò)導(dǎo)師同意，通過(guò)受聘單位申請(qǐng)部分類型項(xiàng)目，同時(shí)應(yīng)當(dāng)單獨(dú)提供導(dǎo)師同意其申請(qǐng)項(xiàng)目并由導(dǎo)師簽字的函件，說(shuō)明申請(qǐng)項(xiàng)目與其學(xué)位論文的關(guān)系，承擔(dān)項(xiàng)目后的工作時(shí)間和條件保證等，作為附件隨紙質(zhì)申請(qǐng)書一并報(bào)送。,3、正在博士后工作站內(nèi)從事研究的科學(xué)技術(shù)人員可以申請(qǐng)的項(xiàng)目類型包括面上項(xiàng)目、青年科學(xué)基金項(xiàng)目、地區(qū)科學(xué)基金項(xiàng)目，不得申請(qǐng)其他類型項(xiàng)目。4、符合項(xiàng)目限項(xiàng)申請(qǐng)規(guī)定申請(qǐng)人（不含參與者）同年只能申請(qǐng)1項(xiàng)同類型項(xiàng)目。申請(qǐng)和承擔(dān)項(xiàng)目總數(shù)限為3項(xiàng)。不具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)（職稱）人員作為申請(qǐng)人申請(qǐng)和作為負(fù)責(zé)人正在承擔(dān)的項(xiàng)目數(shù)合計(jì)限為1項(xiàng)。以及不同項(xiàng)目類別的特殊限項(xiàng)規(guī)定和要求。（以當(dāng)年的申請(qǐng)指南為準(zhǔn)）5、合作單位不超過(guò)2個(gè)。,科研基金申請(qǐng)前的準(zhǔn)備,理思路（哪些可做、哪些不可做，做什么怎么做）找問(wèn)題（學(xué)科研究熱點(diǎn)、難點(diǎn)）尋方向（課題）看文獻(xiàn)（1年、3年、5年內(nèi)大雜志、大綜述）前期鋪墊（預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，源自理清思路、找準(zhǔn)問(wèn)題）撰寫標(biāo)書,國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目申請(qǐng)書的填寫技巧,項(xiàng)目申請(qǐng)書中的各個(gè)部分最好不要?jiǎng)h除，沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容寫“無(wú)”。,基本信息,申請(qǐng)人信息按要求如實(shí)填寫（個(gè)人信息和在研項(xiàng)目）題目不超過(guò)25個(gè)漢字,英文翻譯準(zhǔn)確,包含申報(bào)學(xué)科、學(xué)科歸類、適當(dāng)?shù)慕痤~等方面考慮,要求簡(jiǎn)明；具體；新穎；醒目,預(yù)計(jì)研究年限,面上項(xiàng)目為四年，青年基金為三年,合作研究資金,有多個(gè)單位共同承擔(dān)一個(gè)項(xiàng)目的，依托單位的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（或申請(qǐng)人）和合作研究單位參與者應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自承擔(dān)的研究任務(wù)分別編報(bào)資金預(yù)算，經(jīng)所在單位科研、財(cái)務(wù)部門審核并簽署意見(jiàn)后，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（或申請(qǐng)人）匯總編制。其中，間接費(fèi)用按項(xiàng)目統(tǒng)一測(cè)算，并明確各承擔(dān)單位的金額。請(qǐng)說(shuō)明合作研究單位的名稱、單位類型、任務(wù)分工、研究任務(wù)負(fù)責(zé)人，承擔(dān)資金額、占總資助金額的比例以及是否已簽訂合作協(xié)議。,

簡(jiǎn)介：MDC3耳鼻喉及口腔之疾病與疾患,張芳瑜疾病分類師96/01/26,習(xí)題演練,習(xí)題1,診斷PSEUDOCYSTOFAURICLE處置INCISIONDRAINAGEAURICLE年齡55診斷38039處置1809MDC3DRG07302,習(xí)題2,主訴FEVER、SORETHROAT診斷ACUTESUPPURATIVETONSILLITISWITHPERITONSILLARABSCESS處置INCISIONDRAINAGEABSCESS年齡55診斷463475處置280MDC3DRG05701,習(xí)題3,診斷PAROTIDTUMOR處置EXCISIONPAROTIDTUMOR病理報(bào)告診斷PAROTIDGLAND,RIGHT,EXCISION,BENIGNLYMPHOEPITHELIALLESION年齡55診斷5278處置2629MDC3DRG05102,習(xí)題4,診斷1CHRONICPARANASALSINUSITIS2SINUSPOLYPS3NASALSEPTUMDEVIATION4CHRONICHYPERTROPHICRHINITIS處置1ETHMOIDALANDFRONTALSINUSECTOMY2SEPTOMEATOPLASTY年齡55,習(xí)題4,診斷473947184704720處置226322622152219MDC3DRG05302,習(xí)題5,診斷1TONSILHYPERTROPHY2OTITISMEDIAWITHEFFUSION處置11/2BIOPSYTONSIL21/5MYRINGOTOMYWITHTUBEINSERTION年齡55診斷474113814處置20012811MDC3DRG06102,

簡(jiǎn)介：浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科林堅(jiān),顱腦損傷的康復(fù),THEREHABILITATIONOFTRAUMATICBRAININJURYTBI,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,2,本章學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握顱腦損傷嚴(yán)重程度的主要評(píng)估方法。熟悉顱腦損傷患者特殊康復(fù)護(hù)理內(nèi)容。了解顱腦損傷的主要康復(fù)措施。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,3,顱腦外傷的發(fā)病率,顱腦損傷（TRAUMATICBRAININJURY，TBI），是指由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷，是一組因各種原因造成腦組織損傷，導(dǎo)致意識(shí)障礙、記憶缺失和神經(jīng)功能缺損的致殘性傷病。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,4,顱腦外傷的發(fā)病率,顱腦外傷在中國(guó)是僅次于四肢外傷的外傷類型，主要發(fā)生在1544歲的成年人，男性為女性的2倍。車禍?zhǔn)亲畛Ｒ?jiàn)的原因，占所有TBI的49，另51由墜落傷、行兇、運(yùn)動(dòng)和其他原因所致。顱腦外傷是一個(gè)高死亡率的疾病，但比死亡更嚴(yán)重的是外傷后遺留的殘疾，保守統(tǒng)計(jì)，輕度、中度、重度顱腦損傷患者的致殘率分別為10、66和100。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,5,顱腦外傷的類型,顱腦外傷,,開放性損傷－腦組織與外界相通,閉合性損傷,,輕型－腦震蕩,中型－腦挫裂傷,重型－廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫,按損傷病理機(jī)制，則可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,6,顱腦損傷后的功能障礙,身體方面1．癱瘓由于負(fù)責(zé)肌張力和肌肉反射的大腦高級(jí)中樞受損所致?？衫奂八兄w，初期多為軟癱，后期多出現(xiàn)痙攣。2．運(yùn)動(dòng)失調(diào)肌肉收縮和張力失調(diào)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)失調(diào)。多由小腦損傷引起肌肉收縮的不協(xié)調(diào)和速度、時(shí)間和方向上的不準(zhǔn)確。3震顫由于錐體外系損傷所致。4．平衡和直立反應(yīng)的紊亂大腦中樞受損使保持平衡的姿勢(shì)調(diào)整反應(yīng)產(chǎn)生紊亂。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,7,顱腦損傷后的功能障礙,5．感覺(jué)障礙由于大腦皮層的感覺(jué)區(qū)域受損引起感覺(jué)異?；蛉笔?；還可出現(xiàn)觸覺(jué)、辨別覺(jué)（痛覺(jué)、溫度覺(jué)、實(shí)體覺(jué)）的紊亂；也可因腦部處理中樞損傷出現(xiàn)特殊感覺(jué)的功能紊亂，如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)和知覺(jué)的異常。6言語(yǔ)、吞咽功能障礙包括言語(yǔ)錯(cuò)亂、構(gòu)音障礙、失語(yǔ)、命名障礙、言語(yǔ)失用、閱讀困難和書寫困難等,構(gòu)音障礙多見(jiàn)。7．顱神經(jīng)損傷多見(jiàn)面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)、動(dòng)眼、滑車、外展和視神經(jīng)。8．遲發(fā)性癲癇是指損傷一周后才出現(xiàn)的癲癇。原因是瘢痕、粘連和慢性含鐵血黃素沉積的刺激所致。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,8,顱腦損傷后的功能障礙,認(rèn)知方面1注意力和集中力下降。2．記憶力和學(xué)習(xí)能力下降。3．知覺(jué)障礙空間關(guān)系問(wèn)題、體象障礙、失認(rèn)和失用。4．語(yǔ)言障礙失語(yǔ)是最常見(jiàn)的問(wèn)題。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,9,顱腦損傷后的功能障礙,心理和社會(huì)方面顱腦損傷的恢復(fù)早期階段，患者可能表現(xiàn)出行為上的紊亂和心理社會(huì)能力方面的功能低下。包括情緒不穩(wěn)、攻擊性行為、沖動(dòng)和焦慮不安、定向力障礙、挫敗感、否認(rèn)和抑郁等。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,10,顱腦外傷后各項(xiàng)功能的恢復(fù)順序,急性期中期后期,,,,前期昏迷。后期啟目、煩躁、錯(cuò)亂。,前期有時(shí)間、地點(diǎn)定向能力，承認(rèn)軀體問(wèn)題，疲勞；高級(jí)腦功能差。否認(rèn)認(rèn)知缺陷。無(wú)法解決問(wèn)題。后期外表可正常，承認(rèn)認(rèn)知缺陷；解決問(wèn)題能力差，中度高級(jí)腦功能障礙。,前期抑郁、輕度高級(jí)腦功能障礙，輕到中度解決問(wèn)題困難。后期輕度記憶障礙，社交能力有明顯改善，自我形象好。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,11,顱腦損傷后的康復(fù)評(píng)定,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,12,損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估,傷后24小時(shí)內(nèi)或連續(xù)記憶未恢復(fù)前的評(píng)估方法。格拉斯哥昏迷量表GLASGOWCOMASCALE,GCS連續(xù)記憶恢復(fù)以后的評(píng)估方法。傷后遺忘（POSTTRAUMATICAMNESIAPTA）時(shí)間評(píng)估,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,13,格拉斯哥昏迷量表GLASGOWCOMASCALE,GCS,,,GCS總分為15分。輕度腦損傷1315分。中度腦損傷912分。重度腦損傷≤8分。,,,,,,,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,14,傷后遺忘（POSTTRAUMATICAMNESIAPTA）時(shí)間評(píng)估,傷后遺忘（PTA）時(shí)間與腦損傷嚴(yán)重性的關(guān)系,,,,,,恢復(fù)連續(xù)記憶,逆行性遺忘,傷前,受傷時(shí)刻,傷后,連續(xù)記憶,PTA,,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,15,GALVESTON定向遺忘試驗(yàn),對(duì)是否PTA的確定，通常用GALVESTON定向遺忘試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)。一般在100分的總分中，得分在75分以上才能確定為脫離PTA。7466分為異常邊緣，低于66則屬異常。,,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,16,功能及預(yù)后評(píng)測(cè)的評(píng)估量表,GLASGOW預(yù)后量表（GLASGOWOUTCOMESCALE，GOS）該量表是對(duì)顱腦外傷患者恢復(fù)及其結(jié)局進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)患者能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理、殘疾嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級(jí)死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾、中度殘疾、恢復(fù)良好。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,17,功能及預(yù)后評(píng)測(cè)的評(píng)估量表,1、死亡。2、植物狀態(tài)無(wú)意識(shí)，伴有覺(jué)醒，可有睜眼、吸吮、呵欠與局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。3、嚴(yán)重殘疾有意識(shí)，但認(rèn)知、言語(yǔ)和軀體運(yùn)動(dòng)有嚴(yán)重障礙，患者24小時(shí)需要人照顧。4、中度殘疾在日常生活、家庭與社會(huì)活動(dòng)上均能獨(dú)立。但仍有殘疾?；颊弑憩F(xiàn)為記憶或性格改變、輕偏癱、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、繼發(fā)性癲癇或顱神經(jīng)麻痹。5、恢復(fù)良好患者能重新進(jìn)入正常社交生活，并能恢復(fù)工作，但可能有輕度后遺癥。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,18,神經(jīng)行為恢復(fù)階段的評(píng)估,認(rèn)知功能水平由RANCHOLOSAMIGOS醫(yī)療中心建立，它描述TBI神經(jīng)行為恢復(fù)順序及在每一個(gè)階段提出認(rèn)知康復(fù)的原理。從無(wú)反應(yīng)到有反應(yīng)分為8個(gè)等級(jí)。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,19,,分級(jí)臨床癥狀Ⅰ無(wú)反應(yīng)患者對(duì)刺激完全無(wú)反應(yīng)Ⅱ籠統(tǒng)的反應(yīng)患者對(duì)刺激的反應(yīng)無(wú)特異性、不恒定、也無(wú)目的Ⅲ集中反應(yīng)患者對(duì)刺激的反應(yīng)有特異性，但延遲，且不恒定Ⅳ言語(yǔ)、認(rèn)知障礙及激動(dòng)言語(yǔ)功能不全；短期記憶喪失，注意短暫且無(wú)選擇性；患者有活動(dòng)增強(qiáng)的狀態(tài)，出現(xiàn)稀奇古怪、無(wú)目的和不相干的行為V言語(yǔ)、認(rèn)知障礙但不激動(dòng)言語(yǔ)功能不全記憶注意仍受損，但外表機(jī)靈，能對(duì)簡(jiǎn)單的命令發(fā)生相當(dāng)恒定的反應(yīng)。無(wú)激動(dòng)。,,,認(rèn)知功能水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,20,Ⅵ言語(yǔ)、認(rèn)知障礙，但行為尚適當(dāng)言語(yǔ)功能不全；近事記憶有問(wèn)題，可以重新學(xué)習(xí)以前學(xué)過(guò)的東西，但不能學(xué)新的作業(yè)，患者表現(xiàn)出有針對(duì)目的的行為，但需依賴外界的指引。Ⅶ言語(yǔ)、認(rèn)知輕度障礙，行為自動(dòng)和適當(dāng)言語(yǔ)能力仍不如病前，近事記憶淺淡，能以低于正常的速度學(xué)習(xí)新事物，但判斷仍受損。