簡(jiǎn)介：1,,第十八章機(jī)械振動(dòng)基礎(chǔ),2,,,,,,動(dòng)力學(xué),振動(dòng)是日常生活和工程實(shí)際中常見(jiàn)的現(xiàn)象。例如鐘擺的往復(fù)擺動(dòng),汽車(chē)行駛時(shí)的顛簸，電動(dòng)機(jī)、機(jī)床等工作時(shí)的振動(dòng)，以及地震時(shí)引起的建筑物的振動(dòng)等。,,利振動(dòng)給料機(jī)弊磨損，減少壽命，影響強(qiáng)度振動(dòng)篩引起噪聲，影響勞動(dòng)條件振動(dòng)沉拔樁機(jī)等消耗能量，降低精度等。,3研究振動(dòng)的目的消除或減小有害的振動(dòng)，充分利用振動(dòng)為人類(lèi)服務(wù)。,2振動(dòng)的利弊,1所謂振動(dòng)就是系統(tǒng)在平衡位置附近作往復(fù)運(yùn)動(dòng)。,3,,,,,,動(dòng)力學(xué),本章重點(diǎn)討論單自由度系統(tǒng)的自由振動(dòng)和強(qiáng)迫振動(dòng)。,4,§18–1單自由度系統(tǒng)無(wú)阻尼自由振動(dòng)§18–2求系統(tǒng)固有頻率的方法§18–3單自由度系統(tǒng)的有阻尼自由振動(dòng)§18–4單自由度系統(tǒng)的無(wú)阻尼強(qiáng)迫振動(dòng)§18–5單自由度系統(tǒng)的有阻尼強(qiáng)迫振動(dòng)§18–6臨界轉(zhuǎn)速減振與隔振的概念,第十八章機(jī)械振動(dòng)基礎(chǔ),,,,,,,,5,,,,,,動(dòng)力學(xué),§181單自由度系統(tǒng)無(wú)阻尼自由振動(dòng),一、自由振動(dòng)的概念,6,,,,,,動(dòng)力學(xué),7,,,,,,動(dòng)力學(xué),運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，總指向物體平衡位置的力稱(chēng)為恢復(fù)力。物體受到初干擾后，僅在系統(tǒng)的恢復(fù)力作用下在其平衡位置附近的振動(dòng)稱(chēng)為無(wú)阻尼自由振動(dòng)。,質(zhì)量彈簧系統(tǒng)單擺復(fù)擺,8,二、單自由度系統(tǒng)無(wú)阻尼自由振動(dòng)微分方程及其解,,,,,動(dòng)力學(xué),對(duì)于任何一個(gè)單自由度系統(tǒng)，以Q為廣義坐標(biāo)（從平衡位置開(kāi)始量?。瑒t自由振動(dòng)的運(yùn)動(dòng)微分方程必將是,A,C是與系統(tǒng)的物理參數(shù)有關(guān)的常數(shù)。令,則自由振動(dòng)的微分方程的標(biāo)準(zhǔn)形式,解為,9,,,,,,動(dòng)力學(xué),設(shè)T0時(shí)，則可求得,或,C1，C2由初始條件決定為,10,,,,,動(dòng)力學(xué),三、自由振動(dòng)的特點(diǎn)A物塊離開(kāi)平衡位置的最大位移，稱(chēng)為振幅。?NT?相位，決定振體在某瞬時(shí)T的位置?初相位，決定振體運(yùn)動(dòng)的起始位置。T周期，每振動(dòng)一次所經(jīng)歷的時(shí)間。F頻率，每秒鐘振動(dòng)的次數(shù)，F(xiàn)1/T。固有頻率，振體在2?秒內(nèi)振動(dòng)的次數(shù)。反映振動(dòng)系統(tǒng)的動(dòng)力學(xué)特性，只與系統(tǒng)本身的固有參數(shù)有關(guān)。,11,,,,,動(dòng)力學(xué),無(wú)阻尼自由振動(dòng)的特點(diǎn)是,2振幅A和初相位?取決于運(yùn)動(dòng)的初始條件初位移和初速度；,1振動(dòng)規(guī)律為簡(jiǎn)諧振動(dòng)；,3周期T和固有頻率僅決定于系統(tǒng)本身的固有參數(shù)M,K,I。,四、其它1如果系統(tǒng)在振動(dòng)方向上受到某個(gè)常力的作用，該常力只影響靜平衡點(diǎn)O的位置，而不影響系統(tǒng)的振動(dòng)規(guī)律，如振動(dòng)頻率、振幅和相位等。,12,,,,,動(dòng)力學(xué),2彈簧并聯(lián)系統(tǒng)和彈簧串聯(lián)系統(tǒng)的等效剛度,并聯(lián),串聯(lián),,13,,,,,,動(dòng)力學(xué),§182求系統(tǒng)固有頻率的方法,集中質(zhì)量在全部重力作用下的靜變形,,由TMAXUMAX,求出,14,,,,,,動(dòng)力學(xué),無(wú)阻尼自由振動(dòng)系統(tǒng)為保守系統(tǒng)，機(jī)械能守恒。當(dāng)振體運(yùn)動(dòng)到距靜平衡位置最遠(yuǎn)時(shí)，速度為零，即系統(tǒng)動(dòng)能等于零，勢(shì)能達(dá)到最大值（取系統(tǒng)的靜平衡位置為零勢(shì)能點(diǎn)）。當(dāng)振體運(yùn)動(dòng)到靜平衡位置時(shí)，系統(tǒng)的勢(shì)能為零，動(dòng)能達(dá)到最大值。,如,15,,,,,,動(dòng)力學(xué),能量法是從機(jī)械能守恒定律出發(fā)，對(duì)于計(jì)算較復(fù)雜的振動(dòng)系統(tǒng)的固有頻率來(lái)得更為簡(jiǎn)便的一種方法。,例1圖示系統(tǒng)。設(shè)輪子無(wú)側(cè)向擺動(dòng)，且輪子與繩子間無(wú)滑動(dòng)，不計(jì)繩子和彈簧的質(zhì)量，輪子是均質(zhì)的，半徑為R，質(zhì)量為M，重物質(zhì)量M，試列出系統(tǒng)微幅振動(dòng)微分方程，求出其固有頻率。,16,,,,,,動(dòng)力學(xué),解以X為廣義坐標(biāo)（靜平衡位置為坐標(biāo)原點(diǎn)）,則任意位置X時(shí),靜平衡時(shí),17,,,,,,動(dòng)力學(xué),應(yīng)用動(dòng)量矩定理,由，有,振動(dòng)微分方程固有頻率,18,,,,,,動(dòng)力學(xué),解2用機(jī)械能守恒定律以X為廣義坐標(biāo)（取靜平衡位置為原點(diǎn)）,以平衡位置為計(jì)算勢(shì)能的零位置，并注意輪心位移X時(shí)，彈簧伸長(zhǎng)2X,因平衡時(shí),19,,,,,,動(dòng)力學(xué),由TU有,對(duì)時(shí)間T求導(dǎo)，再消去公因子，得,20,,,,,,動(dòng)力學(xué),§183單自由度系統(tǒng)的有阻尼自由振動(dòng),一、阻尼的概念阻尼振動(dòng)過(guò)程中，系統(tǒng)所受的阻力。粘性阻尼在很多情況下，振體速度不大時(shí)，由于介質(zhì)粘性引起的阻尼認(rèn)為阻力與速度的一次方成正比，這種阻尼稱(chēng)為粘性阻尼。,投影式,C粘性阻尼系數(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)阻尼系數(shù)。,21,,,,,,動(dòng)力學(xué),二、有阻尼自由振動(dòng)微分方程及其解質(zhì)量彈簧系統(tǒng)存在粘性阻尼,,有阻尼自由振動(dòng)微分方程的標(biāo)準(zhǔn)形式。,22,,,,,動(dòng)力學(xué),其通解分三種情況討論1、小阻尼情形,有阻尼自由振動(dòng)的圓頻率,23,,,,,,動(dòng)力學(xué),衰減振動(dòng)的特點(diǎn)1振動(dòng)周期變大，頻率減小。,阻尼比,有阻尼自由振動(dòng),當(dāng)時(shí)，可以認(rèn)為,,24,,,,,,動(dòng)力學(xué),2振幅按幾何級(jí)數(shù)衰減,對(duì)數(shù)減縮率,2、臨界阻尼情形臨界阻尼系數(shù),相鄰兩次振幅之比,25,,,,,,動(dòng)力學(xué),可見(jiàn)，物體的運(yùn)動(dòng)隨時(shí)間的增長(zhǎng)而無(wú)限地趨向平衡位置，不再具備振動(dòng)的特性。,代入初始條件,3、過(guò)阻尼（大阻尼）情形,26,,,,,,動(dòng)力學(xué),例2質(zhì)量彈簧系統(tǒng)，W150N，?ST1CM,A108CM,A21016CM。