簡介：病理生理學,,,,,缺氧,谷翠芝,桂林醫(yī)學院病生教研室,（HYPOXIA）,護理學本科（國際交流方向）,病理生理學,,,,,缺氧,HYPOXIA,,一、缺氧的概念,二、常用血氧指標,三、缺氧的原因、類型及血氧變化特點,四、缺氧時機體的功能與代謝變化,五、缺氧治療的病理生理學基礎,,病理生理學,,,,,缺氧,氧的利用過程,HYPOXIA,病理生理學,,,,,缺氧,一、缺氧的概念,HYPOXIA,由于各種原因引起組織供氧減少或用氧障礙，導致組織代謝、功能和形態(tài)結構異常變化的病理過程。,,,,,病理生理學,,,,,缺氧,二、常用血氧指標,HYPOXIA,1血氧分壓（PO2,物理溶解在血液中的氧所產生的張力?？煞譃閯用}血氧分壓和靜脈血氧分壓。,,,,正常值100MMHG,主要取決于吸入氣氧分壓和外呼吸功能。,,,,,病理生理學,,,,,缺氧,二、常用血氧指標,HYPOXIA,1血氧分壓（PO2,2血氧容量（CO2MAX）,3血氧含量（CO2）,,100ML血液中實際含有的氧量,包括物理溶解的和化學結合的氧量。正常值動脈血為19ML/DL，靜脈血為14ML/DL。主要取決于血氧分壓和血氧容量。,,,動靜脈氧差（CAO2CVO2）動脈血與靜脈血的氧含量差值，正常值為5ML/DL，主要反映組織的攝氧能力。,病理生理學,,,,,缺氧,三、常用血氧指標,HYPOXIA,1血氧分壓（PO2,2血氧容量（CO2MAX）,3血氧含量（CO2）,4血氧飽和度SO2,,,,病理生理學,,,,,缺氧,HYPOXIA,,,,,三、缺氧原因、類型及血氧變化特點,病理生理學,,,,,缺氧,三、缺氧原因、類型及血氧變化特點,HYPOXIA,（一）低張性缺氧,1概念,以動脈血氧分壓降低、血氧含量減少為基本特征的缺氧，又稱為乏氧性缺氧。,2原因及發(fā)病機制,肺通氣障礙肺換氣障礙,病理生理學,,,,,缺氧,三、缺氧原因、類型及血氧變化特點,HYPOXIA,（一）低張性缺氧,1概念,2原因及發(fā)病機制,3臨床表現(xiàn),1）血氧變化特點,,血紅蛋白量與質,,血氧分壓血氧容量,,血氧分壓,,動脈血氧分壓組織利用氧能力,,,病理生理學,,,,,缺氧,三、缺氧原因、類型及血氧變化特點,HYPOXIA,（一）低張性缺氧,1概念,2原因及發(fā)病機制,3臨床表現(xiàn),1）血氧變化特點,2）皮膚粘膜顏色,皮膚粘膜顏色發(fā)紺、青紫色,,病理生理學,,,,,缺氧,三、缺氧原因、類型及血氧變化特點,HYPOXIA,（二）血液性缺氧,1概念,,由于血紅蛋白含量減少或性質改變，使血液攜帶氧的能力降低或血紅蛋白結合的氧不易釋出所引起的缺氧稱為血液性缺氧。,,,病理生理學,,,,,缺氧,三、缺氧原因、類型及血氧變化特點,HYPOXIA,（二）血液性缺氧,1概念,,2原因及發(fā)病機制,1）HB含量減少,2）CO中毒,CO中毒,,3）HB性質改變,,病理生理學,,,,,缺氧,三、缺氧原因、類型及血氧變化特點,HYPOXIA,（二）血液性缺氧,1概念,,2原因及發(fā)病機制,1）HB含量減少,2）CO中毒,4）HB與氧的親和力異常增高,3）HB性質改變,輸入庫存血或堿性液體,,血液PH值,,氧解離曲線左移,,氧解離減少,,,組織缺氧,病理生理學,,,,,缺氧,三、缺氧原因、類型及血氧變化特點,HYPOXIA,（二）血液性缺氧,1概念,2原因及發(fā)病機制,,3臨床表現(xiàn),1）血氧變化特點,,,,,,2）皮膚黏膜顏色,,病理生理學,,,,,缺氧,三、缺氧原因、類型及血氧變化特點,HYPOXIA,（三）循環(huán)性缺氧,1概念,,因組織血流量減少使組織供氧減少所引起的缺氧，又稱低動力性缺氧。包括缺血性缺氧和淤血性缺氧,2病因及發(fā)病機制,1）全身性循環(huán)障礙,2）局部性循環(huán)障礙,病理生理學,,,,,缺氧,三、缺氧原因、類型及血氧變化特點,HYPOXIA,（三）循環(huán)性缺氧,1概念,,2原因及發(fā)病機制,3臨床表現(xiàn),1）血氧變化特點,,,,,2）皮膚粘膜顏色,全身性循環(huán)障礙,,局部性循環(huán)障礙,病理生理學,,,,,缺氧,三、缺氧原因、類型及血氧變化特點,HYPOXIA,（四）組織性缺氧,1概念,,在組織供氧正常的情況下,因組織、細胞利用氧的能力減弱而引起的缺氧。,,2原因及發(fā)病機制,1）藥物對線粒體氧化磷酸化抑制,氰化物中毒,2）呼吸酶合成減少,3）線粒體損傷,用氧障礙,線粒體損傷,生物氧化障礙,,,病理生理學,,,,,缺氧,三、缺氧原因、類型及血氧變化特點,HYPOXIA,（四）組織性缺氧,1概念,,2病因及發(fā)病機制,3臨床表現(xiàn),1）血氧變化特點,,,,,,2）皮膚粘膜顏色改變,病理生理學,,,,,缺氧,四、缺氧時機體的功能與代謝變化,HYPOXIA,,急性缺氧,呼吸加深加快,PAO28KPA,,心輸出量增加,胸廓運動增強,,,,血流重分布,交感神經興奮,酸中毒,（一）代償反應,病理生理學,,,,,缺氧,四、缺氧時機體的功能與代謝變化,HYPOXIA,（一）代償反應,慢性缺氧,（二）損傷反應,急性缺氧,嚴重缺氧,（二）損傷反應,慢性缺氧,長期缺氧,,,左心衰竭,,HYPOXIA,缺氧原因和類型,病理生理學,,,,,缺氧,HYPOXIA,各種類型缺氧皮膚黏膜顏色改變特點,血液性缺氧,貧血CO中毒NAON2中毒,病理生理學,,,,,缺氧,HYPOXIA,機體的功能代謝變化,,慢性損傷,左心衰竭,

簡介：第一章醫(yī)學超聲學基礎第一節(jié)超聲波的定義及特性,波，根據其性質可分為兩大類,,彈性介質中質點機械振動狀態(tài)的傳播過程。其實是機械振動能量的傳播過程。二、聲波按頻率的分類及醫(yī)用超聲的范圍聲波按頻率F的分類,一、聲波的定義,第二節(jié)超聲波的產生,超聲波產生的基本條件①振源；②介質。一、單自由度振動系統(tǒng)的數(shù)學描述,1位移Ξ＝ACOSΩ0TΦ式中A振幅，即最大位移Ω0＝2ΠF0角頻率F0固有頻率Φ初相角2速度V＝DΞ/DT＝－AΩ0SINΩ0TΦ＝－VMSINΩ0TΦ式中VM＝AΩ0最大速度3加速度A＝DV/DT＝－AΩ02COSΩ0TΦ＝－BCOSΩ0TΦ式中B＝AΩ02最大加速度單個質點無阻尼振動動能、勢能轉換，能量守恒。,二、機械波產生的過程連續(xù)彈性介質中，某一質點的振動，通過彈性力的作用，傳遞給與它相鄰的質點，后者也振動，并繼續(xù)傳遞能量傳播，形成機械波。三、超聲波的產生及傳播由超聲換能器產生振動，引起接觸劑的振動，接觸劑的振動又引起人體皮膚、脂肪及內臟的振動，超聲波能量就這樣進入了人體。,第三節(jié)超聲波的分類一、按質點振動方向和波傳播方向的關系分類,1橫波質點振動方向垂直于波的傳播方向的波。由介質的切變彈性引起，亦稱切變波。橫波僅在固體中傳播。2縱波質點振動方向平行于波的傳播方向的波。由介質的壓縮彈性引起，亦稱疏密波或壓縮波。縱波能在固體、液體和氣體中傳播。,由于人體軟組織無切變彈性，橫波在人體軟組織中不能傳播，而只能以縱波的方式傳播，所以縱波是超聲診斷和治療的常用波型。,二、按波陣面的形狀分類,1波面與波陣面波面波傳播時，某一時刻介質中各同相位振動點組成的面。波面有無數(shù)個。波陣面波傳播方向上最前面的那個波面。2按波陣面的形狀分類平面波波陣面為平面的波。球面波波陣面為球面的波。柱面波波陣面為柱面的波。3約定為方便，超聲在人體內傳播，均視為平面波。遇到小障礙物而散射的超聲，均視為球面波。,三、按發(fā)射超聲的類型分類,１．脈沖波采用機種A型、M型、B型超聲診斷儀，脈沖波多普勒血流儀。２．連續(xù)波采用機種連續(xù)波多普勒血流儀。四、按聲波的頻率分類（如前述）１次聲波２．可聽聲波３．超聲波,第四節(jié)波動方程與波參數(shù),一、波動方程假定平面聲波，沿X方向傳播1基本方程運動方程①連續(xù)方程②其中P－聲壓，V－質點振動速度Ρ－介質密度，T－時間，B－體積彈性系數(shù),,2波動方程,聯(lián)立以上①、②式，可得波動方程如下它描述了聲波傳播過程中，每個空間位置上，每個時刻的聲壓和質點振動速度。3解的形式PF1XCTF2XCT③,,對于簡諧平面波可寫為PA1EJΩTKXA2EJΩTKX④或PA1COSΩTKXA2COSΩTKX⑤式中KΩ/C2Π/Λ波數(shù)Ω2ΠF角頻率F頻率Λ波長4討論③、④、⑤式中，第一項X同向波，第二項X反向波，如無反向波（反射波），則A20PP0COSΩTKXP0COSΩTX/C該式表明在離聲源X處的振動，要在聲源振動的一個時延X/C后才發(fā)生。,1聲速C聲波在單位時間內傳播的距離稱聲速，用C表示。聲速C與質點振動速度V是不同的。C與以下因素有關（1）C與波類型有關。橫波C＞縱波C。（2）在流體與氣體介質中（平面縱波）B－介質的體積彈性系數(shù)Ρ－介質的密度（3）C與溫度有關因B與溫度有關。如空氣中一定溫度內每升高1℃，聲速約增加06M/S。（4）C與頻率無關，即無頻散（色散）現(xiàn)象。,二、波參數(shù),與超聲診斷有關的各種介質的聲速,,重要聲速參數(shù),①人體軟組織中C≈1540M/S在人體各種軟組織中,聲速都很接近，可按此估算。②人體骨組織中C≈4000M/S③空氣22℃中C≈345M/S,2波長、周期和頻率,（1）波長Λ聲波中兩個相鄰同相位點之間的距離稱波長，用Λ表示?？v波指兩個相鄰密集點或稀疏點之間的距離。橫波指兩個相鄰波峰或波谷之間的距離?；蛟谝粋€波周期時間內，波所傳播的距離稱波長。,（2）周期T,聲波傳播一個波長距離所需的時間稱周期，用T表示。等于聲波中質點在平衡位置往返振動一次所需的時間。（3）頻率F任一點在單位時間內通過的波數(shù)稱頻率，用F表示。等于介質中的質點在單位時間內振動的次數(shù)。（4）波長、周期、頻率與聲速之間的關系Λ＝C/F＝ＣTT＝1/F（5）單位聲速Ｃ的單位為M/S醫(yī)學超聲中常用MM/S波長Λ的單位為M醫(yī)學超聲中常用MM頻率Ｆ的單位為HZ醫(yī)學超聲中常用MHZ,（6）頻率、波長對超聲成像的影響,波長決定了成像的極限分辨率頻率決定了成像的組織深度,3聲壓和聲強,1聲壓P①定義單位面積上介質受到的聲波壓力稱聲壓，用P表示。是由聲波引起的介質中壓強，是介質靜壓強的一個增量。隨著聲波在介質中的傳播，該壓強隨時間和位置而變化。②平面波聲壓瞬時值P＝ΡCV式中Ρ介質密度，C聲速，V質點振動速度③聲壓最大值（即振幅）PM＝ΡCVM＝ΡCΩ0A④聲壓有效值P＝PM/,（2）聲強I,①定義單位時間內通過垂直于傳播方向上單位面積的超聲能量稱為超聲強度。簡稱聲強，用I表示。②平面波聲強計算式I＝P2/ΡC＝PM2/2ΡC＝PMVM/2＝ΡCVM2/2＝ΡCΩ02A2/2即聲強與該點聲壓、振速或振動位移的最大值有關。③聲強的單位瓦/厘米21瓦＝1焦耳/秒,4聲壓級和聲強級,（1）聲強級LILI10LGI/I0分貝DB稱LI為I相對于I0的聲強級，I0為I的參考值。（2）聲壓級LP由I＝P2/ΡC,I0＝P02/ΡC可得LI10LGI/I010LGP2/P0220LGP/P0定義LP20LGP/P0分貝DB稱LP為P相對于P0的聲壓級，P0為P的參考值。,（3）說明①對同一聲波量，相對于同一參考聲波量，恒有LILP②超聲診斷儀回波信號動態(tài)范圍LD10LGIMAX/IMIN100DB,即IMAX/IMIN1010100億倍，或PMAX/PMIN10510萬倍。③如未指明參考聲強，默認值I0＝10－16W/CM2,這是當F＝1KHZ時，人耳能聽覺的最小聲強，國際通用。,5聲阻抗率Z,（1）定義聲場中某點的聲壓與該質點振動速度之比稱聲阻抗率Z＝P/V對于平面波，可求得Z＝P/V＝ΡC在水和空氣中,還可得Z＝P/V＝ΡC＝BΡ1/2式中Ρ介質密度，C聲速，B體積彈性系數(shù)（2）說明①Z只與介質本身聲學特性有關，又稱特性阻抗；②Z的單位是瑞利，1瑞利＝1G/CM2S；③聲阻抗率越大，超聲縱波速度越快。,（3）人體組織按聲阻抗率大致可分成三類,①體液及軟組織Z≈15105瑞利②氣體及充氣的肺組織Z≈00004026105瑞利③骨及鈣化了的組織Z≈55783105瑞利（4）關于聲阻抗名稱聲阻抗是“機電類比”中，與電阻抗相類比而稱的?！皺C電類比”是用電學的理論、手段研究聲學問題的方法。因為許多聲學系統(tǒng)與相應的電學系統(tǒng)有相同的微分方程聲學Z＝P/V，電學R＝U/I，類比Z－R，P－U，V－I,第五節(jié)超聲波的傳播特性,超聲波的傳播特性有波的反射、折射、透射、衍射和散射等。兩波相遇時遵循疊加原理。一、反射和折射條件及約定①聲波類型平面波②界面條件光滑平面，且足夠大（相對于波長）③字母、下標的意義P－聲壓，I－聲強，C－聲速，Z－聲阻抗，Θ－夾角1－介質１，2－介質２,I－入射，R－反射，T－折射如PI－入射聲壓，Z1－介質1的聲阻抗,①反射定律ΘI＝ΘR與光學定律同，②折射定律因聲、光同為波,,,1傳播的幾何特性,,,,,,,,,ΘI,ΘR,ΘT,II，PI,IR，PR,IT，PT,,,,入射波,反射波,折射波,介質１，C1，Z1,介質２，C２，Z２,界面,T,③發(fā)生全反射的條件,在C1＜C2的情況下當ΘI＝ΘC＝SIN1C1/C2時，即SINΘI＝C1/C2ΘT＝SIN1C2/C1SINΘI＝SIN1C2/C1C1/C2＝90°折射波沿界面?zhèn)鞑ギ敠↖＞ΘC時，可得SINΘT＞1ΘT非實角，故沒有折射波，而發(fā)生全反射ΘC＝SIN1C1/C2稱為全反射角。,2傳播的力學特性,上述的折射波也稱透射波。反射波、透射波關于入射波的相對強弱由反射系數(shù)和透射系數(shù)來反應。（1）定義聲壓反射系數(shù)聲壓透射系數(shù)聲強反射系數(shù)聲強透射系數(shù),（2）求解思路,根據界面平衡條件①在界面上兩邊的總壓力應該相等；②界面上兩邊質點的速度應該連續(xù)。得（1）（2）又根據聲阻抗率定義，，即（2）式變?yōu)椋?）聯(lián)解（1）、（3）兩式，可求得,（3）超聲波垂直入射界面時的力學特性,,其中,，,超聲成像只能用于那些有液體和軟組織的、且聲波傳播通路上沒有氣體或骨骼阻擋的那些區(qū)域。在液體和軟組織中，聲速和聲阻抗變化不大，使得聲反射量適中，既保證了界面回波的顯像觀察，亦保證了聲波可穿透足夠的深度。此外，接收回波的時延與目標深度成近似的正比關系，這是B超診斷圖像成功應用必要的物理基礎。,二、透過薄層的波,在超聲換能器中，超聲要通過幾層特性阻抗不同的介質進行傳播。這里只討論最簡單的情況，即假設平面超聲波垂直入射，通過三層介質。如圖,可以求得式中I1第一層介質中的入射波能量I3第三層介質中的透射波能量介質2中的波數(shù)L2中間層厚度（1）當，N1,2,（L2為半波長的整數(shù)倍時或，且非Z2Λ。當D與Λ可比，則發(fā)生繞射。例如膽結石。當DΛ，則發(fā)生散射。例如紅細胞。,,繞射,散射,,1散射,①條件DΛ；②現(xiàn)象小障礙物變成新的波源，并向四周發(fā)射超聲波；③回波散射信號的回波大小與入射角無明顯關系；④應用運動的紅細胞散射超聲多普勒血流儀；臟器內小結構散射B超臟器結構性質顯像。2繞射①條件D與Λ接近；②現(xiàn)象障礙物邊緣超聲波繞過障礙物繼續(xù)前進；③應用膽結石邊緣發(fā)生繞射，在其后方形成聲影，以此判別是否膽結石。,四、超聲波的疊加原理,1疊加原理超聲波在傳播過程中相遇時①相遇前后，波的特性不變獨立性。②相遇之處，質點振動各波矢量合成疊加性。（波的特性頻率、初相、振動方向、傳播方向等）2疊加特例兩列波，頻率、振動方向相同，相位差⊿Φ恒定①ΔΦ＝2KΠ振動同相，合成相加，振幅最大②ΔΦ＝2K1Π振動反相，合成相減，振幅最小如圖19,⒌多普勒效應,聲源與接收體之間的相對運動引起聲波頻率發(fā)生改變的現(xiàn)象，頻率的變化稱為頻移FDFDFF0VCOSΘF0/CF0為入射超聲頻率F為回聲頻率V為物體的運動速度C為聲速COSΘ為運動方向與聲束方向間的夾角,多普勒效應示意圖,多普勒效應示例,血流信息獲取,,V血流速度C聲速COSΘ血流與探頭間夾角,第六節(jié)超聲在生物組織中的衰減,一、超聲衰減的定義超聲強度隨傳播距離增加而減弱的現(xiàn)象，稱超聲衰減。二、超聲衰減的原因①擴散聲束擴散，使聲波原方向聲強減弱。②散射介質散射，也使聲波原方向聲強減弱。③吸收介質的吸收將聲能轉化為熱能，超聲能量減少。Ａ粘滯吸收介質質點運動時相互摩擦；Ｂ弛豫吸收介質的傳導造成熱能輻射。,三、超聲衰減規(guī)律,（1）平面波在均勻生物組織中傳播時，有指數(shù)型關系式中，I0,P0X0處的聲強、聲壓有效值介質的聲壓衰減系數(shù)（2）聲壓衰減系數(shù)①與擴散、散射、吸收等因素有關。一般②在人體軟組織，并診斷用超聲頻率范圍內式中，Β介質的超聲衰減常數(shù)?？刹楸淼谩＂蹎挝籑M1,ΒΜS/MM,FMHZ,3超聲傳播衰減聲壓級,式中PXX處聲壓，P0X0處聲壓。根據前述有LIXLPX87ΒFX稱為超聲相對于初始位置的傳播衰減聲壓級。例肝的Β＝0010ΜS/MM,超聲傳播衰減聲壓級為①F1MHZ,X10MMLP＝87ΒFX＝087DB②F3MHZ,X150MMLP＝87ΒFX＝39DB可見，隨著F,X的增加，衰減迅速增加。,4人體軟組織超聲衰減估算式,上式中，87Β稱為超聲衰減系數(shù)，它反映了組織中超聲衰減的速度，人體軟組織大致有87Β007～013DB/MHZMM07～13DB/MHZCM超聲診斷儀設計上，作為估算常取平均為87Β1DB/MHZCM即LIXLPX87ΒFX上式為人體軟組織中超聲傳播衰減估算式。單位LIXLPXDB,FMHZ,XCM,第七節(jié)超聲的生物效應,超聲波是一種依靠介質來傳播的聲波，它具有機械能。因此傳播過程中將不可避免地與介質相互作用，產生各種效應。一、機械效應聲波能量作用于介質，會引起質點高速細微的振動，產生速度、加速度、聲壓、聲強等力學量的變化，從而引起機械效應。利用引起細胞的摩擦，能促進新陳代謝。注意必須控制適當?shù)膹姸取?二、溫熱效應,由于生物組織對超聲有吸收作用，一部分聲能轉化為熱能，使生物組織產生溫升。利用①能使局部血管擴張，加快血液循環(huán)，促進病理產物的吸收消散。②局部加熱至43OC，配合放射化療治療癌癥。注意強度適當。三、空化效應因超聲波作用而在軟組織和液體中形成的空泡，會隨著材料各處壓力的變化而改變其大小，在一定超聲壓力情況下，氣泡會破裂而產生沖擊，引起材料的破碎或位移，這就是空化效應?？栈泻艽蟮钠茐淖饔?。利用可制成超聲手術刀。注意避免強超聲照射眼睛、懷孕子宮,四、化學效應,因局部壓力和溫度的升高，發(fā)生常溫常壓下不可能發(fā)生的化學反應，這是超聲的化學效應。五、安全劑量以上幾種超聲效應在一定劑量上，都不同程度地對人體組織有傷害作用，因此必須重視安全劑量。安全閾值100MW/CM2。與照射時間密切相關。一般認為在診斷的安全劑量內，不產生可檢出的生物效應，對人體是安全無損的,也無劑量積累。在超聲生物效應這個領域，目前還有很多問題尚未弄清。,習題,一、是非題（如錯，請改正）1超聲波是聲速超過可聽聲的聲波。2超聲波傳播時聲壓瞬時值隨傳播距離按指數(shù)規(guī)律下降。3介質的聲阻抗率越大，其中的聲速越低。4在兩層介質之間加一匹配層，其厚度與超聲頻率無關。5超聲波是介質中質點振動能量的傳播過程。6橫波由介質的壓縮彈性引起。,7縱波是一種疏密波。8在人體軟組織中超聲波以橫波方式傳播。9人體中超聲傳播速度與超聲頻率有關。10介質的聲阻抗率越大，其中的聲波衰減越快。11聲波在傳播過程中強度衰減與聲壓衰減一樣快。12脈沖回波法成像的基礎是聲速在人體軟組織各層介質中都近似相等。,13利用超聲回波可以測量距離，所以可以利用超聲測量地球到月球的距離。14超聲波的聲速隨頻率的不同而略有不同。15在人體軟組織和骨骼中，超聲波的聲速相同。16用B超檢查時，在膽結石的后方出現(xiàn)“聲影”，這是由超聲的散射效應引起的。,二、填空題１．按特性阻抗不同人體組織可分成三類①＿＿，②＿＿＿，③＿＿＿。超聲成像只能在＿＿組織中實現(xiàn)。2人體軟組織中聲速平均為＿＿＿M/S。3超聲波產生的基本條件為＿＿＿和＿＿＿。4頻率和波長在超聲成像中是兩個極為重要的參數(shù)，波長決定了成像的＿＿＿，而頻率則決定了可成像的＿＿＿。5超聲的生物效應有＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿和＿＿＿。,三、選擇題1波動方程說明聲波中______。A．同一時刻不同點聲速不同；B．同一時刻不同點聲強不同；C．X距離兩點的振動狀態(tài)差X/C時間；D．X距離兩點的振動狀態(tài)差X/V時間。2兩束聲波相遇疊加時________。A．質點振動頻率相加；B．質點振動相位相加；C．聲速矢量相加；D．聲壓矢量相加。,3聲傳播時聲強衰減的原因之一是聲波的____。A．繞射B．散射C．衍射D．干涉,四、簡答題1為什么超聲成像中，極限分辨率為波長的二分之一。,五、計算題1頻率3MHZ，強度40MW/CM2超聲束入射人體肝臟，在5CM深處的肝內血管壁發(fā)生反射（血液和肝組織界面，兩者聲阻抗率分別為1656106瑞利，1648106瑞利），（肝組織Β0010US/MM）。試計算①返回肝表面的超聲強度；②返回肝表面的超聲強度比入射波強度衰減多少分貝,