在熟悉或組織好的環(huán)境中能自動(dòng)地完成每日常規(guī)活動(dòng)。Ⅷ言語(yǔ)、認(rèn)知輕度障礙，行為有目的和適當(dāng)言語(yǔ)能力仍不如病前，能回憶和綜合過(guò)去和目前的事而無(wú)困難，但抽象推理能力仍較病前差，患者機(jī)靈有定向力,行為有明確的目的。,認(rèn)知功能水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,21,行為評(píng)定,行為障礙的評(píng)定主要靠行為記錄，即通過(guò)記錄發(fā)現(xiàn)不適當(dāng)?shù)男袨榧捌浒l(fā)作頻度，為行為治療定出靶子。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,22,分類表現(xiàn)正性攻擊、沖動(dòng)、脫抑制、幼稚、反社會(huì)性、持續(xù)動(dòng)作負(fù)性喪失自知力、無(wú)積極性、無(wú)自動(dòng)性、遲緩癥狀性抑郁、類妄想狂、強(qiáng)迫觀念、循環(huán)性情感躁狂抑郁氣質(zhì)、情緒不穩(wěn)定、癔病,,,,顱腦損傷行為異常的分類,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,23,情緒障礙評(píng)定,顱腦損傷患者的常見(jiàn)情緒障礙包括淡漠無(wú)情感、易沖動(dòng)、抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定、神經(jīng)過(guò)敏、攻擊性、呆傻等。為診斷顱腦損傷患者的情緒障礙，需符合美國(guó)精神病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三級(jí)DSMⅢ的標(biāo)準(zhǔn)。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,24,I顯著和持續(xù)的抑郁、振奮或夸張性的情緒。Ⅱ來(lái)自病史、體檢和對(duì)特殊器質(zhì)性因素的實(shí)驗(yàn)室檢查的證據(jù)，足以斷定這些因素在病因上與這種紊亂有關(guān)。Ⅲ癥狀不僅僅在譫妄的過(guò)程中發(fā)生，其他時(shí)間也存在。,,,DSMⅢ的器質(zhì)性情緒障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),休息一下哦,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,26,,顱腦損傷后的康復(fù)治療,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,27,康復(fù)治療原則,閉合性顱腦損傷康復(fù)中，運(yùn)動(dòng)和知覺(jué)障礙的治療可參考腦血管意外的康復(fù)部分；情緒障礙易于用藥物和心理治療所控制。認(rèn)知障礙的治療，應(yīng)依障礙程度的不同而采用不同的治療原則。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,28,認(rèn)知障礙的治療原則,早期Ⅱ、Ⅲ對(duì)患者進(jìn)行軀體感覺(jué)方面的刺激，提高其覺(jué)醒能力，使能認(rèn)出環(huán)境中的人和物。中期Ⅳ、Ⅵ集中在減少患者的失定向和言語(yǔ)錯(cuò)亂，進(jìn)行記憶、注意、思維的訓(xùn)練，訓(xùn)練其組織分類、排列順序、補(bǔ)缺填空和學(xué)習(xí)能力。后期Ⅶ、Ⅷ增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力，提高在中期訓(xùn)練中各種功能的技巧，并推廣到日常生活中去。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,29,,顱腦損傷后各個(gè)時(shí)期的康復(fù)處理,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,30,急性顱腦損傷的處理,1．首要問(wèn)題是挽救生命和防止繼發(fā)性腦損傷；2．設(shè)法改善呼吸功能，防止呼吸衰竭和繼發(fā)腦損傷。3．維持合理體位，保持肌肉骨骼完整性。4．一旦生命體征穩(wěn)定，應(yīng)盡早幫助其坐、站，如果患者需要慢慢站起以控制血壓的變化，起立床是必須的用具。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,31,急性顱腦損傷的處理,5．如果自動(dòng)調(diào)節(jié)受損，患者站立期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和顱內(nèi)壓。6．促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物選用三磷酸腺苷、輔酶A、谷氨酸、腦復(fù)新等，具有改善腦細(xì)胞代謝，調(diào)整腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)的作用。也可選用促進(jìn)清醒的藥物，如克腦迷、回蘇靈、胞二磷膽堿等。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,32,急性顱腦損傷的處理催醒治療,7．催醒治療1音樂(lè)療法選擇患者病前最喜愛(ài)聽(tīng)的曲目。2親人談話家屬可選擇1～2個(gè)患者喜歡和關(guān)心的話題講給患者聽(tīng)，也可挑選講故事、讀報(bào)紙給患者聽(tīng)的形式喚起患者的記憶。3肢體運(yùn)動(dòng)和皮膚刺激肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肢體皮膚刺激對(duì)大腦有一定刺激作用?？捎芍委煄熁蚧颊呒覍倜刻鞂?duì)患者的四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，并且從肢體的遠(yuǎn)端皮膚至近端的皮膚進(jìn)行刺激，刺激的方法可選用質(zhì)地柔軟的毛刷或牙刷輕輕地刷動(dòng),浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,33,急性顱腦損傷的處理催醒治療,4按摩和針灸治療在一定部位施以按摩與針灸，會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)有較強(qiáng)的刺激作用，有利于催醒患者，同時(shí)也能減緩患者的肌肉萎縮。5高壓氧治療高壓氧能升高血氧濃度，在一定程度上可改善腦細(xì)胞的代謝，也有催醒的作用。6觸覺(jué)刺激多用相反刺激，如冷/熱，粗糙/光滑，硬/軟，深壓覺(jué)/輕觸覺(jué)，在身體不同部位給予刺激，鼓勵(lì)其辨別和適當(dāng)反應(yīng)。7視覺(jué)刺激用熟悉的物體，如照片或在視野范圍內(nèi)的身體各個(gè)部分?；蛲ㄟ^(guò)不斷變幻的彩光刺激視網(wǎng)膜、大腦皮層，2次/D，1H/次。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,34,急性顱腦損傷的處理催醒治療,8味覺(jué)和嗅覺(jué)刺激可用香料、光亮油、食物等刺激嗅覺(jué)；用苦的、甜的、咸的和酸的食物，刺激味覺(jué)前，必須保證患者吞咽和嘔吐反射的存在。9生活護(hù)理刺激如給患者梳頭、洗臉、使用護(hù)膚霜、用毛巾擦汗。提供各種感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)的傳入。10直流電刺激將電極分別置于脊柱上、下部位行脊柱通電療法；或置于額、枕部位行額枕通電療法11電興奮刺激用間斷感應(yīng)電和直流電刺激有關(guān)穴位、神經(jīng)興奮點(diǎn)或頭皮上的腦功能定位區(qū)。感應(yīng)電刺激5～10S，然后再用直流電刺激，間斷通電3次，每次1S。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,35,急性顱腦損傷的處理預(yù)防并發(fā)癥,8．預(yù)防并發(fā)癥由于較長(zhǎng)時(shí)間臥床，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。在全身多臟器多系統(tǒng)功能下降的同時(shí)，尤以呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成和關(guān)節(jié)攣縮等為常見(jiàn)；為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生可采用以下康復(fù)措施,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,36,急性顱腦損傷的處理預(yù)防并發(fā)癥,1定時(shí)翻身、改換體位這對(duì)預(yù)防上述并發(fā)癥有良好作用2拍痰引流、保持呼吸道通暢每次翻身時(shí)治療師或患者家屬用空掌從患者背部肺底部順次向上拍擊到肺尖部，能幫助患者咳痰。如患者已出現(xiàn)肺部感染，則更應(yīng)加強(qiáng)拍痰，并指導(dǎo)患者作體位痰液引流，同時(shí)選用敏感的抗生素治療。3使用充氣氣墊，可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生每日至少一次全身熱水擦身，大、小便后必須用熱毛巾擦干凈。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,37,急性顱腦損傷的處理預(yù)防并發(fā)癥,4盡早活動(dòng)一旦患者神志清醒，應(yīng)指導(dǎo)和幫助患者盡早開始床上活動(dòng)，包括深呼吸、肢體主動(dòng)活動(dòng)和軀體的翻動(dòng)等。從床上活動(dòng)過(guò)渡到坐位練習(xí)，再過(guò)渡到直立練習(xí)。有條件的話則可使用電動(dòng)起立床，逐日遞增起立床的傾斜角度，使患者逐步適應(yīng)。直立練習(xí)有利于預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。在直立練習(xí)中應(yīng)注意患者心率、血壓與呼吸的變化,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,38,恢復(fù)期的康復(fù)治療行為恢復(fù)的康復(fù),躁動(dòng)不安在創(chuàng)傷后遺忘期間，許多患者表現(xiàn)出一種神經(jīng)行為綜合征，稱之為躁動(dòng)或躁動(dòng)不安。①排除引起躁動(dòng)不安的原因如電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、癲癇活動(dòng)、睡眠障礙、水腫感染、損傷、藥物（鎮(zhèn)靜藥、抗高血壓藥物或胃腸道藥物）等。②環(huán)境管理保持病房安靜，如果可能，排除有傷害刺激的導(dǎo)管、引流管，限制不必要的聲音，限制探視者數(shù)量等；避免患者自傷或傷害他人；允許患者情感宣泄；盡可能固定專人護(hù)理及治療。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,39,恢復(fù)期的康復(fù)治療行為恢復(fù)的康復(fù),異常行為的康復(fù)處理①在減少破壞性行為方面，一致性是關(guān)鍵。如同一環(huán)境里治療，對(duì)行為給予一致反應(yīng)，每天同時(shí)間、同地點(diǎn)給予相同的治療。②治療中給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，向正常看齊。③通過(guò)提供治療性活動(dòng)的選擇，控制患者的不良行為，為了增加自律，把建立責(zé)任感放在治療計(jì)劃中。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,40,恢復(fù)期的康復(fù)治療行為恢復(fù)的康復(fù),異常行為的康復(fù)處理④盡可能將患者的興趣與努力結(jié)合在一起，以便在治療中激發(fā)患者的興趣和全身心的投入。⑤適當(dāng)改變治療環(huán)境，力圖減少對(duì)患者的刺激，用平靜的語(yǔ)調(diào)，并且與身體語(yǔ)言保持一致。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,41,恢復(fù)期的康復(fù)治療認(rèn)知功能障礙的康復(fù),認(rèn)知功能障礙的康復(fù)顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的恢復(fù)，限制患者社會(huì)交流，因此要重視康復(fù)治療。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,42,恢復(fù)期的康復(fù)治療認(rèn)知功能障礙的康復(fù),記憶力訓(xùn)練①內(nèi)在記憶法利用視意象方法、首詞記憶法、編故事法幫助記憶。②外在輔助物記憶法利用筆記本、時(shí)間表、地圖、鬧鐘、手表、清單、記號(hào)、標(biāo)簽等幫助記憶。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,43,恢復(fù)期的康復(fù)治療認(rèn)知功能障礙的康復(fù),注意力訓(xùn)練①猜測(cè)游戲取兩個(gè)杯子和一個(gè)彈球，讓患者注意看著由訓(xùn)練者將一杯扣在彈球上，讓其指出球在哪個(gè)杯里。反復(fù)數(shù)次，如無(wú)誤差，增加難度。②刪除作業(yè)在白紙上寫漢字、拼音或圖形等，讓患者用筆刪去指定的漢語(yǔ)與拼音或圖形，反復(fù)多次無(wú)誤差后，可增加漢字的行數(shù)或詞組，訓(xùn)練患者。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,44,恢復(fù)期的康復(fù)治療認(rèn)知功能障礙的康復(fù),注意力訓(xùn)練③時(shí)間感給患者秒表，要求按指令開啟秒表，并于10秒內(nèi)自動(dòng)按下停止秒表。以后延長(zhǎng)至1分鐘，當(dāng)誤差小于1～2秒時(shí)改為不讓患者看表，開啟后心算到10秒停止，然后時(shí)間可延至2分鐘，當(dāng)每10秒誤差小于不超過(guò)15秒時(shí)，改為一邊與患者講話，一邊讓患者進(jìn)行上述訓(xùn)練，要求患者盡量不受講話影響分散注意力。④數(shù)目順序讓患者按順序說(shuō)出或?qū)懗?到10之間的數(shù)字，或看數(shù)字卡片，讓其按順序排好。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,45,恢復(fù)期的康復(fù)治療認(rèn)知功能障礙的康復(fù),解決問(wèn)題的能力①指出報(bào)紙中的消息提問(wèn)報(bào)紙中的各種信息，如標(biāo)題、日期、名稱、分類廣告和不同專欄等，讓患者回答。②排列數(shù)字給3張數(shù)字卡，讓他由低到高順序排好，或每次給一張數(shù)字卡，根據(jù)數(shù)值大小插進(jìn)已排好的3張之間等。③問(wèn)題狀況處理如丟了錢包怎么辦如何刷牙等。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,46,恢復(fù)期的康復(fù)治療認(rèn)知功能障礙的康復(fù),解決問(wèn)題的能力④從一般到特殊的處理從工具、動(dòng)物、植物、國(guó)家、職業(yè)、食品、運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容中隨便指出一項(xiàng)。如食品，讓患者盡量想出與食品有關(guān)的細(xì)項(xiàng)，如回答順利，可對(duì)一些項(xiàng)目給出限制條件，讓患者想出符合這些條件的項(xiàng)目，如運(yùn)動(dòng)，可向患者提出哪些運(yùn)動(dòng)需要跑步那些需要球等。⑤分類給患者一張上面有30項(xiàng)物品名稱的單子，分成3類（食品、家具、衣服），完成后再對(duì)各類物品進(jìn)行細(xì)分。⑥作預(yù)算讓患者假設(shè)每月開支帳目（6個(gè)月或一年），找出某月最大的基本開支項(xiàng)目及計(jì)算各項(xiàng)開支每年的總消耗數(shù)等。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,47,恢復(fù)期的康復(fù)治療失認(rèn)癥的康復(fù),單側(cè)忽略①環(huán)境改變護(hù)理人員及家庭成員與患者交談及做治療時(shí)盡可能站在患者忽略側(cè)，將患者急需的物品故意放在患者的忽略側(cè)，促使他注意。②閱讀訓(xùn)練閱讀時(shí)為避免讀漏，可在忽略側(cè)的極端放上顏色鮮艷的規(guī)尺，或讓患者用手摸著書的邊緣，用手指沿行間移動(dòng)，以利于引起患者的注意及使視線隨手指移。