求阻尼系數(shù)C。,解,由于很小，,,27,,,,,,動(dòng)力學(xué),§184單自由度系統(tǒng)的無(wú)阻尼強(qiáng)迫振動(dòng),一、強(qiáng)迫振動(dòng)的概念強(qiáng)迫振動(dòng)在外加激振力作用下的振動(dòng)。簡(jiǎn)諧激振力H力幅；?激振力的圓頻率；?激振力的初相位。,無(wú)阻尼強(qiáng)迫振動(dòng)微分方程的標(biāo)準(zhǔn)形式，二階常系數(shù)非齊次線(xiàn)性微分方程。,二、無(wú)阻尼強(qiáng)迫振動(dòng)微分方程及其解,28,,,,,,動(dòng)力學(xué),為對(duì)應(yīng)齊次方程的通解為特解,3、強(qiáng)迫振動(dòng)的振幅大小與運(yùn)動(dòng)初始條件無(wú)關(guān)，而與振動(dòng)系統(tǒng)的固有頻率、激振力的頻率及激振力的力幅有關(guān)。,三、穩(wěn)態(tài)強(qiáng)迫振動(dòng)的主要特性,1、在簡(jiǎn)諧激振力下，單自由度系統(tǒng)強(qiáng)迫振動(dòng)亦為簡(jiǎn)諧振動(dòng)。,2、強(qiáng)迫振動(dòng)的頻率等于簡(jiǎn)諧激振力的頻率，與振動(dòng)系統(tǒng)的質(zhì)量及剛度系數(shù)無(wú)關(guān)。,29,,,,,動(dòng)力學(xué),1?0時(shí),2時(shí)，振幅B隨?增大而增大；當(dāng)時(shí)，,3時(shí)，振動(dòng)相位與激振力相位反相，相差。,B隨?增大而減??；,30,,,,,,動(dòng)力學(xué),4、共振現(xiàn)象,，這種現(xiàn)象稱(chēng)為共振。,此時(shí)，,,31,,,,,,動(dòng)力學(xué),§185單自由度系統(tǒng)的有阻尼強(qiáng)迫振動(dòng),一、有阻尼強(qiáng)迫振動(dòng)微分方程及其解,將上式兩端除以M，并令,,有阻尼強(qiáng)迫振動(dòng)微分方程的標(biāo)準(zhǔn)形式，二階常系數(shù)非齊次微分方程。,32,,,,,,動(dòng)力學(xué),X1是齊次方程的通解,小阻尼,（A、?積分常數(shù)，取決于初始條件）,振動(dòng)微分方程的全解為,33,,,,,,動(dòng)力學(xué),振動(dòng)開(kāi)始時(shí)，二者同時(shí)存在的過(guò)程瞬態(tài)過(guò)程。僅剩下強(qiáng)迫振動(dòng)部分的過(guò)程穩(wěn)態(tài)過(guò)程。需著重討論部分。,因此,二、阻尼對(duì)強(qiáng)迫振動(dòng)的影響,1、振動(dòng)規(guī)律簡(jiǎn)諧振動(dòng)。2、頻率有阻尼強(qiáng)迫振動(dòng)的頻率，等于激振力的頻率。3、振幅,34,,,,,,動(dòng)力學(xué),1,共振頻率,此時(shí),35,,,,,,動(dòng)力學(xué),4、相位差有阻尼強(qiáng)迫振動(dòng)相位總比激振力滯后一相位角?，?稱(chēng)為相位差。,1?總在0至?區(qū)間內(nèi)變化。2相頻曲線(xiàn)（??曲線(xiàn)）是一條單調(diào)上升的曲線(xiàn)。?隨?增大而增大。3共振時(shí)?1，，曲線(xiàn)上升最快，阻尼值不同的曲線(xiàn)，均交于這一點(diǎn)。4?1時(shí)，?隨?增大而增大。當(dāng)?1時(shí)，反相。,36,,,,,,動(dòng)力學(xué),例1已知P3500N，K20000N/M,H100N,F25HZ,C1600NS/M,求B,?,強(qiáng)迫振動(dòng)方程。,解,37,,,,,,動(dòng)力學(xué),,38,,,,,,動(dòng)力學(xué),§186臨界轉(zhuǎn)速?減振與隔振的概念,一、轉(zhuǎn)子的臨界轉(zhuǎn)速引起轉(zhuǎn)子劇烈振動(dòng)的特定轉(zhuǎn)速稱(chēng)為臨界轉(zhuǎn)速。這種現(xiàn)象是由共振引起的，在軸的設(shè)計(jì)中對(duì)高速軸應(yīng)進(jìn)行該項(xiàng)驗(yàn)算。,單圓盤(pán)轉(zhuǎn)子圓盤(pán)質(zhì)量M,質(zhì)心C點(diǎn)；轉(zhuǎn)軸過(guò)盤(pán)的幾何中心A點(diǎn)，ACE，盤(pán)和軸共同以勻角速度?轉(zhuǎn)動(dòng)。當(dāng)??N（?N為圓盤(pán)轉(zhuǎn)軸所組成的系統(tǒng)橫向振動(dòng)的固有頻率）時(shí)，OCXEX為軸中點(diǎn)A的彎曲變形）。,39,,,,,,動(dòng)力學(xué),（K為轉(zhuǎn)軸相當(dāng)剛度系數(shù)）,臨界角速度臨界轉(zhuǎn)速,40,,,,,,動(dòng)力學(xué),質(zhì)心C位于O、A之間OCXE,當(dāng)轉(zhuǎn)速?非常高時(shí)，圓盤(pán)質(zhì)心C與兩支點(diǎn)的連線(xiàn)相接近，圓盤(pán)接近于繞質(zhì)心C旋轉(zhuǎn)，于是轉(zhuǎn)動(dòng)平穩(wěn)。為確保安全，軸的工作轉(zhuǎn)速一定要避開(kāi)它的臨界轉(zhuǎn)速。,41,,,,,,動(dòng)力學(xué),二、減振與隔振的概念劇烈的振動(dòng)不但影響機(jī)器本身的正常工作，還會(huì)影響周?chē)膬x器設(shè)備的正常工作。減小振動(dòng)的危害的根本措施是合理設(shè)計(jì)，盡量減小振動(dòng)，避免在共振區(qū)內(nèi)工作。許多引發(fā)振動(dòng)的因素防不勝防，或難以避免，這時(shí)，可以采用減振或隔振的措施。,減振在振體上安裝各種減振器，使振體的振動(dòng)減弱。例如，利用各種阻尼減振器消耗能量達(dá)到減振目的。,42,,,,,,動(dòng)力學(xué),隔振將需要隔離的儀器、設(shè)備安裝在適當(dāng)?shù)母粽衿鳎◤椥匝b置）上，使大部分振動(dòng)被隔振器所吸收。,43,,,,,,動(dòng)力學(xué),,第十八章結(jié)束,

簡(jiǎn)介：手術(shù)麻醉配合,,COMPANYLOGO,良好的護(hù)理配合能提高麻醉手術(shù)的安全和質(zhì)量，對(duì)保障患者麻醉手術(shù)成功有重要意義,手術(shù)麻醉配合,COMPANYLOGO,手術(shù)麻醉配合,豐富的理論知識(shí)和嫻熟的專(zhuān)業(yè)技能是達(dá)到手術(shù)護(hù)理配合主動(dòng)性的先決條件堅(jiān)實(shí)的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)是做好本職工作的基礎(chǔ)嫻熟的專(zhuān)業(yè)操作技能是提高手術(shù)護(hù)理配合主動(dòng)性的前提,COMPANYLOGO,充分的術(shù)前準(zhǔn)備是提高手術(shù)配合主動(dòng)性的保障身體素質(zhì)儲(chǔ)備應(yīng)保持良好的精神和心理狀態(tài)器械物品準(zhǔn)備寧多勿缺,多而不濫,做到呼之有應(yīng),用時(shí)即來(lái),為主動(dòng)配合提供保障術(shù)前與患者溝通,手術(shù)麻醉配合,COMPANYLOGO,鍛煉并逐漸提高應(yīng)激能力思維始終跟著術(shù)程的進(jìn)展運(yùn)轉(zhuǎn)參與手術(shù)者相互溝通積極參加繼續(xù)教育適應(yīng)手術(shù)室新形勢(shì)需求,手術(shù)麻醉配合,COMPANYLOGO,麻醉前的麻醉護(hù)理配合術(shù)前心理護(hù)理介紹環(huán)境、保溫環(huán)境的準(zhǔn)備溫、濕度麻醉前護(hù)理安全核查、麻醉方式建立靜脈通路位置數(shù)量,手術(shù)麻醉配合,COMPANYLOGO,麻醉中的護(hù)理配合全身麻醉麻醉誘導(dǎo)、體位、保暖椎管內(nèi)麻醉穿刺體位、手術(shù)體位輸液、輸血的護(hù)理維持水、電解質(zhì)及血容量穩(wěn)定；小兒、老年及心功能不全者，必須在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下嚴(yán)格控制滴速和液體總量。