簡介：第一講醫(yī)學英語的特征及要求醫(yī)學詞匯的來源,討論醫(yī)學英語的特征語法（包括篇章結構、句法等）詞匯（用詞特點）,真正使醫(yī)學英語有別于普通英語和其他各種文體的是醫(yī)學文章中大量使用的專業(yè)詞匯,UNUSUALBLEEDINGANDTHEGROWTHOFLUMPSINTHEWOMBARETHETWOSPECIALSIGNSOFCANCEROFTHEWOMB,ABNORMALHEMORRHAGEANDTUMOROUSENLARGEMENTOFTHEUTERUSARETHETWOCHARACTERISTICFEATURESOFCARCINOMAOFTHEENDOMETRIUM,ENDOMETRIUM,HEMORRHAGE,THEMUCOUSMEMBRANELININGTHEINNERSURFACEOFTHEUTERUS,ENDO內的METRO子宮,HEMO血RHAGE流,子宮內膜,流血,癰CARBUNCLE,ALARGEPAINFULSWELLINGUNDERTHESKIN,ACONFINEDINFLAMMATIONOFTHESKINANDDEEPERTISSUES,ACIRCUMSCRIBEDSTAPHYLOCOCCALINFECTIONOFTHESUBCUTANEOUSTISSUES,CUTANEOUS皮SUB下,了解醫(yī)學詞匯的來源,所謂醫(yī)學詞匯指那些有明確科學概念，在一般情況下僅用于醫(yī)學文章而在其他領域的文獻中極少出現(xiàn)的詞匯,英語醫(yī)學詞匯大致可有三個來源①普通英語中原有的與醫(yī)學有關的詞匯②直接來自希臘語與拉丁語中的醫(yī)學詞匯③根據特殊的需要和固定的規(guī)則構成的派生詞,普通英語中原有的與醫(yī)學有關的詞匯,WHOOPINGCOUGH百日咳,PERTUSSIS拉丁語,前綴PER貫穿、通透,PERTUSSIS持續(xù)的咳嗽,普通人的表達專業(yè)詞匯PINKEYE紅眼睛EPIDEMICKERATOCONJUNCTIVITIS流行性角膜結膜炎KNOCKKNEE膝內翻GENUVALGUM膝內翻ATHLETE’SFOOTTINEAPEDIS腳癬PILES痔瘡HEMORRHOIDSLOCKJAW牙關緊閉TETANUS破傷風CHILBLAINSPERNIOERYTHEMA凍瘡FITSCONVULSION驚厥,直接來自希臘語與拉丁語中的醫(yī)學詞匯,WINE,BUTTER,CHEESE,SILK,COPPER,拉丁詞（本身就是）DINNER,BANQUET,MASTER,SERVANT,JUDGE,CUSTOM來自法語CALL,GET,HIT,TAKE,WANT來自斯堪的納維亞語（最常用的動詞）THEORY,DRAMA,LOGIC,THEATRE,MUSEUM,ORCHESTRA來自希臘語（與哲學與藝術有關的詞）,人體部位細微解剖部位CEREBRUM大腦ALA翼PELVIS骨盆PLEXUS叢CORNEA角膜PLICA皺襞HUMERUS肱骨FOSSA窩功能狀態(tài)RIGOR寒戰(zhàn)STUPOR昏迷NAUSEA惡心TONUS緊張,來自拉丁語的醫(yī)學詞匯相當多,以變化詞尾的方式受英語同化的拉丁語詞就更多,原詞以TIO結尾INFLAMMATION發(fā)炎INSPECTION視診LACERATION裂傷,原詞以ITAS結尾IMMUNITY免疫HEREDITY遺傳OBESITY肥胖,原詞以MENTUM結尾LIGAMENT韌帶PIGMENT色素MEDICAMENT藥物,直接來自希臘語的醫(yī)學詞要少些,解剖名稱THORAX胸IRIS虹膜METRA子宮COLON結腸,表示功能狀態(tài)的詞STENOSIS狹窄STASIS停滯PTOSIS下垂ECTOPIA異位,根據實際需要和固定的規(guī)則構成的派生詞,SANDWICH三明治,MACKINTOSH雨衣、雨布,根據實際需要和固定的規(guī)則構成的派生詞,專有名詞①以地名命名為了給某一常見于某一地方的疾病起名TULAREMIA土拉菌病TULARE②以醫(yī)生名字命名常與DISEASE,SYNDROME,TEST,REACTION,OPERATION等詞合用表示特定方面的內容。CUSHING’SDISEASE腎上腺皮質機能亢進BRIGHT’SDISEASE腎炎COOLIDGETUBE熱陰極X線管,更合理也更有效的構詞方法用拉丁語及希臘語詞素合成派生詞,

簡介：1,一、“信”與“達”的辨證統(tǒng)一,FACETOFACEWITHAPATIENT,REMEMBERONLYTHATHEISSICK,NOTHISSTATIONORHISWEALTHCOMPARETHERICHMAN‘SHANDFULOFGOLDWITHTHEPOORMAN’STEAROFGRATITUDEWHICHWILLYOUHAVE,2,一、“信”與“達”的辨證統(tǒng)一,在患者面前，只應記住對方是個病人，而不是考慮其地位和財富，在富翁的大把金銀和窮人的感激淚水之間作選擇，你選擇什么呢,3,一、“信”與“達”的辨證統(tǒng)一,WHENPRACTICINGYOURART,REMEMBERTHATTHEPATIENTISTHETARGET,NOTTHEBOWORARROWDONOTPLAYWITHHIMTHINKWITHOUTPREJUDICE,CONSIDERWITHNARROWEDEYES,4,一、“信”與“達”的辨證統(tǒng)一,在從事醫(yī)學實踐時，要記住患者是“的”不是“失”，絕不可愚弄病人，考慮問題不應抱有偏見，而且要審慎周密。,5,一、“信”與“達”的辨證統(tǒng)一,MAKETHEPATIENT’SILLNESSCOSTHIMASLITTLEASPOSSIBLEOFWHATUSETOSAVEHISLIFEWHENYOUTAKEAWAYTHEMEANSOFMAINTENANCE盡可能降低患者治病的費用，如果耗盡了病人維持生活的手段，挽救他的生命還有什么用處呢,6,二、英語語法是翻譯的保證,1INCONTROLLINGMALARIAWECONSIDERITMOSTEFFECTIVETOELIMINATEMOSQUITOES正譯我們認為消滅蚊子對控制瘧疾極為重要。,7,二、英語語法是翻譯的保證,2HEWOULDHAVESTOPPEDHISMEDICATION,IFITHADNOTBEENFORYOURADVICE正譯要不是你的忠告，他早就停止治療了。,8,二、英語語法是翻譯的保證,正譯一位孕婦到醫(yī)院就診。,3AWOMANWITHCHILDCAMETOTHEHOSPITALTOSEEKMEDICALHELP,9,二、英語語法是翻譯的保證,4THECOMPLAINTSOFTHEPATIENTDIDNOTANSWERTOTHEPROPERMANIFESTATIONSOFTHEDISEASE正譯病人的主訴不符合此病的應有的表現(xiàn)。,10,二、英語語法是翻譯的保證,5ITISTIMETHATTHEDOCTORSBEGANTOMAKEWARDROUNDS正譯這該是醫(yī)生們查房的時間了。,11,二、英語語法是翻譯的保證,3REGULARFLUVACCINEDOESNOTSEEMTODOTHETRICKFOROLDERPEOPLE,BUTEXTRASTRENGTHFLUSHOTSMAYGIVETHEMTHEBOOSTTHEYNEEDTOAVOIDINFLUENZA正譯常規(guī)的流感疫苗對老年人似乎不能達到預期的效果,但注射強力流感疫苗卻有助于使老年人免得流感。,12,1減少洋腔洋調,1ILLNESSPREVENTEDHIMFROMGOINGTHERE改譯他因病未去那里。,13,1減少洋腔洋調,1AMINOACIDS氨基酸ARE,ASTHENAMESUGGESTS,COMPOUNDSWITHTHEPROPERTIESOFBOTHACIDSANDAMINES改譯顧名思義，氨基酸是具有酸和氨基性質的化合物。。,14,1減少洋腔洋調,1THATTHEADRENALGLANDS腎上腺PLAYSOMEPARTINTHEDISEASEPROCESSISSUGGESTEDBYTHETHERAPEUTIC醫(yī)療的BENEFITINREGARDTOPAINANDSTIFFNESSINJOINTSWHICHFOLLOWSTREATMENTBYCORTISONE可的松,改譯用可的松治療后，關節(jié)疼痛和強直得到改善，這就表明腎上腺參與本病的過程。,15,2避免主語殘缺,1NEXTMORNINGWHENTHEDOCTORWASMAKINGHISDAILYROUNDHESAWTHATANEWATTACKWASBEGINNING誤譯次日早晨，當醫(yī)生查房時，發(fā)現(xiàn)病人的病又發(fā)作了。正譯次日早晨查房時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人的病又開始發(fā)作了。,16,2避免主語殘缺,2INREGARDTOTHEOPERATIONTOMORROW,ITISPOSTPONED誤譯關于明天的手術已經推遲。正譯明天的手術已經推遲。,17,2避免主語殘缺,3CARCINOMA惡性腫瘤OFTHEMALEURETHRA尿道,IFDISCOVEREDEARLY,ISACURABLEONE誤譯如果男性尿道癌發(fā)現(xiàn)得早，是一種可以治愈的癌癥。正譯如果男性尿道癌發(fā)現(xiàn)得早，它是一種可以治愈的癌癥。,18,3協(xié)調主謂關系,1THEAPPETITEGENERALLYREMAINSGOOD,BUTFEAROFTHEPAINMAYPREVENTADEQUATEINTAKEWITHLOSSOFWEIGHT誤譯食欲一般尚好，但由于懼怕疼痛，有礙進足量的食物，而造成體重減輕。正譯食欲尚好，但由于患者懼怕疼痛，不能攝入足量的食物，以致體重減輕。,19,3協(xié)調主謂關系,2THEDOCTORISEXAMININGWHICHEARCAUSESTHEPATIENTHEARINGTROUBLE誤譯醫(yī)生正在檢查哪個耳朵使病人聽覺困難。正譯醫(yī)生正在檢查病人的哪個耳朵聽力減退。,20,3協(xié)調主謂關系,3PATIENTSWHOSUFFERFROMDISEASEOFTHECORONARYARTERIES冠狀動脈PRESENTWITHAWIDEVARIETYOFSYMPTOMSOFEVERYGRADEOFSEVERITY誤譯患有冠狀動脈疾病的病人以多種多樣和不同程度的癥狀而出現(xiàn)。正譯冠狀動脈疾病患者表現(xiàn)的癥狀差別很大，嚴重程度各異。,21,4修辭、邏輯和褒貶,1IFYOUWANTTOKNOWWHATOURBLOODCONSISTSOF,YOUMUSTEXAMINEITUNDERTHEMICROSCOPE誤譯如果要知道我們的血液是由什么組成的，就必須在顯微鏡下觀察它。正譯如果要知道血液的成分，就必須用顯微鏡觀察它。,22,4修辭、邏輯和褒貶,2THEARTICLEREVIEWSTHEMEDICALLITERATUREANDDESCRIBESTWOCHILDRENWITHASPIRINHEPATITIS肝炎誤譯文章回顧了醫(yī)學文獻并報告兩例阿司匹林肝炎的兒童。正譯文章回顧了有關醫(yī)學文獻并報告兩例兒童阿司匹林肝炎。,23,4修辭、邏輯和褒貶,3ASALREADYDISCUSSED,BACTERICIDAL菌血癥,IFPRESENTATALL,ISUSUALLYARATHERSTEADYANDCONTINUOUSPROCESS誤譯已如所述，一旦菌血癥發(fā)生，其病程通常穩(wěn)定而持久。正譯已如所述，一旦菌血癥發(fā)生，其病程通常頑固而持久。,24,5恰當使用習語和成語,1HESOONFOUNDTHATTHEOLDMEDICALBOOKSWEREFULLOFERRORS原譯不久他發(fā)現(xiàn)舊的醫(yī)學書充滿了錯誤。改譯不久他發(fā)現(xiàn)舊的醫(yī)學書錯誤百出。,25,5恰當使用習語和成語,2ADOCTOR’SDUTYISTOMAKEEVERYEFFORTTOSAVETHEDYINGANDTOHELPTHEWOUNDED原譯醫(yī)生的任務就是盡一切力量挽救垂死者和幫助受傷者。改譯醫(yī)生的任務就是盡一切力量救死扶傷。,26,5恰當使用習語和成語,3WITHMILDSYMPTOMSOXYGENTHERAPYMAYBEMORETROUBLETHANITISWORTH原譯有輕微癥狀時，氧療可能是麻煩多于值得。改譯癥狀輕微時，氧療可能弊多利少（得不償失）。,27,5恰當使用習語和成語,4THEPATIENTWASNOMORETHANSKINANDBONEANDWASPARTLYPARALYZED原譯那病人只剩皮和骨頭了，并部分癱瘓。改譯患者皮包骨頭（或骨瘦如柴），并部分癱瘓。,28,5恰當使用習語和成語,5COMPARATIVELYRAREINBRITAIN,TETANUS破傷風ISSTILLACOMMONDISEASEANDINSOMEPARTSOFTHEWORLDITISONEOFCHIEF,IFNOTCHIEF,KILLINGBACTERIALDISEASE原譯破傷風在英國雖然比較罕見，但仍屬常見病，在世界某些地區(qū)，破傷風的死亡率在致命的細菌性疾病中即使不是首屈一指也是名列前茅。改譯破傷風在英國雖然比較罕見，但仍屬常見病，在世界某些地區(qū)，破傷風的死亡率之高在致命的細菌性疾病中是數(shù)一數(shù)二的。,

簡介：Χ2檢驗Χ2檢驗是英國統(tǒng)計學家PEARSON提出的一種以Χ2分布為理論基礎，用途非常廣泛的假設檢驗方法。下面介紹常用的幾種Χ2檢驗方法。,1四格表22列聯(lián)表資料的Χ2檢驗先看一個例子某醫(yī)生用A、B兩種藥物治療急性下呼吸道感染，A藥治療74例，有效68例，B藥治療63例，有效52例，結果見下表。問兩種藥的有效率是否有差別,這是一個假設檢驗問題。這里要檢驗的是兩個樣本率所代表的兩個總體率是否相等，即檢驗如下的假設H0Π1＝Π2對于這種兩樣本率的檢驗，我們總可以將資料整理為如下格式,由于這個表格中只有中間四個數(shù)是起決定作用的，其余的數(shù)均可由這四個數(shù)計算出來，故這個表格又稱為四格表。,為了檢驗這個假設，我們先計算出合并陽性率PCN1/N合并陰性率1－PCN2/N。并稱TIJNINJ/N為理論數(shù)，而稱AIJ為實際數(shù)。,如果H0成立，我們假設兩個總體率相等，且等于合并率，即H0Π1＝Π2＝PC則可求出四個格子所對應的理論數(shù),TIJNINJ/N,而稱AIJ為實際數(shù),我們要檢驗的假設實際上是H0Π1＝Π2＝PCPEARSON給出了如下的統(tǒng)計量,PEARSON還證明了當N≥40充分大時，如上定義的卡方統(tǒng)計量近似地服從自由度為R1C1的卡方分布。于是，可利用這個卡方統(tǒng)計量來對上述假設進行檢驗。由于這個統(tǒng)計量涉及到理論數(shù)T，一般應先計算T的值，然后再計算卡方值。EX92,這個統(tǒng)計量反映的是實際數(shù)與理論數(shù)之間的差異，如果H0成立，則這個差異不應該很大。因此，如果這個差異大到一定程度，即可認為H0不成立。,例92將病情相似的169名消化道潰瘍患者隨機分成兩組，分別用洛賽克與雷尼替丁兩種藥物治療，4周后療效見表92。問兩種藥物治療消化道潰瘍的愈合率有無差別表92兩種藥物治療消化道潰瘍4周后療效,,,,3．確定P值，做出推斷本例為22表，故自由度為21211然后，查卡方界值表，?2005,1384。本例?2413384?2005,1可知P005。故按Α005的水準，不拒絕H0，尚不能認為兩種藥物的有效率有差別。,交叉分類22表的關聯(lián)性分析四格表資料的卡方檢驗還可用于關聯(lián)性分析例為觀察嬰兒腹瀉是否與喂養(yǎng)方式有關，某醫(yī)院兒科隨機收集了消化不良的嬰兒82例，若把該院兒科所有消化不良的患兒視為一個總體的話，則該82例患兒可看作是一份隨機樣本。對每個個體分別觀察腹瀉與否和喂養(yǎng)方式兩種屬性，結果見下表。試分析兩種屬性的關聯(lián)性。,這里，實際上是用兩個率的檢驗來推斷兩個定性變量之間的關聯(lián)性。,H0喂養(yǎng)方式與腹瀉之間相互獨立。檢驗水準Α005計算檢驗統(tǒng)計量本例最小理論數(shù)T124035/8217055，且總例數(shù)N40，故直接計算Χ2值,查Χ2界值表，得Χ2005,1384，于是，P40時，可用下式,例用兩種不同的方法對53例肺癌患者進行診斷，結果見下表，問兩種方法的檢測結果有無差別,兩種方法診斷肺癌的檢測結果,H0兩種檢測方法的總體檢出率相同。檢驗水準Α005計算檢驗統(tǒng)計量本例B2，C11，BC50，可用式101103作正態(tài)近似法檢驗。,5秩和檢驗的優(yōu)缺點優(yōu)點不受總體分布的限制、適用面廣、計算簡便。缺點利用信息不充分，檢驗效率不夠高。注意能用參數(shù)檢驗時，首選參數(shù)檢驗。因為一般說來，參數(shù)法的檢驗效率要高于非參數(shù)法。但也不是絕對的，也就是說，并非是在任何情況下參數(shù)法的檢驗效率都比非參數(shù)法高。,

簡介：07醫(yī)學考博英語真題精講,主講人曹萍,PARTILISTENINGCOMPREHENSION30,SECTIONADIRECTIONSINTHISSECTIONYOUWILLHEARFIFTEENSHORTCONVERSATIONSBETWEENTWOSPEAKERSSECTIONBDIRECTIONSINTHISSECTIONYOUWILLHEARTHREEPASSAGES,GENERALSUGGESTION,1、“聽熟”、“聽透”是提高聽力的關鍵PRACTICEMAKESPERFECT2、題型分析，要求我們有一些相關的背景知識，如,PEOPLE,CUSTOM,EDUCATION,SERVICE,HEALTH,HOBBY,TRAVEL,ENTERTAINMENT,ECONOMY,HISTORYANDGEOGRAPHY,POLITICS,LISTENINGCOMPREHENSION,3分析答案于原文的關系1）直接社區(qū)必然信息2）同義轉述3）推理型的4、答案瀏覽1）搶先手2）取決于快速閱讀能力,LISTENINGCOMPREHENSION,5、重點聽1BECAUSE,RESULTIN,RATHERTHAN后的句子2TENSE3MORETHANLESSTHAN4WISH,IFWOULD5NUMBERANDTIME6WITHTHESKILLS1SKIMMING2SCANNING,PARTIIVOCABULARY10,SECTIONADIRECTIONSINTHISSECTIONALLTHESENTENCESAREINCOMPLETEFOURWORDSORPHRASESMARKEDA,B,CANDD,AREGIVENBENEATHEACHOFTHEMYOUARETOCHOOSETHEWORDORPHRASETHATBESTCOMPLETESTHESENTENCETHEN,MARKYOURANSWERONTHEANSWERSHEET31THEDOCTORGAVEHIMANINJECTIONINORDERTO_______THEPAINALLEVIATE緩解，減輕BAGGREGATE總計CABOLISH廢除DALLOCATE撥款,GAVEHIMANINJECTIONALLEVIATEMAKESUFFERINGORANUNPLEASANTSITUATIONLESSSEVERETHEPAINTHEAGGREGATENUMBEROFUNEMPLOYED失業(yè)的總人數(shù)SLAVERYWASABOLISHEDINENGLANDINTHE19THCENTALLOCATE分配,配給,撥款,ALLOCATEMONEYALLOCATEFUNDSFORNEWPROJECTS撥款資金給新項目,VOCABULARY,32HISBROKENARMHEALEDWELL,BUTSHEDIEDOFTHEPNEUMONIAWHICHFOLLOWEDASA______肺炎ACOMPLEMENT補充物BCOMPLIMENT恭維,贊嘆CCOMPLEXION復雜DCOMPLICATION并發(fā)癥,HEALEDWELLDIEDOFTHEPNEUMONIACOMPLICATIONEG,HESEEMEDTOBEGETTINGBETTER,BUTI’MAFRAIDTHEREARENOWCOMPLICATION他的病情有所好轉,不過我擔心有并發(fā)癥HERBOSSPAIDHERTHECOMPLIMENTOFPROMOTINGHER她的老板提升了她以表示對她的贊賞,VOCABULARY,33UNFORTUNATELY,OURVACATIONPLANS_______ONACCOUNTOFTRANSPORTSTRIKES運輸系統(tǒng)罷工AFELLBACK退讓，后退BFELLTHROUGH落空，不能實現(xiàn)CFELLUPONDFELLTO,WEHADPLANNEDTOGOONHOLIDAY,BUTFEELTHROUGHFALLFOR上的當EG,IKNEWITWASJUSTATRICK,ANDIWASN’TGOINGTOFALLFORITFALLOUT與吵架EG,1WEFALLOUTOVERMONEYMYMOTHWITH2I’VEFALLENOUTWITHMYFATHERFALLBACKONSTH求助于,借助于EG,YOU’LLALWAYSHAVEYOURTRAININGASATEACHERTOFALLBACKON你受過的師資培訓總有派上用場的時候。,VOCABULARY,34THE________CLIMATEOFHAWAIIATTRACTSVISITORSFROMALLOVERTHEWORLDEVERYYEARAGENIAL歡快的，友好的，BFRIGID寒冷的，性冷淡的CGENUINEDFOUL惡劣的,FOUL1弄臟,污染,EG,DOGSMUSTNOTFOULTHEPAVEMENT禁止狗在人行道上便溺2DOSOMETHINGWHICHISAGAINSTTHERULE在運動中犯規(guī)AGENIALWAVE親切的揮手AFRIGIDZONE寒冷地帶AFRIGIDSMILE冷淡的笑AGENUINELEATHERHANDBAG真皮包THERE’SNODOUBTTHISPICASSOISGENUINE這肯定是畢加索真跡。,VOCABULARY,35THISISTHE_______INWHICHTHEORGANISMLIVESMOSTEFFECTIVELYAOPTIMUM最佳的，最適宜的，BOPTION選擇CORDEAL苦難的經歷DORBIT軌道,OPTIMUMCONDITIONSFORGROWINGRICEASISEEIT,THEREARETWOOPTIONSOPENTOUS依我看，我們有兩種選擇。