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,48,恢復(fù)期的康復(fù)治療失認(rèn)癥的康復(fù),單側(cè)忽略③加強(qiáng)患側(cè)感覺(jué)輸入護(hù)理人員及家屬利用口語(yǔ)、視覺(jué)、冷熱刺激、拍打、按摩等。④軀干旋轉(zhuǎn)及雙手十字交叉活動(dòng)利用軀干向忽略側(cè)旋轉(zhuǎn)，向健側(cè)翻身，鼓勵(lì)患者用患側(cè)上下肢向前伸，讓患者做十字交叉活動(dòng)及雙手對(duì)稱活動(dòng)，以提醒患者意識(shí)到忽略側(cè)的存在。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,49,恢復(fù)期的康復(fù)治療失認(rèn)癥的康復(fù),視覺(jué)空間失認(rèn)訓(xùn)練法①顏色失認(rèn)用各種顏色的圖片和拼版，先讓患者進(jìn)行辨認(rèn)、學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行顏色匹配和拼出不同顏色的圖案，反復(fù)訓(xùn)練。②面容失認(rèn)先用親人的照片，讓患者反復(fù)看，然后把親人的照片混放在幾張無(wú)關(guān)的照片中，讓患者辨認(rèn)出親人的照片。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,50,恢復(fù)期的康復(fù)治療失認(rèn)癥的康復(fù),視覺(jué)空間失認(rèn)訓(xùn)練法③方向失認(rèn)讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)圖上畫出回家路線等。④結(jié)構(gòu)失認(rèn)讓患者按治療人員要求用火柴、積木、拼版等構(gòu)成不同圖案。⑤垂直線感異常監(jiān)控患者頭的位置，偏斜時(shí)用聲音給患者聽(tīng)覺(jué)暗示。進(jìn)行鏡子前訓(xùn)練，在中間放垂直線，讓患者認(rèn)識(shí)垂直線，反復(fù)訓(xùn)練。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,51,恢復(fù)期的康復(fù)治療認(rèn)知功能障礙的康復(fù),GERSTMANN（古茨曼）綜合征①左右失認(rèn)反復(fù)辨認(rèn)身體的左方或右方，接著辨認(rèn)左方或右方的物體。②手指失認(rèn)給患者手指以觸覺(jué)刺激，讓其呼出手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進(jìn)行。③失讀讓患者按自動(dòng)語(yǔ)序，辨認(rèn)和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，讓他理解其意義。④失寫輔助患者寫字、詞及短句，并解釋其意義，著重訓(xùn)練健手書寫。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,52,恢復(fù)期的康復(fù)治療失用癥的康復(fù),⑴結(jié)構(gòu)性失用訓(xùn)練患者對(duì)家庭常用物品的排列、堆放，臨摹平面圖或用積木排列立體構(gòu)造的圖，由易到難，可給予暗示和提醒。⑵運(yùn)動(dòng)失用如訓(xùn)練刷牙，可把刷牙動(dòng)作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手地教患者。反復(fù)訓(xùn)練，改善后減少暗示、提醒，并加入復(fù)雜的動(dòng)作。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,53,恢復(fù)期的康復(fù)治療失用癥的康復(fù),⑶穿衣失用可用暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一步地用語(yǔ)言指示并手把手地教患者穿衣。在上下衣和衣服左右作上明顯的記號(hào)以引起注意。⑷意念性失用可通過(guò)視覺(jué)暗示幫助患者，如泡茶后喝茶。⑸意念運(yùn)動(dòng)性失用設(shè)法觸動(dòng)無(wú)意識(shí)的自發(fā)運(yùn)動(dòng)，或通過(guò)觸覺(jué)提示完成一系列動(dòng)作。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,54,恢復(fù)期的康復(fù)治療認(rèn)知功能障礙的康復(fù),訓(xùn)練是多種多樣的，并非一天就把某訓(xùn)練中的所有步驟都完成，一般在一個(gè)步驟連續(xù)2～3天完成得都正確后再進(jìn)入下一步。上述訓(xùn)練無(wú)需特殊用品，適于出院后在家中繼續(xù)進(jìn)行，因此對(duì)家人亦應(yīng)進(jìn)行訓(xùn)練，讓他們也掌握訓(xùn)練方法。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,55,健康教育,1早期康復(fù)介入。2綜合康復(fù)訓(xùn)練。3家庭共同參與。4防止意外損傷定期隨訪。,浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,56,謝謝,

簡(jiǎn)介：,,重癥護(hù)理查房,糖尿病酮癥酸中毒,,,,,,,,,,一般資料,現(xiàn)病史,既往史,入院診斷,,,基本資料,護(hù)理查體與治療,,,,一般資料,患者徐XX，女，27歲，已婚，農(nóng)民，住院號(hào)628882,因“多尿、多飲、間斷嘔吐一周，昏迷10余小時(shí)”于2014年9月18日急診入院,,,,現(xiàn)病史,,患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿多飲，每日飲水量23L，并間斷有飯后惡心嘔吐癥狀，伴體重下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖高（具體不詳），診斷“糖尿病”，昨日出現(xiàn)惡心嘔吐加重，并伴嗜睡，精神萎靡，逐漸神志不清，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予補(bǔ)液糾酸等治療后神志未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院，途中血壓低，使用多巴胺維持血壓。送至我院搶救室患者昏迷狀態(tài)，急診給予補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、降糖糾酸治療，以“昏迷待查、糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、休克、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、低鉀血癥”收入我科,,,,既往史,個(gè)人史無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙酒嗜好既往史患者既往體健過(guò)敏史無(wú)家族史無(wú)心理社會(huì)評(píng)估家庭支持力好,輔助檢查（外院）,血?dú)夥治鯬H680，PCO2110MMHG，PO21980MMHGK19MMOL/L，LAC11MMOL/L尿常規(guī)尿蛋白2，尿比重1015，尿酮體2，尿糖4肝功能白蛋白41G/L，總蛋白107G/L血糖278MMOL/L肌酐273UMOL/L,輔助檢查（我院）,血?dú)夥治鯬H689，PCO2430MMHG，PO2720MMHGK19MMOL/L，LAC09MMOL/L肝功能白蛋白25G/L，總蛋白374G/L血糖205MMOL/L肌酐1113UMOL/L，尿素氮841MMOL/L糖化血紅蛋白1040,,,,入院診斷,1昏迷待查2糖尿病酮癥酸中毒3糖尿病4休克5嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂6低鉀血癥7嚴(yán)重低蛋白血癥,,,,護(hù)理查體治療,患者神志昏迷，PU左右30MM，光感敏，GCS評(píng)分3分,APACHEⅡ評(píng)分26分，心電監(jiān)護(hù)示HR93次/分，R22次/分BP87/57MMHG，SPO298，呼出氣體酮味，休克指數(shù)106，氧合指數(shù)144MMHG，雙肺未聞及干濕性啰音，雙下肢花斑治療維持生命體征、補(bǔ)液抗休克、降糖糾酸、抗感染、化痰、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正內(nèi)環(huán)境等對(duì)癥支持治療,治療經(jīng)過(guò),患者1920入科，入科后予鼻導(dǎo)管吸氧3L/MIN，SPO2維持在95左右；中性胰島素泵6U/H控制血糖，監(jiān)測(cè)血糖QH；三路靜脈快速補(bǔ)液治療，血壓77/43MMHG，多巴胺微泵維持血壓（5UG/KGMIN）；PH689，HCO382MMOL/L,碳酸氫鈉150ML靜滴糾正酸中毒，快速輸注晶體、血漿補(bǔ)液擴(kuò)容，4H予以輸注晶體1550ML，血漿525ML,12H靜脈補(bǔ)鉀10G,鼻飼補(bǔ)鉀6G；保暖；暫禁食水,胃腸減壓；保留導(dǎo)尿,,20140918,,,20140919,0010SPO2下降至85，改面罩吸氧6L/MIN,效果欠佳后予以氣管插管（22CM）接呼吸機(jī)輔助呼吸，丙泊酚泵入鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分0分0400意識(shí)轉(zhuǎn)清，呼之點(diǎn)頭，血鉀32MMOL/L,遵醫(yī)囑繼續(xù)補(bǔ)鉀治療1000T393℃，冰毯冰塊應(yīng)用、物理降溫?zé)o效，遵醫(yī)囑消炎痛栓100MG納肛，后降至380℃1100右鎖骨下CVC穿刺，置入12CM1710遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能全力500ML胃管30ML/H泵入中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在813MMOL/L,,,20140920,,0400血?dú)釱28MMOL/L，遵醫(yī)囑予氯化鉀溶液2G鼻飼，靜脈補(bǔ)充10氯化鉀3G（1G/H）0850BP114/68MMHG，SPO2100，R18次/分，HR134次/分，遵醫(yī)囑停多巴胺、丙泊酚泵入，休克指數(shù)0847，氧合指數(shù)384MMHG，停呼吸機(jī)輔助呼吸，予插管接T管吸氧5L/MIN0920醫(yī)護(hù)陪同下外出行頭顱CT檢查1040煩躁不安，呼吸費(fèi)力，HR135次/分，予呼吸機(jī)輔助呼吸，丙泊酚鎮(zhèn)靜中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在618MMOL/L,,,20140921,,,持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，丙泊酚鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分10分胰島素泵持續(xù)靜脈泵入控制血糖在719MMOL/L血鉀382MMOL/L，尿蛋白150304MG/24H體溫最高377℃,,,20140922,,,,0400K29MMOL/L,予KCI2G鼻飼，靜脈補(bǔ)鉀1G后復(fù)查42MMOL/L0840遵醫(yī)囑停呼吸機(jī)輔助呼吸，改為氣管插管接T管吸氧5L/分1000患者氧飽100，在充分吸痰后遵醫(yī)囑予拔除氣管插管，改面罩吸氧5L/分1603患者呼吸急促，SPO2下降至75，氧合指數(shù)120MMHG，逐漸出現(xiàn)神志不清，血?dú)馐綪H717PCO276MMHGPO248MMG，立即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，PSV模式1633復(fù)查血?dú)馐綪CO245MMHG，神志轉(zhuǎn)清胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖814MMOL/L,,,20140923,,,,1857血?dú)馐綪CO251MMHG，氧合指數(shù)471MMHG，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為A/C模式血?dú)馐綤30MMOL/L，予氯化鉀40ML鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能全力改為1000ML胃管持續(xù)泵入人血白蛋白每日20G靜滴患者乏力明顯，四肢肌力3級(jí)胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖913MMOL/L,,,20140924,,,,0810調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為PSV1500試脫機(jī)，改插管內(nèi)吸氧5L/分1810患者呼吸費(fèi)力，予呼吸機(jī)輔助呼吸,PSV模式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能全力改為1500ML胃管持續(xù)泵入胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖514MMOL/L,,,20140925,,,,,0706血?dú)馐?1MMOL/L予靜脈補(bǔ)鉀1G0707遵醫(yī)囑停呼吸機(jī)輔助呼吸，改氣管插管接T管吸氧4L/MIN0900拔除氣管插管,予面罩吸氧4L/分，SPO299胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖715MMOL/L,,,20140926,,,,,0930遵醫(yī)囑停鼻飼流食，改為糖尿病半流質(zhì)飲食胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖613MMOL/L,,,20140927,,,,,,胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖810MMOL/L1000患者出院,陽(yáng)性資料,918PCT15334NG/ML（參考值小于05）920BNP7904PG/ML（參考值0125）92124H尿蛋白150304MG/24H（參考值0150）923白蛋白292G/L（參考值3555）總蛋白497G/L（參考值6085）,體溫,血?dú)釶H值,肌酐,血尿素氮,,血鉀,,血鈉,血氯,,白細(xì)胞值,,CVP,,,LAC,尿量,出入量,護(hù)理問(wèn)題,09181、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴(yán)重酸中毒、低血鉀2、循環(huán)問(wèn)題休克、灌注不足3、呼吸問(wèn)題呼吸衰竭4、意識(shí)障礙昏迷5、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏6、并發(fā)癥預(yù)防低血糖、MODS、繼發(fā)感染、壓瘡等,護(hù)理問(wèn)題,09191機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理問(wèn)題人工氣道管理、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)2體溫過(guò)高3導(dǎo)管護(hù)理4并發(fā)癥的預(yù)防VAP、CRBSI、CAUTI5活動(dòng)無(wú)耐力6心理護(hù)理7健康教育,護(hù)理問(wèn)題,0922撤機(jī)拔管的護(hù)理,918問(wèn)題1電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴(yán)重酸中毒、低血鉀,護(hù)理措施遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)、酮體化驗(yàn)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理2觀察心電圖波形，發(fā)現(xiàn)異常變化（輕度低鉀T波低平或消失，并出現(xiàn)U波；嚴(yán)重低鉀致命性心律失常高鉀）并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生、處理3觀察低鉀的臨床表現(xiàn)精神萎靡、定向力減弱、昏迷、四肢軟弱無(wú)力、呼吸機(jī)麻痹、胃腸運(yùn)動(dòng)能力減弱等,,918問(wèn)題1電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴(yán)重酸中毒、低血鉀,護(hù)理措施5尿量3040ML/H，在胰島素應(yīng)用和補(bǔ)液、補(bǔ)鉀（50MLNS1GKCL）的同時(shí)，控制補(bǔ)鉀速度40MMOL/H，每日總量不超過(guò)240400MMOL,PH低于71或HCO3降至5MMOL/L時(shí)，遵醫(yī)囑予以碳酸氫鈉糾正酸中毒6限制鈉鹽攝入（使用葡萄糖配置液體、