,手術(shù)麻醉配合,COMPANYLOGO,術(shù)后麻醉護(hù)理配合防止患者突然煩躁而發(fā)生自行拔除氣管導(dǎo)管、墜床、注射針脫出、引流管撥出等意外情況，同時(shí)注意保暖。麻醉恢復(fù)期，協(xié)助麻醉醫(yī)生拔除硬膜外導(dǎo)管或氣管導(dǎo)管。送回病房。,手術(shù)麻醉配合,COMPANYLOGO,密切配合，積極參與搶救工作熟練掌握各種搶救技術(shù)，要善于觀察和識(shí)別不同病情，及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生采取有效的急救措施。如心臟驟停的搶救，全脊髓麻醉的搶救等。做到緊張而有序，掌握各種搶救藥物的特點(diǎn)及使用劑量、方法，以便在搶救中及時(shí)準(zhǔn)確的用藥。熟悉各種常用監(jiān)護(hù)儀及除顫器的使用方法，以便在緊急情況下能與麻醉醫(yī)生配合默契，避免延誤搶救時(shí)機(jī)。,手術(shù)麻醉配合,COMPANYLOGO,高度的責(zé)任心突出的應(yīng)急能力,手術(shù)麻醉配合,COMPANYLOGO,共同努力為手術(shù)麻醉安全創(chuàng)造條件,手術(shù)麻醉配合,COMPANYLOGO,老年患者手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分析,THANKYOU,2011413,

簡(jiǎn)介：心肌標(biāo)志物檢測(cè)的臨床意義,一、前言,急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）是指由急性心肌缺血引起的一系列臨床癥候群。在美國(guó)，每年有大約800萬(wàn)非創(chuàng)傷性胸痛的急診患者，由于ACS患者發(fā)生心源性死亡及缺血性并發(fā)癥的高危險(xiǎn)性，因此需要將ACS患者從這些患者中鑒別出來(lái)。,急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACUTECORONARYSYNSDROME,ACS）,急性冠狀動(dòng)脈綜合征是由于斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致的冠脈狹窄或閉塞臨床上具有典型的胸痛病史根據(jù)是否存在抬高的ST段可分為ST段抬高的急性心肌梗死ST段不抬高的急性心肌梗死（肌鈣蛋白升高）不穩(wěn)定心絞痛（肌鈣蛋白正常）,,事實(shí)上，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，經(jīng)常將癥狀與ACS一致但還沒(méi)有確診的患者稱(chēng)為疑似ACS。根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的不同可將ACS患者分為兩類(lèi)心電圖上新出現(xiàn)ST段抬高者稱(chēng)為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；而將ST段壓低、T波改變或沒(méi)有心電圖異常者稱(chēng)為非ST段抬高型ACS（NSTEAC綜合癥）。NSTEAC綜合癥包含可不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。,ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征,ECG,與貧血和高血壓類(lèi)似，ACS是由不同病因引起的復(fù)雜的綜合癥。然而最常見(jiàn)的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴隨著粥樣斑塊的腐蝕和破裂，向血小板和凝血因子暴露出粥樣斑塊核心的促凝成分，最終促使冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓形成。大多數(shù)ACS患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓只引起局部或短暫的血管阻塞，導(dǎo)致冠脈缺血不伴有持久的ST段抬高（不穩(wěn)定心絞痛或NSTEMI）。余下的30?S患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓造成大血管的完全阻塞而發(fā)生STEMI。,急性心肌梗死病程進(jìn)展,斑塊沉著斑塊破裂冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成血流量減少,心肌缺血,心肌壞死,無(wú)癥狀期,不穩(wěn)定心絞痛,心肌梗死,ACS發(fā)病原因除上述外，還有以下原因1、血小板破裂引起的急性血栓形成；2、繼發(fā)性機(jī)械性阻塞；3、炎癥；4、繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛（如繼發(fā)于嚴(yán)重貧血或甲亢）；5、冠狀動(dòng)脈痙攣。,與ACS不同的病理生理學(xué)相對(duì)應(yīng)，不同病因引起的ACS死亡率和缺血性心血管事件的復(fù)發(fā)率也明顯不同。因此，有效的危險(xiǎn)分層和靶向治療是當(dāng)前對(duì)ACS患者進(jìn)行臨床處理的焦點(diǎn)。另外，明確診斷ACS的患者并早期治療，能夠減少心肌損傷的范圍。因此，快速診斷并啟動(dòng)治療也是處理此類(lèi)患者的核心。,由此，初步評(píng)估非創(chuàng)傷性胸痛患者的目的有二個(gè)方面1、判斷患者癥狀與急性冠脈缺血的可能性；2、判斷患者再發(fā)心血管事件的可能性，包括死亡和再梗死。聯(lián)合應(yīng)用臨床病史、體格檢查、心電圖和心臟生物標(biāo)志物對(duì)于實(shí)現(xiàn)上述目的非常有價(jià)值。,目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類(lèi)一類(lèi)是主要反映心臟組織損傷的標(biāo)志物；第二類(lèi)是了解心臟功能的標(biāo)志物；第三類(lèi)是作為心血管炎癥疾病的標(biāo)志物。,一、反映心肌組織損傷的標(biāo)志物,心肌壞死時(shí)心肌細(xì)胞膜完整性被破壞，常常伴有結(jié)構(gòu)蛋白和其他細(xì)胞內(nèi)大分子釋放到心肌間質(zhì)。這些心肌壞死的生物標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白I和T（CTNI和CTNT）、CK、肌紅蛋白等。與其他可用的心肌標(biāo)志物相比，心肌肌鈣蛋白具有良好的靈敏度和組織特異性，是心肌損傷檢測(cè)的首選標(biāo)志物。,心肌細(xì)胞,蛋白或酶的大小及亞細(xì)胞分布決定了生物標(biāo)志物快速出現(xiàn)在血循環(huán)中的方式。,心臟標(biāo)志物,與CK相比，CTNI和CTNT僅存在于心肌細(xì)胞中，可以由采用針對(duì)心肌亞型的抗原決定簇的單克隆抗體的檢測(cè)方法進(jìn)行檢測(cè)。心肌肌鈣蛋白優(yōu)于其他生物標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)在于已經(jīng)通過(guò)了臨床驗(yàn)證。骨骼肌損傷（如創(chuàng)傷或外科手術(shù)）引起的心肌肌鈣蛋白假陽(yáng)性者極少，當(dāng)CKMB正?；蜉p度升高時(shí)，心肌肌鈣蛋白有助于鑒別心肌損傷。,臨床實(shí)踐中已陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多種反映心肌損傷的標(biāo)志物，包括心肌缺血損傷的標(biāo)志物，如缺血修飾白蛋白、髓過(guò)氧化物酶、CD40配體等；心肌缺血壞死早期暨發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的標(biāo)志物，如肌紅蛋白、脂肪酸結(jié)合蛋白、糖原磷酸化酶BB同工酶等。而AST、乳酸脫氫酶及其同工酶等因靈敏度和特異性都相對(duì)較差，在心肌損傷的診斷檢測(cè)中已不再應(yīng)用。,心肌損傷標(biāo)志物主要包括肌紅蛋白，CKMB和肌鈣蛋白。