,VOCABULARY,36THEDOCTORSUGGESTSTHATAGOODHOLIDAYINTHECOUNTRYSHOULD_____HIM____NICELYAFTERHISOPERATIONASETOUTBSETUPCSETOFFDSETASIDE37HISBEHAVIORWASSO_____THATEVENTHEMERCIFULPEOPLECOULDNOTFORGIVEHIMAUNIQUEBUNCONVENTIONALCBRUTAL粗暴，無禮DBRILLIANT聰明的，前途,SETOUT開始,著手SETOFF出發(fā),啟程SETASIDE放在一邊SETSBUPESTABLISHYOURSELFORSOMEONEELSEINANEWBUSINESS,VOCABULARY,38__________TOYOURPRESENTJOBUNTILYOUCANGETABETTERONEAHANGABOUTHANGAROUND閑逛，BHANGBACK不愿做某事情CHANGBEHINDDHANGON堅持，把握住39SUFFERINGFROMHISLEGILLNESS,TOMISVERY_____NOWADAYSAEMACIATED憔悴，消瘦BELIGIBLE（法）有資格做事CELASTIC有彈性的，松緊帶，DEXCEPTIONAL杰出的，突出的,HANGABOUTHANGAROUND閑逛，THEREWEREALOTOFPEOPLEHANGINGABOUTTHEENTRANCEEMACIATED憔悴，消瘦VERYTHINANDWEAKBECAUSEOFILLNESSORLACKOFFOODELIGIBLE（法）有資格做事ISSHEELIGIBEFORSICKNESSPAY,VOCABULARY,40HESAVEDSOMEMONEYFORARTISTIC________SUCHASFINEPAINTINGSADONATIONS捐贈物，贈品，BPROFITSCLUXURIES奢侈品，昂貴的東西DLURES欲望，誘餌,SHEMADEAGENEROUSDONATIONOF1000TOTHECHILDRENSHOSPITALHELEADSALIFEOFLUXURYWE’REMOVINGTOALUXURYFLATINCENTRALBEIJINGITISTHELUREOFMONEYTHATBRINGSTHEMTOTHECITY,SECTIONBDIRECTIONSEACHOFTHEFOLLOWINGSENTENCESHASAWORDORPHRASEUNDERLINEDTHEREAREFOURWORDSORPHRASESBENEATHEACHSENTENCECHOOSETHEWORDORPHRASEWHICHCANBESTKEEPTHEMEANINGOFTHEORIGINALSENTENCEIFITISSUBSTITUTEDFORTHEUNDERLINEDPARTMARKYOURANSWERONTHEANSWERSHEET,41ITHASBEENPROVEDTHATTHECHEMICALISLETHALTORATSBUTSAFEFORCATTLEAFATAL致命的BREACTIVE活性的，刺激反應強的CUNIQUE獨一無二的DVITAL重要的,SECTIONB,42TOTHEIRSURPRISE,SHEHASBEENNOMINATEDASCANDIDATEFORTHEPRESIDENCYARECOGNIZEDBDEFINEDCAPPOINTED任命DPROMOTED升職,SECTIONB,43WECANNOTLOOKDOWNUPONOUROPPONENT,WHOISANEXPERIENCEDSWIMMERAPLAYERBCOMPETITOR對手CREFEREEDPARTNER,SECTIONB,44SHEISREGARDEDASAGOODNURSEINTHATSHEATTENDSTOPATIENTSWITHOUTANYCOMPLAINT因為；照理護理，伺候ASEESTHROUGH識破，看穿BLOOKSOVER看，2參觀，查看，檢查，3寬容過錯CTAKESIN吸收DCARESFOR照料,SECTIONB,45ITISWELLKNOWNTHATTHEMINIMUMPENALTYFORTHISCRIMEIS2YEARS’IMPRISONMENTACONVICTION證明有罪，判罪，信服，說服BSPAN跨度CMERCY同情DPUNISHMENT懲罰,SECTIONB,46THEWHOLEAREAOFTHENATIONALANDLOCALGOVERNMENTSTRIEDTOWIPEOUTRATSTOPREVENTTHESPREADOFDISEASE徹底消滅，勾銷AEXTERMINATE根除，消滅BDOMINATE有絕對權威的CDETERMINATE決心的DCONTAMINATE污染某物,WIPESB/STHOUT,THEOFTHECOSTTHENEWMACHINERYHASWIPEDOUTALLOURPROFITSTHISYEAR購買新機器的費用花光了我們今年的全部利潤。ALLOURDRINKINGWATERHASMBEENCONTAMINATEDCONTAMINATETOMAKESOMETHINGIMPUREBYMIXINGITWITHANUNCLEAN,SECTIONB,47ALLTHESTUDENTSAREAFRAIDOFHIMSINCEHEISALWAYSSEVEREWITHTHEMAVIGOROUSBRIGOROUS嚴厲的，嚴格的RIGOROUSRULES,STANDUPTOTHEREGOROUSTESTSOFANYKIND經受住各種的考驗嚴峻CVIGILANT警覺的VIGILANTATTENTIONDRIGID堅硬的，僵硬的，刻板的，嚴厲的，嚴格的RIGIDADHERENETORULES,嚴守紀律RIGIDECONOMY,嚴格節(jié)約ARIGIDTASKMASTER嚴厲的監(jiān)工，RIGIDOLDFORMSANDHABITS刻板的舊習慣,SECTIONB,48THEBIGGESTENGINEERINGPROJECTTHATTHEYUNDERTOOKWASENCUMBEREDBYLACKOFFUNDS妨礙，阻礙ACANCELLED取消BCONDENSED壓縮的，濃縮，冷卻CHAMPERED受牽制的，妨礙DHAUNTED,FMLHEISENCUMBEREDWITHDEBTS他為債務所累。ACONDENSEDREPORT減縮的報告CANSOFCONDENSEDSOUP濃縮的湯,SECTIONB,49INORDERTOBEASUCCESSFULDIPLOMATYOUMUSTBEENTHUSIASTICANDMAGNETIC熱情和有魅力AARROGANT傲慢的BINDUSTRIOUS勤勞的，勤奮的熱心的積極的CZEALOUS狂熱的BEZEALOUSINONE’SWORK,熱心工作AZEALOUSSUPPORTER熱情的支持者DATTRACTIVE,SECTIONB,50HEISSUCCESSFULASADOCTORBECAUSEOFHISDYNAMICPERSONALITY,HESEEMSTOHAVEUNLIMITEDENERGYAMETICULOUS非常注意細節(jié)的，BVIGOROUS有活力的CAGGRESSIVE挑釁的DARBITRARY隨意的,DYNAMIC精力充沛的METICULOUS非常注意細節(jié)的，METICULOUSDRAWING,細致的素描,SHEDUSTEDTHEROOMWITHMETICULOUSCARE,PARTIIICLOZE10,MANYCANADIANSENJOYTHELUXURYOFALARGEAMOUNTOFLIVINGSPACECANADAISVAST,ANDTHEHOMESARELARGEACCORDINGTOTHESTANDARDSOFMANYCOUNTIESEVEN___51CROWDED__INNERCITIESDONOTREACHTHEEXTREMESFOUNDINOTHERPARTSOFWORLD,51ASPACIOUSBCROWDEDCREMOTEDDESERTED,CLOZE,CANADIANSAPPRECIATETHESPACEANDVALUETHEIRPRIVACYSINCEFAMILIESAREGENERALLYSMALL,MANYCANADIANCHILDRENENJOYTHELUXURYOFTHEIROWNBEDROOMHAVINGMORETHANONEBATHROOMINAHOUSEISALSOCONSIDEREDAMODERN__52_ARCHITECTURE_,52ACONVENIENCEBCOMFORTCARCHITECTUREDTASTE,CLOZE,MANYROOMSINCANADIANHOMESHAVESPECIALIZEDFUNCTIONS“FAMILYROOMS”AREPOPULARFEATURESINMODERNHOUSESTHESEARE__53INCOMMONE__,“LIVINGROOMS”SINCEMANYLIVINGROOMSHAVEBECOMERESERVEDFORENTERTAININGSOMEHOMESHAVEFORMALANDINFORMALDININGAREAS,__54_ASWELL_,53AINCOMMONBINPARTICULARCINCHIEFDINFACT54AEITHERBASWELLCINTURNDINSTEAD,CLOZE,RECREATIONALHOMESAREALSOPOPULAR__55__IN_CANADIANSSOMECANADIANSOWNSUMMERHOMES,COTTAGES,ORCAMPSTHESEMAY__56SHIFT__FROMASMALLONEROOMCABINTOALUXURIOUSBUILDINGTHATRIVALSTHECOMFORTSOFTHEREGULARRESIDENCESOMECOTTAGESAREWINTERIZEDFORYEARROUNDUSECOTTAGESOFFERPEOPLETHECHANCETO“GETAWAYFROMITALL”THEYARESOPOPULARTHATSUMMERWEEKENDTRAFFICJAMSARECOMMON,ESPECIALLYINLARGECITIESSUCHASTORONTO,WHERETHENUMBEROFPEOPLELEAVINGTOWNONFRIDAYNIGHTANDRETURNINGSUNDAYMIGHT__57KEEPSOFF__THEHIGHWAYSFORHOURS,55ATOBINCWITHDFOR56ATRANSFORMBCONVERTCRANGEDSHIFT57ABLOCKSBHALTSCCUTSOFFDKEEPSOFF,CLOZE,SOMETIMES,LIVINGINCANADAMEANSNOTONLYHAVINGPRIVACY,BUTALSOBEINGISOLATEDMOBILITYHASBECOMEAPARTOFMODERNLIFEPEOPLEOFTENDONOTLIVEINONEPLACELONGENOUGHTO__58BECOME__TOKNOWTHEIRNEIGHBORSTENANTSLIVETHEIROWNLIVESINTHEIRAPARTMENTSORTOWNHOUSESEVENINPRIVATERESIDENTIALAREAS,WHERETHEREISSOME___59STABILITY___,NEIGHBORHOODLIFEISNOTASCLOSEKNITASITONCEWASTHERESEEMSTOBE__60_BIT_OFACOMMUNALSPIRITLIFETODAYISSOHECTICTHATTHEREISOFTENLITTLETIME,58ABECOMEBCOMECGETDGROW59ASTABILITYBMOBILITYCREALITYDTRANQUILITY60ABITBMUCHCMOREDLESS,

簡介：醫(yī)學科研設計的要素,新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院陳陽,三大要素,研究對象處理因素試驗效應充分闡明科研三要素是決定論文質量的重要標志。,案例,狼瘡Ⅰ號方對SLE患者外周血T細胞免疫調節(jié)作用觀察研究對象1診斷標準及中醫(yī)辨證分型標準SLE診斷標準參照1982年美國風濕病學學會ACR推薦的SLE診斷標準，在該標準11項中符合4項或4項以上者。中醫(yī)辨證分型參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)病證診斷療效標準中有關“紅蝴蝶瘡氣陰兩傷證”的證候診斷標準。2納入及排除標準納入標準符合SLE診斷標準和辨證分型標準知情同意參與研究。排除標準婦女妊娠或哺乳期混合結締組織病、重疊結締組織病合并有心、腎、腦、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病合并嚴重感染等并發(fā)癥。處理因素狼瘡Ⅰ號方沖劑試驗效應狼瘡Ⅰ號方可調節(jié)轉錄因子FOXP3MRNA的表達水平和細胞因子IL10、TGFΒ表達量，進而加強了調節(jié)性T細胞的免疫抑制功能，使SLE患者的自身免疫趨于平衡狀態(tài)，從而病情得到了長期的緩解,研究對象,1、研究對象的確定取決于試驗的目的。（1）人以人為研究對象，應考慮個人條件。選擇病人為研究對象時，最基本的要求是正確診斷、正確分期及正確判斷病情。（2）實驗動物（3）藥物或取材,研究對象的條件,必須對處理因素敏感對處理因素反應比較穩(wěn)定必須具有可能性，易于取樣，安全性好。不宜作為研究對象的內容存在影響反應結果的并發(fā)癥、危重狀態(tài)、多種療法無效、機體反應性或致病因素與一般病例不同、不能配合著。,研究對象的純化,應考慮對象的均勻性，減少個體差異，提高同質性。首先，具體指標明確。其次，病史明確第三，分級標準明確第四，可靠地依從性,案例,制作缺血性中風氣虛血瘀證大鼠模型的實驗研究國家重點基礎研究發(fā)展計劃973計劃項目1動物及分組健康雄性SD大鼠36只,體重220±10G,購自北京維通利華實驗動物技術有限公司,許可證編號SCXK京20020003。隨機分成3組空白對照組8只,正常喂養(yǎng)22天單純大腦中動脈閉塞MIDDLECEREBRALARTERYOCCLUSION,MCAO對照組12只,正常喂養(yǎng)21天,第22天進行線栓法手術,缺血2H再灌注24H復合模型組16只,持續(xù)力竭性游泳21天,第22天進行線栓法手術,缺血2H再灌注24H。將模型組大鼠按40±05體重負重后分批放入一內徑150CM、水深40CM的圓形游泳池,水溫控制在20±1℃,強迫其不停游泳直至力竭后撈出。力竭指征為游泳動作失調、水淹沒鼻尖、身體下沉超過10S不能浮出水面。,研究對象影響因素的控制,一般試驗選擇成年人作為研究對象健康狀況要有控制因素藥物研究要有控制條件,研究對象的依從性,合作程度依從性是相對的注意補救措施,案例（一）,急性心肌梗死中西醫(yī)結合臨床路徑的構建及初步評價研究目的探討急性心肌梗死ACUTEMYOCARDIALINFARCTION,AMI中西醫(yī)結合臨床路徑CLINICALPATHWAY,CP的構建和療效評價。方法采用非同期隊列研究,在治療指南和益氣活血法的基礎上,建立AMI中西醫(yī)結合臨床路徑,根據臨床路徑實施前后分為CP組71例和非CP組70例,觀察兩組的總住院時間、ICU住院時間和總住院費用,對于行直接PCI的亞組患者,比較其就診球囊擴張DOORTOBALLOON,DTB時間。結果CP組總住院時間天低于非CP組980±562VS1201±735,P005,兩組住院費用差異無統(tǒng)計學意義。對于行PCI的亞組患者,CP組DTB時間MIN,8256±1736VS11919±3088,P001、總住院時間969±559VS1334±749,P001和住院費用均低于非CP組。結論以益氣活血法為基礎的急性心肌梗死中西醫(yī)結合臨床路徑,可以降低AMI住院時間,控制直接PCI患者的住院費用和DTB時間,充分體現(xiàn)出中西醫(yī)結合臨床路徑在AMI醫(yī)院管理和質量控制方面的價值。,案例（二）,血管性癡呆動物模型制作方法的改良目的對大鼠血管性癡呆雙側頸總動脈永久性結扎模型PERMANENTBILATERALCOMMONCAROTIDARTERYOCCLUSION,2VO進行改良,以提高模型動物存活率。方法采取改良造模方法間隔7D分2次結扎雙側頸總動脈和傳統(tǒng)的2VO方法同時結扎雙側頸總動脈建立血管性癡呆模型,觀察并比較2種方法大鼠的存活率、學習記憶能力改變及病理形態(tài)學變化。結果術后7D,改良模型組動物存活率867明顯高于傳統(tǒng)模型組400P005。術后8W與12W,與假手術組比較,兩種方法模型組逃避潛伏期均明顯延長P005,而改良法與傳統(tǒng)法造模組之間相比較無顯著性差異。HE染色顯示改良法與傳統(tǒng)法造模組的大鼠海馬區(qū)神經元有相似程度的明顯變性、壞死和凋亡。結論2VO改良造模法是降低大鼠血管性癡呆模型動物死亡率的成功方法,值得進一步研究、推廣。,案例（三）,國產與進口阿卡波糖片治療2型糖尿病的成本效果分析11資料選擇查閱中國藥師2005年第8卷第3期上發(fā)表的苗桂珍撰寫的“阿卡波糖治療2型糖尿病療效觀察”一文2,選用其療效觀察資料進行經濟學比較。12治療方案2組患者基礎治療相同,均控制飲食,運動治療。A組阿卡波糖片卡博平,杭州華東醫(yī)藥股份醫(yī)藥有限公司100MG,口服,每日3次,療程60DB組阿卡波糖片拜糖平,拜耳醫(yī)藥保健公司100MG,口服,每日3次,療程60D。,處理因素,是根據不同的研究目的而給研究對象施加的各種干預措施。,處理因素的選擇,取決于實驗目的。明確處理因素與非處理因素。,處理因素的數(shù)量、水平和強度,科研的處理因素不宜過多。處理因素的水平是處理因素有程度、劑量、方法、時間、空間、性質等的不同。處理因素的的強度的目的是要使處理因素作用于受試對象后能產生理想的效應。,處理因素的標準化,處理因素一經確立在整個研究過程中應該保持一致和穩(wěn)定。,排除非處理因素,細心排除各種非處理因素。,案例（一）（處理因素的選擇）,利多卡因對老年冠心病非心臟手術圍插管期心率變異性的影響目的研究靜脈注射利多卡因在全麻誘導氣管插管期間對老年冠心病患者自主神經系統(tǒng)功能的影響。方法90例擇期腹部手術老年冠心病患者,隨機分為靜注利多卡因15MG/KG組L組和對照組P組,每組45例。分別于麻醉前T0、麻醉誘導后T1及氣管插管后T2用心率變異功率譜分析HRPSA技術觀察患者的心率變異性HRV變化。結果T1時兩組HRV低頻段LF、高頻段HF、低頻/高頻LF/HF和總功率頻段TP均顯著降低P005,L組LF低于P組P005T2時兩組LF、HF、LF/HF及TP較T0、T1時均顯著升高P005,T2時L組LF與LF/HF升高程度顯著低于P組P005。結論靜注利多卡因能明顯抑制插管操作引起植物神經功能的干擾,有利于維護老年冠心病患者圍插管期心臟自主神經功能。,案例（二）（處理因素的數(shù)量、水平）,正常家兔胃飼不同劑量中藥大黃前后的血液流變學觀察本文通過動物實驗,比較研究了不同劑量大黃即臨床治療劑量3G和超臨床劑量6G的血液流變學作用。結果表明,臨床治療劑量引起以血液粘度降低為主的雙相變化,而超臨床治療劑量則引起血液粘度的顯著增高。在上述兩種情況下,血漿滲透壓均表現(xiàn)為明顯增高,提示不同劑量大黃所引起的血液粘度降低和增高的雙相變化可能是由于血漿滲透壓增高具有抗利尿和利尿兩種不同的水代謝調節(jié)作用所致。,案例（三）（處理因素的標準化）,基于分子靶點分析抗癲癇中藥作用機制的研究本文結合癲癇分子機理研究進展,綜合近年來國內外研究抗癲癇中藥藥理的成果,以公認的致癇分子靶點MOLECULARTARGET為對象,分析中藥抗癲癇的分子基礎作用目標、途徑等,并進一步了解中藥中所含對應分子靶點的化學物質,為建立抗癲癇中藥標準化分析方法提供理論依據。,試驗效應,試驗效應是處理因素作用于研究對象所產生的反應和結果，它通過效應指標來體現(xiàn)。,效應指標的分類,按性質可分為定量指標和定性指標。等效量和等效時間,效應指標的選擇,客觀性特異性精確性可能性,選擇效應指標的注意事項,標本的采集與貯運及實驗方法必須標準化與固定化。注意多因素、多指標配合采用客觀可行的指標控制干擾因素,案例（效應指標選擇）,針刺鎮(zhèn)痛臨床評價指標的選擇針刺治療疼痛性疾病具有確切的療效，而疼痛作為一種主觀的感受不便于測量，缺乏量化指標；因此，針刺鎮(zhèn)痛療效的評價工具也不一致，臨床研究之間缺乏可比性。筆者總結了臨床上常用針刺鎮(zhèn)痛的評價工具，認為針刺鎮(zhèn)痛的臨床研究應在對主觀指標進行定性和定量的基礎上，從疼痛嚴重程度、伴隨癥狀以及生活質量等方面，多角度進行綜合評價，以充分體現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢和特色。中醫(yī)藥療效的優(yōu)勢在于通過整體調節(jié)來改善患者的功能狀態(tài)，提高患者的生活質量。許多疼痛性疾病對患者的日常生活有影響，導致患者生活質量下降。目前對于痛癥的生活質量評價多采用“健康相關生活質量評分”（SF36）。,中醫(yī)藥科研的選擇要點,1、研究對象必須重視證候的重要意義2、處理因素理、法、方、藥3、試驗效應指標選擇應以中醫(yī)學理論為指導。,案例,新疆各地不同民族居民西北燥證罹患情況流行病學調查分析目的探討新疆各地區(qū)不同民族居民西北燥證罹患情況,了解其分布特點,為西北燥證病因研究和從異病同治角度探索新疆多發(fā)疾病及相應亞健康狀態(tài)的防治提供流行病學依據。方法根據中醫(yī)理論和現(xiàn)代流行病學方法設計調查量表,在新疆和田等六個地區(qū)和四川樂山、上海等地實施抽樣問卷調查,然后進行西北燥證計量辨證和統(tǒng)計分析。結果共完成6238例問卷調查,得出新疆各地區(qū)不同民族、不同性別、不同年齡和不同居住環(huán)境城鄉(xiāng)的西北燥證罹患率分布數(shù)據,新疆各地燥證罹患率4613952高于上海051和四川048P005,和田地區(qū)燥證罹患率高于其他地區(qū)P005,漢族罹患率高于維吾爾族,女性高于男性,中年高于青年,城市高于農村,差異均有統(tǒng)計學意義P005。結論西北燥證是影響新疆等地居民健康的共同病證狀態(tài),在新疆和西北地區(qū)開展西北燥證病因和防治研究具有重要意義。,