飲食限制攝入）7每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖的變化值調(diào)整胰島素泵（40MLNS40URI）的速度控制血糖在7810MMOL/L（醫(yī)療目標(biāo)）8觀察用藥后效果,,評(píng)價(jià)919患者血鉀維持在2341MOL/L，PH712，乏力920患者血鉀維持在3254MOL/L，PH747，乏力921患者血鉀維持在3245MOL/L，PH742，乏力922患者血鉀維持在3144MOL/L,PH744，乏力好轉(zhuǎn)923患者血鉀353MOL/L,PH736924患者血鉀維持在3338MOL/L925患者血鉀維持在3141MOL/L926患者血鉀37MOL/L，肌力四級(jí),918問(wèn)題2循環(huán)問(wèn)題休克、灌注不足,護(hù)理措施1予患者休克臥位、蓋被及保溫毯保暖2每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征尤其是HR、MAP的變化，每4小時(shí)測(cè)CVP，觀察休克指數(shù)的變化，根據(jù)血壓波動(dòng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)血管活性藥物的用量，維持MAP大于65MMHG3監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，觀察乳酸的變化,918問(wèn)題2循環(huán)問(wèn)題休克、灌注不足,護(hù)理措施4每小時(shí)觀察患者精神狀態(tài)、神志、瞳孔變化、GCS評(píng)分5建立2條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療，根據(jù)HR、BP、CVP,根據(jù)每小時(shí)尿量調(diào)節(jié)輸液速度6準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，尿量小于05ML/KGH時(shí)及時(shí)匯報(bào)7觀察皮膚顏色、彈性及溫濕度，周圍血管充盈狀態(tài)8準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,評(píng)價(jià)919患者意識(shí)清楚，血壓以多巴胺維持；皮溫較前升高，下肢花斑消失，尿量正常920生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥物；皮膚顏色、溫濕度正常，尿量正常,918問(wèn)題3呼吸問(wèn)題呼吸衰竭,護(hù)理措施1監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、氣味及SPO2情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧表現(xiàn)2觀察患者意識(shí)及瞳孔的變化2遵醫(yī)囑予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)各參數(shù)的變化，及時(shí)處理報(bào)警，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，觀察PO2及PCO2的變化及氧合指數(shù)的情況，觀察缺氧改善情況3患者清醒時(shí)，做好解釋，取得配合，減少人機(jī)對(duì)抗鎮(zhèn)靜時(shí)做好RASS評(píng)分，每日喚醒，評(píng)估脫機(jī)拔管指征拔管后指導(dǎo)患者正確的呼吸及有效的咳嗽,評(píng)價(jià)919患者呼吸衰竭，予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸920脫機(jī)1小時(shí)后繼續(xù)予機(jī)械通氣922脫機(jī)拔管失敗，又行插管，呼吸機(jī)輔助呼吸924脫機(jī)3小時(shí)后繼續(xù)予機(jī)械通氣925脫機(jī)拔管成功，患者自主呼吸維持氧飽和度95以上,918問(wèn)題4意識(shí)障礙昏迷,護(hù)理措施1評(píng)估意識(shí)障礙的程度及瞳孔的變化，每小時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分并記錄2遵醫(yī)囑予積極補(bǔ)液，糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂3遵醫(yī)囑予以合適的氧療，必要時(shí)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸提高氧供改善腦缺氧狀態(tài)4專人看護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，防止意外發(fā)生,918問(wèn)題4意識(shí)障礙昏迷,評(píng)價(jià)9月19日0140患者GCS評(píng)分（VTM3E1）9月19日0400患者神志轉(zhuǎn)清，9月22日患者神志昏迷，GCS評(píng)分6分，使用呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)清9月27日患者神志清楚，出院,918問(wèn)題5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏,護(hù)理措施1監(jiān)測(cè)白蛋白、HB檢驗(yàn)值2胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，做好胃腸減壓的護(hù)理3停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的量，達(dá)到每日2530KCAL/KG，做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理4每4小時(shí)回抽胃液，聽(tīng)診腸鳴音，觀察有無(wú)胃潴留5遵醫(yī)囑予以血漿、白蛋白輸注6邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)家屬制作糖尿病飲食每天56次，少量多餐，如爛面條、蒸蛋等，根據(jù)胰島素泵調(diào)節(jié)血糖,評(píng)價(jià)919患者能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)嘔吐及腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生922白蛋白292G/L,總蛋白497G/L926患者能進(jìn)食糖尿病半流食,918問(wèn)題6并發(fā)癥的預(yù)防低血糖、MODS、壓瘡,護(hù)理措施低血糖預(yù)防1遵醫(yī)囑每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖2觀察患者有無(wú)出汗、心慌等低血糖的癥狀及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理3了解醫(yī)生對(duì)患者血糖的醫(yī)療目標(biāo)，根據(jù)重癥患者血糖治療規(guī)范隨時(shí)調(diào)整胰島素泵速度4患者清醒時(shí)告知低血糖癥狀，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)患者住院期間無(wú)低血糖發(fā)生,MODS預(yù)防1觀察患者神志、瞳孔、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫征兆2檢測(cè)血鉀、血鈉、心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常及心衰觀察有無(wú)出血、突發(fā)性個(gè)異常情況3監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血氧飽和度指?biāo)，觀察呼吸頻率等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭征兆4準(zhǔn)確記錄尿量、出入量，監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不全或衰竭,評(píng)價(jià)919患者呼吸衰竭，予機(jī)械通氣，PCT15334NG/ML920患者發(fā)熱,白細(xì)胞增高PCT373NG/ML腎功能異常（BUN、CR見(jiàn)圖表）BNP7904PG/ML，923患者體溫恢復(fù)正常924患者腎功能恢復(fù)正常926患者無(wú)嚴(yán)重的腦水腫、心衰、心律失常發(fā)生,壓瘡預(yù)防1BRANDEN評(píng)分11分，床頭懸掛防壓瘡警示牌，予氣墊床應(yīng)用，每班交接皮膚情況2保持床單元整潔、清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕衣物及床單4協(xié)助患者2小時(shí)翻身一次，骨隆突處予軟枕應(yīng)用5約束部位予軟墊，定時(shí)松解，觀察局部血運(yùn)情況6鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗評(píng)價(jià)患者住院期間皮膚完整無(wú)破損,919問(wèn)題1機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理問(wèn)題人工氣道管理、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè),護(hù)理措施（人工氣道）妥善固定氣管插管，每班認(rèn)真交接班并記錄置入的深度，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，保持壓力在2530CMH20保證氣管插管通暢按需吸痰，嚴(yán)格遵守吸痰操作流程，翻身拍背Q2H,根據(jù)痰液的粘稠度選擇合適的霧化及濕化預(yù)防氣管插管的意外拔管做好解釋取得患者的配合，必要時(shí)約束患者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，每日評(píng)估拔管的必要性，盡早拔管評(píng)價(jià)患者氣管插管期間氣道通暢，未發(fā)生意外拔管,護(hù)理措施（呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)）遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式、參數(shù)，設(shè)置合適的報(bào)警值，并作好記錄觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，監(jiān)測(cè)各參數(shù)及波形的變化，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警妥善固定呼吸機(jī)管道，保持通暢勿扭曲，保持集水杯在最低位及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥評(píng)價(jià)患者使用呼吸機(jī)期間呼吸機(jī)運(yùn)行正常，報(bào)警及時(shí)處理,919問(wèn)題2體溫過(guò)高,護(hù)理措施1每4H監(jiān)測(cè)體溫，體溫異常時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并及時(shí)處理2遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞變化3遵醫(yī)囑予以物理降溫及藥物應(yīng)用4及時(shí)復(fù)測(cè)體溫，觀察降溫效果并準(zhǔn)確記錄5協(xié)助擦拭汗液，保持皮膚清潔干燥6衣服被褥潮濕及時(shí)更換，注意保暖評(píng)價(jià)919體溫降至38℃923體溫正常927體溫正常，患者出院,919問(wèn)題3導(dǎo)管護(hù)理,護(hù)理措施1妥善固定導(dǎo)管，記錄導(dǎo)管置入刻度和外露刻度,每班交接2保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管打折、扭曲3嚴(yán)格無(wú)菌操作、消毒隔離等感控措施，預(yù)防導(dǎo)管感染4標(biāo)識(shí)清晰、雙標(biāo)簽應(yīng)用，標(biāo)清管道名稱，留置日期5每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除評(píng)價(jià)各導(dǎo)管拔除前均在位通暢，無(wú)繼發(fā)感染,VAP預(yù)防1無(wú)禁忌癥，床頭抬高3045°2每4H測(cè)氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在2030CMH2O3吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，吸痰前后，執(zhí)行手衛(wèi)生濕化器每周更換1次；螺紋管冷凝水及時(shí)傾倒，避免冷凝水逆流入患者氣道；濕化水使用無(wú)菌水，每天更換；呼吸機(jī)螺紋管污染時(shí)及時(shí)更換；呼吸機(jī)每日消毒液擦拭；濾網(wǎng)每周更換兩次,919問(wèn)題4并發(fā)癥的預(yù)防VAP、CRBSI、CAUTI,VAP預(yù)防5每日評(píng)估是否停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)6每日四次口腔護(hù)理，由兩人按操作規(guī)范進(jìn)行護(hù)理質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生VAP,919問(wèn)題4并發(fā)癥的預(yù)防VAP、CRBSI、CAUTI,CRBIS預(yù)防1使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出時(shí)使用無(wú)菌紗布覆蓋定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。3M透明敷料為1次/周，如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)立即更換接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生保持導(dǎo)管連接端口的清潔，如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換,CRBIS預(yù)防輸液器72小時(shí)更換，在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路，保證輸入液體的無(wú)菌。中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除嚴(yán)格按照導(dǎo)管維護(hù)流程進(jìn)行操作評(píng)價(jià)患者留置導(dǎo)管期間未發(fā)生CRBIS,CAUTI預(yù)防嚴(yán)格無(wú)菌操作留置尿管，嚴(yán)格手衛(wèi)生，保持導(dǎo)尿管系統(tǒng)的密閉性每日兩次會(huì)陰護(hù)理，保持尿道口及導(dǎo)尿管的清潔間歇夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能觀察尿液的顏色、性狀、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理病情允許時(shí)增加患者進(jìn)水量每周檢查尿常規(guī)及更換引流袋，每月更換導(dǎo)尿管傾倒尿液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染評(píng)價(jià)患者留置導(dǎo)尿期間未發(fā)生CAUTI,919問(wèn)題5活動(dòng)無(wú)耐力,護(hù)理措施1遵醫(yī)囑糾正病人酸堿、電解質(zhì)紊亂情況,評(píng)估患者肌無(wú)力改善情況2及早停止鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，促進(jìn)藥物代謝3協(xié)助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)（每日三次肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)，每次15分鐘），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮并發(fā)癥4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體力，鼓勵(lì)患者自主運(yùn)動(dòng)（肌肉的等長(zhǎng)和等張收縮）5根據(jù)病人耐受情況逐漸增加功能鍛煉,919問(wèn)題5活動(dòng)無(wú)耐力,評(píng)價(jià)924患者乏力、四肢肌力3級(jí)925患者肌力較前好轉(zhuǎn)，能床上自主活動(dòng)，肌力4級(jí),919問(wèn)題6心理護(hù)理焦慮、恐懼,護(hù)理措施1講解所處的環(huán)境，告知患者24小時(shí)有醫(yī)務(wù)人員陪伴2集中操作，做操作前解釋操作目的，緩解患者精神壓力3避免在患者床邊討論病情4告知患者疾病發(fā)展過(guò)程、轉(zhuǎn)歸及相關(guān)知識(shí)5鼓勵(lì)患者利用探視時(shí)間與家人進(jìn)行溝通交流6插管期間遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物評(píng)價(jià)921患者焦慮、恐懼較前減輕,積極配合治療,919問(wèn)題7健康教育,護(hù)理措施1向家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)2患者清醒時(shí)做好糖尿病的健康宣教3患者清醒時(shí)告知監(jiān)測(cè)血糖的重要性患者清醒時(shí)告知低血糖的癥狀，如出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員5指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)控制血糖評(píng)價(jià)919患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)，監(jiān)測(cè)血糖重要性，了解低血糖的癥狀926家屬了解糖尿病飲食,922問(wèn)題1撤機(jī)拔管的護(hù)理,護(hù)理措施1評(píng)估患者肌力、氣道通暢情況、氣道自潔能力2每日進(jìn)行撤機(jī)篩查及SBT試驗(yàn)并做好觀察指標(biāo)的觀察RVR、RR、HR、VT、SPO2等3拔管前吸凈氣道及口鼻腔分泌物，拔管后鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽4拔管前后遵醫(yī)囑檢查血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)氧合情況5遵醫(yī)囑給予白蛋白、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，緩解營(yíng)養(yǎng)不良6積極糾正電解質(zhì)失衡評(píng)價(jià)922患者脫機(jī)、拔管后6小時(shí)二氧化碳潴留，再次插管，呼吸機(jī)輔助呼吸925患者脫機(jī)拔管成功,,敬請(qǐng)批評(píng)指正,