根據(jù)這些蛋白質(zhì)的尺寸大小和所處位置決定其釋放的時(shí)間。最小的肌紅蛋白存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，首先釋放。存在于核子和線(xiàn)粒體內(nèi)的CKMB隨后釋放。而存在于收縮器內(nèi)結(jié)構(gòu)蛋白－CTN要等細(xì)胞完全裂解后才會(huì)釋放，專(zhuān)家一致認(rèn)為心肌細(xì)胞死亡后，CTN才釋放。,近10年的臨床實(shí)踐證實(shí)，心肌肌鈣蛋白CTN是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志物，已成為心肌組織損傷（如心肌梗死）最重要的診斷依據(jù)。在不能使用CTN的情況時(shí)，也可使用CKMB質(zhì)量的檢測(cè)。,CTN檢測(cè)在急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）中的臨床用途主要有1、協(xié)助或確定診斷；2、危險(xiǎn)性分類(lèi)；3、估計(jì)病情；4、指導(dǎo)治療。,在考慮心肌梗死診斷時(shí)，心肌標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果的評(píng)價(jià)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)（病史、體格檢查）和心電圖檢查的結(jié)果。CTN或CKMB質(zhì)量的檢測(cè)值高于參考范圍上限值的ACS病人存在心肌損傷，結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)或心電圖檢測(cè)結(jié)果，可以考慮診斷為心肌梗死，屬于高危險(xiǎn)性。,肌鈣蛋白（TN）的基本結(jié)構(gòu),肌鈣蛋白是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，平滑肌無(wú)肌鈣蛋白。肌鈣蛋白復(fù)合物由三個(gè)亞基組成肌鈣蛋白C（TNC）、肌鈣蛋白T（TNT）和肌鈣蛋白I（TNI）共同構(gòu)成，參與由鈣離子介導(dǎo)的肌肉收縮活動(dòng)的調(diào)節(jié)。,肌鈣蛋白復(fù)合體在鈣離子作用下，通過(guò)構(gòu)型變化調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白之間的接觸。TNI是主要的抑制因素。當(dāng)鈣離子進(jìn)入細(xì)胞間隙后，鈣離子和TNC結(jié)合，引起肌鈣蛋白復(fù)合體構(gòu)型變化，使TNI離開(kāi)原肌球蛋白，解除抑制，肌肉收縮。TNT刺激作用于肌動(dòng)蛋白的ATP酶，TNT的羧基位于球狀頭部，氨基端位于尾部，當(dāng)頭尾聚合時(shí)，原肌球蛋白重疊，形成三聚物，拉動(dòng)原肌球蛋白，肌球蛋白和肌動(dòng)蛋白接觸，細(xì)絲在粗絲中滑動(dòng)，肌肉收縮。,1、TNC分子量18000，呈晶體結(jié)構(gòu)，是肌鈣蛋白的鈣離子結(jié)合亞基。骨骼肌和心肌中的TNC是相同的。2、TNI分子量21000，是肌動(dòng)蛋白抑制亞基，可抑制肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白結(jié)合，阻止肌肉收縮。它有三種亞型快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型。這三種TNI亞型分別源于三種不同的基因。心肌亞型性對(duì)于兩種骨骼肌亞型約有40的不同源性。,3、TNT分子量37000，可能為不對(duì)稱(chēng)蛋白結(jié)構(gòu)，是原肌球蛋白結(jié)合亞基。TNT也有三種亞型快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型。他們?cè)诠趋兰『托募≈械谋磉_(dá)分別受不同的基因調(diào)控。當(dāng)心肌損傷時(shí)，游離于胞漿內(nèi)的心肌TNI、TNT快速釋放入血循環(huán)，58小時(shí)外周血出現(xiàn)增高，并且隨肌原纖維不斷溶解破壞，TNI、TNT不斷釋出，與1224小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，714天后降到正常。,與CKMB相比，TNI、TNT對(duì)心肌損傷的診斷敏感性更高，特異性更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。隨著對(duì)心肌肌鈣蛋白的深入研究，無(wú)論是對(duì)心肌的特異性還是敏感性，肌鈣蛋白被認(rèn)為是目前最好的確定標(biāo)志物，它正逐步取代CKMB成為AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。,NACB/IFCC/ESC/ACC關(guān)于CTN臨床應(yīng)用的建議對(duì)檢測(cè)試劑有何要求,對(duì)于CTN作為一個(gè)特異性心血管指標(biāo)用于臨床對(duì)心肌梗死MI的診斷或急性冠脈綜合癥ACS的危險(xiǎn)分層提出了對(duì)試劑的要求，如檢測(cè)的靈敏度，不精密度的要求，抗體必須檢測(cè)CTN分子的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)區(qū)域，沒(méi)有嗜異性抗體的干擾，對(duì)樣品沒(méi)有抗凝劑尤其是肝素的要求，CUTOFF值設(shè)定在99分位值，試劑在此值的不精密度10CV，檢測(cè)的周轉(zhuǎn)時(shí)間TAT要小于１個(gè)小時(shí)等。,引起不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的CTNI試劑所檢測(cè)結(jié)果不一致的原因是什么,造成不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的CTNI試劑所測(cè)結(jié)果不一致的主要原因包括使用不同的標(biāo)準(zhǔn)品可能引起220倍差距；抗體的不同而出現(xiàn)的抗原識(shí)別位點(diǎn)的不同，如游離的和IC復(fù)合物的TNI或不同抗原位點(diǎn)的抗干擾能力，如蛋白水解酶，磷酸化，氧化等影響和使用不同的樣品類(lèi)型，如血清，血漿肝素或EDTA。,如何理解心肌鈣蛋白與心臟疾病的關(guān)系,最初，CTN主要用于AMI的診斷，來(lái)區(qū)分AMI和非AMI。但隨著更靈敏的檢測(cè)試劑的出現(xiàn)，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定心絞痛病人中也可以檢測(cè)出CTN，而這類(lèi)病人今后出現(xiàn)心臟事件如，死亡或AMI的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于沒(méi)有檢出CTN的不穩(wěn)定心絞痛病人。這就形成一個(gè)概念就是AMI病理發(fā)展是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，CTN是一個(gè)心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志。這一新的概念形成了新的MI定義，CTN的出現(xiàn)升高與心肌細(xì)胞缺血有關(guān)。最后，應(yīng)該看到臨床風(fēng)險(xiǎn)是與CTN的水平是有關(guān)聯(lián)的。,生物標(biāo)志物在ACS初步診斷中的應(yīng)用心肌梗死的診斷,1、表現(xiàn)ACS癥狀的所有患者均應(yīng)進(jìn)行心肌壞死生物標(biāo)志物的檢測(cè)；2、患者的臨床表現(xiàn)（病史和體格檢查）、心電圖應(yīng)該與生物標(biāo)志物相結(jié)合用于疑為MI的診斷；3、心肌肌鈣蛋白是診斷MI的首選標(biāo)志物，在無(wú)法測(cè)定心肌肌鈣蛋白時(shí)，CKMB質(zhì)量也是可以被接受的替代標(biāo)志物；4、患者入院即刻就應(yīng)采血測(cè)定，然后根據(jù)臨床情況進(jìn)行一系列標(biāo)本采集。