簡介：醫(yī)學科研選題,新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院陳陽,選題原則,選題是科學研究的第一步，也是最為關鍵的一步。選題既是科學思維的過程，又是科研方法的操作過程。包括初始意念、凝練問題、明確問題所在、構建理論框架、建立假說、科研課題的選定。前期需要大量檢索、研讀相關文獻，反復思考。,案例,黃帝內經象數(shù)思維模式黃帝內經夢象研究黃帝內經氣化理論研究黃帝內經關于筋的理論及研究功能磁共振評價肝細胞癌經導管動脈化療栓塞的早期療效研究原發(fā)性肝癌分期方法的比較研究,創(chuàng)新性,理論技術應用原始性創(chuàng)新是最重要、最高水平的創(chuàng)新。進展性創(chuàng)新又稱次級創(chuàng)新。,案例,中醫(yī)脈象與證候關聯(lián)性研究方法及其應用研究單位上海理工大學系統(tǒng)科學與工程研究所、2上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)內科3上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)復雜系統(tǒng)研究中心基金項目上海市重點學科項目T0502國家科技支撐計劃中醫(yī)藥診療與評價技術研究項目2006BAI08B0206上海市重點學科中醫(yī)內科建設資助項目Y0302上海市教委E研究院建設計劃資助項目E03008上海市科委中醫(yī)臨床療效評價方法研究項目06DZ19728本文嘗試利用粗糙集方法找出與脈象變化最為密切的證候,并結合基于信息熵的改進灰色關聯(lián)方法提出一種分析與評價方法,旨在為中醫(yī)診斷學的研究提供一些參考。,科學性,首先必須要有依據科研設計必須符合客觀規(guī)律科研技術線路清晰、明確、合理。,案例,中藥及其成分配伍組方的研究方法探析上海中醫(yī)藥大學復雜系統(tǒng)研究中心創(chuàng)新方法工作專項NO2008IM020900國家科技支撐計劃中醫(yī)藥診療與評價技術研究項目中藥的配伍組方研究已從傳統(tǒng)模式發(fā)展到現(xiàn)代模式。其中,傳統(tǒng)模式又分為全方研究和拆方研究,主要是在飲片層次從整體效果及拆方后藥物的配伍組合對復方的作用機制進行剖析而現(xiàn)代模式的研究主要是中藥有效成組分的配伍組方研究,是在組分層次上的研究,并能實現(xiàn)藥物配伍組方的定量分析。建立新的多成組分配伍模式和優(yōu)化組合研究方法,將有可能使中藥配伍組方從飲片層次上升到組分層次,并可能獲得成分和作用靶點明確、作用環(huán)節(jié)及機制清楚的新組方,給中藥方劑研究帶來突破。中藥有效成組分配伍是指利用中藥中成組分明確、藥理作用清楚的生物活性物質,結合中醫(yī)藥理論進行配伍。通過拆方研究,確定方中主要藥物或活性物質,為從復方中尋找有效成分的最佳組合而從整體經過還原研究回歸整體。,需要性,體現(xiàn)選題的實用性與目的性。了解和掌握方針、政策及科研招標方向。,案例,自體外周血干細胞移植治療嚴重肢體缺血的臨床研究人臍帶血干細胞移植治療糖尿病鼠下肢缺血的研究外周血干細胞促血管新生功能及其移植治療肢體缺血的機制探討,可行性,研究人員學緣結構、科研業(yè)績。研究條件設備、信息文獻、經費保障研究方案設計的科學性、解決策略與方法、質量設計、指標的科學性。,案例,冠心病中醫(yī)證型與心電信息相關性的初步觀察本課題為國家973計劃科研基金課題部分研究內容病人在入選時由研究者和一名副主任醫(yī)師以上人員共同進行臨床診斷、辨證分型判定,對全部入選病例均進行平板運動試驗。試驗過程中由一名高年資醫(yī)師操作,一名副主任醫(yī)師以上人員在場監(jiān)護并提示、確定終止試驗。,特色性,與眾不同,案例,漢族和藏族RH表型分布特征比較研究國家自然科學基金資助項目目的比較廣東漢族和西藏藏族RH表型分布特征。方法用微柱凝膠法檢測200例漢族和50例藏族樣本RH表型并進行比較。結論西藏藏族與南方漢族人群的RH表型分布差異較大,藏族RH表型有自己的地域分布特點。東北地區(qū)小兒急淋白血病大劑量甲氨蝶呤化療后血藥濃度與不良反應相關性分析國家自然科學基金面上項目目的研究東北地區(qū)小兒急性淋巴細胞白血病大劑量甲氨蝶呤化療時,甲氨蝶呤血藥濃度的變化規(guī)律分析甲氨蝶呤血藥濃度與不良反應的相關性,制定合理的甲氨蝶呤解救方案提供基礎數(shù)據,為實現(xiàn)個體化給藥奠定基礎。結論大劑量甲氨蝶呤化療時,進行血藥濃度監(jiān)測可優(yōu)化治療方案。甲氨蝶呤的血藥濃度升高有導致不良反應的增加的趨勢,該不良反應可逆。,,效能性,預期可能產生的效益。基礎性課題遠期應用價值應用性課題明顯的經濟或社會價值開發(fā)性研究明顯的經濟價值,選題步驟,陳陽,提出問題,發(fā)現(xiàn)問題堅持學習敏銳觀察大膽想象追根求源,查閱文獻,本領域現(xiàn)狀與背景國內外研究進展,建立假說,處理因素、研究對象與干預效應之間需要一個暫定的理論框架。,確定選題,題目是研究課題的名稱應符合簡潔明了、新穎醒目、高度概括的原則,案例（一）,氧化應激與糖尿病腎病的相關性研究糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一,嚴重影響了糖尿病患者的生活質量。在糖尿病腎病諸多發(fā)病機制中,越來越多的研究表明,氧化應激是重要的共同機制。故進一步深入研究氧化應激與糖尿病腎病的相關性,提供了治療糖尿病腎病的新思路。氧化應激是指活性分子過度生成和/或清除減少,從而導致體內活性氧類生成與抗氧化防御功能之間平衡的紊亂。首先,腎組織內活性氧生成增多主要表現(xiàn)于酶促反應性來源增多,非酶促反應性來源增多以及線粒體來源增多。其次,腎組織內活性氧清除減少以非酶性抗氧化分子減少以及抗氧化酶活性的改變?yōu)橹鳌Ｗ詈?氧化應激致腎組織損傷的機制主要包括活性氧對腎小球血管通透性及血流動力學的影響,對腎細胞的損傷,對腎組織內細胞外基的影響和糖尿病狀態(tài)下腎組織炎癥的發(fā)生。,案例（一）,本文以2型糖尿病患者為研究對象,并根據尿微量白蛋白排泄率分為A組300MG,B組≥300MG,選擇年齡匹配的健康人為對照組,記錄患者性別、年齡、計算體重指數(shù),測量空腹血糖、糖化血紅蛋白,甘油三酯、總膽固醇、腎功能、一氧化氮、丙二醛、超氧化物歧化酶。結果表明,2型糖尿病組血清一氧化氮、丙二醛的濃度顯著高于健康對照組差異有統(tǒng)計學意義P005,2型糖尿病組血清超氧化物歧化酶的濃度顯著低于健康對照組,差異有統(tǒng)計學意義P005。其中,B組患者血清一氧化氮、丙二醛的濃度最高,與A相比差異有統(tǒng)計學意義P005,B組患者血清超氧化物歧化酶的濃度最低,與A組相比差異有統(tǒng)計學意義P005。且丙二醛與超氧化物歧化酶呈明顯負相關,有統(tǒng)計學意義P005。,案例（二）,當代名中醫(yī)臨床辯治糖尿病腎病規(guī)律探討糖尿病腎病DIABETICNEPHROPATHY,DN是糖尿病微血管并發(fā)癥之一,又稱糖尿病性腎小球硬化癥,為糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥。臨床特征為蛋白尿、漸進性腎功能損害、高血壓、水腫,晚期出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭。DN的發(fā)病是復雜、多因素的,目前其病因和發(fā)病機制尚未完全闡明,降糖、降壓、調脂、抗凝為主的西醫(yī)治療方案也存在一定的局限性,難以從根本上改變DN的進程。而中醫(yī)藥治療DN已取得較好的療效,并顯示出其獨特優(yōu)勢,特別是中西醫(yī)結合治療,在改善臨床癥狀、降低各項生化指標、保護腎臟以控制病情發(fā)展等方面均起到重要作用,具有安全性高、不良反應少的優(yōu)勢,真正達到中西醫(yī)的優(yōu)勢互補,顯示出良好前景。我國許多優(yōu)秀的中醫(yī),特別是名老中醫(yī),其臨床經驗是古代醫(yī)學理論基礎的升華和發(fā)展,代表著當代中醫(yī)學術發(fā)展的最高水平。通過對祖國醫(yī)學及名醫(yī)多年經驗的不斷挖掘與總結,進一步探求糖尿病腎病的發(fā)病及防治規(guī)律,以提高糖尿病腎病的整體防治水平。目的對名中醫(yī)治療糖尿病腎病治療經驗的總結,探求糖尿病腎病的發(fā)病及防治規(guī)律,提高糖尿病腎病的整體防治水平。,案例（二）,方法對納入研究范圍的20位當今治療糖尿病腎病有顯著療效的中醫(yī)名家以其治療DN經驗為主題的文獻及著作等相關學術經驗,應用內容分析法進行搜集、整理、分析、歸納,對病名認識、病因、病機、辨證分型、擬法方藥采用描述性分析,另外將當代名醫(yī)治療DN的處方經驗方進行分析,將相關方藥記錄匯總,并錄入數(shù)據庫,建立數(shù)據庫系統(tǒng),運用頻數(shù)分析及聚類分析等統(tǒng)計方法,對其所以方藥進行分析歸納,以便進一步總結出DN基本證型及治療。最后從理法與方藥兩大方面,對當代名醫(yī)治療DN辨治規(guī)律進行探討。,案例（二）,結果1100篇當代名醫(yī)治療DN文獻中證型可分為本虛陰陽、氣血、五臟虧虛及標瘀血、痰飲、水濕、濁毒等兩大類,其中以脾腎虧虛,痰瘀內阻型最常見。2100篇當代名醫(yī)治療DN文獻中論治方法歸納為辨證論治、分期論治、辨病論治共3個方面。其中20位醫(yī)家均有采用辨證論治的方法。320位名老中醫(yī)治療糖尿病腎病的經驗方及病案中所用之方藥,共收集121條,其中使用了藥物177種,共計1482藥次,平均每方用藥數(shù)為1228種。上述121方中使用頻次超過或等于3次的藥物共有101種。4經聚類分析總結出當代名醫(yī)家最常用的藥物是黃芪、茯苓、大黃、生地、丹參、山萸肉、當歸、山藥、澤瀉、益母草、白術、黨參、枸杞、甘草、黃連、附子、陳皮、豬苓等。,案例（二）,結論1理法方面總結出當代醫(yī)家對糖尿病腎病中醫(yī)病名概念并進行辨晰。探討了糖尿病腎病病因病機,總結出氣陰兩虛、脾腎虧虛,瘀血內阻、水濕濁毒共同作用的致病規(guī)律。當代醫(yī)家在辨證同時根據疾病特點、疾病分期、癥狀不同用藥有所側重。治療常以扶正培本、化痰祛瘀、通絡泄?jié)崛箢惙▌t聯(lián)合使用。2方藥方面常用的藥物是地黃、山萸肉、山藥、丹參、丹皮、澤瀉、茯苓、黃芪、太子參、玄參、麥冬、大黃。最常用的藥物類別是補氣養(yǎng)陰藥、健脾補腎藥、活血化瘀藥、利水泄?jié)崴帯?案例（三）,糖微康膠囊對早期糖尿病腎病的干預及療效機理研究本研究是導師的國家自然基金課題“糖微康抑制早期糖尿病腎病患者MTHFRC677T突變及其去甲基化作用”的一部分。亞甲基四氫葉酸還原酶C677T基因多態(tài)現(xiàn)象是2型糖尿病腎病的遺傳危險因素,本研究旨在探討糖微康膠囊的臨床療效,療效與亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性的關系,以及糖微康膠囊對血漿HCY、血清脂聯(lián)素等的影響,揭示糖微康膠囊治療糖尿病腎病的機制。目的觀察糖微康膠囊的臨床療效,揭示糖微康膠囊治療糖尿病腎病的機制。方法1研究方法將新診斷為早期糖尿病腎病的130例患者隨機分為兩組治療組和對照組。兩組患者均予糖尿病教育,飲食控制,均根據血糖、血壓、血脂情況予以相應降糖、降壓、調脂藥治療。飲食治療給予糖尿病飲食,蛋白質攝入限量在0810G/KGD。降糖治療一般選用胰島素,避免使用有腎臟損害的口服降糖藥。嚴格控制血壓,使之盡量控制在正常范圍以內,血壓控制不理想可合并使用不影響糖脂代謝的降壓藥物。調脂治療一般選擇阿昔莫司。治療期間發(fā)生感染的可以給與抗感染治療,但療程不大于7天。治療組加用糖微康膠囊由中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院制劑室提供,用法每次4粒,每日3次,飯后服用。,案例（三）,結論本研究的主要結論如下1導師提出的益氣養(yǎng)陰,活血化瘀治則是糖尿病腎病的重要中醫(yī)治則。2導師為首的專家組研制的糖微康膠囊的臨床研究表明①糖微康膠囊可以改善糖尿病腎病患者的癥狀。②糖微康膠囊可以減少糖尿病腎病患者尿蛋白排泄率。③糖微康膠囊可以改善糖尿病腎病患者的血脂紊亂。3糖微康膠囊的機理研究表明①糖微康膠囊可以降低血漿HCY水平。②糖微康膠囊對MTHFR多態(tài)性的影響表明糖微康膠囊可能改變了MTHFR的基因表型,影響遺傳信息的表達,改變了基因的生物活性。③糖微康膠囊可以降低血清脂聯(lián)素水平。4MTHFR基因多態(tài)性與血漿HCY水平相關,MTHFR基因突變可引起高HCY血癥。5MTHFR基因突變可能與糖尿病腎病的進展有關。,假說,陳陽,假說的定義,科學假說是根據已知的科學知識和科學事實，對未知自然現(xiàn)象及規(guī)律所作的推測性的解釋和說明。,假說的特征,科學性推測性可驗證性動態(tài)性,案例,皮毛與大腸關系的探討與研究根據“肺主皮毛”、“肺與大腸相表里”的理念,提出“皮毛與大腸相通聯(lián)”的假說。從組織結構、生理、病理、治療等方面對皮膚和大腸進行比較。認為皮毛與大腸之間存在著密切聯(lián)系,大腸的病變可以引起皮膚的變化皮膚的病變也可以引起大腸的改變。皮膚的病變可以通過大腸給藥大腸的病變也可以通過皮膚來治療,從而擴大了中藥的給藥途徑,解決中藥服藥難的問題。對于臟腑學說的深入研究和臨床治療,特別是對皮膚病的治療,有著十分重要的意義。血前列腺屏障的假說及其對前列腺炎研究的意義在慢性前列腺炎的研究工作中,血前列腺屏障的研究是個被忽視的領域。在PUBMED等醫(yī)學類數(shù)據庫中找不到一篇關于血前列腺屏障的研究綜述。甚至找不到一個關于它的令人滿意的定義。我們的研究目的,就是嘗試從不同研究領域的文獻中尋找有關“血前列腺屏障“的理論和實驗的依據,提出一個建立在非相關文獻間的隱含聯(lián)系中的假說。我們相信,血前列腺屏障是客觀存在的,而且在前列腺炎的發(fā)病機制中扮演著關鍵性的角色。,假說在科研中的作用,1、激發(fā)推動科研2、創(chuàng)新的橋梁3、科研活動的主線,建立假說的方法,1、類推法2、演繹法3、對比法4、歸納法,選題的方法,1、從招標指南中選題2、從實踐中選題3、從原有課題中選題4、從醫(yī)學文獻中選題5、從名老中醫(yī)經驗及民間獨特療法中選題6、從想象和靈感中選題,

簡介：第二章心臟電活動心臟的基本活動形式包括心臟的電活動和機械活動，在每個心動周期中都是電活動在前，機械活動在后，兩者相差004007秒，形成了興奮與收縮的耦聯(lián)。心臟電活動的障礙、急劇紊亂、心電衰竭直接影響著心臟的機械活動和泵功能，均可引起血液動力學的改變，嚴重者可使心輸出量降為零，造成猝死。業(yè)已明確，心源性猝死中90％以上都是心電活動不穩(wěn)定引起。因此，對心臟電活動的基礎與臨床研究日益受到重視。隨著電子學、工程物理學、電子計算機學在醫(yī)學領域中的滲透，使心臟電生理檢查診斷技術迅速進展，檢查方法學方面，新的實驗診斷技術不斷出現(xiàn)，使研究水平顯著提高。理論方面，細胞膜離子通道理論的進展和程序性心臟刺激技術的應用，使心臟電生理理論上出現(xiàn)了巨大的更新和突破性進展。,心臟電生理學研究開始于1887年WALLER應用LIPPMAN毛細管靜電計描記的第一份心電圖，EINTHOVEN對其進行了突破性的改進，應用改進的弦線電流計記錄的心電圖更精確的反應心臟電活動在體表的表現(xiàn)，并將記錄到的電流圖形波型命名為P、Q、R、S和T波，于1910年應用于臨床。由于EINTHOVEN對心電圖檢查作出的巨大貢獻而獲得了1924年的諾貝爾醫(yī)學獎和生理學獎。心電圖描記系統(tǒng)經過不斷的改進，于1942年完善為至今沿用的12導聯(lián)系統(tǒng)，目前應用廣泛的為數(shù)字化的12導聯(lián)心電圖機。1960年長時程動態(tài)心電圖（HOLTER）技術應用于臨床，可以發(fā)現(xiàn)一些隱蔽的在安靜或活動狀態(tài)下的心臟病變，長時程跟蹤使體表心電圖對心肌缺血和心律失常的診斷能力大為提高。1968年創(chuàng)立了希氏束電圖導管記錄方法，可了解心臟傳導系統(tǒng)的電活動變化，明確傳導系統(tǒng)病變的部位和傳導功能。,1971年WELLENS又完善了心臟程序刺激方法，1982年和1986年先后開展了快速心律失常的直流電消融術、射頻消融術，揭開了心律失常治療的新篇章。射頻導管消融技術適用于治療室上性心動過速、心房撲動、房室結雙徑路、預激旁道和室性心動過速等，成為21世紀介入心臟病學的常規(guī)治療方法。特別是在心房顫動的治療中取得了可靠而穩(wěn)定的治療效果，得到了大力的推廣。把心臟傳到體表的電活動記錄下來，稱為體表心電圖；用導管電極直接記錄心腔內的電活動，稱為心內電圖。,第一節(jié)心電圖原理一、容積導體的概念二、心電變化在容積導體中的反映三、心電圖的導聯(lián)方法四、心電圖各波形成的機理五、心電軸的測定六、心電向量圖及其與心電圖的關系,圖321容積導體的導電原理,一、容積導體的概念,二、心電變化在容積導體中的反映心臟某局部興奮時，該局部帶負電，而安靜部位帶正電，此兩部位之間就產生電流，如同將一雙極體放在容積導體中一樣。由于心臟興奮不斷向前傳布，亦即該雙極體不斷地向前移動，前面安靜部位是正極，后面興奮部位是負極。這時容積導體內不同部位的電位就不斷發(fā)生變化（圖321）。,三、心電圖的導聯(lián)方法EINTHOVEN早在1905年就建立了額面上的三條軸線，分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)，當時稱為“標準導聯(lián)”（即雙極導聯(lián)），并被廣泛使用至今。上世紀30年代時WILSON在額面上又增加了三條軸線，為AVR、AVF、AVL，此即單極加壓肢體導聯(lián)，它們與標準導聯(lián)一起組成了目前的肢體導聯(lián)體系。隨后WILSON繼續(xù)研究，產生了水平面的六條軸線，即V1、V2、V3、V4、V5、V6六個胸前導聯(lián)。目前臨床上最常用的心電圖導聯(lián)即為以上12導聯(lián)。,標準導聯(lián)Ⅰ導聯(lián)右臂左臂Ⅱ導聯(lián)右臂左足Ⅲ導聯(lián)左臂左足,,,,加壓單極肢導聯(lián)加壓單極肢體導聯(lián)屬單極導聯(lián)，包括AVR、AVL、AVF。，基本上代表檢測部位電位變化。將右臂、左臂、左腿各通過5000歐姆的電阻，然后連在一起構成中心電站，這樣中心電站的電位幾乎等于零，作為無效電極連接于心電圖機的負極，構成單極肢導聯(lián)，分別用VR、VL、VF表示。這種導聯(lián)能反映不同部位心肌的絕對電位，在描記哪一個導聯(lián)時將該肢體與中心電站截斷，能使描記出的波形振幅增加50，使波形增大、清晰、易于辯認，稱為加壓單極肢導聯(lián)，用AVR、AVL、AVF表示。,AVLAVFAVR,胸導聯(lián)電極位置,單極胸前導聯(lián)（CHESTLEADS）屬單極導聯(lián)，包括V1V6導聯(lián)。檢測之正電極應安放在胸壁固定的部位，另將肢體導聯(lián)3個電極各串一5000Ω電阻，然后將三者連接起來，構成“無關電極”或稱中心電端（CENTRALTERMINAL）。如此連接可使該處電位接近零電位且較穩(wěn)定，故設為導聯(lián)的負極。胸導聯(lián)檢測電極具體安放位置如下,Ｖ１探查電極放在胸骨右緣第４肋間。Ｖ２探查電極放在胸骨左緣第４肋間。Ｖ３探查電極放在Ｖ2與Ｖ４連線的中點。Ｖ４探查電極放在鎖骨中線與第５肋間的交點上。Ｖ５探查電極放在左腋前線與第５肋間的交點上。Ｖ６探查電極放在左腋中線與第５肋間的交點上。,,四、心電圖各波形成的機理在動物實驗中可將很多引導電極插到心臟各部位記錄其動作電位，并同時在體表記錄其心電圖，觀察心肌各部位電變化與心電圖各波的關系，可進一步闡明心電圖各波形成的機理。,,,,圖322心房除極方向及P波的形成的圖解,1．P波的形成P波代表左、右心房興奮時所產主的電位變化。由于興奮由竇房結向心房各處四散擴布時其電動勢方向不同。互相抵消甚多，因此其波形小而圓鈍，并隨導聯(lián)而稍有不同。由于心房興奮的綜合心電向量在額面的投影是向左下方，因此P波在AVR中為倒置的波（向下的負波），在其它導聯(lián)中則以直立的波形（即正波）為多，在較少的情況下可為雙相或倒置。左心房肥大主要影響P波的后半部分，形成中部有切跡的波形。心房纖顫時，P波消失，而出現(xiàn)鋸齒狀小波（F波）。血鉀濃度過高時，P波將減小或甚至消失。P波時間一般不超過011秒，波幅不超過025毫伏。,2．QRS波群的形成QRS波群代表左、右心室興奮傳布過程的電位變化，波群占據的時間代表心室肌興奮傳布所需的時間，一般在006～010秒之間。它的波形與興奮在心室肌傳布的途徑有關。,圖323心室內激動過程的產生與QRS波群的形成,,六、心電向量圖及其與心電圖的關系心臟各部位先后去極化與復極化過程中，雖然每一瞬間的綜合電動勢向量不斷變化，但其變化不論是方向或大小還是有規(guī)律的。若把整個心動周期中變化著的各瞬間綜合電動勢向量的頂端連接起來，便可形成一個具有三度空間的心電向量圖或心電向量環(huán)。向量環(huán)在各導聯(lián)軸上的投影即為各導聯(lián)軸所得的心電圖。,每一心動周期中心電向量圖有P、QRS和T三個環(huán)。此圖代表三個立體空間環(huán)在額面（從人體前面觀看）的投影。尚有橫面和側面的投影。心電向量圖可用陰極射線示波器直接記錄。心電向量圖能較精確而全面地反映有關平面各方向的心電變化，對診斷心室肥大、心肌梗塞與束支傳導阻滯等可補心電圖的某些不足，但目前對臨床診斷重要的某些標志例如PR間期，ST段位移等還難以觀察測定，故在臨床診斷上還須與心電圖相互補充。心電向量圖和心電圖都是心電活動的客觀記錄，心電向量環(huán)在某導朕軸上的投影即為該導聯(lián)軸上的心電圖。例如，額面心電向量環(huán)在標準導聯(lián)和其他肢體導聯(lián)軸上的投影就是在各該導聯(lián)所得的心電圖。同樣，橫面心電向量環(huán)在各胸導聯(lián)軸上的投影即得各胸導聯(lián)的心電圖；反之，由某平面各導聯(lián)所得的心電圖亦可用以測繪出該平面的心電向量環(huán)。,心電向量學20世紀五十年代建立的心電向量學已成為心電圖學重要的理論內容之一。心電向量圖優(yōu)越于普通心電圖在于一般心電圖只能記錄心電信息的強弱和電荷的正負，不能了解其方向，心電向量圖（VECTORCARDIOGRAM,VCG）是將心臟活動各瞬間所產生的電活動的大小和方向進行矢量疊加，能夠更完美更真實更全面的反應心臟的各時間段的電活動。心電向量在時間上是不斷變化的，由于心電活動具有周期性，心電向量的變化也存在周期性，這就形成了空間心電向量環(huán)。空間心電向量環(huán)投影到一個平面上的二維曲線就構成了VCG。在診斷心臟房室肥大、室內傳導阻滯、預激綜合癥、心急梗死及肺源性心臟病等方面，比普通心電圖更形象和準確。,立體心電圖心臟是三維結構，在醫(yī)學電生理的發(fā)展歷程上，認為心電圖ECG的一維線性、心向量圖VCG的二維平面環(huán)和立體心電圖（STEREOELECTROCARDIOGRAM，SECGOR3DECG）的三維空間表達代表著心電學發(fā)展三個不同的階段。其目的在于能進一步揭示心臟立體結構、生理和病理狀態(tài)的電變化。立體心電圖儀于1989年問世，目前多應用FRANK導聯(lián)進行心電圖采集，F(xiàn)RANK導聯(lián)為校正的三維正交導聯(lián),可從時、空域全方位全角度同步觀察、描記心臟三維心電活動圖。,由于立體心電圖可以在三維空間連續(xù)地描記心電活動，反映其隨時間的變化規(guī)律等，彌補了心電圖無法三維顯示以及VCG一般不能多周期顯示的不足。立體心電圖臨床應用（1）心律失常診斷針對心律失常的異位激動點空間定位、傳異途徑判斷和復雜心律失常鑒別診斷。（2）進行高血壓病患者左室舒張功能的研究；（3）對心肌缺血進行定位診斷。（4）T波交替TWA檢測，它被認為是至今預測心源性猝死的最有希望的一項無創(chuàng)傷性技術（5）立體心電圖可監(jiān)測心室早復極。（6）心肌病最近報導提示對肥厚型心肌病的診斷比超聲心動圖更為敏感。（7）心肌炎。（8）風心病。（9）中毒性心肌炎。（10）血壓異常。（11）冠狀循環(huán)狀態(tài)。（12）電解質和酸堿平衡失調。,心電圖ECG、心向量圖VCG和立體心電圖3DECG都是從體表描記心臟生物電活動。只是由于導聯(lián)體系不同、方法不同，使得對同一物體從時、空域觀察的角度不同，結果亦大不相同。即隨三者的導聯(lián)體系、理論基礎、技術手段和臨床應用的發(fā)展階段不同，使其檢測的方法、指標、意義和結果存在著明顯的差別。三者的關系是將客觀存在的立體空間向量環(huán)投影在額、橫、側三個平面后，形成平面VCG一次簡化，又在其中的額、橫兩個平面環(huán)體上投影若干條軸線，形成ECG再次簡化。