簡(jiǎn)介：希望圈（重癥醫(yī)學(xué)科）,HOPECIRCLE,,和諧圈,,,,編號(hào),得票,圈名,名次,最終選定,,,,,,,,1234,,,,,,圈徽,?,圈徽的選定,互助圈,愛(ài)心圈,希望圈,圈名,4,2,1,1,1,2,3,3,,圈徽,,圈員簡(jiǎn)介,希望圈圈徽意義略解,土壤代表醫(yī)生，水滴代表護(hù)士，豆芽代表患者，在醫(yī)護(hù)共同的精心護(hù)理下，是原本絕望的，對(duì)生活失去信心的患者重拾對(duì)生活的希望。土壤代表醫(yī)生，水滴代表護(hù)士，豆芽代表重癥醫(yī)學(xué)科，2001年成立的重癥醫(yī)學(xué)科相對(duì)于其他科室是最年輕的，希望在醫(yī)護(hù)的共同努力下成為一棵參天大樹。,主題選定,,主題選定方法,本圈圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動(dòng)性和豐富的想象力采用5，3，1打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題。,主題選定理由,1留置針靜脈穿刺是護(hù)理工作中的一項(xiàng)最基本但又最重要的步驟，結(jié)合本科室留置針靜脈穿刺這一薄弱環(huán)節(jié)，以強(qiáng)化操作技能訓(xùn)練，提高穿刺技術(shù)。2增強(qiáng)護(hù)士愛(ài)心、同情心和責(zé)任感。3培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，提高護(hù)患溝通技巧。4提高工作效率，減輕患者痛苦，減少醫(yī)患糾紛。,活動(dòng)步驟,選題理由,,,,,,對(duì)患者及家屬而言,,,對(duì)護(hù)理人員而言,對(duì)院方而言,減少痛苦，促進(jìn)康復(fù)，提高家屬滿意度,提升護(hù)士專業(yè)護(hù)理水平，增加工作成就感,積極響應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)，創(chuàng)醫(yī)院服務(wù)品牌,希望圈活動(dòng)計(jì)劃表（甘特圖）,改善前數(shù)據(jù)收集,◆調(diào)查時(shí)間2013年6月15日07月08日◆調(diào)查地點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）◆調(diào)查方式自制調(diào)查記錄表，觀察并記錄每次靜脈穿刺缺陷及原因◆調(diào)查者全體圈員◆調(diào)查次數(shù)65次◆存在缺陷次數(shù)28次◆缺陷率43,影響留置針靜脈穿刺的因素,要因分析魚骨圖,護(hù)理人員,血管生理性特點(diǎn),護(hù)士年輕化,思想不重視,個(gè)人狀態(tài),技術(shù)水平,不良習(xí)慣,情緒,慣性思維,知識(shí)缺乏,患者,血管選擇不當(dāng),出汗多不易固定,,肥胖的患者,管徑細(xì),是否彎曲,血管的粗細(xì),煩躁不合作,材料設(shè)備,膠布不透氣,管理,輸液外滲,操作技能培訓(xùn)力度不夠,材質(zhì)軟硬不適,脆性大,藥物刺激性大,監(jiān)管力度不夠,惰性心理,缺少規(guī)范培訓(xùn),,,,血管選擇,,臨床經(jīng)驗(yàn)不足,不能反復(fù)使用,,,,,,減少留置針穿刺,膠布粘性差,,固定方法不正確,,,穿刺不熟練,,,心理因素,,留置時(shí)間不長(zhǎng),,,,固定方法不正確,,,血管因素,,1,2,3,4,5,對(duì)魚骨圖分析出的14個(gè)要因，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則，再次投票，圈選出5大主要因,留置針失敗原因,圈選主要因,影響留置針穿刺的因素,改善前柏拉圖,總目標(biāo)設(shè)定,目標(biāo)值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值累計(jì)百分比圈員能力目標(biāo)值4343776801631,總目標(biāo)設(shè)定,,2669,缺陷率,43,分目標(biāo)設(shè)定,穿刺不熟練缺陷目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值累計(jì)百分比圈員能力目標(biāo)值22223288022616,穿刺不熟練缺陷分目標(biāo)設(shè)定,,6,缺陷頻數(shù),分目標(biāo)設(shè)定,心理因素目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值累計(jì)百分比圈員能力目標(biāo)值1818597801899,心理因素分目標(biāo)設(shè)定,,9,缺陷頻數(shù),18,設(shè)定對(duì)策群組,延長(zhǎng)保留時(shí)間,加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn),提供個(gè)性化護(hù)理,加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn),設(shè)備材料改進(jìn),加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)管力度,圈員選定了14個(gè)對(duì)策方案，依共性歸納為4個(gè)對(duì)策群組,,對(duì)策群組一,主要因使用方法掌握不夠，固定不牢；未按要求正確封管；血管彈性差，脆性大，易造成滲液；使用特殊藥物,針對(duì)留置針保留時(shí)間,問(wèn)題點(diǎn)留置針保留時(shí)間短,負(fù)責(zé)人謝雯,提供個(gè)性化護(hù)理,,,A,1、護(hù)理措施加入新護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容2、護(hù)士長(zhǎng)日常督查留置針措施的落實(shí),,,P,1、列舉并制定留置針護(hù)理措施2、評(píng)估護(hù)士重視程度及措施落實(shí)情況,,,C,1、制定留置針護(hù)理措施2、護(hù)士將留置針的觀察作為交接班重點(diǎn)內(nèi)容,,,D,1、列舉留置針護(hù)理措施2、經(jīng)調(diào)查護(hù)士重視程度為81,提供個(gè)性化護(hù)理,,對(duì)策群組二,主要因缺少留置針護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)；低年資護(hù)士較多,加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn),問(wèn)題點(diǎn)相關(guān)知識(shí)缺乏經(jīng)驗(yàn)不足,負(fù)責(zé)人謝德蘭,特別對(duì)低年資護(hù)士,,,A,1、護(hù)士理念改變，重視；留置針的使用2、制定制度并應(yīng)用3、新護(hù)士需反復(fù)培訓(xùn),,,P,1、制作留置針護(hù)理措施PPT課件2、制定與留置針護(hù)理相關(guān)的流程培訓(xùn),,,C,1、完成PPT課件并對(duì)全員作培訓(xùn)2、護(hù)士培訓(xùn)率達(dá)1003、護(hù)士考核合格率95,,,D,1、查閱文獻(xiàn)，收集圈員對(duì)策，制作PPT2、對(duì)護(hù)士進(jìn)行流程培訓(xùn),加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn),,對(duì)策群組三,主要因材質(zhì)太硬、膠布粘性差、膠布不透氣、不能反復(fù)使用,設(shè)備材料改進(jìn),問(wèn)題點(diǎn)留置針、敷料貼,負(fù)責(zé)人潘靜,針對(duì)一次性耗材,,,A,1、透氣性能好膠布應(yīng)用于臨床2、其他品牌留置針使用效果良好3、合理使用留置針,,,P,1、申領(lǐng)透氣性能好膠布2、申領(lǐng)各種型號(hào)留置針3、試用其他品牌留置針,,,C,1、使用透氣性能好的留置針保留時(shí)間延長(zhǎng)2、使用其他品牌留置針穿刺更順利,,,D,1、應(yīng)用透氣性能好膠布2、根據(jù)血管選擇留置針3、使用其他品牌留置針,設(shè)備材料改進(jìn),,對(duì)策群組四,主要因制度執(zhí)行與護(hù)理監(jiān)管力度不夠,加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)管力度,問(wèn)題點(diǎn)留置針護(hù)理制度流程，留置針護(hù)理措施情況查檢,負(fù)責(zé)人謝雯,有效維持改進(jìn)成果,,,A,1、制定留置針護(hù)理措施2、留置針保留時(shí)間為圈長(zhǎng)督查工作,,,P,1、留置針護(hù)理制度流程2、圈長(zhǎng)將留置針護(hù)理列入周工作重點(diǎn),,,C,1、修訂上述流程并應(yīng)用有效提高留置針保留時(shí)間2、減少感染幾率,,,D,1、修訂留置針護(hù)理制度流程2、制定無(wú)菌敷料貼更換流程,加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)管力度,成果檢查,,改善后數(shù)據(jù)收集,◆調(diào)查時(shí)間2013年08月5日09月04日◆調(diào)查地點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)科◆調(diào)查方式自制調(diào)查記錄表，觀察并記錄每次靜脈穿刺缺陷及原因◆調(diào)查者全體圈員◆調(diào)查次數(shù)65次◆存在缺陷次數(shù)10次◆缺陷率1538,影響小兒頭皮穿刺成功的因素,改善后柏拉圖,穿刺不熟練分目標(biāo)檢查,,12,缺陷頻數(shù),22,精神緊張分目標(biāo)檢查,,9,缺陷頻數(shù),18,9,總目標(biāo)檢查,,2762,缺陷率,43,1538,,效果確認(rèn),改善前改善后目標(biāo)達(dá)成率100改善前目標(biāo)值改善后改善前進(jìn)步率100改善前431538目標(biāo)達(dá)成率10093431631431538進(jìn)步率10064243,培訓(xùn)效果查檢,,81,95,圈員的成長(zhǎng),PAGE?42,圈員感想,,,,,,,,,只要大家肯動(dòng)腦護(hù)理質(zhì)量跟著跑,自信、責(zé)任能力、快樂(lè),從不了解到了解從被動(dòng)到主動(dòng)從不作為到有所擔(dān)當(dāng),“三從四得”,,“三從”,“四得”,我們相信,,檢討與改進(jìn),靜脈穿刺是護(hù)理工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在開展品管圈的過(guò)程中，遇到過(guò)這樣那樣的困難，曾經(jīng)有過(guò)放棄的念頭，但是有了老師的講解和大家的支持，我們克服了困難，對(duì)穿刺成功率低原因進(jìn)行分析，并提出整改措施，現(xiàn)在不僅提高了穿刺成功率，還減少了醫(yī)患糾紛，提高了家長(zhǎng)的滿意度和工作效率，感謝大家的關(guān)心和支持。,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：連續(xù)性血液凈化的多學(xué)科應(yīng)用,費(fèi)森尤斯危重癥部陸文杰,什么是CRRT,CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPY連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有30％的患者在實(shí)施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。CRRT與IHDINTERMITTENTHEMODIALYSIS是不同的。CRRT以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來(lái)有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。常規(guī)的血液凈化模式有血液透析，血液濾過(guò)，血液灌流，血漿置換，免疫吸附,持續(xù)性的血液凈化治療,,CRRTCBPMOST的演變,只要有尿，就不做血液凈化的治療理念已經(jīng)成為歷史體現(xiàn)了MODS治療策略上消極到積極與主動(dòng),CBP,CBP（CONTINUEBLOODPURIFUSION把患者的血液引出身體外并通過(guò)一種凈化裝置，去除其中某些致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的拓展CRRT內(nèi)涵,原理與機(jī)制,分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散作用DIFFUSION（小中分子）小分子物質(zhì)50000D炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、血脂、免疫復(fù)合物、肌紅蛋白超濾作用液體拖曳,重癥病例,患者張某，男，39歲，創(chuàng)傷性休克、腸破裂、左下肢股動(dòng)脈閉塞、左股靜脈斷裂,手術(shù)小腸部分切除末端回腸造口腸腔減壓左髂靜脈縫扎止血左大腿截肢右前臂深筋膜減壓右前臂清創(chuàng)術(shù),,,術(shù)后血壓70/40MMHG，速尿40MG后，4小時(shí)尿量200ML，氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。血常規(guī)HB79G/L，PLT17X109/L血?dú)夥治鯬H717PO2120MMHG,PCO235MMHGBE148LAC80生化K＋59MMOL/LCA2167MMOL/L，肌酐298UMOL/L，尿素162MMOL/LBNP1200U/L白蛋白15G/L，肌酸磷酸激酶32420U/L凝血指標(biāo)APTT75SFIB06G/LINR187,CBP治療思路,治療時(shí)機(jī)嚴(yán)重休克MODS橫紋肌溶解ARF大量液體復(fù)蘇治療空間有限治療模式清除炎癥介質(zhì)和水分子、高鉀、肌酐、尿素、乳酸CVVHDF出血風(fēng)險(xiǎn)極大4枸櫞酸鈉局部抗凝，150180ML/H主要參數(shù)血流速度150ML/MIN超濾量100ML/H置換量2500ML/H透析量1000ML/H,CBP監(jiān)測(cè)與調(diào)整常規(guī)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)血鈣置換液中性配方CBP暫停治療72H后，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，停止去甲腎上腺素內(nèi)環(huán)境紊亂糾正，氧合指數(shù)300，血小板和血紅蛋白進(jìn)行性升高，神志開始轉(zhuǎn)清轉(zhuǎn)為日間血液凈化。