對(duì)于大多數(shù)病人，應(yīng)分別在入院即刻和69小時(shí)采血。,存在ACS臨床表現(xiàn)，伴有以下情況常提示MI伴有心肌壞死1、出現(xiàn)癥狀后24小時(shí)內(nèi)至少有1次心肌肌鈣蛋白濃度超過(guò)參考人群的第99百分位數(shù)；2、連續(xù)2次CKMB濃度超過(guò)性別特異性參考人群的第99百分位數(shù)（CKMB濃度可升高和/或降低）。,42天死亡率％,831,174,148,134,50,67,?,,,,,,,ACSTNI升高同死亡率關(guān)系,ANTMANEMNENGLJMED1996335123421349,除心肌缺血引起CTN升高外，還有哪些狀況或疾病會(huì)引起升高,必須十分清楚的認(rèn)識(shí)到除了心肌缺血外，還有一些臨床狀況會(huì)導(dǎo)致心肌受損而引起CTN水平的升高。例如外傷包括挫傷、切除、電擊傷、心肌活檢、心臟手術(shù)等，充血性心衰急性或慢性，高血壓，低血壓伴心率不齊，非心臟手術(shù)病人手術(shù)后，腎衰，糖尿病，甲狀腺機(jī)能減退，心肌炎，肺栓塞，膿血癥，燒傷，淀粉樣變性病，急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心肌受損后的橫紋肌溶解，衰竭等。,在使用CTN進(jìn)行臨床應(yīng)用時(shí)要注意哪些問(wèn)題,1、心血管疾病可以理解為一個(gè)連續(xù)變化的統(tǒng)一體，穩(wěn)定型心絞痛在一端，AMI在另一端2、各型CTNI對(duì)心肌損傷特異，但不是對(duì)AMI特異3、CTNI升高但與病史或臨床情況不一致時(shí)，應(yīng)考慮其它心臟疾病4、樣本處理正確才能得到準(zhǔn)確的結(jié)果5、連續(xù)采樣檢測(cè)有助于準(zhǔn)確的診斷,危險(xiǎn)分層決定限,ACCUTNI兩個(gè)非常有意義的臨床決定限1心肌損傷CUTOFFVALUE＞004NG/ML2AMICUTOFFVALUE＞050NG/ML,危險(xiǎn)度預(yù)測(cè),非ST段抬高缺血性不適,ACCUTNI（胸痛發(fā)生后612小時(shí)）,肌鈣蛋白陰性,肌鈣蛋白陽(yáng)性,低危險(xiǎn)其他疾病,NSTEMI高危險(xiǎn),肌鈣蛋白可以有效地將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組，從而選擇相應(yīng)的治療方式。EAC和ACC發(fā)表聯(lián)合聲明，最突出的建議是凡缺血造成的壞死，即使壞死面積極少，CTN也能將其檢出；CTN后期峰值與梗死面積呈正相關(guān),CTN累積釋放量與心功能受損程度呈正比。,ADAPTEDFROMACC/AHAGUIDELINEUPDATEFORTHEMANAGEMENTOFPATIENTSWITHUAANDNSTEMI2002,,,,,,最佳采血時(shí)間,MI生物標(biāo)志物測(cè)定的最佳采血時(shí)間取決于標(biāo)志物的性質(zhì)和患者的因素（癥狀的開(kāi)始和持續(xù)時(shí)間以及發(fā)生ACS的概率）。1、CKMB在心肌損傷后34小時(shí)開(kāi)始升高，4872小時(shí)降至正常范圍。2、CTN升高的時(shí)間與CKMB類(lèi)似，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，CTNI可持續(xù)47天，而CTNT可達(dá)1014天。3、肌紅蛋白在肌細(xì)胞損傷后1小時(shí)即開(kāi)始升高，1224小時(shí)恢復(fù)正常。,根據(jù)這些動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，血清CKMB和心肌肌鈣蛋白濃度的瞬時(shí)性升高通常不支持心肌壞死的過(guò)早期（13H）檢測(cè)，這些標(biāo)志物直至MI發(fā)作的6H或以上才會(huì)達(dá)到最佳的靈敏度。準(zhǔn)確判定癥狀發(fā)作的時(shí)間有賴(lài)于患者的主訴，然而這在臨床上非常困難。因此對(duì)于大多數(shù)患者應(yīng)在入院即刻及入院69H后采血以提供充分的MI診斷敏感性。,無(wú)ST段抬高的患者，這種在癥狀出現(xiàn)8H時(shí)連續(xù)測(cè)定能夠?qū)⑿募p傷患者的診出比例由49提高到68，大大提高了危險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性。更加頻繁的早期測(cè)定肌鈣蛋白和/或CKMB，尤其是聯(lián)合肌紅蛋白，被認(rèn)為是提高心梗早期診斷和有利于啟動(dòng)治療的途徑。,CTN在臨床使用的局限性是什么,在我們臨床應(yīng)用CTN的同時(shí)，一定要記住CTN的出現(xiàn)只是說(shuō)明有心肌損傷但它不能確認(rèn)受損的原因，即其組織特異性不應(yīng)與損傷機(jī)制的特異性相混淆（如MI與心肌炎）。當(dāng)心肌肌鈣蛋白濃度升高而又缺乏心肌缺血的證據(jù)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找其他引起心肌損傷的原因。,當(dāng)不能測(cè)定心肌肌鈣蛋白時(shí)，第二最佳選擇為CKMB（測(cè)定CKMB質(zhì)量）。盡管總CK是心肌損傷的一個(gè)敏感標(biāo)志物，但由于其在骨骼肌中濃度很高，故特異性較差。,肌酸激酶CK及其同工酶測(cè)定,廣泛存在于細(xì)胞漿和線(xiàn)粒體中，人體三種肌肉組織中含有大量CK，肝、胰、紅細(xì)胞等含量極少。CK是由M和B亞單位組成的二聚體，形成CKMM主要存在于骨骼肌和心肌中CKMB主要存在于心肌中CKBB主要存在于腦組織中三種同工酶，80年代CKMB是診斷心肌損傷的金指標(biāo)。,CKMBMASS,1）用于ACS診斷26小時(shí)開(kāi)始升高，1224HOURS高峰,23天后恢復(fù)正常CKMB升高又恢復(fù)正常，診斷AMI2448HCKMB再次升高診斷再梗塞2）急性心梗溶栓，出現(xiàn)再灌注，可使達(dá)峰時(shí)間提前。3）心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后CK總活性增高。4）心肌炎時(shí)CK可輕度增高。5）生理性增高，運(yùn)動(dòng)后，分娩時(shí)6）各種肌肉疾病，CK極度升高，CKMB也升高7）長(zhǎng)期臥床、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、激素治療，CK可有下降。8）估計(jì)不穩(wěn)定心絞痛患者的預(yù)后,,XUPPERLIMITOFNORMAL,,,CKMB升高水平同ACS患者6個(gè)月死亡率關(guān)系,ALEXANDERJHETALCIRCULATION1999SUPPL11629,,,,,,,49,57,92,126,145,199,N5,681N1,098N294N302N249N211,CKMB水平,影響CKMB升高的因素,不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征心臟炎心肌疾病循環(huán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱,心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)慢性乙醇中毒,肌鈣蛋白（TROPONIN）,1965年EBASHI和KODAMA首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名1968年HARTSHORNE和MUELLER認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功能1971年EBASHI等純化后用SDS電泳分析，得到三個(gè)片段1973年GREASER和GERGELY根據(jù)其功能，將三個(gè)亞基命名為T(mén)NC，TNI，TNT,,肌鈣蛋白,,肌鈣蛋白C與鈣結(jié)合的部分,肌鈣蛋白I含有抑制因子的部分,肌鈣蛋白T與原肌球蛋白結(jié)合部分,TROPONIN,肌肉細(xì)絲中的肌鈣蛋白位置（示意圖）,,肌肉收縮時(shí)肌鈣蛋白的作用（示意圖）,,肌鈣蛋白復(fù)合體在鈣離子的作用下，通過(guò)構(gòu)型變化調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白接觸，引起肌肉收縮。