因此，三種描記方法都是對同一物體進行的三種不同方式的表達?？傊?，ECG的優(yōu)勢在于研究單／多個心動周期的時序性，VCG和立體心電圖的優(yōu)勢在于對波形變化的認知上。三者應相輔相成。,第二節(jié)動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖（DYNAMICELECTROCARDIOGRAM，DCG）是美國HOLTERHJ于1957年創(chuàng)建的，故又稱HOLTER監(jiān)測（HOLTERMONITORINGELECTROCARDIOGRAM）。它能一次記錄24H（必要時可連續(xù)記錄數(shù)日）的心電信息。DCG監(jiān)測技術已成為現(xiàn)代心血管疾病診斷領域中一項實用、無創(chuàng)、重復性好的臨床重要檢查方法之一。我國自從1978年初開始引進DCG監(jiān)測技術以來，目前已在許多醫(yī)療單位應用。,一、動態(tài)心電圖的特點常規(guī)心電圖檢查在近幾十年里，在導聯(lián)體系和理論上不斷得到發(fā)展，形成了一套完善的常規(guī)12導聯(lián)體系心電圖，并一直被沿用至今，所積累起來的豐富的輔助臨床經驗足以彌補心電圖理論上的缺欠。但是，常見12導聯(lián)心電圖只能記錄瞬間數(shù)十次心動周期的波形，它不能反映24H內有無其它圖形演變過程，這也是常規(guī)心電圖最大的不足之處。在常規(guī)心電圖基礎上發(fā)展起來的DCG，由于它能連續(xù)記錄心電圖的動態(tài)變化，已成為心電學中一門重要的分支學科。,DCG與ECG有以下不同1．DCG和ECG記錄時間、方法和獲得的心電信息量不同。DCG一次可連續(xù)記錄24H、約10萬次左右連續(xù)不斷的心動周期，不但反映了在此期間患者在不同狀態(tài)下活動的心電變化，而且對陣發(fā)性或一過性心律失常或（及）顯著的心肌缺血均可適時地捕捉到其瞬間變化，為臨床診斷治療提供確切的根據，這是DCG記錄儀的最大優(yōu)點之一。常規(guī)心電圖雖可記錄12個導聯(lián)的心電圖形，但一次檢查僅能記錄10100個心動周期，歷時只有10100S，故經常只能記錄到當時瞬間的心電圖形變化，且這種記錄又是在靜息平臥狀態(tài)下記錄的，故遠不足以反映患者其他時間狀態(tài)下心臟電活動的異常情況。2．儀器的性能不同。隨著科學的發(fā)展，現(xiàn)代化先進的心電圖機已能對3導聯(lián)，6導聯(lián)及12導聯(lián)同步記錄，并具備存儲及自動分析診斷的功能，可分析P、PR間期、QRS、QT／QTC、T及U波的多項數(shù)據及初步診斷以供臨床參考，其精確度較高，可提高心電分析的準確性。但迄今動態(tài)心電圖儀尚未發(fā)展到具有自動分析內容的水平。,動態(tài)心電圖有強大的軟件分析功能，具有四大分析功能①心律失常分析；②心肌缺血分析；③心率變異性分析；④起搏信號分析?？煞治鰡渭冃穆?、節(jié)律、ST段、心率變異性（HRV）、起搏通道、QT、晚電位分析等。分析心臟24小時的心率總數(shù)，心率的最大值、最小值及平均值，心律失常的頻率（異常搏動的頻發(fā)程度），室性異位搏動的情況，室上性異位搏動出現(xiàn)的情況，ST段偏移的情況，檢測和分析自主神經系統(tǒng)對心率的影響。,三、動態(tài)心電圖的臨床應用DCG檢查可以幫助臨床醫(yī)師了解受檢者在工作、休息、活動、進餐、睡眠等各項生活情況下的心電活動變化，亦可協(xié)助了解病人出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短、暈厥等癥狀和藥物療效與心電活動的關系。由于配有記錄時間的返回功能，適時的時間記錄與心電圖改變有利于估計預后、研究發(fā)病機制、明確診斷和指導病人生活、飲食及合理用藥。（一）對心悸、頭暈、暈厥等性質的鑒別（二）對病竇綜合征的診斷（三）監(jiān)測心肌缺血（四）捕捉心律失常（五）評價心臟病患者心律失常的危險性（六）評價抗心絞痛及心律失常藥物的療效（七）評定起搏器的功能心室晚電位為反應心電不穩(wěn)定性的重要無創(chuàng)指標之一。近年來，許多生產廠商在常規(guī)動態(tài)心電圖分析儀上配置了24小時心室晚電位監(jiān)測系統(tǒng)，為研究臨床心室晚電位提供了動態(tài)依據。根據心率變異性變化判斷心臟自主神經功能狀態(tài)。,第三節(jié)心率變異性（HRV）人體心動周期呈周期性波動。過去一直認為整齊的心律是健康心臟的指標之一，但現(xiàn)已認識到絕對整齊的心律是病態(tài)的。從心電圖來看，其RR波的間距并非固定，而是有一定的變異。一、心率波動現(xiàn)象及其生理學基礎心率變異性（HEARTRATEVARIABILITY，HRV）指逐次心跳RR間期（瞬時心率）不斷波動的現(xiàn)象。由于HRV信號中蘊含著有關心血管調節(jié)功能狀態(tài)的信息，通過信號分析可得出關于心臟迷走交感均衡性及壓力反射反應性的信息，故在基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學等一些領域已日益顯示其重要應用價值。對這些生理變量變異性的深入分析也為闡明心血管調節(jié)機制開辟了一條新的途徑。,關于心率與血壓的逐跳波動現(xiàn)象早已有所描述，如呼吸性竇性心律不齊（RSA），又如血壓波動中的TRAUBEHERING波與MAYER波等，均是。三十多年來，由于下述一系列重要進展，HRV研究已發(fā)展成為一個活躍的領域（1）HON與LEE（1965）報道，胎兒心臟規(guī)則跳動是宮內窘迫的指征；后又認識到在衰老或一些疾病狀態(tài)下HRV降低，而健康人的心率則呈現(xiàn)活躍的波動變化；（2）SAYERS等（1973）引入譜分析技術，用頻域分析HRV信號；（3）AKSELROD等（1981）將譜分析與藥理、生理研究結合，初步揭示了“短時程”HRV頻譜峰的生理意義；（4）為了開發(fā)HOLTER系統(tǒng)的HRV分析工作，發(fā)現(xiàn)“長時程”HRV譜具有分形特征；（5）多個臨床中心的流行病學研究肯定了HRV分析對急性心梗后危險性分級的預報作用。由以上回顧不難看出，HRV研究已由單變量、短時程、線性分析擴展到多變量、長時程、非線性階段。,二、心率變異性信號的獲取由ECG信號得出HRV信號時，首先須檢出逐次心跳的QRS波，準確測出每一個R波的發(fā)生時刻，計算逐次心跳的RR間期，最后通過不同的序列轉換方法得到HRV信號，由于HRV反映竇房結對心自主神經調制影響的反應性，理應以PP間期代表心動周期持續(xù)時間，但因P波波峰的發(fā)生時刻不易測準，故通常都以RR間期代替，其誤差可以忽略。實際上，反映房室傳導的PR間期亦有其自身的變異性（LEFFLER等1994）。,三、單一信號的線性分析及其主要結果（一）時域分析統(tǒng)計學方法一些統(tǒng)計學指標，如RR間期的均值、標準差、方差、極差、變異系數(shù)、概率分布或密度函數(shù)等，均曾被用來衡量HRV的變化。其中，RR間期的標準差雖為簡單的統(tǒng)計量，但對心梗后心性猝死危險預報卻有一定價值。心率變異性時域分析評價標準以24小時動態(tài)心電圖連續(xù)記錄作心率變異性時域分析。統(tǒng)計學方法不能分別測出心臟交感、迷走活動的水平及其均衡性的變化。,（二）頻域方法譜分析方法1．譜分析方法的比較對HRV信號進行譜分析可將復雜的心率波動信號分解為不同頻率與幅度的各種周期波動成分，將隱藏在時間序列內的特殊節(jié)律求出，以便進一步闡明其生理意義與發(fā)生機理。HRV譜分析所關注的頻率范圍120MS）；2晚電位時限QRS終末部振幅小于40MV的時限（LAS40）大于40MS；3晚電位電壓QRS波終末部40MS的振幅。（V40或RMS40）小于25MV。以上三項中有兩項陽性，可診斷心室晚電位陽性。,,六、心室晚電位的臨床意義（一）對心肌梗塞患者預后的判斷VLP的最大價值在于對心肌梗塞后預后的判斷，并據此指導治療。1987年GOMES等報道，如果VLP陽性，左室射血分數(shù)低于40％，動態(tài)心電圖室性早搏10／H，患者的惡性室性心津失常的發(fā)生率為50％。如果僅有2項陽性，惡性室性心律失常的發(fā)生率為3537。如果3項指標均為陰性，發(fā)生惡性室性心律失常的可能幾乎等于零。由此可見，VLP應當與其它臨床資料結合才比較準確，如果只有VLP一項陽性，可靠性只有15％，但VLP陰性的可靠性較高，VLP陰性的準確性高達95％。梗塞的部位也有區(qū)別，下壁心肌梗塞容易出現(xiàn)VLP陽性，即敏感性高而特異性低；前壁心肌梗塞正好相反，敏感性低但特異性高。VLP對預測心梗后是否發(fā)生惡性心律失常有重要價值。（二）其他心臟病暈厥患者如VLP陰性惡性室性心律失常的可能性很小，其陰性預測準確性為97％，沒有必要進一步行電生理檢查，除暈厥外，擴張型心肌病和肥厚型心肌病患才如VLP陽性惡性室性心律失常的可能性增高。事實上VLP對非缺血性心臟病的價值尚不清楚，在用VLP估計非缺血性心臟病的預后時要比較謹慎。,第五節(jié)希氏束電圖將導管電極直接送入心腔內，可直接記到心房、交界區(qū)、心室和傳導系統(tǒng)各部位的電興奮圖形、此即（腔內）希氏束電圖（HISBUNDLEELECTROGRAM，HBE）。早在60年代GIRAUB，WATSON等人先后報告在進行右心導管檢查術時，于心腔內直接記錄到了希氏束電位，以后又經一些學者在描記，操作方法等方面加以完善。使希氏束電圖的記錄已成為一種易于掌握、安全可靠的檢查方法，因而在臨床上已普遍應用，它推動了心臟電生理學的發(fā)展。另外也有從體表用電子計算機疊加技術來描記希氏束電圖，故稱體表希氏束電圖。該法雖為無創(chuàng)性，但其設備昂貴，技術上還有一些問題待解決，所以臨床上尚不能普及。,一、希氏束電圖的命名希氏束電圖第一個電位波，為心房激動的電位波，稱A波（ATRIALWAVE），A波為一個雙相或多相的電位波，代表希氏束電極記錄區(qū)域即房室結與心房連接區(qū)的心房電位。通常A波比高位右心房記錄之電位晚3060毫秒，故從體表心電圖P波至希氏束電圖A波之間距。即PA間期代表心房內傳導時間。希氏束電圖的第二個波為希氏束電位波，稱H波（HIS波）。H波為一個雙向或三向的小波。從A波至H波之間距稱AH間期，代表房室結傳導時間。如果H波延長并分裂為二個小波，則后一個小波稱H’，從H波起始至H’波之間距為HH’間期。希氏束電圖的第三個波為心室激動之電位波，稱V波（VENTRICULARWAVE）．從H波之起始至V波之間距稱HV間期，代表從希氏束經束支、浦肯野系統(tǒng)至心室開治激動的時間。,二、希氏束電圖的測量方法及正常值如圖329所示，選擇希氏束電位波清晰，與體表心電圖同步記錄之希氏束電圖進行測量。測量前應先標記清楚導聯(lián)和紙速。初級速為100毫米／秒時,每小方格即1毫米代表10毫秒。,1．PV間期或PR間期先在體表心電圖導聯(lián)如標準Ⅰ導、Ⅱ導和AVF或V1導聯(lián)上尋找P波清楚且發(fā)生最早者，為P波的起始部位。通常P波起始部與高位有時略早一些。從P波起始至心室波（希氏束電圖的V波或心電圖的R波）之間距稱PR或PV間期。PV間期（PR間期）代表從心房激動開始，經過心房、房室結，希氏束和束支至心室開始激動的時間。因此PV間期包括了PA、AH、HH’和HV間期四個部分。這四個部分的傳導延緩可以表現(xiàn)為PR間期延長，但也可以PR間期仍屬正常而HH’延長。希氏束電圖對房室傳導功能的觀察是十分重要的。有的學者指出，90以上的房室傳導功能異常者希氏束電圖就可確診，其余少數(shù)病例尚需配合程控刺激或標測技術。2．PA間期系指體表心電圖P波的開始至HBE的A波（心房下部的電勢）開始之間的時距，代表經心房內的傳導時間，正常為2545毫秒，平均為3040毫秒，大于60毫秒表示有房內傳導阻滯。,3．AH間期系指自A波的開始至H波（希氏束電勢）開始之間的時距，代表經房室結的傳導時間。正常為50120毫秒，平均8090毫秒，如大于120毫秒表示房室結傳導阻滯。4．H波間期即HH’間期系代表經希氏束的傳導時間，正常為1020毫秒，大于20毫秒表示HIS束內傳導阻滯。5．HV間期（或HQ間期）系指從H波開始至V波開始或體表心電圖Q波起點之間的距離。代表從希氏束遠端，經左右束支到浦肯野氏纖維的傳導時間。正常3545毫秒，超過60毫秒表示傳導阻滯。其中HLB系指從H波開始至左束支電勢（LB）開始之間的時距，為1428毫秒，HRB間期，系指從H波開給至右束支電勢（RB）之間的時距，為1529毫秒；LBRB間期，指由左束支開始至右束支開始之間的時間，為1～3毫秒。,三、希氏束電圖的臨床應用希氏束電圖能記錄到心內電位（如希氏束電位），同時也能精確地反映心臟傳導系統(tǒng)的電生理變化。例如體表心電圖記錄到PR間期延長時，希氏束電圖則可對延長的PR間期進行定位。希氏束電圖對研究下列諸問題最有價值，即1．確定傳導系統(tǒng)傳導障礙的部位及其程度；2．判別某些快速性心律失常的發(fā)生機理；3．研究預激綜合征及與它有關的心律失常的發(fā)生機理；4．鑒別某些心律失常，如室上性心動過速伴差異傳導與室性心動過速的鑒別5．觀察藥物作用；6．預后的估計等。,

簡介：2,1醫(yī)學期刊統(tǒng)計學錯誤概述,國外學者對一些英文權威醫(yī)學期刊調查表明，統(tǒng)計學誤用率為50的不在少數(shù)，有的甚至高達70或100。GLANTZ調查了CIRCULATIONRESEARCH和CIRCULATION雜志中發(fā)表的文章，分別有61和44具有統(tǒng)計學錯誤。KANTER等調查了1992年7月到1993年6月TRANSFUSION雜志發(fā)表的文章，發(fā)現(xiàn)75的文章至少存在一處統(tǒng)計學錯誤。,3,希臘約阿尼納大學的IOANNIDIS等人對19902003年期間發(fā)表在NENGLJMED、JAMA和LANCET三大著名醫(yī)學雜志上，而且引用次數(shù)在1000次以上的文獻進行調查。結果顯示，在49篇高引用率的原始文獻中，45篇聲稱干預方法有效。而報告結果被以后的研究所否定的有7篇（156），最初報告的療效被夸大的有7篇（156），因此接近1/3的研究結果沒有經受住時間的考驗。,,4,國際醫(yī)學科研悖論,美國于1958年開始在外科手術中采用麻醉劑氟烷，到1962年突然掀起一場風波麻醉劑氟烷有嚴重的副作用。導致部分患者病情惡化、發(fā)熱、肝臟大片壞死而死亡。這關系到麻醉劑氟烷能否繼續(xù)使用,5,國際醫(yī)學科研悖論,后來的研究表明與氟烷、噴妥撒、環(huán)丙烷、乙醚和其他麻醉劑相應的死亡率分別為21、20、26、20和25。風波自然平息,6,國際醫(yī)學科研悖論,1978年8月9號光明日報刊登一條科技信息研究者對美國20個城市做飲水氟化研究，10個城市的飲水氟化，而另10個城市未氟化作對照。結論認為飲水氟化有致癌作用。但過了一個時期，光明日報對此消息進行了更正。,7,國內期刊,凌瑞珠閱讀了中華醫(yī)學檢驗雜志，發(fā)現(xiàn)其原著中50～70存在統(tǒng)計誤用。王倩等調查了國內5種中華系列雜志發(fā)表的論文，發(fā)現(xiàn)54的文章不能夠正確應用統(tǒng)計分析方法。毛宗福等報告了5種中華核心期刊其論著中統(tǒng)計推斷應用缺陷率為62。胡良平一直關注國內一流生物醫(yī)學類雜志的發(fā)展動向和水平變化情況。通過分析發(fā)表在這些核心期刊上的論文,發(fā)現(xiàn)其平均的統(tǒng)計學誤用率達80一些國家自然科學基金資助的重大科研項目論文,50以上存在明顯的統(tǒng)計學錯誤。,8,醫(yī)學統(tǒng)計學的應用狀況,近幾十年來，臨床論著中統(tǒng)計應用缺陷沒有發(fā)生根本改善，誤用率仍居高不下。很多醫(yī)學科研工作者對統(tǒng)計學的作用重視不夠，突出表現(xiàn)在忽視醫(yī)學科研設計；在統(tǒng)計分析時盲目套用統(tǒng)計分析方法；“萬能”的T檢驗和卡方檢驗對統(tǒng)計分析結果解釋時輕描淡寫，一筆帶過。把統(tǒng)計學當作無關緊要的“修飾物”，嚴重影響了醫(yī)學科研工作的科學性與嚴謹性。,9,2醫(yī)學期刊統(tǒng)計學錯誤辨析,實驗設計資料的表達與描述定量資料分析定性資料分析相關回歸分析多元資料分析結果解釋,10,21實驗設計中常見的統(tǒng)計學錯誤,缺乏完善的實驗設計計劃；未嚴格遵循“隨機”、“對照”、“重復”、“均衡”的原則；用單因素設計取代多因素設計；未嚴格按照實驗設計類型正確地進行實驗和收集數(shù)據。,11,實驗因素,因素影響實驗結果的各種原因，統(tǒng)稱為因素。因素分為實驗因素與非實驗因素實驗因素研究者希望著重考察的實驗條件，稱為實驗因素。非實驗因素除實驗因素之外的其他所有因素都屬于非實驗因素。,12,實驗因素,溫度、藥物、劑量、作用時間等通常都是“實驗因素”；動物品種、動物來源、體重、性別等通常都是“非實驗因素”。,13,如何理解“因素與水平”,在16℃條件下考察去甲腎上腺素（濃度為1109）對兔肺動脈收縮壓的影響。問在上面的表述中共涉及到幾個實驗因素每個因素有幾個水平,14,因素與水平,因素是特定實驗條件的總稱，水平是其具體的表現(xiàn)。僅當實驗條件有兩種或兩種以上的具體表現(xiàn)時，在統(tǒng)計學上才稱其為“因素”，而具體表現(xiàn)稱為“水平”。如溫度16、30（℃）劑量2、4、6、8（MMOL/L）,15,松球對慢性氣管炎的療效,（1）空白對照組（2）“松球麻黃地龍”組不妥之處何在,16,分析,“麻黃和地龍”都是中藥，且對慢性支氣管炎有一定的作用；即使“松球麻黃和地龍”的療效優(yōu)于單純空白對照組，豈能將功勞完全歸功于“松球”,17,釋疑,（1）空白對照組；（2）單用松球組；（3）“麻黃地龍”組；（4）“松球麻黃地龍”組。這叫什么實驗設計,18,這是兩因素析因設計,設A代表“松球用否”；B代表“（麻黃地龍）用否”，則前面設計為A用否B用否不用用不用（1）（3）用（2）（4）,19,實驗設計的基本原則,重復隨機對照均衡,20,重復原則的作用,重復的三層含義重復實驗、重復測量、重復取樣重復的作用擲硬幣實驗10次與10000次的結果可知其作用就是“讓隨機變量的變化規(guī)律性更好地顯露出來”。,21,重量法測定血苯白蛋白加合物的初步研究,用氣質聯(lián)儀（GCMS）測定血液中的苯白蛋白加合物，由于采用昂貴的儀器和同位素內標物，在一般實驗室難以進行。本研究采用重量法測定，并與GCMS法進行比較，同一標樣用GCMS法測3次，重量法測7次，分別為19±01（MG/ML）和20±01（MG/ML），經T檢驗，平均值之間差異無顯著性（P005）。,22,分析,作者的目的是檢測兩種方法測量結果是否具有一致性。但實際檢測時，僅做了一個標樣，并且僅對這一個標樣進行了重復測量，表面上有若干個數(shù)據，但實際上這些數(shù)據均來自于一個樣品，并不能很好地代表不同濃度樣品所在的總體，這樣做僅能得出對這一標樣的多次重復測量結果的準確性高低，并不能推論到一般樣品中去。,23,釋疑,應根據專業(yè)知識，合理確定標樣的濃度范圍，選定多個標樣用目前被公認的測定方法和重量法同時進行測量，并選用合適的統(tǒng)計分析方法（如直線回歸分析，其零假設與備擇假設分別為總體斜率Β1與Β≠1，而不應采用T檢驗），這樣才能推論兩種方法測量結果是否具有一致性。,24,隨機原則的作用,隨機≠隨便隨機總體中任何一個個體都有同等的機會被抽出，進入樣本；樣本中任何一個個體都有同等的機會被抽出，進入任何某一組。隨機的作用盡可能消除人為因素的干擾和影響，提高樣本的代表性。從籠子中抓老鼠分組是隨機原則的應用嗎,25,對照原則的作用,對照的作用建立比較的基礎，即設置參照物。對照的形式空白對照、標準對照、相互對照、實驗對照、歷史或中外對照,26,銀屑病發(fā)病與血型的關系探討,原作者對64例銀屑病患者進行血型觀察，其中O型血30例，A型血17例，B型血17例，AB型血0例。沒有進行統(tǒng)計分析，僅憑數(shù)字大小，認為銀屑病的發(fā)病與血型有明顯的關系，同時也證實了遺傳致病的決定意義。,27,分析,根據常識，正常人群中的血型構成存在較大差異，AB型所占的比例就是最少，作者沒有對正常人群的血型分布情況進行調查，僅根據自己調查的銀屑病人血型構成相差懸殊的情況，并不能說明銀屑病人與正常人群在血型構成上存在差異，作出結論也是沒有說服力的。,28,釋疑,正確的做法應建立正常對照組，調查正常人群的血型分布情況，并與銀屑病人的血型分布情況進行比較，如果存在差異，則為銀屑病的發(fā)病因素提供了某種線索，如果沒有差異，則可以認為銀屑病發(fā)病與血型構成沒有關系。,29,均衡原則的作用,均衡的含義各種非實驗因素對各組的影響是均等的。均衡的作用提高組間可比性，增大結論可信度。,30,臀部注射硬結物理治療比較,臀部注射硬結117例，男62例，女55例，年齡18個月～68歲，病程1周～15年，注射硬結1CM1CM～5CM7CM。超聲碘離子透入組30例，采用洛陽產超聲藥物透入機，于肌注硬結處涂以10％碘化鉀軟膏。音頻電組55例，采用太倉產音頻電療機。紅外線組32例，采用落地式紅外線治療燈，局部照射。以上各組均每日治療一次，15次為一療程。療效標準痊愈疼痛、硬結均消失；顯效疼痛明顯消失，硬結縮小1/2以上；有效疼痛減輕，硬結軟化縮小不足1/2；無效無明顯改善（見下表）。,31,,各組治愈率比較，認為超聲碘離子透入法和音頻電法的治愈率要高于紅外線法。,32,分析,根據病理常識，硬結預后與年齡、病程及硬結本身的大小都有很大關系（年齡小、病程短、硬結小，預后相對好）。從資料可以看出，研究對象年齡跨度大（從18個月到68歲），病程差距大（從1周到15年），并且硬結的大小也存在較大的差距（1CM1CM～5CM7CM）。原作者對采取何種方法使重要的非實驗因素在各組間達到均衡未作任何說明，只是一味地將三組拿來直接進行比較，如果均衡性原則掌握得不好，則有可能結論的可靠性不高甚至得出錯誤的結論。,33,釋疑,在進行試驗之前，最好進行完善的試驗設計，明確所要考察的實驗因素，受試對象，所觀察的指標，以及對試驗結果可能產生影響的重要的非實驗因素，務必使各重要的非實驗因素在各組間盡量達到均衡一致，這樣得出的結論才具有較強的可信性和說服力。本例可根據情況按“不平衡指數(shù)最小的分配原則”來安排實驗，將重要的非實驗因素劃分成多個水平，將每個新就診的患者加入各個治療組，計算出在各種情形下的不平衡指數(shù)，找出最小的不平衡指數(shù)所在的組，說明新就診的患者如果加入此組，各重要的非實驗因素在各組間的均衡性最好。