,CBP治療思路,內(nèi)容,患者,休克,低血容量性休克熱射病患者在早期由于大量體液丟失，引起有效血容量急劇減少導(dǎo)致的血壓降低和微循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)低血容量性休克感染性休克SEPTICSHOCK亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征（SEPSISSYNDROME）伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。,體液潴留,心衰固性心力衰竭患者常因心功能失代償需要反復(fù)住院治療，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大，已成為最嚴(yán)重的全球性健康問(wèn)題之一，容量負(fù)荷過(guò)重和肺淤血癥狀是絕大多數(shù)急性失代償性心力衰竭患者住院的主要原因。心腎綜合征無(wú)論IV型的CRS，總體的病癥表現(xiàn)為1水鈉潴留2尿素，肌酐等小分子毒素升高治療手段利尿劑，Β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI，血管加壓素受體拮抗劑心源性肺水腫常見(jiàn)于左心功能不全所致心源性肺水腫。左心功能不全造成的呼吸困難，是由于淤血導(dǎo)致肺循環(huán)毛細(xì)血管壓升高。組織液聚集在肺泡和肺組織間隙中，而形成肺水腫。,利尿劑,低容量的CRRT,常規(guī)血液凈化中，患者的外周血容量（血液通路濾器）達(dá)到180280ML，進(jìn)行CRRT治療時(shí)，容易影響患者的血流動(dòng)力學(xué)。,減少CRRT治療時(shí)的體外血容量,,休克患者的CRRT,低血流量蠕動(dòng)泵10～100ML/MIN膜面積01～03M2的小濾器更低的體外循環(huán)容量（33～80ML）經(jīng)外周淺表靜脈建立體外循環(huán)研究表明，體外血流量占心排量的2％以下時(shí)對(duì)于循環(huán)的不良影響小，可以忽略不計(jì)。,低容量管路,54ML血管通路,18ML濾器容量,外周總血容量72ML,治療參數(shù),,FLUIDMANAGEMENTINFLUIDOVERLOADEDPATIENTS,SCUF,設(shè)備具備CF抗電磁干擾標(biāo)志設(shè)備具備獨(dú)有的參數(shù)設(shè)置BLOODFLOW10100ML/MIN，調(diào)整2ML/MINULTRAFILTRATION01200ML/MIN，調(diào)整10ML/H深靜脈插管條件較簡(jiǎn)單體外血容量72ML,置管條件,休克患者常有血管痙攣，常會(huì)使用血管擴(kuò)張劑液體潴留患者血管受壓迫,深靜脈置管術(shù)后皮下出血,20G普通淺靜脈留置針,,血管通路,休克患者的CRRT,病例,廣州157軍區(qū)醫(yī)院患者兩天無(wú)尿，心影明顯增大端坐呼吸，血壓80/63MMHG,心率69次/分鐘，血氧測(cè)不出。,引血導(dǎo)管,由于患者身體及科室缺少血透用的雙腔導(dǎo)管原因我們分別在患者的鎖骨下靜脈和股靜脈分別插了一條普通的單腔留置導(dǎo)管,費(fèi)森尤斯低容量管路,低容量管路內(nèi)徑2MM最低血流量5ML/MIN最高血流量150ML/MIN低容量濾器內(nèi)血容量18ML膜面積02㎡最大濾出液流速500ML/H,SCUF治療參數(shù),4小時(shí)治療效果,4小時(shí)后患者超濾總量800ML，血壓119/80MMHG，心率74次/分，面罩給氧，氧分壓98MMHG。患者由端坐呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)槠椒€(wěn)呼吸。自主排尿100ML/H,最低體重2KG的兒童治療模式,,,,總結(jié),低容量管路血容量低，血流速度慢，對(duì)患者循環(huán)影響更小不需要深靜脈置管，外周淺表靜脈可進(jìn)行治療安全穩(wěn)定地提供基本超濾功能，不需要配液,內(nèi)容,生物或藥物中毒,中毒患者的血液灌流,急性中毒時(shí)，因毒物和體內(nèi)細(xì)胞嚴(yán)重代謝障礙所產(chǎn)生的毒素在體內(nèi)大量蓄積，可進(jìn)一步損傷肝臟和其他臟器，形成惡性循環(huán)。這些毒素根據(jù)溶解性可分為水溶性毒素和脂溶性蛋白結(jié)合毒素。傳統(tǒng)的血漿置換（PLASMAEXCHANGE，PE）和血液濾過(guò)透析（HEMODIAFILTRATION，HDF），在清除脂溶性毒素和清除水溶性毒素上各有側(cè)重。,PECRRT雜合治療,病例秋水仙堿中毒患兒,患兒女，5歲，18KG，誤食其祖父的風(fēng)濕藥物，秋水仙堿40MG,,,38,連續(xù)性血液凈化,中毒患者的血液灌流,由于濾器可拆分，產(chǎn)品搭配靈活。可根據(jù)患者的臨床狀況靈活搭配不同濾過(guò)分子量的濾器及灌流器。,內(nèi)容,重癥病人的現(xiàn)狀,為什么我們需要抗凝血?jiǎng)?CRRT的抗凝治療,出血或有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,,,,2005,2009,,整合的枸櫞酸和鈣的輸注泵通過(guò)操作界面控制CICA泵泵自動(dòng)開始/停止,枸櫞酸流量與血流量匹配鈣流量與透析液流量匹配,CICA模塊枸櫞酸和鈣輸注泵,50CACITRATE被清除,鈣,同時(shí)需要補(bǔ)充鈣不是為了恢復(fù)凝血,枸櫞酸補(bǔ)充鈣的速度17MMOL/L透析液流量,內(nèi)容,肝臟支持非生物型人工肝,白蛋白透析ALBUMINDIALYSIS,血清蛋白配位結(jié)合點(diǎn),LIGANDBINDINGSITESONSERUMALBUMIN,CARTERDC,ADVANCESINPROTEIN,白蛋白透析,,,,,,,,,,,,,,,,,,充分利用白蛋白強(qiáng)大的吸附效能,病例,白蛋白透析,循環(huán)前蛋白透析液,循環(huán)后蛋白透析液,白蛋白透析,治療參數(shù),白蛋白透析,,劉強(qiáng)等,中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院血液凈化中心,白蛋白透析,白蛋白具有強(qiáng)大的吸附特性結(jié)合位點(diǎn)在反復(fù)循環(huán)中逐漸飽和蛋白結(jié)合毒素清除率優(yōu)于MARS向MARS等蛋白凈化系統(tǒng)提出了挑戰(zhàn)單次通過(guò)反復(fù)循環(huán)避免蛋白流失無(wú)需在線凈化再生省卻2只吸附器CRRT序貫治療無(wú)需更換濾器及管路,白蛋白透析,臨床對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)及容量平衡基本不影響無(wú)凝血因子丟失傷害無(wú)外源性血制品輸入不需要血漿分離器，普通濾器可進(jìn)行治療,非生物型人工肝,重型肝炎病死率高,常伴有高膽紅素血癥。膽紅素是人體內(nèi)的正常物質(zhì),但當(dāng)膽紅素大大超過(guò)正常生理值時(shí),往往會(huì)表現(xiàn)其毒性作用,特別是在TNFΑ和內(nèi)毒素存在的情況下,膽紅素的細(xì)胞毒性會(huì)更明顯。重肝高膽紅素危害潛在肝細(xì)胞毒性肝細(xì)胞凋亡和壞死；潛在性腎小管損害作用抑制腦細(xì)胞代謝腦細(xì)胞水腫,血漿透析濾過(guò)（PDF）,肝衰竭時(shí)，因肝細(xì)胞嚴(yán)重代謝障礙所產(chǎn)生的毒素在體內(nèi)大量蓄積，可進(jìn)一步損傷肝臟和其他臟器，形成惡性循環(huán)。這些毒素根據(jù)溶解性可分為水溶性毒素和脂溶性蛋白結(jié)合毒素。傳統(tǒng)的血漿置換（PLASMAEXCHANGE，PE）和血液濾過(guò)透析（HEMODIAFILTRATION，HDF），在清除脂溶性毒素和清除水溶性毒素上各有側(cè)重。2002年，日本學(xué)者EGUCHI等首先報(bào)告了“血漿濾過(guò)透析（PLASMADIAFILTRATION，PDF）”療法。這種療法的出現(xiàn)，使在進(jìn)行PE的同時(shí)清除水溶性毒素成為可能。北京地壇醫(yī)院對(duì)此技術(shù)加以改進(jìn)，建立了“高流量PDF”技術(shù)，旨在全面清除白蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素，提高人工肝支持治療的療效。,PECRRT雜合治療,纖維膜血漿分離/置換,隨著血漿合成膜濾過(guò)技術(shù)進(jìn)展,目前多采用基于濾過(guò)的膜式血漿置換,費(fèi)森尤斯MULTIFILTRATE,血漿透析濾過(guò)（PDF）人工肝支持治療（省血漿治療方式）清除結(jié)合膽紅素同時(shí)，清除水溶性的小分子物質(zhì)，糾正酸堿平衡。,南寧市第一人民醫(yī)院,患者29歲女性，懷孕雙胞胎36周4，10月10號(hào)因高危妊娠轉(zhuǎn)入南寧市第一人民醫(yī)院病人入院時(shí)肝衰表現(xiàn)，凝血延長(zhǎng)，低血糖，高血氨，黃疸，精神癥狀,輔助檢查,查血顯示總膽紅素2447直接膽紅素1840間接膽紅素607總膽汁酸325血氨1341,院方會(huì)診,13號(hào)由醫(yī)學(xué)部主持全院多學(xué)科會(huì)診會(huì)診總結(jié)為1、妊娠期急性脂肪肝2、妊娠合并上呼吸道感染3、低蛋白血癥凝血功能障礙治療措施予無(wú)肝素化人工肝連續(xù)性血液凈化治療，積極輸血、輸凝血因子、補(bǔ)充白蛋白，同時(shí)配合藥物抗感染。,廠家給出建議方案,針對(duì)病人這種特殊情況，我們請(qǐng)教了北京地壇醫(yī)院郭利民教授，最后配合科室現(xiàn)有的耗材搭配，給出了以下的建議PDF白蛋白透析CVVHD，三種模式交替治療,PDF治療原理,肝衰竭時(shí)，因肝細(xì)胞嚴(yán)重代謝障礙所產(chǎn)生的毒素在體內(nèi)大量蓄積，可進(jìn)一步損傷肝臟和其他臟器，形成惡性循環(huán)。這些毒素根據(jù)溶解性可分為水溶性毒素和脂溶性蛋白結(jié)合毒素。傳統(tǒng)的血漿置換（PLASMAEXCHANGE，PE）和血液濾過(guò)透析（HEMODIAFILTRATION，HDF），在清除脂溶性毒素和清除水溶性毒素上各有側(cè)重。2002年，日本學(xué)者EGUCHI等首先報(bào)告了“血漿濾過(guò)透析（PLASMADIAFILTRATION，PDF）”療法。這種療法的出現(xiàn)，使在進(jìn)行PE的同時(shí)清除水溶性毒素成為可能，旨在全面清除白蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素，提高人工肝支持治療的療效。PDF屬于延長(zhǎng)時(shí)間的血液凈化治療范疇，與間斷性治療相比，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，持續(xù)清除毒素可減少治療后反跳等優(yōu)勢(shì)。與緩慢的PE治療相比，則具有清除水溶性毒素，透析液反向跨膜彌散可減少肝素用量、濾器不易凝血等特點(diǎn)。故PDF作為一種能夠同時(shí)清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素、補(bǔ)充凝血因子、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的人工肝血液凈化方法,適應(yīng)癥,急性肝衰竭（ACUTELIVERFAILURE，ALF）亞急性肝衰竭（SUBACUTELIVERFAILURE，SALF）慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACUTEONCHRONICLIVERFAILURE，ACLF）慢性肝衰竭（CHRONICLIVERFAILURE，CLF）1黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥271ΜMOL/L或每日上升≥171ΜMOL/L）。2有出血傾向，30＜凝血酶原活動(dòng)度（PROTHROMBINACTIVITY，PTA）≤403出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。4有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合癥，上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等,治療模式圖,外周根據(jù)患者的生命體征調(diào)整血漿的補(bǔ)液速度,置換液,透析液,血漿成份分離器,廢液（含有大中小分子）,,白蛋白治療模式,治療對(duì)比,PDF治療前,PDF治療后,臨床結(jié)局,病人康復(fù)轉(zhuǎn)出普通病房了，走之前一定要抱抱我們可愛(ài)的醫(yī)務(wù)人員,媒體報(bào)導(dǎo),PDF（血漿透析濾過(guò)）,PDF技術(shù)要點(diǎn),選擇性血漿分離基于蛋白分離器/血漿成份分離器用二級(jí)膜替代一級(jí)膜進(jìn)行血漿分離選擇性清除血漿中白蛋白結(jié)合毒素減少凝血因子等有用物質(zhì)的丟失節(jié)省FFP血液透析濾過(guò)后稀釋按照常規(guī)彌散原理清除水溶性毒素–透析血漿中大量白蛋白攜帶毒素及中大分子溶質(zhì)濾出以FFP作后稀釋液,補(bǔ)充丟失血漿蛋白,血漿透析濾過(guò)（PDF）,PDF屬于延長(zhǎng)時(shí)間的血液凈化治療范疇，與間斷性治療相比，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，持續(xù)清除毒素可減少治療后反跳等優(yōu)勢(shì)。與緩慢的PE治療相比，則具有清除水溶性毒素，透析液反向跨膜彌散可減少肝素用量、濾器不易凝血等特點(diǎn)。故高流量PDF作為一種能夠同時(shí)清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素、補(bǔ)充凝血因子、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的人工肝血液凈化方法，值得推廣應(yīng)用。,北京地壇醫(yī)院郭利民教授（文章摘選）,病例選擇2003年11月2006年12月，我院住院的接受PDF治療的肝衰竭者47例，男42例、女6例。平均血清總膽紅素（TBIL）為5426±1694?MOL/L，平均凝血酶原活動(dòng)度（PTA）為198±141。其中急性肝衰3例，亞急性肝衰3例，慢加急性肝衰36例，合并肝腎綜合征（HRS）者25例。診斷均符合我國(guó)2006年發(fā)布的肝衰竭診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,北京地壇醫(yī)院郭利民教授（文章摘選）,結(jié)果治療安全性各組患者均耐受良好，治療中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，出血以及濾器凝血、破膜等不良事件發(fā)生。治療前后各組ALB（白蛋白）、PTA（血漿凝血酶原）變化見(jiàn)表3。三組治療前血清ALB水平無(wú)顯著性差異（P均﹥005），治療后50組的ALB絕對(duì)水平以及降低幅度，與30組和40組的差異非常顯著（P均﹤0001）。50組中3例患者治療后次日出現(xiàn)全身水腫，考慮與低蛋白血癥有關(guān)，經(jīng)輸注人血白蛋白、利尿等措施處理后，癥狀緩解。治療后，各組患者的PTA均顯著上升，凝血功能改善，其中50組PTA增高最為顯著（與30、40組比較，P均﹤0001）。關(guān)鍵字人工肝小孔徑血漿分離技術(shù),非生物型人工肝血漿吸附,,血漿分離吸附PA,血漿吸附是血液引出后首先進(jìn)入血漿分離器將血液的有形成份（血細(xì)胞、血小板）和血漿分開，有形成份輸回患者體內(nèi)，血漿再進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后血漿回輸至患者體內(nèi)。血漿吸附根據(jù)吸附劑的特性主要分為兩大類，一類是分子篩吸附，即利用分子篩原理通過(guò)吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對(duì)應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽(yáng)離子型吸附劑等；另一類是免疫吸附，即利用高度特異性的抗原－抗體反應(yīng)或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附等。