肌鈣蛋白I起抑制作用；肌鈣蛋白C與鈣結(jié)合后可以使肌鈣蛋白I離開(kāi)肌球蛋白，從而肌鈣蛋白T發(fā)揮作用，促進(jìn)肌肉收縮。,外周血中的CTN,心肌損傷后6～8H后即可在外周血測(cè)得增高持續(xù)7～10天（CTNI）或10～14天（CTNT）CTN的血中半衰期約數(shù)小時(shí)CTN的釋放以TNCCTNICTNT復(fù)合物形式，隨后降解；外周血中的CTNI以CTNITNC復(fù)合物形式居多數(shù)（90以上），游離的CTNI較少；CTNT游離形式較多,心肌肌鈣蛋白（CTN）在AMI后68H可以在血清中檢測(cè)到，此時(shí)主要是胞漿中的CTN釋放出來(lái)，但CTN在血清中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，原因主要是1）CTN半衰期長(zhǎng)；2）壞死的心肌持續(xù)釋放CTN因此CTN在延遲診斷中可以替代LDH,CTN的檢測(cè),外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測(cè)到的CTN必然是心肌細(xì)胞受損傷的結(jié)果,心肌肌鈣蛋白TCTNT,CTNT的檢測(cè),1992年推出CTNT1臨床應(yīng)用中存在和TNT骨骼肌亞型的交叉現(xiàn)象，在部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽(yáng)性”現(xiàn)象1997年的CTNT2診斷敏感性與CTNT1相同而心肌特異性更高，并基本上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽(yáng)性”問(wèn)題研究也有了新的進(jìn)展,CTNT的檢測(cè),1999年的CTNT3運(yùn)用重組人基因技術(shù)代替CTNT2的牛血清，在增加特異性和靈敏度的同時(shí)，線(xiàn)性范圍更大，分析時(shí)間縮短到＜20MIN，診斷MI的臨界值從050MG/L減低到020MG/L以下快速定量檢測(cè)CTNT的分析儀測(cè)定結(jié)果與CTNT2之間相關(guān)性良好,心肌肌鈣蛋白T（CTNT）的臨床意義,1）心肌肌鈣蛋白T早期敏感性不強(qiáng)，6H后敏感性逐漸增加2）對(duì)于單一AMI，診斷特異性不好，CTNT升高還出現(xiàn)在心絞痛、心肌炎等,3）CTNT可應(yīng)用于溶栓治療，觀察冠脈是否再通。CTNT在溶栓治療成功后出現(xiàn)雙峰，且第一峰較高。,,,,,,,溶栓治療后再灌注,梗死后未行再灌注,050100200250（H）,肌鈣蛋白T濃度?G/L,CTNI的檢測(cè),目前檢測(cè)CTNI的試劑、方法很多，并得到廣泛應(yīng)用各種CTNI分析方法測(cè)定結(jié)果之間存在明顯差異，最大可達(dá)100倍左右引自CHRISTENSONRH,DUHSH,APPLEFS,ETALCLINCHEM2001431–7,CTNI的檢測(cè)抗體,各種檢測(cè)方法采用不同的抗體；各種抗體針對(duì)不同的抗原決定簇不同形式（游離或復(fù)合物形式）的CTNI對(duì)不同抗體的免疫反應(yīng)性也各不相同,CTNI的檢測(cè),用于檢測(cè)CTNI的快速診斷試劑盒也有多種，同樣存在缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題,IFCC和NACB的專(zhuān)家建議,應(yīng)用CTN時(shí)可有兩個(gè)決定水平（低的異常水平提示有心肌損傷，高的異常水平表明存在AMI）,心肌肌鈣蛋白I的臨床意義,與肌鈣蛋白T相似1）診斷的敏感性和特異性好的急性心肌梗死的標(biāo)志物，敏感性和特異性可達(dá)到95、97。2）CTNI可以用于溶栓后再灌注，溶栓成功后30MIN、60MIN后還會(huì)繼續(xù)升高，敏感性80，高于CKMB和MB,AMI后溶栓治療時(shí)心肌標(biāo)志物變化,,心肌肌鈣蛋白在臨床診斷中用途,CTN檢測(cè)在ACS中的臨床意義,確定診斷危險(xiǎn)性分類(lèi)估計(jì)病情治療指導(dǎo)引自ALDOCLERICOCLINCHEMLABMED2003871–883,CTN在臨床診斷中的評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)1）心肌中CTN含量高于CK，因此心肌損傷時(shí)敏感性更高，可以檢測(cè)微小損傷。2）在選擇了適當(dāng)?shù)目贵w后，CTN的檢測(cè)特異性高于CK。3）有較長(zhǎng)的窗口期，CTNT7天，CTNI10天，有利于診斷延遲入院和一過(guò)性心肌損傷。4）雙峰出現(xiàn)利于判斷再灌注是否成功，敏感性高。5）CTN在血中濃度和心肌損傷范圍較好相關(guān)，用于判斷病情輕重。,缺點(diǎn)1）在6H內(nèi)，敏感性低，對(duì)確定早期溶栓治療價(jià)值小。2）窗口期長(zhǎng)，對(duì)診斷再梗死效果差。,IT’STIMEFORACHANGETOATROPONINSTANDARD部分要點(diǎn),1．任何可檢測(cè)到的心肌標(biāo)志物的增高表明存在心肌損傷。增高時(shí)雖然存在損傷的缺血機(jī)制，但有時(shí)可能沒(méi)有明顯的臨床癥狀。增高并不一定都能診斷為心肌梗死2．心肌肌鈣蛋白I（CTNI）或T（CTNT）是診斷心肌損傷較理想的標(biāo)志物,IT’STIMEFORACHANGETOATROPONINSTANDARD部分要點(diǎn),3．心肌損傷后蛋白標(biāo)志物的增高表明損傷已是不可逆的。增高的診斷和預(yù)后價(jià)值也在于此。4．測(cè)定這些蛋白標(biāo)志物有多種方法。方法之間的差異造成測(cè)定結(jié)果不一致，因此必須予以標(biāo)準(zhǔn)化。,IT’STIMEFORACHANGETOATROPONINSTANDARD部分要點(diǎn),5．“心肌梗死”用于存在心肌損傷的證據(jù)時(shí)，即在臨床疑有心肌缺血的病例中同時(shí)檢測(cè)到蛋白標(biāo)志物。6．心肌缺血損傷的病人出現(xiàn)CTNI或CTNT增高，其預(yù)后與增高程度有一定關(guān)系。7．如果臨床情況表明不存在缺血機(jī)制，應(yīng)考慮其他導(dǎo)致心肌損傷的原因。,IT’STIMEFORACHANGETOATROPONINSTANDARD部分要點(diǎn),8．應(yīng)該要求至少在發(fā)病后6～9小時(shí)留取血液標(biāo)本。9．接受冠狀動(dòng)脈手術(shù)或其他心臟手術(shù)可使心肌標(biāo)志物大幅度增高。此時(shí)必須根據(jù)個(gè)體情況對(duì)增高進(jìn)行的具體分析。,心肌標(biāo)志物的檢測(cè)TAT,TAT從采集標(biāo)本到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間。,,,心肌標(biāo)志物的檢測(cè)TAT,AMI后1H內(nèi)得到治療死亡率約為1AMI后6H得到治療死亡率約為10–12假定呈線(xiàn)形關(guān)系每30MIN死亡率約增加1RAWIESJJAMCOLLCARDIOLOGY2311994WEAVERWDJAMA2701211,1993,心肌損傷的確定標(biāo)志物IDENTIFIEDBIOMEDIACALMARKERSOFMYOCARDIALDAMAGE,,,肌酸激酶CREATINEKINASE,CK,參考值CKBB0CKMB0～3CKMM97～100CKMT0CKMB陽(yáng)性決定水平為5,肌酸激酶CK的作用心肌梗死時(shí)升高（68H），1830H時(shí)達(dá)到高峰，34天恢復(fù)正常。梗死后心肌在灌注，血清CK釋放成倍增加，可作為心肌再灌注指標(biāo)。CK是一個(gè)中度敏感指標(biāo)，不能用于再灌注的早期診斷。,CKMBCKMB在68小時(shí)開(kāi)始升高，2024小時(shí)達(dá)到高峰，3672小時(shí)復(fù)正常。