,34,提高均衡性的對策,（1）研究者自身應有豐富的專業(yè)知識和統(tǒng)計學知識（2）請同行專家審閱實驗設計方案（3）請統(tǒng)計學專業(yè)人員提建議,35,22資料的表達與描述中常見的統(tǒng)計學錯誤,編制統(tǒng)計表時縱、橫標目顛倒，同一表中表達不同性質的內容，表中數(shù)據含義表達不清；繪制統(tǒng)計圖時資料類型與所選用的統(tǒng)計圖不匹配，坐標軸上所標的刻度值違背數(shù)學原則；使用均數(shù)±標準差（誤）的形式表達一切定量資料的集中趨勢和離散趨勢；運用相對數(shù)時，分母過小，將構成比與百分率混用。,36,準分子激光原位角膜磨鑲術治療近視散光的初步研究,原作者將B、C兩組患者手術前后散光軸夾角度數(shù)的變化繪制如下。,圖B、C兩組患者手術前、后散光軸夾角度數(shù)的變化（原圖）,37,分析,圖中X軸上用等長的間隔代表不等的時間段，這樣繪制線圖，其折線的傾斜程度是一種假象，歪曲了事實。,38,釋疑,統(tǒng)計圖坐標軸上的刻度應符合數(shù)學原則，即對于算術尺度來說，等長的間隔應代表相等的數(shù)量。修改見下圖（右），可見散光軸夾角度數(shù)術后1周上升很快，以后下降較緩。,39,600例小兒燒傷休克期治療分析,原作者在文中指出“600例燒傷患兒，210例早期有休克癥狀，其中3歲以下者110例，占52，3歲以上者100例，占48，年齡越小，休克發(fā)生率越高。”。,40,分析,“比”和“率”都是相對指標，其公式的基本形式相同，都是由兩個絕對數(shù)之商乘以100而得。但二者有區(qū)別，構成比是反映一事物內部各組成部分在總量中所占的比重，是構成相對數(shù)；而率則表示在一定時間和范圍內，某現(xiàn)象的發(fā)生次數(shù)與該現(xiàn)象可能發(fā)生的總數(shù)之比，是強度相對數(shù)。文中兩個相對數(shù)均為構成比，而作者卻進一步解釋為“年齡越小，休克發(fā)生率越高”，把“構成比”當成“百分率”，是不妥的。,41,釋疑,600例燒傷患兒，210例早期有休克癥狀，則休克的發(fā)生率為35，此指標反映休克的發(fā)生強度，屬于百分率。210名休克患兒中，3歲以下者110例，占52，3歲以上者100例，占48，反映了事物各個組成部分所占的比重，應為構成比，欲求各個年齡段的休克發(fā)生率，應先算出各個年齡段的患兒總數(shù)，然后拿各年齡段的休克人數(shù)除以患兒總數(shù)，才是各年齡段的休克發(fā)生率。,42,豬活體腦片鈣離子熒光強度的測定及對停循環(huán)后腦缺血損傷的評價,原文中資料的表達見下表。,43,分析,“平均數(shù)±標準差”是用來表達呈正態(tài)分布的資料，說明其數(shù)據分布的集中趨勢和離散趨勢。從表中數(shù)據可以看出，大部分標準差大于平均數(shù)，有的甚至是平均數(shù)的4倍，基本上可以認為此資料服從偏態(tài)分布，不適合用正態(tài)分布法說明此資料的集中趨勢和離散趨勢。,44,釋疑,描述偏態(tài)分布資料的集中趨勢應該選用中位數(shù)，描述其分散趨勢應該選用四分位數(shù)間距，其形式為“M（QR）”，M代表中位數(shù)，QR代表四分位數(shù)間距，QRQ3–Q1,由第3四分位數(shù)減第1四分位數(shù)得來。由于沒有原始數(shù)據，故只能解釋一下。,45,23定量資料分析中常見的統(tǒng)計學錯誤,誤判資料的性質而采用定性資料的分析方法；忽視資料的前提條件而盲目采用參數(shù)檢驗；不能正確地識別資料的設計類型，用T檢驗或單因素K（K≥3）水平設計資料的方差分析處理一切定量資料。,46,美喘清與博利康尼治療支氣管哮喘各40例臨床療效與副作用比較,原作者選擇80例哮喘病人隨機分為美喘清組與博利康尼組各40例，記錄各組病人發(fā)生療效的時間，見下表。所得結果用Χ2檢驗進行處理，認為美喘清較博利康尼發(fā)生療效的時間早，且差異有顯著性（P20ML的發(fā)生率在用藥組與對照組之間的差別是否具有統(tǒng)計學意義，Χ20896，P0344；,90,釋疑,對于兩組嘔吐發(fā)生率的比較，同樣可按四格表資料的一般Χ2檢驗進行處理，Χ21195，P0274；對于兩組人流綜合征發(fā)生率的比較，雖然也為四格表資料，但由于有兩個格子內的理論頻數(shù)小于1，并不適合用一般Χ2檢驗的前提條件，而應選用FISHER的精確檢驗，經計算，精確概率P0364。對前述三項指標進行正確的統(tǒng)計分析，所對應的P值均005，不能拒絕各自的原假設，可以認為出血量、嘔吐發(fā)生率和人流綜合征發(fā)生率在兩組之間的差別并沒有顯著性意義，均與原作者的結論相反。,91,3、結語,科研設計類型多，研究目的不同，對應的統(tǒng)計分析方法多，錯誤類型多，本次所列錯誤只是枚舉，難免掛一漏萬。,92,,學好統(tǒng)計，我的體會建立正確的統(tǒng)計思維和思想。統(tǒng)計學思想是最重要的，統(tǒng)計學是一門相對獨立的科學，切忌把它當成一門課來學。統(tǒng)計學也是一門應用性很強的學問，切忌生搬硬套。努力把握統(tǒng)計研究設計要領。掌握選用統(tǒng)計分析方法秘訣。采用逆向法，從公開發(fā)表的醫(yī)學論文中的各種錯誤實例入手，給出問題的原型，拿到課堂上進行討論。,93,,通過這種類似“實戰(zhàn)”的學習模式，使學習者深刻理解、熟練掌握統(tǒng)計學基本概念和方法，并能達到舉一反三、融會貫通之效果。減少自已在實際應用統(tǒng)計中出現(xiàn)錯誤的機會,增強處理各種實際問題的能力。熟練應用統(tǒng)計軟件，解決各種實際統(tǒng)計分析問題。,94,歡迎交流謝謝,

簡介：第八章醫(yī)學氣體監(jiān)測儀器,麻醉設備學,安醫(yī)大二附院李加榮,2,第八章醫(yī)學氣體監(jiān)測,①醫(yī)學氣體監(jiān)測的重要性麻醉實踐中醫(yī)用氣體管理技術占有的成分越來越重，氣體管理設備的故障會引起嚴重的麻醉事故。②與麻醉相關的氣體有生理氣體和麻醉氣體兩類。生理氣體主要包括氧氣、二氧化碳；麻醉氣體包括氣體麻醉劑（如氧化亞氮）和各種揮發(fā)性吸入麻醉藥蒸汽（如氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等）③醫(yī)學氣體監(jiān)測是采集含有患者生理信息和醫(yī)學信息的氣體，通過儀器分析有關氣體含量，指導醫(yī)學干預的檢測技術。,3,第八章醫(yī)學氣體監(jiān)測,4,第一節(jié)檢測氣體的采集,呼吸氣體的采集方法1主流式檢測傳感器位于患者氣道出口處，直接測量通過的呼吸氣流。,5,第一節(jié)檢測氣體的采集,2旁流式檢測傳感器位于氣體監(jiān)測儀內，在患者氣道出口處外接采氣三通管，采氣泵持續(xù)采集患者的呼吸氣體送入監(jiān)測儀完成檢測。,6,第一節(jié)檢測氣體的采集,3截流式在旁流式采集技術的基礎上，于呼氣末阻斷麻醉回路與患者的聯(lián)系，采集患者肺泡氣體完成檢測。,7,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,目前常見醫(yī)用氣體監(jiān)測儀主要采用電化學、紅外線、順磁三種氣體檢測技術。一、電化學分析技術氧化還原反應存在首電子傳遞過程，其電量變化與參加反應的氧氣含量成比例，可據此原理分析混合氣體中的氧氣濃度。燃料電池燃料電池是把燃料中的化學能直接轉化為電能的能量轉化裝置。它從外表上看有正負極和電解質等，像一個蓄電池，但實質上它不能“儲電“而是一個“發(fā)電廠“。,8,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,為了利用煤或者石油來發(fā)電，必須先燃燒它們。燃燒時產生的能量可以對水加熱而使之變成蒸汽，蒸汽推動渦輪發(fā)電機發(fā)電。換句話說，火力發(fā)電是把燃料的化學能轉變?yōu)闊崮?，然后把熱能轉換為電能。在這種雙轉換的過程中，許多原來的化學能浪費掉了。然而，燃料非常便宜，雖有這種浪費，也不妨礙大量使用。還有可能把化學能直接轉換為電能，而無需先轉換為熱能，這就是干電池。干電池由一種或多種化學溶液組成，其中插入兩根電極。兩個電極上都進行特殊的化學反應，電子不是被釋出或吸收。兩個電極上的電勢改變，產生電動勢。在某些情況下，當一個電池用完了以后，迫使電流返回流入這個電池，電池內會反過來發(fā)生化學反應，電能又轉化為化學能，并用于再次產生電流。這就是蓄電池。比如汽車里的鉛酸電池、手機用的鋰離子電池，還有鎳氫電池、鎳鎘電池等。,9,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,在一個電池里，浪費的化學能要少得多，因為其中只通過一個步驟就將化學能轉變?yōu)殡娔?。然而，電池中的化學物質都是非常昂貴的。鋅用來制造手電筒的電池。如果試圖使用足夠的鋅或類似的金屬來為整個城市準備電力，那么，一天就要花成本費數(shù)十億美元。燃料電池是一種把燃料和電池兩種概念結合在一起的裝置。它是一種電池，但不需用昂貴的金屬而只用便宜的燃料來進行化學反應。這些燃料的化學能只通過一個步驟變?yōu)殡娔堋?10,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,燃料電池也有多種類型。1991年，我國首創(chuàng)以鋁－空氣－海水為能源的新型電池，稱之為海洋電池。它是一種無污染、長效、穩(wěn)定可靠的電源。海洋電池徹底改變了海上航標燈的供電方式。海洋電池，是以鋁合金為電池負極，金屬（PT、FE）網為正極，用取之不盡的海水為電解質溶液，它靠海水中的溶解氧與鋁反應產生電能的。海水中只含有05的溶解氧，為獲得這部分氧，正極制成仿魚鰓的網狀結構，以增大表面積，吸收海水中的微量溶解氧。這些氧在海水電解液作用下與鋁反應，源源不斷地產生電能。兩極反應為負極（AL）4AL－12E＝4AL3＋正極（PT或FE等）3O2＋6H2O十12E＝12OH－總反應式4AL＋3O2十6H2O＝4ALOH3↓,11,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,最有望用于汽車的燃料電池是質子交換膜燃料電池。它的工作原理是將氫氣送到負極，經過催化劑（鉑）的作用，氫原子中兩個電子被分離出來，這兩個電子在正極的吸引下，經外部電路產生電流，失去電子的氫離子（質子）可穿過質子交換膜即固體電解質，在正極與氧原子和電子重新結合為水。,12,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,由于氧可以從空氣中獲得，只要不斷給負極供應氫，并及時把水（蒸汽）帶走，燃料電池就可以不斷地提供電能。,13,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,它唯一的排放物是水，不但完全無污染，也避免了傳統(tǒng)電池充電耗時的問題，是目前最具發(fā)展前景的新能源方式，如能普及的應用在車輛及其它高污染之發(fā)電工具上，將能顯著改善空氣污染及溫室效應。,14,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,燃料電池所使用的「氫」燃料成本比較高，用甲醇等燃料代替氫可以大大降低成本。,15,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,傳統(tǒng)的制氫方式主要是通過煤、石油、天燃氣的裂解產生氫氣；或者通過電解水制得氫氣；由于在氫氣制備的過程中消耗了大量的化石燃料，且造成區(qū)域環(huán)境污染和全球的變暖，所以開發(fā)出綠色清潔制氫途徑成為氫能源開發(fā)的目標之一。,太陽能和水是地球上重要的兩種可再生性資源，利用太陽能分解水制備氫氣是最清潔的制氫途徑，一直是人類開發(fā)氫能的夢想。,16,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,如果在燃料電池的氧氣進氣口封上一層微孔膜，限制氧氣進入的速度，就可制成檢測氧濃度的氧電極。當環(huán)境中氧濃度高的時候，氧電極的輸出電壓高，反之，電壓低。,17,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,18,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,2極譜式電極極譜式溶氧電極以鉑金PT作陰極，AG/AGCL作陽極，電解液為氯化鉀KCL，用硅橡膠滲透膜作透氣膜。測量時，在陽極和陰極間加上068V的極化電壓，氧通過滲透膜在陰極消耗，透過膜的氧量與水中溶解氧濃度成正比，因而電極間的極限擴散電流與水中溶解氧濃度成正比，表計檢測此電流并經運算變換成氧濃度。極譜式電極需儀表輸入一電壓對電極進行極化，由于外加電壓可能要15分鐘才能穩(wěn)定，因此極譜式電極使用前通常要進行預熱確保電極能妥當極化。,19,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,二、順磁分析技術能夠傳導磁力并增強周圍磁場的物質稱為順磁物質。與臨床麻醉相關的醫(yī)用氣體中，只有氧氣屬于順磁物質。順磁性檢測的具體方法，順磁式測氧儀還可以分為磁壓力式、聲磁式、熱磁式及磁力機械式四種。,20,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,磁壓力式測氧儀工作原理是在交變磁場中，有兩路流阻相同的通道，以相同的流速分別通過參比空氣和待測氣體。由于氧氣分子在交變磁場中隨磁場變化翻動會造成氣流振動，使氧氣含量較高的氣流通道阻力變大，兩氣體通道之間出現(xiàn)壓力差。檢測壓差信號處理，即可得到氧氣濃度的大小。,21,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,聲磁式測氧儀工作原理是使交變磁場的頻率在聲波范圍內，可利用微音器在管道內檢測到氣流擾動產生的特定音頻信號，信號強度與氧氣濃度成比例。,22,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,三、紅外線分析技術具有兩種以上元素的氣體分子如N2O、CO2以及鹵素麻醉氣體都具有特定的紅外線吸收光譜，吸光度與吸光物質的濃度成比例。通常采用43ΜM波長的紅外線檢測CO2，采33ΜM波長的紅外線檢測吸入麻醉藥。而無極性的O2、N2、HE不吸收紅外線。,23,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,紅外線吸收式分析儀根據不同組分氣體對不同波長的紅外線具有選擇性吸收的特性而工作的分析儀表。測量這種吸收光譜可判別出氣體的種類；測量吸收強度可確定被測氣體的濃度。紅外線分析儀的使用范圍寬，不僅可分析氣體成分，也可分析溶液成分，且靈敏度較高，反應迅速，能在線連續(xù)指示。,24,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,主流式紅外線傳感器直接放置在氣管導管接頭呼吸氣路上。中間的氣流通道即為測量室，光源和換能器分別安裝在檢測室兩側的窗內。紅外光源發(fā)出的紅外線透射穿過測量室氣體，經特定的濾光片排除雜光干擾到達對側的光電換能器。紅外線在光電換能器上產生的電流與被檢測氣體濃度成比例。傳感器的校正器有兩個密閉的氣室，一個充滿氮氣，一個充滿5％的二氧化碳，分別用于調零和校準。,25,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,旁流式紅外線檢測器，采氣泵以恒定流速吸引呼吸氣體流過檢測室。遮光輪片上裝有若干個不同波長的濾光片，滿足鑒別并測量二氧化碳和不同麻醉氣體的需要。工作時遮光輪片勻速旋轉，經特定濾光片選擇不同波長的紅外線通過檢測室。,光電換能器分時得到基線參比信號、二氧化碳信號和麻醉氣體信號，再經計算機系統(tǒng)信號處理，自動鑒別并計算出氣體中二氧化碳和麻醉氣體濃度，還能重組信號連續(xù)顯示呼吸波形。,26,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,聲光氣體分析原理采氣泵以恒定流速吸引呼吸氣體流過檢測室。遮光輪片留有三排透光孔，檢測室相應部位裝有一組濾光片，分別透過氧化業(yè)氮、揮發(fā)性麻醉氣體和二氧化碳特征波長的紅外光。遮光輪片勻速旋轉，使紅外線以脈沖形式照射檢測室，每種波長的紅外光激活一種氣體，引起檢測室內氣體規(guī)律脹縮，當紅外脈沖頻率達到音頻范圍時，氣路中的微音器可以檢測劍二種不同頻率的音頻信號，不同音頻信號的強度與相對應的氣體含量成比例。,27,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,除用電容式傳感器外，也可用直接檢測紅外線的量子式紅外線傳感器，并采用紅外干涉濾光片進行波長選擇和配以可調激光器作光源，形成一種嶄新的全固體式紅外氣體分析儀。,這種分析儀只用一個光源、一個測量室、一個紅外線傳感器就能完成氣體濃度的測量。此外，若采用裝有多個不同波長的濾光盤，則能同時分別測定多組分氣體中的各種氣體的濃度。與紅外線分析儀原理相似的還有紫外線分析儀、光電比色分析儀等，在工業(yè)上也用得較多。,28,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,四、其他氣體分析技術1氣相色譜分析技術工作原理恒流載氣通過色譜柱，氣體樣本注入載氣，混合后注過色譜柱時由于色譜柱內的固定相與不同氣體分子的粘滯力不同，相似者相容，粘滯力強，渡過速度慢，反之渡過速度快。這樣混合氣體中的不同成分被分離，分別先后通過檢測器進行定量分析。氣相色譜通用性好，是最早用于麻醉氣體研究的分析技術。可以檢測各種與麻醉相關的氣體。,29,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,但是分析速度慢，不同理化性質的氣體不能同時測定，難以滿足臨床監(jiān)測連續(xù)慢速的要求。,30,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,2質譜分析技術檢測原理采氣泵吸引患者呼吸氣體經近樣品室，極少數(shù)氣體分子通過進樣毛細孔進入離子室。在高速電子的轟擊下，這些氣體分子失去電子成為帶正電的氣體離子，然后在加速電場的作用下向靶電極運動。氣體離子的運動軌跡與其質量/電荷電量比值有關。,31,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,在四極質譜儀中，四根平行電極形成靜電場，大多數(shù)氣體離子被電極捕獲，不能到達靶電極。在一定電場參數(shù)下，只允許一質荷比的離子到達靶電極。連續(xù)改變電場參數(shù)即可控制不同質荷比的氣體離子分別到達靶電極。,靶電極產生的電信號與檢測氣體濃度成比例，據此可以鑒別混合氣體的不同成分，及各成分的含量。在磁選擇質譜儀中，是利用磁場改變氣體離子的運行軌道，設置多個靶電極，可以同時鑒別并檢測多種已知氣體的成分。,32,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,3拉曼光譜技術檢測原理激光作用于氣體分子，分子內的一部分電子吸收光子能量躍遷到較高能量級軌道。隨后被吸收的能量以不同的波長再發(fā)射出來，氣體分子恢復到原來的水平。這種現(xiàn)象稱為拉曼散射。不同的氣體分子具有特定的散射光譜，散射光強度與該氣體的含量成比例。這種分析技術可以鑒別并檢測幾乎所以與臨床麻醉有關的氣體，但單原子氣體沒有拉曼散射現(xiàn)象，不能采用這種技術檢測。采用這種技術檢測。在儀器的設計中，兩頭具有透光窗的檢測室位于氦．氖激光器光路內，測量室兩端設置了空氣入口，在透光窗口處形成空氣保護層，以防止強光點燃麻醉氣體。,33,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,34,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,4壓電晶體分析技術檢測原理壓電晶體在極間電壓的作用下，會產生一定頻率的振蕩，振蕩頻率與晶體物理特性、電極板質量、極間電壓有關。在晶體極板上涂脂質層，當脂質層與麻醉藥蒸氣接觸時會吸附麻醉藥蒸氣使之質量發(fā)生變化，引起晶體振蕩頻率偏移，偏移量與混合氣體中麻醉蒸氣濃度成比例。這種技術反應時間快，但不能檢測生理氣體，只能檢測一種麻醉氣體。,35,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,36,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,37,第二節(jié)氣體檢測技術簡介,THANKYOU,李加榮2012年5月,