,無(wú)需額外的血漿或代血漿,PA與PE的比較,,PA的優(yōu)勢(shì)對(duì)致病性抗體清除選擇性高,單次清除率為PE的23倍血漿中有用成分丟失譜和丟失量小不需置換液,避免血源潛在風(fēng)險(xiǎn),血漿分離吸附PA,雙重血漿置換（DFPP）,雙重濾過(guò)血漿置換DOUBLEFILTRATIONPLASMAPHERESIS,簡(jiǎn)稱DFPP系通過(guò)對(duì)一級(jí)分離后的致病血漿進(jìn)行二級(jí)分離,然后將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同輸回體內(nèi),從而達(dá)到治療疾病目的的一種選擇性血漿分離療法。DFPP是在膜式血漿分離技術(shù)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)。該技術(shù)相對(duì)膜式血漿置換方法具有安全性高、適用范圍廣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失少、血漿使用量少等特點(diǎn)。目前已成為臨床多個(gè)學(xué)科的重要治療手段。如在血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、結(jié)鍗組織病等學(xué)科的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛。,雙重血漿置換（DFPP）,將第二支濾器膜內(nèi)扣留的大分子免疫球蛋白,免疫復(fù)合物,或脂蛋白丟棄清除,雙重血漿置換（DFPP）,,FILTEREDPLASMA,,,,,,,,F1,F2,BLOOD,WASTE,RETURNEDCOMPOUNDS,,,,,,,,,,,,,,F1一級(jí)膜將血漿成分與血細(xì)胞分離F2二級(jí)膜將血漿中球蛋白或脂蛋白成分與白蛋白成分分離,致病因子相關(guān)疾病,免疫復(fù)合物病循環(huán)免疫復(fù)合物是體內(nèi)抗原和抗體反應(yīng)形成的，多數(shù)情況下對(duì)機(jī)體有利，只有少數(shù)情況下免疫復(fù)合物沉淀下來(lái)，引起組織損傷，造成疾病形成免疫復(fù)合物的抗原可分為內(nèi)源性和外源性，按此類不同，可將CIC疾病分類如下1與內(nèi)源性抗原有關(guān)者①IGG抗原類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性冷球蛋白病、高丙種球蛋白血癥性紫癜。②核抗原系統(tǒng)性紅斑狼瘡。③特發(fā)的細(xì)胞抗原腫瘤、自身免疫性疾病。2與外源性抗原有關(guān)者①醫(yī)源性抗原血清病、藥物變態(tài)反應(yīng)。②環(huán)境中抗原吸入性抗原外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎、攝入性抗原皰疹樣皮炎。③傳染性生物性抗原A病毒性抗原肝炎、登革出血熱。B細(xì)菌性抗原鏈球菌感染后腎小球腎炎、麻風(fēng)。C原蟲性抗原瘧疾、錐蟲病。D蠕蟲性抗原血吸蟲病、盤尾絲蟲病。3抗原性質(zhì)不明者慢性免疫復(fù)合物性腎小球腎炎，伴有或不伴有嗜酸性白細(xì)胞增多癥性脈管炎,致病因子相關(guān)疾病,自身免疫性疾?。ㄒ唬┢鞴偬禺愋宰陨砻庖卟〗M織器官的病理?yè)p害和功能障礙僅限于抗體或致敏淋巴細(xì)胞所針對(duì)的某一器官。主要有慢性淋巴性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、胰島素依賴型糖尿病、重癥肌無(wú)力、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、惡性貧血伴慢性萎縮性胃炎、肺出血腎炎綜合征（GOODPASTURESYNDROME）、尋常天皰瘡、類天皰瘡、原發(fā)性膽汁性肝硬變、多發(fā)性腦脊髓硬化癥、急性特發(fā)性多神經(jīng)炎等，其中常見(jiàn)者將分別于各系統(tǒng)疾病中敘述。（二）系統(tǒng)性自身免疫病由于抗原抗體復(fù)合物廣泛沉積于血管壁等原因?qū)е氯矶嗥鞴贀p害，稱系統(tǒng)性自身疫病。習(xí)慣上又稱之為膠原病或結(jié)締組織病，這是由于免疫損傷導(dǎo)致血管壁及間質(zhì)的纖維素樣壞死性炎及隨后產(chǎn)生多器官的膠原纖維增生所致。事實(shí)上無(wú)論從超微結(jié)構(gòu)及生化代謝看，膠原纖維大多并無(wú)原發(fā)性改變，以下簡(jiǎn)述幾種常見(jiàn)的系統(tǒng)性自身免疫病,致病因子相關(guān)疾病,高脂血癥由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿一種或多種脂質(zhì)高于正常稱為高脂血癥，脂質(zhì)不溶或微溶于水必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在，因此，高脂血癥常為高脂蛋白血癥（HYPERLIPOPROTEINEMIA），表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥或兩者兼有，臨床上分為兩類①原發(fā)性，罕見(jiàn)，屬遺傳性脂代謝紊亂疾??；②繼發(fā)性，常見(jiàn)于控制不良糖尿病，飲酒、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征，腎透析、腎移植、膽道阻塞，口服避孕藥等。,雙重血漿置換（DFPP）,示意圖,雙重血漿置換（DFPP）,,,一級(jí)分離（血漿分離器）FRESENIUSPLASMAFLUXP2DRY,二級(jí)分離（血漿成分分離器）CASCADEFLOEC50W,高脂血癥的膽固醇，甘油三酯清除（家族性高脂血癥）,一級(jí)分離血漿渾濁,高脂血癥的膽固醇，甘油三酯清除（家族性高脂血癥）,經(jīng)二級(jí)分離后血漿,高脂血癥的膽固醇，甘油三酯清除（家族性高脂血癥）,治療前后數(shù)據(jù)對(duì)比,前,后,雙重血漿置換（DFPP）,【摘要】目的探討雙重濾過(guò)血漿置換（DFPP）對(duì)飲食配合內(nèi)科藥物治療無(wú)效的難治性高脂血癥患者的療效及安全性方法對(duì)10例經(jīng)飲食配合內(nèi)科PO藥物治療無(wú)效的高脂血癥患者進(jìn)行DFPP治療，觀察DFPP治療前后患者臨床癥狀、血脂5項(xiàng)包括甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）以及極低密度脂蛋白膽固醇（VLDLC）的變化；觀察治療的不良反應(yīng)及安全性結(jié)果DFPP治療后患者頭暈、心悸、身重乏力、胸悶、肢體麻木等臨床癥狀明顯緩解TG明顯下降，下降幅度最大由1286MMOLL1下降到治療后478MMOLL1，平均由833MMOLL1下降到383MMOLL1，平均降低了56TC也由治療前531MMOLL1下降到320MMOLL1，平均降低了40治療過(guò)程中僅1例出現(xiàn)頭暈、出冷汗等低血糖反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理很快緩解治療后隨訪1MO，無(wú)1例有出血、感染、低蛋白血癥等并發(fā)癥跡象結(jié)論雙重濾過(guò)血漿置換療法，能顯著改善難治性高脂血癥患者的臨床癥狀及血脂生化指標(biāo)，且安全可行【關(guān)鍵詞】雙重濾過(guò)血漿置換；高脂血癥；治療,高脂血癥胰腺炎,王XX，女，35歲，因“腹痛，腹脹，嘔吐伴發(fā)熱1天”于5月8日入住我急診科，發(fā)病時(shí)妊娠31W，既住4年前因“急性胰腺炎”在我院普外住院，糖尿病史4年。無(wú)明顯誘因突發(fā)樹突下及左胸疼痛，呈持續(xù)性，無(wú)向他處放射，體位改變不能緩解，伴腹脹，惡心，嘔吐，嘔吐物為黃色胃內(nèi)容物，伴發(fā)熱，體溫最高38℃。無(wú)眼黃，尿黃，無(wú)頭疼，頭暈，胸悶，氣促，無(wú)尿頻，尿急，尿痛等；外院診斷為“高血脂血癥型胰腺炎”，給予對(duì)癥治療（具體不詳）后腹疼痛稍有緩解；后轉(zhuǎn)診我急診科，急查血淀粉酶3016U/L，尿淀粉酶3016U/L，總蛋紅素178MMOL/L，甘油三酯196MMOL/L。腹部彩超胰腺增厚，擬“急性重癥胰腺炎，妊娠”收住EICU入科后當(dāng)晚即給予股靜脈穿刺置管，行床旁血液濾過(guò)治療。,高脂血癥胰腺炎,入科后當(dāng)晚即給予股靜脈穿刺置管，行床旁血液灌流（麗珠HA330）治療，總歷時(shí)2小時(shí)，治療過(guò)程中患者無(wú)惡心、嘔吐、畏冷、發(fā)熱、出血、呼吸困難等不適。婦產(chǎn)科會(huì)診建議抑制宮縮等治療，監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng),必要時(shí)終止妊娠。,高脂血癥胰腺炎,入科第2天疼痛稍有緩解，血常規(guī)WBC1506109/L↑、N8984↑,尿常規(guī)葡萄糖陽(yáng)性4、酮體4；C反應(yīng)蛋白1770MG/L↑；血?dú)夥治鯬H值7113↓、PCO2225MMHG↓、PO21560MMHG↑,生化葡萄糖1448MMOL/L↑、白蛋白32G/L↓、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶6U/L↓、膽固醇2887MMOL/L↑、甘油三酯233MMOL/L↑、鉀間接ISE法400MMOL/L、鈉間接ISE法124MMOL/L↓、淀粉酶G7PNP法184U/L↑；糖化血紅蛋白74↑；中午行第2次床旁血液灌流（麗珠HA330）治療，總歷時(shí)2小時(shí)，治療過(guò)程中患者無(wú)惡心、嘔吐、畏冷、發(fā)熱、出血、呼吸困難等不適。,高脂血癥胰腺炎,入院第3天患者訴惡心、嘔吐好轉(zhuǎn)，上腹部仍有脹痛，偶有胸悶，無(wú)胸痛、心悸，腹部無(wú)規(guī)律性收縮痛有所緩解，未見(jiàn)陰道流液流血，余無(wú)特殊不適，大便約10ML，小便正常。查體體溫368℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓132/75MMHG，神清，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部膨隆，呈孕32周狀態(tài)，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音2次/分，雙下肢無(wú)浮腫，病理征陰性。輔助檢查血常規(guī)WBC1588109/L↑、N9084↑、生化示膽固醇2542MMOL/L↑、甘油三酯2222MMOL/L↑；C反應(yīng)蛋白3660MG/L↑。患者自覺(jué)胎動(dòng)減弱，彩超產(chǎn)科檢查提示子宮內(nèi)單胎妊娠，胎兒存活，頭位，雙側(cè)卵巢顯示不清。,,病例,糾結(jié)保大人保小孩入院第三天中午行床邊DFPP治療。模式CVVH。血流速度100ML/MIN，總歷時(shí)3小時(shí)，共輸入新鮮冰凍血漿1040ML，置換出液體600ML雙重血漿置換過(guò)程順利，治療過(guò)程中患者無(wú)惡心，嘔吐，畏冷，發(fā)熱，出血，呼吸困難等不適。,,,病例,高脂血癥胰腺炎,入院第4天患者訴無(wú)惡心、嘔吐、腹痛，無(wú)胸痛、胸悶、心悸，無(wú)發(fā)熱、畏冷等，未見(jiàn)陰道流液流血，大便未解，小便正常。查體體溫362℃；心率74次/分；呼吸16次/分；血壓132/82MMHG，神清，雙肺呼吸音清，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，胎動(dòng)正常，腸鳴音3次/分。輔助檢查血常規(guī)WBC94109/L↑、N84↑、生化示膽固醇857MMOL/L↑、甘油三酯611MMOL/L↑；C反應(yīng)蛋白551MG/L↑，淀粉酶80U/L、鈣196MMOL/L↓、GLU1437MMOL/L↑；總蛋白52G/L↓、白蛋白28G/L↓、總膽紅素237ΜMOL/L↑、直接膽紅素158ΜMOL/L↑、總膽汁酸240↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L↑。,,,血灌,血灌,DFPP,高脂血癥胰腺炎,DFPP,336,201,55,高脂血癥胰腺炎,高脂血癥胰腺炎,入院第7天患者訴無(wú)惡心、嘔吐、腹痛，無(wú)胸痛、胸悶、心悸，無(wú)發(fā)熱、畏冷等不適，停抑酸、胃腸減壓等，少量進(jìn)水后無(wú)腹痛。,,入院第8天流

簡(jiǎn)介：糖尿病腎病臨床風(fēng)險(xiǎn)因素探尋與管理,目錄,,糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)因素探尋,糖尿病合并腎病患者面臨的挑戰(zhàn)和臨床需求,腸促胰素DPP4抑制劑在糖尿病腎臟中的潛在價(jià)值,糖尿病患者腎病的發(fā)病機(jī)制代謝紊亂、血液動(dòng)力學(xué)改變和炎癥因子的共同作用,MUSKIETMH,ETALNATREVNEPHROL2014FEB10288103,,,,T2DM患者腎功能下降多種決定因素,一項(xiàng)使用LOGISTIC回歸模型，探索伴CKDN1469或不伴CKDN2385的患者，10年的嚴(yán)重腎功能減退與其相關(guān)決定因素比值比的研究,GODERISG,ETALBMJOPEN20133E004029,CKD,慢性腎臟疾病DBP,舒張壓HBA1C,糖化血紅蛋白；NCD,,NUMBEROFCERTAINDROPSCERTAINDROP,DECREASEINYEARONYEARMDRDVALUE10MLMDRD,MODIFICATIONOFDIETINRENALDISEASE）T2D,2型糖尿病參照組年齡40–65YEARS?若處方≥3年，則納入,糖尿病指南推薦所有2型糖尿病患者自診斷開始,1型糖尿病診斷后5年，每年需進(jìn)行CKD篩查1,2檢測(cè)包括1尿樣檢測(cè)白蛋白/肌酐比值，血清肌酐檢測(cè)計(jì)算EGFR所有糖尿病成人患者需每年檢測(cè)血清白蛋白2CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)1,3腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過(guò)3個(gè)月腎臟損傷標(biāo)志白蛋白尿,尿沉渣異常,血清電解質(zhì)異常,腎臟影像學(xué)異常,腎臟組織學(xué)異常,腎移植腎功能異常–腎小球?yàn)V過(guò)率GFR60ML/MIN/173M2微量蛋白尿≥30MG白蛋白/G肌酐顯性蛋白尿≥300MG白蛋白/G肌酐,1AACEDIABETESMELLITUSCLINICALPRACTICEGUIDELINESTASKFORCEENDOCRPRACT200713SUPPL11–682AMERICANDIABETESASSOCIATIONDIABETESCARE201033SUPPL1S11–S613KIDNEYINTSUPPL201335–14,CKD,慢性腎病EGFR,估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率UACR,尿白蛋白/肌酐比值,糖尿病患者需常規(guī)進(jìn)行腎臟疾病篩查,糖尿病腎病的啟動(dòng)和促進(jìn)因素,DKD的啟動(dòng)因素1高血糖易感基因,DKD促進(jìn)因素1高血糖高血壓血脂異常胰島素抵抗吸煙促凝狀態(tài)糖尿病長(zhǎng)病程貧血種族/西化生活方式性別年齡蛋白尿,1MACISAACRJ,ETALAMJKIDNEYDIS2014632SUPPL2S39–S622AMINAP,ETALAMJKIDNEYDIS2013614SUPPL2S12–23,DKD,糖尿病腎病EGFR,估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率ESRD,終末期腎病IRREVERSIBLERISKFACTORS,糖尿病患者中,EGFR較低和蛋白尿分別與死亡率及糖尿病腎病進(jìn)展為ESRD獨(dú)立相關(guān)，且具有較強(qiáng)的協(xié)同作用2,微量白蛋白尿并非DKD進(jìn)展的早期一致性預(yù)測(cè)因子,晚期糖尿病腎病的診斷需依據(jù)蛋白尿發(fā)生和/或標(biāo)志GFR降低的血清肌酐改變1,2由于存在個(gè)體高度變異性，這些早期檢測(cè)均不可靠微量白蛋白尿?yàn)樘悄虿∧I病的預(yù)測(cè)標(biāo)記物1然而，微量蛋白尿的非特異性和高變異性，因此用其預(yù)測(cè)早期腎功能下降并不令人滿意2–4并非所有存在微量白蛋白尿的患者均會(huì)進(jìn)展到CKD患者可能恢復(fù)至正常白蛋白尿腎臟功能減退的患者可能不伴隨明顯微量白蛋白尿病史,1WANGC,ETALBIOMARKERRES2013192GOODDM,ETALMOLCELLPROTEOMICS201092424–24373MERCHANTML,ETALKIDNEYINT2013831177–11844MEHTAS,ETALCURRBIOMARKFIND2013367–78,CKD,慢性腎病DKD,糖尿病腎病GFR,腎小球?yàn)V過(guò)率,需要糖尿病腎功能減退的精確標(biāo)記物2,3,纖維化為傷口愈合和修復(fù)的過(guò)程的一部分，成人的組織修復(fù)需要炎癥腎臟纖維化是進(jìn)展性腎臟疾病常見(jiàn)的最終結(jié)局控制過(guò)度炎癥反應(yīng)可抑制腎臟進(jìn)行性纖維化,1KANASAKIK,ETALFRONTENDOCRINOLLAUSANNE201347,,細(xì)胞內(nèi)部環(huán)境改變?nèi)毖?