故采血時(shí)間為12小時(shí)一次，連續(xù)3次CKMB在急性心梗的變化,CK和CKMB是目前證實(shí)急性心肌梗死或心肌壞死的首選指標(biāo)CKMB/總CK比值稱(chēng)百分相對(duì)指數(shù)PERCENTRELATIVEINDEX,RICKMB活性在心肌梗死早期增加，短期內(nèi)達(dá)到高峰水平，是心肌再灌注的指征,在心肌梗死范圍較小時(shí)，CKMB峰值出現(xiàn)早，恢復(fù)時(shí)間也快。除心肌梗死外，心肌炎、心臟損傷也可引起CKMB升高。,CKMB2含量少，心肌少量壞死即可成倍增加，是較敏感指標(biāo)，CKMB2/CKMB1比值變化明顯CKMB2/CKMB1比值變化早于CKMB變化CKMB2?1OU/L,CKMB2/CKMB1?15,心肌梗死發(fā)生46小時(shí)內(nèi)檢測(cè)，敏感性92,CKMMCKMM亞型在早期心肌梗死的診斷高度敏感心肌梗死時(shí)，CKMM3/CKMM1的比值變化具有重要意義。,CK做為心肌標(biāo)志物的評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)1）快速、經(jīng)濟(jì)、有效，是目前首選指標(biāo)，應(yīng)用廣泛。2）CK值與梗死面積相關(guān)。3）可應(yīng)用于心肌在梗死和再灌注。缺點(diǎn)1）特異性差，與骨骼疾病難以區(qū)分；2）在6H前和36H后容易產(chǎn)生假陰性；3）只有CKMB應(yīng)用于早期診斷；4）對(duì)心肌微小損傷不敏感。,心肌損傷標(biāo)志物,肌酸激酶MB同工酶（CKMB）分析測(cè)定有多種方法測(cè)定其活性（U/L）的常用方法CKMB質(zhì)量CKMBMASS測(cè)定避免了可能的干擾，具有高度的靈敏性最低檢測(cè)限＜1MG/L和準(zhǔn)確性，測(cè)定時(shí)間短最快僅需7MIN，適合于自動(dòng)化分析,二、了解心臟功能的標(biāo)志物,大量臨床研究表明，A型利鈉肽（ANP）和B型利鈉肽（BNP）是目前最重要的了解心臟功能的標(biāo)志物，正在得到臨床的廣泛重視。兩者分別主要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP釋放的主要因素是心肌張力的增加。ANP的分泌釋放調(diào)節(jié)主要在心房?jī)?chǔ)存水平，新合成的很少；BNP的合成、分泌釋放調(diào)節(jié)主要在基因表達(dá)水平。,ANP和BNP分別與相應(yīng)的無(wú)生物活性的氨基端部分（NTPROANP,NTPROBNP）以等摩爾形式同時(shí)分泌入血循環(huán)。ANP或BNP在外周血中的生物半衰期分別比相應(yīng)的NTPROANP,NTPROBNP短，在外周血中的濃度也分別比相應(yīng)的NTPROANP,NTPROBNP低。,ANP或BNP的主要生理作用,1、增加腎小球?yàn)V過(guò)，抑制鈉重吸收，促進(jìn)排鈉利尿；2、使血管平滑肌松弛，降低血壓，減輕心臟前負(fù)荷，并可抗血管組織增生和纖維化；3、抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性；4、抑制其它激素（內(nèi)皮素、血管加壓素）活性；5、抑制中樞和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)活性等。,心臟利鈉肽的主要臨床用途,1、臨床診斷和鑒別診斷。如呼吸困難的鑒別診斷（心源性還是肺源性）；充血性心力衰竭的診斷；高血壓心肌肥厚的診斷。2、評(píng)價(jià)心臟功能。ANP、NTPROANP或BNP、NTPROBNP濃度與心衰程度相關(guān)，是判定心衰及其嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。,3、心血管疾病預(yù)后估計(jì)和危險(xiǎn)性分類(lèi)。如心衰的預(yù)后評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)再次患病率和死亡率；急性心肌損傷的預(yù)后評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)死亡率、估計(jì)心肌缺血的損傷范圍、ACS危險(xiǎn)性分級(jí)。4、治療效果的監(jiān)測(cè)。ANP、NTPROANP或BNP、NTPROBNP的濃度變化與療效相關(guān)，可根據(jù)變化調(diào)整藥物劑量，估計(jì)療效。

簡(jiǎn)介：,小兒高熱的護(hù)理,兒科樊花榮,主要內(nèi)容,發(fā)熱是指體溫超過(guò)正常范圍高限，是小兒十分常見(jiàn)的一種癥狀。體溫的異常升高與疾病的嚴(yán)重程度不一定成正比，但發(fā)熱過(guò)高或長(zhǎng)期發(fā)熱可影響機(jī)體各種調(diào)節(jié)功能，從而影響小兒的身體健康，因此，對(duì)確認(rèn)發(fā)熱的孩子，應(yīng)積極查明原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。,,定義,小兒的正常體溫可以因性別、年齡、晝夜及季節(jié)變化、飲食、哭鬧、氣溫以及衣被的厚薄等因素影響有一定范圍的波動(dòng)。體溫稍有升高，并不一定有病理意義。在小兒體溫升高時(shí)，要注意觀察患兒的神態(tài)和舉止。體溫在38℃，神情呆滯的孩子，和體溫在40℃，但仍然頑皮的孩子相比，前者更值得關(guān)注。,,定義,,,發(fā)熱分度,小兒正常體溫常以肛溫365～375℃，腋溫36～37℃衡量。若腋溫超過(guò)374℃，且一日間體溫波動(dòng)超過(guò)1℃以上，可認(rèn)為發(fā)熱。,發(fā)熱分度（腋溫）,發(fā)熱病因,一、外在因素小兒體溫受外在環(huán)境影響，如天熱時(shí)衣服穿太多、水喝太少、房間空氣不流通。二、內(nèi)在因素生病、感冒、氣管炎、喉嚨發(fā)炎或其他疾病。三、其他因素如預(yù)防注射，包括麻疹、霍亂、白喉、百日咳、破傷風(fēng)等反應(yīng)。,臨床過(guò)程,臨床過(guò)程,,,護(hù)理措施,,1、物理降溫對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育影響較少、安全，如頭面部皮膚完好患兒可選用冰袋或小兒退熱貼行頭部冰敷，尤其是前額外敷最為理想，可以降低并減少腦組織耗氧量，同時(shí)注意給患兒足部保暖。對(duì)恢復(fù)期患兒可使用對(duì)身體創(chuàng)傷性小的擦浴法，如溫水、酒精擦浴降溫，可獲得良好降溫效果。,,,護(hù)理措施,,常用方法當(dāng)體溫達(dá)到385℃以上時(shí)給予物理降溫，常用方法為冷敷、溫水擦浴等。無(wú)論采用何種方法，在降溫處理后30MIN再次測(cè)量體溫，觀察降溫效果。一般是應(yīng)采用物理降溫的方法，如體溫不降，經(jīng)12小時(shí)后，再使用藥物退熱。,,,護(hù)理措施,,（1）冷敷法冷敷時(shí)冰袋可放置前額、頭頂部、頸部或腹股溝等體表大血管處，用冷期間注意觀察皮膚的情況，時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)30MIN，60MIN后再使用；冷敷時(shí)應(yīng)注意觀察患兒病情及體溫變化，一般腋溫降至384℃時(shí)可逐漸撤除冰袋。（2）酒精擦浴酒精擦浴用2535的酒精200300ML，溫度在3234℃左右。,,,護(hù)理措施,,（3）溫水擦浴溫水擦澡水溫在32～34℃之間，擦浴部位選擇遠(yuǎn)離燒傷的正常皮膚（一般為上肢或下肢及背部）。為防止擦浴時(shí)引起血管收縮，可于頭部放置冰袋，腳下置熱水袋。如30MIN后體溫降至385℃以下，應(yīng)取下頭部冰袋；密切觀察全身情況，如有寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏、呼吸異常，立即停止。禁擦前胸、腹部、后頸，這些部位對(duì)冷刺激敏感，易引起不良反應(yīng)；腑窩、頸部?jī)蓚?cè)、腹股溝、腘窩等部位，以離心方向擦拭，每個(gè)部位3分鐘。降溫同時(shí)，注意心率、呼吸、血壓及生命體征變化。