簡介：足太陽膀胱經THEBLADDERMERIDIANOFFOOTTAIYANG,BL,經脈循行經脈病候腧穴,BLADDER,足太陽膀胱經循行,起于目內眥，上額，交巔。其支者從巔至耳上角。其直者從巔入絡腦，還出別下項，循肩膊內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱。其支者從腰中，下挾脊，貫臀，入腘中。其支者從膊內左右別下貫胛，挾脊內，過髀樞，循脾外后廉下合腘中以下貫月耑內，出外踝之后，循京骨至小指外側。,足太陽膀胱經循行,起于目內眥，上額，交巔。其支者從巔至耳上角。其直者從巔入絡腦，還出別下項，,足太陽膀胱經循行,循肩膊內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱。其支者從腰中，下挾脊，貫臀，入腘中。其支者從膊內左右別下貫胛，挾脊內，,足太陽膀胱經循行,過髀樞，循脾外后廉下合腘中以下貫月耑內，出外踝之后，循京骨至小指外側。,聯(lián)絡臟腑器官,聯(lián)絡臟腑膀胱、腎。聯(lián)系的組織器官目、耳、腦。,足太陽膀胱經病候,是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結，踹如裂，是為踝厥。是主筋所生病者痔，瘧，狂、癲疾，頭囟項痛,目黃，淚出，鼽衄，項、背、腰、尻、腘、踹、腳皆痛，小指不用。,足太陽絡脈,足太陽之別，名曰飛陽。去踝七寸，別走少陰。實則鼽窒，頭背痛；虛則鼽衄。取之所別也。,足太陽經別,【循行】靈樞經別足太陽之正，別入于腘中，其一道下尻五寸，別入于肛，屬于膀胱，散之腎，循膂，當心入散；直者，從膂上入出于項，復屬合于太陽。,足太陽經筋,【循行】靈樞經筋足太陽之筋，起于足小指，上結于踝，邪（斜）上結于膝，其下循足外踝，結于踵，上循跟，結于腘；其別者，結于踹外，上腘中內廉，與腘中并，上結于臀，上挾脊上項。其支者，別入結于舌本。其直者，結于枕骨，上頭下顏，結于鼻。其支者，為目上綱，下結于九頁。其支者，從腋后外廉，結于肩髃。其支者，入腋下，上出缺盆，上結于完骨。其支者，出缺盆，邪（斜）上出于九頁。其病小指（趾）支，跟腫痛，腘攣，脊反折，項筋急，肩不舉，腋支，缺盆中紐痛，不可左右搖。,腧穴主治,本經腧穴主要治療頭，項，目，背，腰，下肢部及神志病。背部第一側線的背俞穴及第二側線相平的腧穴，主治與其相關的臟腑病癥和有關的組織器官病癥。,本經67穴,起穴睛明止穴至陰10穴分布于頭項部，39穴分布于背腰部，18穴分布在下肢后外側部。,眼周2穴,眼周2穴。以目內眥和眶上切跡為標志。晴明目內眥角稍上方凹陷處。攢竹當眉頭陷中，眶上切跡處。,睛明,主治①此穴為眼科常用要穴，統(tǒng)治一切眼病，以熱邪導致的眼病為主。近視，目視不明，目赤腫痛，迎風流淚，夜盲，色盲，目翳等。②急性腰扭傷。配伍①配合谷、風池治療結膜炎；②配肝俞、光明治療夜盲、散光。③配三陰交、合谷、太陽治心火上炎之目赤腫痛。操作囑患者閉目，醫(yī)者左手輕推眼球向外側固定，右手緩慢進針，緊靠眼眶邊緣直刺0510寸，不宜提插捻轉，出針按壓針孔片刻，以防出血；不宜灸。,攢竹,功能祛風、清熱、明目主治①頭痛、眉棱骨痛②目視不明、目赤腫痛，眼瞼瞤動、眼瞼下垂，迎風流淚③面癱，面痛。④腰痛。主治要點目疾長于治外眼疾患和頭面疾患。配穴舉例（1）配太陽、風池、合谷治目赤腫痛（2）配陽白透魚腰，絲竹空、合谷治眼瞼麻痹或眼瞼下垂。（3）透魚腰治療面癱；（4）配頰車、地倉治療面癱、面肌痙攣。操作平刺0508寸；,前頭6穴,前頭6穴，大多在前正線旁開15寸。眉沖當攢竹直上入發(fā)際05寸，神庭與曲差連線之間。曲差當前發(fā)際直上05寸，旁開15寸，即神庭與頭維連線的內1/3與中1/3交點上。五處當前發(fā)際正中直上L寸，旁開15寸。承光當前發(fā)際正中直上25寸，旁開15寸。通天當前發(fā)際正中直上4寸，旁開15寸絡卻當前發(fā)際正中直上55寸，旁開15寸。,后頭2穴,后頭2穴，在后正中線旁開13寸。玉枕當后發(fā)際正中直上25寸，旁開L3寸，平枕外隆凸上緣的凹陷處。天柱大筋斜方肌外緣之后發(fā)際凹陷中，約當后發(fā)際正中旁開13寸。,天柱,主治本穴為治療頭頸疾患常用穴。天柱以上項部穴位主治頭，項，眼，鼻，腦疾患。從天柱穴開始涉及肩背部病癥。①頭痛，項強，眩暈。②肩背痛。③目赤腫痛，目視不明，鼻塞。配伍配后溪可疏筋通絡主治頭痛、項強。用法直刺或斜刺0508寸；不可向內上方深刺。,第一側線20穴,第一側線20穴，在各椎棘突下旁開15寸。大杼第1胸椎棘突下，旁開15寸。風門第2胸椎棘突下，旁開15寸。肺俞第3胸椎棘突下，旁開15寸。厥陰俞第4胸椎棘突下，旁開15寸。心俞第5胸椎棘突下，旁開15寸。督俞第6胸椎棘突下，旁開L5寸。膈俞第7胸椎棘突下，旁開L5寸。肝俞第9胸椎棘突下，旁開L5寸。膽俞第10胸椎棘突下，旁開1．5寸。脾俞第11胸椎棘突下，旁開15寸。胃俞第12胸椎棘突下，旁開15寸。,第一側線20穴,三焦俞第L腰椎棘突下，旁開15寸。腎俞第2腰椎棘突下，旁開15寸。氣海俞第3腰椎棘突下，旁開1．5寸。大腸俞第4腰椎棘突下，旁開1．5寸。關元俞當?shù)?腰椎棘突下，旁開15寸。小腸俞骶正中嵴旁1．5寸，平第1骶后孔。膀胱俞骶正中嵴旁1．5寸，平第2骶后孔。中膂俞骶正中嵴旁15寸，平第3骶后孔。白環(huán)俞骶正中嵴旁１５寸，平第4骶后孔。,大杼（骨會，手足太陽交會穴）,功效清熱解表，疏筋壯骨主治①表證②骨節(jié)疾病，特別是對上半身頸項，肩，脊椎骨病更為適宜。配伍配夾脊穴，髓會絕骨有強筋骨，通經絡，調氣血的作用，主治頸椎病。操作不宜深刺。,風門,主治風門乃風邪入客的門戶，以主治風邪而得名。風門穴可用于一切因風而致的病癥。①外感風邪所致疾病傷風咳嗽，發(fā)熱頭痛，鼻塞多涕②項強，胸背痛等。配伍①配肺俞治療咳嗽；②配合谷、外關清熱解表治療發(fā)熱；③配曲池、血海清熱涼血治療蕁麻疹。④配大椎穴位埋線可以預防感冒效好，或艾灸風門。⑤有人用鋒勾針挑刺風門穴治療慢性鼻炎療效滿意。用法斜刺0508寸。,十二背俞穴歌,三椎肺俞厥陰四，心五肝九十膽俞，十一脾俞十二胃，十三三焦椎旁居，腎俞卻與命門平，十四椎外穴是真，大腸十六小十八，膀胱俞與十九平。,肺俞,主治背俞穴不但可以治療與其相應的臟腑病癥，也可以治療與此臟腑相關的五官九竅，皮肉筋骨等病癥。肺俞是治療肺臟疾患的重要腧穴。①咳嗽，氣喘，鼻塞等。②骨蒸潮熱，盜汗。③皮膚瘙癢，癮疹。配伍①配天突治療咳嗽連聲；②配豐隆治療咳嗽痰多；③配中府宣肺止咳主治咳嗽。④配膏肓，三陰交補虛損清虛熱治骨蒸潮熱，盜汗。⑤配曲池，血海祛風邪，和營血，化瘀滯治皮膚瘙癢，癮疹。用法斜刺0508寸。,心俞,主治臨床多用于治療心血管，神志精神疾病，植物神經功能紊亂，肺系等疾患。①心悸，心痛。②失眠，健忘，夢遺，癲狂，癇證。③咳嗽，吐血。配伍①配巨闕可行氣活血主治冠心病、心絞痛；②配神門、三陰交可寧心安神主治失眠、健忘。用法斜刺0508寸。,膈俞,主治是治療“血證”的要穴。偏于上半身之血證。尤其心，肝，肺三臟血證。①咯血，吐血，嘔血等。②嘔吐，呃逆，胃脘痛。配伍①配血?？苫钛ńj主治行痹；②配肝俞、脾俞、關元、足三里、三陰交主治貧血；③配脾俞、足三里可調節(jié)血糖。④配內關、足三里治療呃逆。膽俞為四花穴，主治癆病用法斜刺0508寸。,肝俞,主治治療肝病要穴①黃疸，脅痛，脊背痛。②目赤，目視不明，夜盲。③吐血。④癲狂，癇證。配伍①配期門可清熱利濕主治肝炎、脅痛；②配太沖、承泣治療目赤。③配光明，足三里治視物不清。④配腎俞、太溪滋陰養(yǎng)血主治健忘失眠；用法斜刺0508寸。,脾俞,功效調脾胃，理氣血。主治①腹脹，泄瀉，胃痛。②水腫，黃疸。③背痛。配伍①配章門可健脾和胃主治胃痛、腹脹；②配太白治療脾胃疾病。③配中脘，內關，足三里治脾胃虛寒④配足三里、三陰交可健脾養(yǎng)肝主治黃疸，肝炎。用法直刺051寸。,胃俞,功效健脾和胃，理中降逆。主治治療胃病常用穴①胃脘痛，嘔吐，腹脹及腸鳴。②胸脅痛。配伍①配中脘可治療胃痛、嘔吐。②配上巨虛可治療泄瀉、痢疾。③配內關，梁丘主治胃痙攣。④配氣海，百會，足三里治胃下垂。用法直刺051寸。,腎俞,主治①遺精，陽痿，早泄，月經不調，遺尿，小便不利，水腫。②耳鳴耳聾。③喘咳少氣。④腰背酸痛。配伍①配關元、三陰交可壯元陽主治陽痿、遺精；②配京門溫補腎陽；③配肺俞，關元治喘咳少氣。④配命門，委中，大腸俞可行氣通絡主治腎虛腰膝酸痛；用法直刺051寸；可灸。,大腸俞,功效調理大腸氣機，祛大腸濕熱。主治①腰背疼痛。②腹脹，泄瀉，便秘。配伍①配天樞主治腸鳴腹瀉。②配支溝，大橫治療便秘。③配腎俞、委中治療慢性腰痛。用法直刺0512寸。,膀胱俞,主治下焦病①小便不利，遺精，遺尿。②腰痛，下肢痿痹。配伍①配中極主治癃閉、小便不利。②配腎俞、委中主治腰痛。用法直刺0812寸；可灸。,骶部孔5穴,骶部孔5穴。骶后孔和尾骨為主要標志。上髎骶后上棘與后正中線之間，適對第1骶后孔處。次髎骶后上棘內下方，適對第2骶后孔處。中髎次髎下內方，適對第3骶后孔處。下髎中髎下內方，適對第4骶后孔處。會陽尾骨端旁開05寸。,次髎,主治是治療穴下有關臟器病即泌尿生殖系統(tǒng)疾?、僭陆洸徽{，痛經，帶下。②疝氣，遺精。③腰痛，下肢痿痹。配伍①配中極、地機治療痛經。②配腎俞、委中治療腰痛。用法直刺115寸。,大腿5穴,大腿5穴。以臀下橫紋、腘橫紋、股二頭肌腱為主要標志。承扶臀下橫紋的中點。殷門承扶與委中的連線上，承扶下6寸。浮郄在腘橫紋外側端，當股二頭肌腱的內側。委陽在腘橫紋外側端，當股二頭肌腿的內側。委中腘橫紋中點。,委中合穴，膀胱下合穴,功效涼血解毒，疏筋活絡，通利小便主治①腰痛，下肢痿痹?！把澄星蟆雹诟雇?，吐瀉。“合主逆氣而瀉”③小便不利，遺尿。④丹毒，癮疹，皮膚瘙癢，疔瘡。⑤中風，半身不遂。配伍①配人中、昆侖或間使，三陰交治療急性腰扭傷；②配曲澤為四彎穴主治中暑、吐瀉；③配腎俞、腰陽關可活絡止痛主治坐骨神經痛。用法①直刺115寸。②用三棱針點刺靜脈出血。,第二側線14穴,第二側線14穴，在各棘突下旁開3寸。附分第2胸椎棘突下,旁開3寸。魄戶第3胸椎棘突下,旁開3寸。肺俞膏肓第4胸椎棘突下,旁開3寸厥陰俞神堂第5胸椎棘突下,旁開3寸。心俞譩譆第6胸椎棘突下,旁開3寸。督俞膈關第7胸椎棘突下,旁開3寸。膈俞魂門第9胸椎棘突下,旁開3寸。肝俞陽綱第10胸椎棘突下，旁開3寸。膽意舍第11胸椎棘突下，旁開3寸。脾胃倉第12胸椎棘突下，旁開3寸。胃肓門第L腰椎棘突下，旁開3寸。三焦志室第2腰椎棘突下，旁開3寸。腎胞肓平第2骶后孔，骶正中嵴旁開3寸。秩邊平第4骶后孔，骶正中嵴旁開3寸。,膏肓,功效補虛益損，調理肺氣主治①咳嗽，吐血，氣喘，盜汗，肺癆。②健忘，頭暈，遺精。③羸瘦，虛勞。配伍①配膈俞、足三里主治盜汗。②配肺俞、定喘治療哮喘。③配腎俞、三陰交主治滑精。用法斜刺0508寸；針不及灸，灸補虛勞。,志室,主治治療泌尿生殖疾病的常用穴位①遺精，陽痿，遺尿，小便不利，水腫，月經不調。②腰脊強痛。配伍①配腎俞、大腸俞、委中主治腰痛。②配關元、三陰交主治陽痿、遺精。用法直刺051寸。,秩邊,主治①腰腿痛及下肢痿痹。②痔疾，便秘，脫肛，小便不利，前陰痛。主治前后二陰病，秩邊透水道治前列腺炎，使針感放射到下腹部效果較好。配伍①配委中、陽陵泉可行氣活血主治下肢痿痹；②配承山治療痔疾。③配水道治療小便不利。用法直刺153寸。,小腿6穴,小腿6穴。以腓腸肌和外踝為主要標志。合陽委中與承山的連線上，委中下2寸。承筋委中與承山的連線上，腓腸肌肌腹中央，委中下5寸。承山委中與昆侖之間，當伸直小腿或足跟上提時腓腸肌肌腹下出現(xiàn)尖角凹陷處。飛揚外踝后昆侖直上7寸，承山外下方L寸處。跗陽外踝后昆侖直上3寸。,承山,主治承山是主治腿肚轉筋和肛門疾患的經驗穴和常用穴，為歷代醫(yī)家所公認，并積累了大量經驗。①痔疾，便秘。②腰腿拘急疼痛，腳氣。配伍①配長強治療脫肛、痔瘡；②配陽陵泉，承筋，昆侖，懸鐘治療腓腸肌痙攣。承山透刺承筋③配條口治療轉筋。用法直刺12寸。,飛揚絡穴,主治①頭痛，目眩，鼻塞，鼻衄。②腰背痛，腿軟無力。③痔疾。,足部8穴,足部8穴。以外踝、第5跖骨、第5跖趾關節(jié)、趾甲角等為主要標志。昆侖當外踝尖與跟腱之間凹陷處。仆參昆侖直下，跟骨外側赤自肉際處。申脈外踝直下方凹陷中。金門外踝前緣直下，骰骨下緣處。京骨第5跖骨粗隆下方，赤白肉際處。束骨足小趾本節(jié)第5跖趾關節(jié)的后方，赤白肉際處。足通谷足小趾本節(jié)第5跖趾關節(jié)的前方，赤白肉際處。至陰足小趾末節(jié)外側，距趾甲角0L寸指寸。,昆侖經穴,主治昆侖是主治足太陽經體表循行通路上的頭項，腰背膝股等處病變的常用穴。①頭痛，項強，目眩，鼻衄。②腰背疼痛，腳跟腫痛。③小兒癇癥，難產等。配伍①配環(huán)跳、委中治療腰背痛；②配絕骨、丘墟治療跟骨痛；③配合谷、三陰交治療難產；④配太溪治療鼻出血。用法直刺0508寸。,申脈八脈交會穴，通陽蹺,功效舒筋活絡，振奮陽氣。主治①頭痛，眩暈，失眠，嗜臥，癲狂癇證。②目赤痛，眼瞼下垂。蹺脈“司目之開闔”③腰腿痛，項強，足外翻。配伍①配照海治療癲癇、發(fā)作性嗜睡病；②配后溪治療頭痛、項強。用法直刺0305寸。,至陰井穴,功效清頭目，順胎產。主治①胎位不正，難產，胞衣不下。轉胎要穴②頭痛，目痛，鼻塞，鼻衄。配伍①配合谷、三陰交治療難產；②配風池治療后頭痛。用法①淺刺01寸。②胎位不正用灸法。,刺灸操作注意事項,①睛明穴進針要緩慢刺一定深度后，可輕微捻轉，不宜提插以免傷及眼動靜脈引起出血，如有出血，應及時壓迫冷敷止血，等血止后再用熱敷消腫。②背部穴位針刺不宜過深，以防傷及內臟。③至陰穴治療胎位不正用灸法。④委中可點刺放血。,起止穴,起于睛明，止于至陰。共67穴。,本經特定穴26,腧穴名稱特定穴屬性大杼八會穴骨會肺俞、厥陰俞、心俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞、大腸俞、小腸俞、膀胱俞背俞穴膈俞八會穴血會委陽三焦下合穴委中合穴、膀胱下合穴飛揚絡穴跗陽陽蹺郄穴昆侖經穴申脈八脈交會穴通于陽蹺脈金門郄穴京骨原穴束骨輸穴足通谷滎穴至陰井穴,復習思考題,簡述足太陽膀胱經的經脈循行。足太陽膀胱經與哪些臟腑器官相聯(lián)系指出下列腧穴的定位與主治睛明、風門、肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、次了、委中、膏肓、承山、昆侖、申脈、至陰。指出下列腧穴的定位攢竹、天柱、志室、秩邊。指出分布在足太陽膀胱經上的特定穴。,

簡介：護理部李鴻,醫(yī)學文獻的檢索,,,醫(yī)學文獻的檢索,文獻檢索的概念文獻檢索的技術文獻檢索的途徑國內外醫(yī)學文獻的檢索專利與課題的檢索附加如何獲取文獻的全文案例分析,文獻檢索的概念,文獻檢索是把文獻信息按照一定的方式編制起來，并根據檢索者的需求，從存貯的文獻資料中查找出有關文獻的過程。,作用在于繼承和借鑒前人成果，摸清國內外學科發(fā)展趨勢，避免科研重復勞動，節(jié)省查找文獻的時間和精力,文獻檢索的方法,,文獻檢索的技術,布爾邏輯檢索截詞檢索位置算符檢索其它,布爾邏輯檢索,邏輯與（AND）含義是檢出的記錄必須同時含有所有的檢索詞，作用是增加限制條件，縮小檢索范圍，提高查準率。,比如心肌梗死的護理,“心肌梗死”AND“護理”,表示查找文獻內容中既含有“心肌梗死”又含有“護理”詞的文獻,布爾邏輯檢索,邏輯或（OR）含義是檢出的記錄中至少含有幾個檢索詞中的一個，作用是放寬檢索范圍，提高查全率。,“心肌梗死”O(jiān)R“護理”,表示查找文獻內容中含有“心肌梗死”或含有“護理”以及兩詞都包含的文獻,布爾邏輯檢索,邏輯非（NOT）用來排除含有某些詞的記錄，作用是縮小命中文獻范圍，增強檢索的準確性。,“心肌梗死”NOT“護理”,表示查找文獻內容中含有“心肌梗死”而不含有“護理”的那部分文獻,截詞檢索,截詞檢索指在檢索式中使用截詞符號來表示檢索詞的某一部分允許有一定詞形變化，主要用于檢索詞的單復數(shù)、詞性的詞尾變化、詞根相同的一類詞以及同一詞的拼法變異等，提高查全率。常見的截詞符有“”和“”“”常用于有限截詞（0－1個字母）“”常用于無限截詞（0－N個字母）,如COMPUT表示COMPUTER，COMPUTERS，COMPUTING等,檢索途徑,著者途徑主題詞途徑關鍵詞（或自由詞）途徑題名（書名、刊名、篇名）途徑其它途徑,比如查找我院在護理學雜志上發(fā)表的所有文章,,,,,,,,,,,,,,,國內醫(yī)學文獻的檢索,萬方醫(yī)學網HTTP//MEDWANFANGDATACOMCN/中國知網HTTP//WWWCNKINET/維普HTTP//WWWCQVIPCOM/,國外醫(yī)學文獻的檢索,PUMED文獻數(shù)據庫HTTP//WWWNCBINLMNIHGOV/PUBMED/PUMED翻譯版HTTP//PUBMEDCN/,舉例與開放式吸痰法相比，密閉式吸痰法是否能降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率“SUCTIONSYSTEM”AND“VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIA”,專利的檢索,國內中國專利查詢系統(tǒng)HTTP//WWWSIPOGOVCN/ZLJS/世界專利搜索引擎HTTP//WWWSOOPATCOM/,舉例①查找我院發(fā)明的專利②查找有關“冰袋套”的專利,國家自然科學基金HTTP//ISISNNSFCGOVCN/EGRANTINDEX/FUNCINDEX/PRJSEARCHLIST各省市衛(wèi)生或科技課題查詢各省市衛(wèi)計委或科技廳（局）網站HTTP//KGBSMAORGCN/KYXMCX/INDEXASP（四川省衛(wèi)生廳科研課題）,舉例①查詢近來四川省衛(wèi)計委有關護理方面的立項課題,如何獲取文獻的全文,萬方醫(yī)學網HTTP//MEDWANFANGDATACOMCN用戶名DYSYY密碼WFVIP0838外文文獻檢索HTTP//WWWMETSTRCOM/用戶名K73462密碼153246GOOGLE學術搜索HTTP//SCHOLARGOOGLECOMHK/丁香園文獻求助功能HTTP//PAPERPUBMEDCN/百度文庫、豆丁文檔、道客巴巴等,案例分析,“危重病人腸內營養(yǎng)支持的循證護理”方面的文章,第一步分析檢索課題新、準、全）初步明確文獻的類型、文種、年限等，注意查全率，選擇什么樣的期刊（新）1目前國內腸內營養(yǎng)護理研究進展綜述文獻（全）2腸內營養(yǎng)的循證護理論著等文章（準）3危重患者在腸內營養(yǎng)中的循證護理論著等文章,第二步選擇檢索工具,選擇適當?shù)臄?shù)據庫等檢索工具，確定檢索方法1首選萬方醫(yī)學網（中華醫(yī)學會系列期刊）2最后中國知網（碩博士論文）3次選維普,第三步編制檢索策略,①（危重OR重癥OR危重癥）AND腸內營養(yǎng)AND循證護理②（危重OR重癥OR危重癥）AND腸內營養(yǎng)AND護理AND進展,第四步查找文獻信息,開展檢索，對檢索結果進行分析、評價,綜合分析課題及數(shù)據庫的特點，將檢索詞表轉換成系統(tǒng)采用的檢索標識，選擇檢索技術構建提問表達式。,第五步調整檢索策略,查準率,查全率,（危重OR重癥OR危重癥）AND腸內營養(yǎng)AND護理,（危重OR重癥OR危重癥）AND腸內營養(yǎng),根據對檢索結果的分析，反復修正檢索策略，直到達到比較滿意的結果,腸內營養(yǎng)AND循證護理,①（危重OR重癥OR危重癥）AND腸內營養(yǎng)AND循證護理②（危重OR重癥OR危重癥）AND腸內營養(yǎng)AND護理AND進展,鼻胃管腸內營養(yǎng)應用于重癥患者的研究進展中華護理雜志2007年3月第42卷第3期危重病人腸內營養(yǎng)的護理進展臨床護理雜志2012年2月第11卷第1期危重癥患者應用腸內營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及護理干預進展解放軍護理雜志2O11年7月，287B循證護理在機械通氣患者腸內營養(yǎng)并發(fā)癥預防中的應用齊魯護理雜志2011年第17卷第21期循證護理在危重癥患者鼻胃管腸內營養(yǎng)安全性管理中的應用國際護理學雜志2008年12月第27卷第12期循證護理在預防機械通氣時腸內營養(yǎng)并發(fā)癥中的應用國際護理學雜志2009年4月第28卷第4期運用循證方法防治長期機械通氣患者腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的效果分析國際護理雜志2008年1月第27卷第1期營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)指南腸內營養(yǎng)管飼途徑中國臨床營養(yǎng)雜志2007年第15卷第2期,第六步獲取原始文獻,對檢索結果進行再分析，包括文獻的出處、作者單位、摘要、甚至參考文獻等，選擇影響力高、有代表性的原始文獻進行閱讀。,醫(yī)院數(shù)據庫萬方醫(yī)學網GOOGLE學術搜索丁香園等文獻互助功能向作者發(fā)送EMAILL索取文獻向其它醫(yī)院或醫(yī)學院校的的朋友幫忙索取文獻,THANKYOU,,,EMAILLIHONG_855110163COM,

簡介：如何規(guī)范填寫死亡醫(yī)學證明書,臺州市立醫(yī)院陳美蕓2018426,2024/3/10,1,一、死因監(jiān)測的意義,死亡登記和統(tǒng)計分析工作是研究人群死亡水平、死亡原因及變化規(guī)律和進行人口管理的一項基礎工作，具有重要的社會經濟意義和科學價值。國際上都用死亡原因資料來反映一個地區(qū)的居民健康狀況和衛(wèi)生狀況,2024/3/10,2,居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書的用途,是居民死亡的人口管理記錄，記載死者的各項基本情況及死亡原因，公安部門據此辦理注銷戶口，作為殯葬火化部門進行尸體焚化的依據。是死因統(tǒng)計的原始資料記錄，衛(wèi)生部門據此計算一系列的死亡統(tǒng)計指標，進行居民健康狀況的專題研究。可以作為一種法律證據提交公安、司法部門。目前越來越多地用于保險、遺產等群體性、社會性憑證及死亡公證。,2024/3/10,3,二、醫(yī)療機構工作職責,建立健全本單位死因登記報告管理制度。及時、準確、完整地填寫居民死亡醫(yī)學證明書（推斷）書及時審核并完成網絡報告做好死亡證日常管理與原始憑證的保存定期開展自查工作定期組織院內培訓配合疾病預防控制機構做好每年2次的死亡監(jiān)測報告質量檢查，提供病歷原件用于死亡和慢性病報告質量評估,2024/3/10,4,三、死因信息登記報告對象,中國大陸境內正常死亡的中國公民、港澳臺居民和外國人，包括未登記戶籍的死亡新生兒,2024/3/10,5,四、填寫要求,1、在我院發(fā)生的死亡（包括來院已死，院前急救過程中死亡），由負責救治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)死亡證，應出具居民死亡醫(yī)學證明推斷書（四聯(lián)單）。,2024/3/10,6,2、家中、養(yǎng)老服務機構、其他場所等正常死亡者由本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院負責調查的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師簽發(fā)。3、醫(yī)療衛(wèi)生機構不能確定是否屬于正常死亡者，需經公安司法部門判定死亡性質，公安司法部門判定為正常死亡者，由負責救治或調查的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫死亡證未經救治的非正常死亡證明由公安司法部門按照現(xiàn)行規(guī)定及程序辦理非正常死亡是指由外部作用導致的死亡，包括火災、溺水等自然災難致死，或工傷、醫(yī)療事故、交通事故、自殺、他殺、受傷害等人為致死（含無名尸）,2024/3/10,7,五、填寫注意事項,居民死亡醫(yī)學證明推斷書是具有法律效力的醫(yī)療文書必須由診治醫(yī)師認真如實填寫，不得缺項和涂改，不得使用鉛筆及紅色筆填寫。死亡主要疾病診斷要準確，勿填癥狀體征（如呼吸停止、心跳停止）。對死亡原因不明者，應填寫居民死亡醫(yī)學證明推斷書死亡調查記錄。,2024/3/10,8,填寫注意事項,第Ⅰ部分按順序填寫直接死因第Ⅱ部分按程度填寫其他死因時間間隔應盡量填寫每行只能填寫一種死因臨死前的表現(xiàn)衰竭、衰老不要填寫不明確情況及癥狀體征盡量不要填寫優(yōu)先填寫更嚴重、更特異的疾病診斷盡量報告疾病的分期及分型等,例●慢支?肺氣腫?肺心病?死亡ⅠA肺心病5年B肺氣腫10年C慢支30年Ⅱ糖尿病，高血壓例●意外被撞?顱骨骨折?顱內損傷?