，高血糖，整?lián)蛋白相互作用，活性氧化因子產(chǎn)物，不同細(xì)胞來(lái)源的促纖維化炎性細(xì)胞因子巨噬細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和受損的腎小管上皮細(xì)胞導(dǎo)致成纖維細(xì)胞的活化，從而啟動(dòng)和維持纖維化的過(guò)程,炎癥，腎間質(zhì)纖維化風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記物,尿蛋白組學(xué)是評(píng)估DN的合理方法,蛋白組學(xué)評(píng)估‘蛋白組學(xué)’,包括特定部位的所有蛋白和多肽1開放調(diào)查，如無(wú)假說(shuō)驅(qū)動(dòng)或直接有單個(gè)靶分子驅(qū)動(dòng)人體的尿蛋白組學(xué)已被廣泛研究2尿生物標(biāo)記物來(lái)源豐富從腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管分泌和腎臟脫落的上皮細(xì)胞，EXOSOMES及精囊的分泌物的尿蛋白和多肽,1MEHTAS,ETALCURRBIOMARKFIND2013367–782GOODDM,ETALMOLCELLPROTEOMICS201092424–2437,CTGF,結(jié)締組織生長(zhǎng)因子DN,糖尿病腎病KIM1,腎損傷分子1LFABP,肝臟脂肪酸結(jié)合蛋白MCP1,單核細(xì)胞趨化蛋白1NGAL,嗜中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白TGF,轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子,尿蛋白組學(xué)是評(píng)估糖尿病腎病的非侵入性檢測(cè)方法1蛋白組學(xué)隨時(shí)間改變1依賴于蛋白質(zhì)分離和質(zhì)譜技術(shù)1,2,,ZüRBIGETAL20121應(yīng)用CKD273分類糖尿病腎病，評(píng)估了其對(duì)監(jiān)測(cè)早期腎臟損害的作用11型糖尿病N16,2型糖尿病N19，白蛋白尿正常CKD273評(píng)分與CKD顯著相關(guān)膠原蛋白片段可作為大量白蛋白尿進(jìn)展35年前的尿生物標(biāo)記物,1ZüRBIGP,ETALDIABETES2012613304–33132ANDERSENS,ETALBMCNEPHROL20101129,CKD,慢性腎病CKD273,基于273尿生物標(biāo)記物分類，具有CKD的高度特異性和敏感性,膠原蛋白的變化可作為診斷及以預(yù)防/延緩糖尿病腎病進(jìn)展為目的干預(yù)性治療的靶點(diǎn)2,CKD273診斷大量白蛋白尿（49年）的時(shí)間較微量白蛋白尿（34年）較早P00161,,CKD273分類標(biāo)記微量白蛋白尿,大量白蛋白尿發(fā)病前的年數(shù),膠原蛋白已成為主要的尿生物標(biāo)記物,DN腎小球損傷的生物標(biāo)記物,COHENBUCAYA,ETALINTJNEPHROL20122012146987,CV,心血管DN,糖尿病腎病GAG,黏多糖IG,免疫球蛋白LPGDS,脂質(zhì)運(yùn)載蛋白型前列腺素D合成酶MA,微量白蛋白尿T1D,1型糖尿病T2D,2型糖尿病UAER,尿白蛋白排泄率,尿LFABP可提示DN的進(jìn)展,PANDURUNM,ETALDIABETESCARE2013362077–2083,所有值經(jīng)U肌酐校正,DN,糖尿病腎病LFABP,肝型脂肪酸結(jié)合蛋白,,,,,CONN208,NORMN1549,MICRON334,MACRON363,NORMO,MICRO,MACRO,LNLFABP/UCREA,10,8,6,4,2,0,2,4,10,8,6,4,2,0,2,4,LNLFABP/UCREA,,,,,,,,,未進(jìn)展進(jìn)展,,,,其它具有潛在預(yù)測(cè)意義的尿蛋白,脂聯(lián)素1,1KOPFS,ETALACTADIABETOL201451479–4892KROLEWSKIAS,ETALDIABETESCARE2012352311–23163PANDURUNM,ETALDIABETESCARE2013362077–2083,CKD,慢性腎病EGFR,估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率ESRD,終末期腎臟疾病LFABP,肝型脂肪酸結(jié)合蛋白,血清脂連蛋白是一種抗炎標(biāo)志物，且在糖尿病時(shí)降低尿排泄的高分子量脂聯(lián)素并非總體的脂聯(lián)素是2型糖尿病腎功能損傷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子1,尿LFABP是糖尿病腎病進(jìn)展的全程獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,廣泛接受的檢測(cè)腎小球損傷的尿標(biāo)記物，反映近端小管的功能紊亂基于光抑素計(jì)算的EGFR的CKD分級(jí)可改善基于肌酐估算的EGFR分級(jí)的ESRD風(fēng)險(xiǎn)分層2,胱抑素C和微球蛋白,LFABP3,血漿生物標(biāo)記物超越尿液標(biāo)記物的預(yù)測(cè)信息,正在進(jìn)行一些血漿蛋白質(zhì)組學(xué)定性差異的研究同尿蛋白組學(xué)的研究一樣，這些研究的目的是發(fā)現(xiàn)腎功能不全的肽生物標(biāo)記物血漿生物標(biāo)記物可提供除尿生物標(biāo)記物以外的獨(dú)立或額外預(yù)測(cè)價(jià)值激肽釋放酶激肽原系統(tǒng)的血漿蛋白成分或可作為伴微量白蛋白尿的1型糖尿病患者糖尿病腎病的早期預(yù)測(cè)因子1促炎性細(xì)胞因子對(duì)2型糖尿病的發(fā)展存在影響，正在研究其在糖尿病腎病中的作用,1MERCHANTML,ETALKIDNEYINT2013831177–1184,血漿TNF1和TNF2受體預(yù)測(cè)2型糖尿病ESRD,410例腎功能正常T2DM患者的研究，探索了系統(tǒng)性炎癥，內(nèi)皮功能障礙和TNF信號(hào)路徑的血漿標(biāo)記物1僅TNF1和TNF2受體與ESRD有關(guān)TNF2受體的預(yù)測(cè)能力較TNF1低TNF1受體在有/無(wú)蛋白尿的患者中均具有強(qiáng)預(yù)測(cè)價(jià)值TNF1受體預(yù)測(cè)ESRD超過(guò)臨床其它變量證據(jù)支持FGF23,作為TNF1受體水平的指標(biāo),與T2DM的ESRD的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)2TNF1和TNF2受體的預(yù)測(cè)效果，在T1DM無(wú)蛋白尿的患者亦可觀察到3,1NIEWCZASMA,ETALJAMSOCNEPHROL201223507–5152LEEJE,ETALPLOSONE20138E580073GOHDAT,ETALJAMSOCNEPHROL201223516–524,ESRD,終末期腎病FGF23,成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23T1D,1型糖尿病T2D,2型糖尿病TNF,腫瘤壞死因子,FIG根據(jù)基線TNF1受體水平分層的2型糖尿病患者發(fā)生ESRD的累積風(fēng)險(xiǎn)四分位12年隨訪1,,蛋白尿,TNFR1Q13TNFR1Q4,FOLLOWUPYEARS,無(wú)蛋白尿,TNFR1Q13TNFR1Q4,FOLLOWUPYEARS,累積ESRD的風(fēng)險(xiǎn),累積ESRD風(fēng)險(xiǎn),A,B,目錄,,糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)因素探尋,糖尿病合并腎病患者面臨的挑戰(zhàn)和臨床需求,腸促胰素DPP4抑制劑在糖尿病腎臟中的潛在價(jià)值,T2DM合并CKD患者的血糖控制挑戰(zhàn),外源性胰島素常由腎臟降解腎臟疾病與胰島素抵抗相關(guān)，且晚期CKD可減少胰島素的降解盡管清除率更低，腎臟疾病患者通常需要更高的胰島素劑量常見(jiàn)的口服治療藥物主要通過(guò)腎臟清除這些藥物用于治療T2DM合并腎功能不全患者時(shí)，需避免副作用發(fā)生中重度CKD患者3–5期）的風(fēng)險(xiǎn)最高,NEPHROLTHER2012JUN8313540,CKD,慢性腎病T2DM,2型糖尿病,T2DM合并CKD患者的血糖檢測(cè)亦存在挑戰(zhàn),CKD患者的HBA1C與血清葡萄糖水平并不一致1HBA1C目標(biāo)可作為T2DM合并腎臟疾病的患者的管理目標(biāo)，但是需結(jié)合血清葡萄糖水平來(lái)觀察1,2HBA1C的精確檢測(cè)可被以下因素混雜紅細(xì)胞壽命降低，輸血，溶血，血紅蛋白的氨基甲?；约八嶂卸?,1NATIONALKIDNEYFOUNDATIONAMJKIDNEYDIS201260850–8862NEPHROLTHER2012JUN8313540,CKD,慢性腎病HBA1C,糖化血紅蛋白T2DM,2型糖尿病,腎病進(jìn)展增加心血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn),ALANSGO,ETALNENGLJMED20043511296305,全因死亡和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加,4559,3044,1529,15,腎小球?yàn)V過(guò)率ML/MIN/173M2,,一項(xiàng)研究入選來(lái)自某大型集成衛(wèi)生保健系統(tǒng)的1120295例人群，人選人群未接受透析治療或腎臟移植。評(píng)估人群的縱向腎小球?yàn)V過(guò)率，并評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)率與死亡、心血管疾病和住院風(fēng)險(xiǎn)的多方面相關(guān)性,腎功能不全易導(dǎo)致口服降糖藥在體內(nèi)的蓄積,NATIONALKIDNEYFOUNDATIONAMJKIDNEYDIS2012NOV60585086,肝臟,口服降糖藥,,代謝,代謝產(chǎn)物,腎臟,排泄,膽汁、腸道,,,對(duì)于主要經(jīng)腎臟排泄的藥物如部分磺脲類、二甲雙胍，當(dāng)腎功能不全時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，排泄途徑受阻，易造成藥物或其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致低血糖、乳酸酸中毒等不良反應(yīng),,,代謝，或以原型藥物排泄,,,原型藥物排泄,隨著腎功能減退，二甲雙胍和SU類使用明顯受限,KOROCE,ETALCLINTHER20093111260817,藥物使用百分比,,NHANESⅣ調(diào)查1999年2004年間，1462例年齡≥20歲的2型糖尿病患者，通過(guò)樣本例數(shù)推算的全國(guó)用藥患者比例,2013中國(guó)糖尿病指南糖尿病腎病患者的治療的臨床需求,2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南,,,,有效,安全,藥物經(jīng)腎排泄少,目錄,,糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)因素探尋,糖尿病合并腎病患者面臨的挑戰(zhàn)和臨床需求,腸促胰素DPP4抑制劑在糖尿病腎臟中的潛在價(jià)值,腸促胰素阻斷糖尿病腎病發(fā)生和進(jìn)展,MUSKIETMH,ETALNATREVNEPHROL2014FEB10288103,DPP4抑制劑在糖尿病合并RI/CKD患者中的應(yīng)用,DPP4I可降低腸促胰素如GLP1的降解，并同時(shí)降低空腹血糖和PPG1大多數(shù)DPP4抑制劑通過(guò)腎臟清除，因而腎功能不全可增加DPP4I及其活性代謝產(chǎn)物的暴露2利格列汀是一個(gè)例外，它主要通過(guò)肝膽系統(tǒng)清除3,4DPP4抑制劑在腎功能不全患者中的應(yīng)用證據(jù)表明，DPP4I是CKD患者的適宜治療選擇2,1NATIONALKIDNEYFOUNDATIONAMJKIDNEYDIS201260850–8862RAMIREZG,ETALENDOCRPRACT2013191025–10343TRADJENTA?USPI4TRAJENTA?EUSMPC,CKD,慢性腎病DPP4,二肽基肽酶4GLP1,胰高血糖素樣肽1PPG,餐后血糖RI,腎功能不全,利格列汀是第一個(gè)主要通過(guò)膽汁和腸道排泄的DPP4抑制劑，無(wú)需根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量,1LINAGLIPTINUSPI2VINCENTSHETALDRUGMETABDISPOS2007354533–5383HEH,ETALDRUGMETABDISPOS2009373545–5544SAXAGLIPTINUSPI5CHRISTOPHERRETALCLINTHER2008303513–527,,,,,,經(jīng)腎臟排出的比例,,,其他DPP4抑制劑均主要經(jīng)腎臟排出其他DPP4抑制劑均需要在腎功能受損時(shí)調(diào)整劑量，或不推薦用于腎功能受損患者。可能需要和藥物相關(guān)的腎臟監(jiān)控,,主要通過(guò)膽汁和腸道排出無(wú)需劑量調(diào)整無(wú)需額外的藥物使用監(jiān)控1,6071,阿格列汀5,沙格列汀4,維格列汀3,西格列汀2,87,利格列汀1,目前全球上市的DPP4抑制劑數(shù)據(jù)來(lái)自多個(gè)臨床研究，包括代謝產(chǎn)物和未變化的藥物；單劑量給藥后排出的14C標(biāo)記的藥物,,,,,,SOURCEGRAEFEMODYU,ETALDIABETESOBESMETAB201113939–946,1肌酐清除率使用COCKCROFTGAULT公式計(jì)算290％置信區(qū)間缺失3維格列汀病人數(shù)量，90％的置信區(qū)間和腎功能損害的定義是否是根據(jù)肌酐清除率計(jì)算信息缺失,利格列汀在腎功能受損的患者中暴露水平與腎功能正常者相似,2012ADA／EASD推薦DPP4抑制劑中僅有利格列汀應(yīng)用于CKD患者無(wú)需調(diào)整劑量,MOSTINSULINSECRETAGOGUESUNDERGOSIGNIFICANTRENALCLEARANCEEXCEPTIONSINCLUDEREPAGLINIDEANDNATEGLINIDEANDTHERISKOFHYPOGLYCEMIAISTHEREFOREHIGHERINPATIENTSWITHCHRONICKIDNEYDISEASECKDFORMOSTOFTHESEAGENTSEXTREMECAUTIONISIMPERATIVEATMORESEVEREDEGREESOFRENALDYSFUNCTIONGLYBURIDEKNOWNASGLIBENCLAMIDEINEUROPE,WHICHHASAPROLONGEDDURATIONOFACTIONANDACTIVEMETABOLITES,SHOULDBESPECIFICALLYAVOIDEDINTHISGROUPPIOGLITAZONEISNOTELIMINATEDRENALLY,ANDTHEREFORETHEREARENORESTRICTIONSFORUSEINCKDFLUIDRETENTIONMAYBEACONCERN,HOWEVERAMONGTHEDPP4INHIBITORS,SITAGLIPTIN,VILDAGLIPTIN,ANDSAXAGLIPTINSHAREPROMINENTRENALELIMINATIONINTHEFACEOFADVANCEDCKD,DOSEREDUCTIONISNECESSARYONEEXCEPTIONISLINAGLIPTIN,WHICHISPREDOMINANTLYELIMINATEDENTEROHEPATICALLYFORTHEGLP1RECEPTORAGONISTSEXENATIDEISCONTRAINDICATEDINSTAGE4–5CKDGFR,30ML/MINASITISRENALLYELIMINATEDTHESAFETYOFLIRAGLUTIDEISNOTESTABLISHEDINCKDTHOUGHPHARMACOKINETICTUDIESSUGGESTTHATDRUGLEVELSAREUNAFFECTEDASITDOESNOTREQUIRERENALFUNCTIONFORCLEARANCE,,,利格列汀是唯一應(yīng)用于CKD患者不需要?jiǎng)┝空{(diào)整的DPP4抑制劑,INZUCCHISEETALDIABETOLOGIA2012556157796,利格列汀相較其他DPP4抑制劑的臨床特點(diǎn),利格列汀是首個(gè)以單一劑量，每日一次口服給藥的DPP4抑制劑,不受腎功能或肝功能受損的限制，＃中國(guó)處方信息1利格列汀?片中國(guó)說(shuō)明書2沙格列汀片中國(guó)說(shuō)明書3西格列汀片中國(guó)說(shuō)明書4維格列汀片中國(guó)說(shuō)明書,總結(jié),,

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