死亡ⅠA顱內損傷1小時B顱骨骨折1小時C行走被撞1小時,2024/3/10,9,死因概念,直接死因是指直接導致死亡的最終的特異性致命性疾病例急性心肌梗死間接死因是指在疾病或損傷導致死亡過程中，與直接死因有因果關系的疾病或損傷。該原因不直接立即導致死亡，但可以引起一系列更加嚴重的繼發(fā)或相關疾病事件，最終不可逆地導致死亡例高血壓病間接死因與直接死因之間應該有一個發(fā)生先后的時間過程關系,2024/3/10,10,死亡證的核心內容致死的主要疾病診斷,死亡原因是指“所有直接引起或間接促進死亡的那些疾病、病情或損傷，以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”死亡原因的關鍵詞是疾病或傷害事件。這個定義并不包括癥狀和臨死情形，如心力衰竭、周身衰竭等,,,2024/3/10,11,第I部分,例1,2024/3/10,12,,例2,2024/3/10,13,第II部分,是對第Ⅰ部分內容的補充，可根據情況，填寫其他促進死亡的疾病或情況，如果沒有則可以不填。如ⅠA褥瘡感染引起敗血癥（B）偏癱4年（C）腦溢血5年（D）高血壓20年Ⅱ慢性乙型肝炎、哮喘,2024/3/10,14,,第Ⅱ部分填寫注意事項第II部分是對第Ⅰ部分內容的補充，用于填寫促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關的其他有意義的情況，應根據具體情況填寫第Ⅱ部分有明確診斷的慢性疾病都須報告。特別是精神病、糖尿病、高血壓、腫瘤、冠心病等按照重輕程度在同一行依次填寫,2024/3/10,15,死亡調查記錄填寫要求,死亡地點在家、養(yǎng)老服務機構、其他場所正常死亡者。死者生前病史及癥狀體征病歷摘要及癥狀體征。,2024/3/10,16,六、常見死亡原因錯誤填寫（一）,死亡原因填寫錯誤。死亡原因邏輯順序錯誤常見“流水賬”式書寫，將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關系或順序顛倒、混亂直接死因填寫的是臨床表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如多功能臟器衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產、窒息等，而未進一步追根填寫死亡原因,2024/3/10,17,常見死亡原因錯誤填寫（二）,填寫“老衰”（或老死）、“猝死”、“暴死”、“來院已死”或“死因不明”等，死亡調查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷腫瘤未明確良性或惡性及原發(fā)部位者意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍使用英文名稱或縮寫如“AIDS”、“肺CA”等,2024/3/10,18,例1直接死亡原因填寫錯誤，死因鏈填寫不完整,2024/3/10,19,例2直接死亡原因填寫錯誤,2024/3/10,20,例3直接死亡原因填寫錯誤,2024/3/10,21,例4死亡調查記錄未填寫，直接死亡原因未推斷。,2024/3/10,22,例5引起A直接死亡原因的B疾病或情況未填寫,2024/3/10,23,例6常見錯誤填寫,正確填寫舉例A肺部感染B肺心病C肺氣腫D慢性支氣管炎死因鏈D→C→B→A,2024/3/10,24,七、填寫報告流程,診治醫(yī)師必須在死亡后及時開具證明書。醫(yī)院蓋章后生效。網絡直報人員在死亡后7天內完成死因編碼及網絡直報工作。第一聯(lián)報醫(yī)務質控部蓋章后，交由預防保健科網報后按檔案永久保存。,2024/3/10,25,八、補發(fā),死者家屬遺失死亡證，可持有效身份證件向簽發(fā)單位申請補發(fā)一次。已辦理戶籍注銷及殯葬手續(xù)的，僅補發(fā)第三聯(lián)；未辦理辦理戶籍注銷及殯葬手續(xù)的補發(fā)第二至四聯(lián)。補發(fā)死亡證時，需在第一聯(lián)及補發(fā)聯(lián)“醫(yī)療衛(wèi)生機構蓋章”欄注明“補發(fā)”及補發(fā)時間。,2024/3/10,26,九、相關管理制度,死亡證第一聯(lián)是原始憑證，隨病案或按檔案永久保存，以備查詢。預防保健科做好原始死亡醫(yī)學證明書的保存與管理，協(xié)助市疾病預防控制機構開展相關調查工作。醫(yī)務部協(xié)同預防保健科要定期檢查各科室死亡報告情況和網絡直報工作進行定期督導，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。嚴禁偽造、私自涂改。對不履行職責，死亡病例漏報者、不規(guī)范填寫者，按醫(yī)院有關扣罰（2050元/例）。,2024/3/10,27,十、死亡報告監(jiān)測目標,報告率100報告及時率達95以上報告完整率達95以上報告準確率達95以上死因不明比例在5以內,2024/3/10,28,謝謝,2024/3/10,29,

簡介：接種副反應調查與處理,,實施規(guī)范接種降低接種反應,前言,預防接種的反應將隨著疫苗可預防疾病對人們的威脅減小，更多地得到人們的關注。至今生產的生物制品或藥品沒有一種是百分之百地安全和百分之百地有效。一些非常罕見的與疫苗相關的不良反應事件時有發(fā)生。我們怎么辦,實施規(guī)范接種降低接種反應,對預防接種副反應要有正確認識,接種疫苗的效果和危險性一直有爭論要認識到雖然有一定預防接種副反應，但其數(shù)量少，遠比自然感染對無保護力兒童要安全。處理不當，會對我們工作帶來很大危害是危機，也是機遇。,實施規(guī)范接種降低接種反應,概念,疫苗藥品的一種，也是生物制品的一個類別。生物制品用微生物細菌、螺旋體、病毒、立克次體、衣原體及其代謝產物、人或動物血液等，通過生物或化學方法加工制成，用于預防、治療、診斷特定傳染病及其它疾病的免疫制劑。種類疫苗；抗毒素或免疫血清；血液制品；細胞因子；診斷制品；其他制品。疫苗是利用微生物及其代謝產物，經過人工減毒或滅活或基因工程等方法方法制成，用于預防疾病的自動免疫制劑。,實施規(guī)范接種降低接種反應,定義,預防接種副反應（ADVERSEEVENTSFOLLOWINGIMMUNIZATION，AEFI）傳統(tǒng)定義接種疫苗后，機體在產生有益的免疫反應的同時或之后，發(fā)生了與免疫接種有關的對機體有損害的反應。表現(xiàn)出一些臨床癥狀和體征。新定義預防接種后發(fā)生的，可能與預防接種有關的健康損害。群體性AEFI是指兩個以上相同或類似反應在時間、地區(qū)和/或接種的疫苗方面相關。（WHO稱聚集反應）,實施規(guī)范接種降低接種反應,條例中疫苗分類,第一類疫苗，是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府的規(guī)定受種的疫苗。包括國家免疫規(guī)劃確定的疫苗，省、自治區(qū)、直轄市人民政府在執(zhí)行國家免疫規(guī)劃時增加的免費疫苗，以及縣級以上人民政府或者其衛(wèi)生主管部門組織開展應急接種或者群體性預防接種所使用的疫苗。第二類疫苗，是指由公民自費并且自愿受種的其他疫苗。,實施規(guī)范接種降低接種反應,疫苗分類,實施規(guī)范接種降低接種反應,疫苗分類,1減毒疫苗口服脊灰疫苗、卡介苗、水痘疫苗2滅活疫苗流感、注射用滅活脊灰疫苗、甲肝、百日咳3類毒素破傷風、白喉4純化亞單位抗原腦膜炎疫苗、嗜血流感桿菌疫苗5重組抗原乙型肝炎疫苗6DNA疫苗正處于研究階段7合成肽正處于研究階段,實施規(guī)范接種降低接種反應,減毒活疫苗,BCG、OPV、MV、乙腦、水痘等已喪失其致病力，但仍保留一定的剩余毒力、免疫原性和繁殖能力。疫苗接種人體后，使肌體產生一次輕微的自然感染過程，但不會發(fā)病，而獲得免疫力。在體內作用時間長，接種次數(shù)少，免疫效果好。減毒活疫苗問題致病、毒株返祖、VDPV脊灰疫苗衍生株病毒、對免疫缺陷者危害、其它病毒污染、對胎兒的危害,實施規(guī)范接種降低接種反應,滅活疫苗,細菌、病毒、立克次體及類毒素制劑用免疫原性強的病原微生物或其代謝產物，經培養(yǎng)繁殖，或接種于動物、雞胚、組織、細胞生長繁殖后，采取物理的、化學的方法使病原微生物滅活后制成的疫苗。已喪失致病能力，但仍保留免疫原性。類毒素細菌在液體培養(yǎng)條件下，產生外毒素，經脫毒提純等工藝制成。如白喉、破傷風能刺激肌體產生特異性免疫。在體內不能生長繁殖，相對安全、穩(wěn)定，但需多次注射才能產生較鞏固的免疫力。,實施規(guī)范接種降低接種反應,亞單位疫苗（組分疫苗）,提取或合成細菌或病毒外殼的特殊蛋白結構，即抗原決定族制成的疫苗。如流腦、流感疫苗、肺炎疫苗等。亞單位疫苗含幾種主要表面蛋白，消除了許多無關抗原決定族和粗制或半提純制劑誘發(fā)的抗體，從而減少疫苗副反應和疫苗引起的相關疾病。不足免疫原性低，需與佐劑合用。,實施規(guī)范接種降低接種反應,基因重組疫苗,利用重組技術批量生產抗原蛋白重組技術–病原體DNA插入表達載體例如大腸桿菌、中國倉鼠卵巢細胞、酵母細胞等在載體增殖時可表達有效特異性抗原，取之作為疫苗。使用前收集和純化抗原蛋白（如重組乙肝疫苗）,實施規(guī)范接種降低接種反應,合成疫苗和核酸疫苗,合成疫苗通過化學分解或有控制的蛋白水解方法使天然蛋白質分段選出具有免疫活性的片段，仿特異性抗原的某些肽鏈或蛋白人工合成的抗原。核酸疫苗將編碼某種抗原蛋白的外源基因（DNA或RNA）直接導入動物細胞內，并通過宿主細胞的轉錄系統(tǒng)合成抗原蛋白，誘導宿主產生對抗原蛋白的免疫應答，達到預防目的。,實施規(guī)范接種降低接種反應,疫苗的組分,懸浮劑例如水、鹽防腐劑例如硫柳汞（鄰乙汞硫基苯酸鈉）穩(wěn)定劑例如山梨醇和水解明膠MMR佐劑例如鋁鹽無菌膿腫、結節(jié)、過敏）其它可以存在的物質培養(yǎng)基中的殘渣抗生素例如新霉素,鏈霉素IPV,水痘疫苗當評估因果關系時也需要考慮這些成分,實施規(guī)范接種降低接種反應,常見預防接種副反應的分類,1按特異性、非特異性非特異性發(fā)熱、炎癥、結締組織增生、無菌性化膿、精神反應等特異性生物學、免疫學2按臨床表現(xiàn)局部、全身、皮膚、神經、腎臟、血液、骨骼、關節(jié)、淋巴系統(tǒng)等3按反應性質類型（1）一般反應、加重反應、異常反應、偶合癥、事故類型（2）一般反應、異常反應、合并癥4按發(fā)生原因類型（1）疫苗誘導、實施錯誤、偶合、誘發(fā)類型（2）疫苗反應、實施差錯、偶合癥、注射反應（精神性）、原因不明,實施規(guī)范接種降低接種反應,引起AEFI的原因,一般認為在接種后發(fā)生醫(yī)療事件肯定是由接種而引起的，但是大多數(shù)此類事件實際上只是巧合。有時操作不規(guī)范（是可以防止發(fā)生）也許是個原因。疫苗反應–由疫苗固有的性質所引起實施差錯在疫苗的準備、處理、接種過程中出現(xiàn)錯誤所引起的偶合癥預防接種后發(fā)生但不是預防接種所引起的偶合相關注射反應注射時導致的焦慮和疼痛，不是疫苗引起的原因不明原因難以確定,實施規(guī)范接種降低接種反應,預防接種副反應的原因,疫苗本身因素生物學特性、生產工藝、純度與均勻度生物制品使用的因素個體因素健康狀況、精神因素、免疫功能缺陷,實施規(guī)范接種降低接種反應,疫苗反應,普遍的，輕微反應（常見）疫苗刺激免疫系統(tǒng)對癥處理告誡家長，提出護理建議罕見的，嚴重反應過敏性反應嚴重過敏反應疫苗特異反應,實施規(guī)范接種降低接種反應,常見、輕微不良反應,隨著劑量的增加，局部不良反應率也增加，可達5085。癥狀包括腹瀉、頭痛與/或肌肉痛。,實施規(guī)范接種降低接種反應,罕見、嚴重反應,實施規(guī)范接種降低接種反應,嚴重但罕見的不良反應2,反應,發(fā)生率,脊灰OPV,疫苗相關脊灰病例首劑、成人、免疫抑制高危,2－3百萬分之一1IN750,000FIRSTDOSECOMPAREDTO1IN51MILLIONFORSUBSEQUENTDOSES,臂叢神經炎過敏,破傷風,百日咳DTP全細胞,持續(xù)性尖叫亂抓無力、反應減弱、發(fā)作HHE過敏腦病注危險可能為0,051IN100,0001IN100,000TO1IN2,500,000,1IN15TO1IN1,0001IN1,750TO1IN12,5001IN1,000TO1IN33,0001IN50,00001IN1MILLION,實施規(guī)范接種降低接種反應,免疫接種副反應,一般反應一般反應疫苗本身特性引起，一過性的生理功能障的反應（局部紅腫；全身發(fā)熱）強度可分為輕、中、重三級。加重反應與一般反應無本質區(qū)別，只是反應程度稍重或發(fā)生人數(shù)超過一般反應的比例處理無需特殊處理，休息、多飲開水，局部較重反應可熱敷，全身反應重可退熱等對癥治療。,實施規(guī)范接種降低接種反應,異常反應,非特異性反應有菌化膿無菌化膿淋巴結化膿（BCG）特異性反應變態(tài)反應Ⅰ型變態(tài)反應速發(fā)型Ⅱ型變態(tài)反應細胞溶解型Ⅲ型變態(tài)反應免疫復合物型Ⅳ型變態(tài)反應遲發(fā)型,實施規(guī)范接種降低接種反應,精神性反應,暈針精神緊張引起的暫時性腦貧血，短時間失去知覺和行動能力的現(xiàn)象。處理平臥、空氣流通，給糖開水、針刺人中等心因性反應流行性癔?。ㄈ喊l(fā)性癔癥）指在一定社會文化背景條件下，在一個人群中發(fā)生的具有暗示性疾患軀體癥狀。精神和心理性因素，引起無器質性變化，只有神經精神癥狀，意識不喪失，易受心理暗示影響，使病情加重或減輕。,實施規(guī)范接種降低接種反應,過敏反應與暈厥的區(qū)別,暈厥（FAINT）過敏反應（ANAPHYLAXIS）病因血管迷走神經性反應抗原抗體免疫反應發(fā)病時間通常在接種時或稍后注射后530分鐘皮膚蒼白、出汗、冰冷、濕粘潮紅、腫起發(fā)癢、皮疹、眼瞼浮腫呼吸正常至深呼吸因氣道阻塞而發(fā)出有聲響呼吸（喘鳴心血管心動過緩，一過性低血壓低血壓，心動過速胃腸道惡心/嘔吐腹部痛性痙攣神經一過性意識喪失，意識喪失，俯臥時無應答俯臥時應答良好處置靜臥，保溫，輸氧腎上腺素為首選急救藥,實施規(guī)范接種降低接種反應,流行性癔病,發(fā)病原因剌激因子的作用、中心人物的板機作用、渲染的作用、醫(yī)療措施不當（包括輸液、各種檢查、醫(yī)生語言暗示）、新聞媒體導向發(fā)病特點好發(fā)于青少年、臨床癥狀多樣性，可涉及多系統(tǒng)多器官、臨床同樣癥狀反復發(fā)作，前后雷同患者臨床表現(xiàn)互相影響，互相模彷、臨床癥狀和客觀體征相矛盾,實施規(guī)范接種降低接種反應,與免疫缺陷有關的反應免疫缺陷指免疫球蛋白或淋巴細胞缺乏、或兩缺癥，如低丙球血癥等，屬免疫功能缺陷或不全。免疫缺陷病人對病原性很弱的微生物缺乏抵抗力，所以對免疫接種所用的疫苗往往不能耐受，尤其是活疫苗接種后，可在體內無阻擋繁殖，造成全身嚴重感染。嚴重的可致死。（如BCG可引起B(yǎng)CG全身播散癥、OPVVAPP疫苗相關性脊灰，其中一部分與服苗兒童的免疫功能有關。,實施規(guī)范接種降低接種反應,免疫接種與嬰兒猝死,嬰兒猝死綜合癥（SIDS）是指外表健康嬰兒突然死亡，常規(guī)病理檢查不能找出明顯致死原因。與疫苗接種間的關系尚無定論。但一些對照觀察證實接種疫苗后的嬰兒猝死略少于對照組嬰兒。表明兩者無顯著關系。,實施規(guī)范接種降低接種反應,預防接種的偶合癥,在大量的接種人群中，會遇到一些偶合其它疾病的情況。嚴格講，可分為偶合、誘發(fā)和加重原有疾病三種情況。偶合疾病嚴格來說不屬于預防接種反應。偶合其他疾病實際上是一種巧合，即不論接種與否這種疾病都會發(fā)生。因此與接種關系不大。誘發(fā)或加重原有疾病與接種有一定關系，如不進行接種就不一定發(fā)生或發(fā)作。偶合癥常被誤認為是接種反應，這種誤診容易延誤病情，必須正確區(qū)分認真處理。區(qū)別要點發(fā)病時間和臨床表現(xiàn)與疫苗接種后固有的反應不符合。臨床、實驗室或病理解剖診斷能確診為某一疾病，或根據潛伏期或疾病發(fā)展規(guī)律能推論出。,實施規(guī)范接種降低接種反應,一般反應處理,局部反應冷敷接種部位撲熱息痛發(fā)熱38°C補液微溫海綿擦洗撲熱息痛過敏、不適和全身癥狀補液撲熱息痛,實施規(guī)范接種降低接種反應,局部反應,注射局部紅腫浸潤，分為弱反應≤25CM；中反應（25～50CM）；強反應（≥51CM）有局部淋巴管/淋巴結炎者為局部重反應。時間大部分皮下疫苗數(shù)小時至24小時或稍后，局部出現(xiàn)紅腫浸潤，并伴疼痛，紅腫范圍一般不大，僅有少數(shù)人其直徑＞50CM。有的伴有局部淋巴腫大或淋巴結炎、疼痛。一般在24～48小時逐步消退。皮內接種卡介苗者，于2周左右在局部出現(xiàn)紅腫，以后化膿或潰瘍，3～5周結痂，形成疤痕。部分接種含吸附劑疫苗者，注射局部不易吸收，刺激結締組織增生，形成硬結。,實施規(guī)范接種降低接種反應,處理,輕者濕熱敷促吸收，每日3～5次，20分鐘無菌性膿腫未破潰前有波動感，不宜切開排膿，防感染或久不愈合，可抽膿，注入適量抗生素。如膿腫已破潰，或發(fā)生潛行型膿腫而空腔，則需切開排膿，必要時還需擴創(chuàng)，將壞死組織剔除。有繼發(fā)感染時，局部應用抗生素外科處理。,實施規(guī)范接種降低接種反應,過敏反應ANAPHYLAXIS,屬于Ⅰ型變態(tài)反應循環(huán)衰竭；支氣管痙攣//喉痙攣/喉頭水腫呼吸窘迫可包括瘙癢、潮紅、全身性皮疹、血管性水腫、癲癇發(fā)作、嘔吐、腹部痛性痙攣和失禁在有過敏體質的個體中發(fā)生接種含微量雞胚細胞、小牛血清的麻疹、風疹、乙肝疫苗等過敏反應很少見預防接種后發(fā)生率為1/百萬暈厥很常見，未經培訓的人員會誤診暈厥/頭暈為過敏反應，反之亦然暈厥時給予腎上腺素是危險的及時有效的處理對于挽救生命至關重要,實施規(guī)范接種降低接種反應,過敏反應處理,過敏性休克使病人平臥、頭部放低、保持安靜、注意保暖；立即皮下或靜脈注射11000腎上腺素05～10ML。必要時重復注射，但不得超過3次。過敏性皮疹口服苯海拉明，撲爾敏等抗過敏。過敏性紫癜應用激素、免疫抑制劑等藥物血管性水腫熱敷，抗過敏治療。超敏反應立即處理同時清臨床治療。,實施規(guī)范接種降低接種反應,暈厥,保持安靜和空氣新鮮，平臥，頭部放低下，肢抬高，同時松解衣扣，注意保暖。輕者給予開水或熱糖水喝，一般不需要特殊處理，短時間內即可恢復。數(shù)分鐘后仍不恢復，可用腎上腺素經過處置后，在3～5分鐘仍不見好轉，應立即送附近醫(yī)療單位搶救治療。,實施規(guī)范接種降低接種反應,流行性癔病的處理,隔離分散管理排除干擾，疏散病人進行隔離治療，避免相互感應，造成連鎖反應，盡量縮小反應面。避免醫(yī)療行為的刺激如腦電圖CT，核磁等檢查；無需補液者而輸液。疏導為主，暗示治療正面疏導，消除恐慌心理，穩(wěn)定情緒，肯定的保證，但不做許諾。輔以藥物治療不可用興奮劑，應用小劑量鎮(zhèn)靜劑，采用暗示療法往往會收到很好的效果。,實施規(guī)范接種降低接種反應,預防接種反應的預防,正確掌握禁忌癥不單純追求接種率，而對不應接種或需要暫緩接種的人進行接種。不要怕出現(xiàn)反應或已出現(xiàn)反應而任意擴大禁忌癥范圍。正確實施操作規(guī)程接種前詢問，必要時體檢預防某些偶合病例或避免一些反應。接種按規(guī)范操作。接種后要留觀；接種現(xiàn)場應備有急救藥。規(guī)范化管理嚴格對象、程序、登記記錄。實施安全注射,實施規(guī)范接種降低接種反應,預防接種副反應監(jiān)測,為什要開展預防接種副反應監(jiān)測,實施規(guī)范接種降低接種反應,預防接種副反應調查,為什么進行AEFI調查明確診斷或提出其它診斷及確定事件的結果檢查免疫接種操作尋找其他病例或群體性事件確定在未接種人群中發(fā)生不良反應的危險性保證對計劃免疫的信心,實施規(guī)范接種降低接種反應,是否由免疫接種引起的事件,是由疫苗引起的已知不良反應嗎疾病的發(fā)作在疫苗接種前還是接種后呢還有其他人有相似疾病嗎如果是，他們也接種了疫苗嗎接種了什么疫苗在哪兒接種的,實施規(guī)范接種降低接種反應,哪些報告需要調查,如有下列的，需要調查免疫接種操作失誤不能解釋原因的嚴重不良反應事件可預期的發(fā)病率（不僅是發(fā)病數(shù)量）對免疫接種程序潛在危險確定事件中毒性休克性癥狀,膿血癥,膿腫,與BCG淋巴結炎都可能由于操作失誤引起，常常要進行調查研究,實施規(guī)范接種降低接種反應,怎樣進行AEFI調查研究,1確定報告中的信息2調查與收集資料病人免疫接種史,病例史,包括以前相似反應歷史或其它敏感癥家庭遺傳史事件事件的記錄,臨床診斷,治療,是否住院治療,結果,實驗室診斷,診斷可疑疫苗運輸與貯存疫苗,原始資料,記錄資料其它人接種了相同疫苗,相同疾病,實施規(guī)范接種降低接種反應,怎樣進行AEFI調查研究,3通過尋問來評估免疫服務疫苗/稀釋液貯藏包括已開的安瓶,分發(fā),與處理消毒操作與稀釋液與疫苗混合操作與保存培訓疫苗操作,督導與接種者操作改變4觀察服務操作冰箱貯存其它東西,與其它藥物貯存的疫苗與稀釋,安瓶的標簽是否掉了免疫接種程序疫苗與稀釋混均,吸取疫苗,注射器與針頭的安全性,安瓶的處理開啟安瓶是否的污染的,實施規(guī)范接種降低接種反應,怎樣進行AEFI調查研究,5提出假說6檢測假說病例分布與假說是否一致實驗室檢測可能有幫助7調查結論得出結論完全調查表格糾正問題與防止事件進一步發(fā)展或新病列的發(fā)生,實施規(guī)范接種降低接種反應,預防接種反應調查處理程序,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)疑似預防接種異常反應或事故時應及時救治。同時應進行初步調查，并將向所在地縣級衛(wèi)生行政或疾控機構報告。縣級衛(wèi)生行政部門或疾控機構在接到報告后，根據情況組織調查。發(fā)現(xiàn)疑似預防接種反應引起的死亡病例、群體性反應或嚴重事故，地級和省級疾控機構要參與調查處理。,實施規(guī)范接種降低接種反應,調查內容,接疫苗和接種器材的種類、生產單位、批號、出廠日期、有效期、來源、領取日期，疫苗儲運條件、同批號疫苗的感觀性狀；接種時間和地點；接種器材的消毒和操作使用情況；接種部位、途徑、針次和劑量；接種工作人員的專業(yè)技術素質情況；發(fā)病時間、人數(shù)，發(fā)病者的基本情況和疫苗接種史,既往健康史；發(fā)病的癥狀、體征與診治情況；接種同批次疫苗其他對象的發(fā)病情況；當?shù)仡愃瓢Y狀疾病的發(fā)病等其它情況。,實施規(guī)范接種降低接種反應,調查結束，由縣級講調查和處理的結果要形成書面材料，逐級上報。預防接種引起的異常反應或事故，必須由相應的鑒定委員會確認，任何醫(yī)療單位或個人均不得出具相關的診斷證明。,實施規(guī)范接種降低接種反應,,謝謝,