,,2、加強(qiáng)病情觀察，定時(shí)測(cè)量體溫，一般4次/D，高熱時(shí)至少應(yīng)1次/4H，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為12次/D。3、多喝水，不但有利于降溫，而且有利于細(xì)菌毒素的排泄。發(fā)熱會(huì)使機(jī)體水分散失增加，因此要鼓勵(lì)患兒多喝水，特別是應(yīng)用退熱藥物后大量出汗更應(yīng)多喝水，可在水中加少量的鹽，以補(bǔ)充隨大量出汗丟失的鹽分。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,4、皮膚護(hù)理高熱患兒，尤其往往大量出汗，要及時(shí)擦干汗液，更換被服，避免著涼。5、休息及環(huán)境護(hù)理應(yīng)特別重視患兒的休息,提供患者合適的休息環(huán)境，如果發(fā)熱時(shí)間過(guò)久,溫度過(guò)高,會(huì)使患兒體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧的消耗大大增加,影響神經(jīng)系統(tǒng)功能,應(yīng)讓患兒多臥床休息。室溫維持在18～22℃左右保持室內(nèi)溫、濕度適宜，環(huán)境安靜，空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。6、遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，保證按時(shí)、足量，現(xiàn)配現(xiàn)用。,,護(hù)理措施,7、發(fā)熱時(shí)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分的消耗增多，而消化功能減退，因此應(yīng)該適當(dāng)減少飲食，吃一些富有營(yíng)養(yǎng)易消化的流食或半流食，如牛奶、米粥、面條、餛飩、果汁、糖水、等。8、口腔護(hù)理發(fā)熱患者由于唾液腺分泌減少，口腔粘膜干燥，同時(shí)機(jī)體抵抗力下降，極易引起口腔炎和黏膜潰瘍，因此要加強(qiáng)口腔護(hù)理。勤喂水也可達(dá)到清潔口腔的目的。,藥物降溫選用對(duì)患兒副作用少且不影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育的藥物進(jìn)行降溫。藥物降溫，一般要求腋溫在39℃以上方可采用。布洛芬混懸液（美林）中含有布洛芬，由于其作用機(jī)制對(duì)胃腸道毒副作用較少而受到優(yōu)先應(yīng)用。是目前廣泛用于臨床的退熱及鎮(zhèn)痛藥。也可用安乃近滴鼻，肌注復(fù)方氨基比林注射液等；在使用退熱藥時(shí)應(yīng)特別注意患兒出汗多可能引起虛脫。,護(hù)理措施,1、保持呼吸道通暢，驚厥發(fā)作時(shí)即刻松開(kāi)衣領(lǐng)，患兒取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸造成窒息。必要時(shí)定時(shí)吸痰，動(dòng)作輕柔,以防損傷呼吸道黏膜及減少驚厥的發(fā)生。,2、迅速控制驚厥，反復(fù)的驚厥會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞的損傷。首選藥物為苯巴比妥。,3、吸氧，因驚厥時(shí)氧的需要量增加，及時(shí)吸氧可提高患兒血氧濃度，對(duì)改善腦細(xì)胞的缺氧狀況十分重要。,高熱驚厥急救與護(hù)理,4、降溫，及時(shí)松解患兒衣被，降低環(huán)境溫度，但應(yīng)避免直吹對(duì)流風(fēng)，立即使用退熱劑。同時(shí)予以物理降溫，如頭額部冷濕敷、頭枕冰袋、溫水擦浴、酒精擦?。ㄐ雰航茫?，使高熱盡快降下來(lái)，保護(hù)腦細(xì)胞，使缺氧缺血得以改善。,5、注意安全，加強(qiáng)防護(hù)，抽搐發(fā)作時(shí)，要注意防止碰傷及墜床，四肢適當(dāng)約束，抽搐牙關(guān)緊閉時(shí)，用紗布包裹壓舌板或開(kāi)口器，放于上、下臼齒之間，防止舌及口唇咬傷。病室保持安靜，室內(nèi)光線(xiàn)不宜過(guò)強(qiáng)，避免一切不必要的刺激。,高熱驚厥急救與護(hù)理,,大多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)孩子發(fā)熱有過(guò)度的恐懼和焦慮現(xiàn)象，且在患兒出現(xiàn)寒顫，自述發(fā)冷時(shí)，家屬就為其加強(qiáng)保暖，殊不知發(fā)熱是由于產(chǎn)熱與散熱失衡，散熱減少，導(dǎo)致患兒體溫快速上升，引起高熱，甚至驚厥。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好相關(guān)知識(shí)的健康教育，讓家屬減輕家長(zhǎng)的恐懼和焦慮心理。指導(dǎo)其正確對(duì)待患兒的寒戰(zhàn)癥狀，適當(dāng)保暖，減輕患兒不適，但不可過(guò)多加蓋衣被，防止高熱驚厥的發(fā)生。,健康指導(dǎo),1、囑咐患者食用易消化、高熱量、低蛋白的飲食，多飲水。2、穿著寬松、棉質(zhì)、透氣的衣服，以利排汗，如汗?jié)窳艘挛飸?yīng)及時(shí)更換，更換時(shí)防止著涼。3、告知患者發(fā)熱的常用處理方法冰枕、冰敷、冰墊、溫水擦浴、醇浴以及藥物降溫。4、告知患者忌自行濫用退熱藥和消炎藥,健康指導(dǎo),休息喝水喂養(yǎng)通風(fēng)物理降溫口服退燒藥觀察病情,家庭的護(hù)理要點(diǎn),,,,謝謝各位家長(zhǎng)的聽(tīng)聆,

簡(jiǎn)介：2024/4/2,1,第三章非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱,§31非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱過(guò)程,§32集總參數(shù)法,§33一維非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱的分析解,§34半無(wú)限大物體內(nèi)的非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱,§35二維及三維非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱,2024/4/2,2,第三章非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱UNSTEADYHEATCONDUCTION,定義導(dǎo)熱系統(tǒng)內(nèi)溫度場(chǎng)隨時(shí)間變化的導(dǎo)熱過(guò)程為非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱。特點(diǎn)溫度隨時(shí)間變化，熱流也隨時(shí)間變化。自然界和工程上許多導(dǎo)熱過(guò)程為非穩(wěn)態(tài)，TF?例如冶金、熱處理與熱加工中工件被加熱或冷卻；鍋爐、內(nèi)燃機(jī)等裝置起動(dòng)、停機(jī)、變工況；自然環(huán)境溫度；供暖或停暖過(guò)程中墻內(nèi)與室內(nèi)空氣溫度,2024/4/2,3,非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱周期性和非周期性（瞬態(tài)導(dǎo)熱）周期性非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱在周期性變化邊界條件下發(fā)生的導(dǎo)熱過(guò)程，物體溫度按一定的周期發(fā)生變化。非周期性非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱在瞬間變化的邊界條件下發(fā)生的導(dǎo)熱過(guò)程，物體的溫度隨時(shí)間不斷地升高（加熱過(guò)程）或降低（冷卻過(guò)程），在經(jīng)歷相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間后，物體溫度逐漸趨近于周?chē)橘|(zhì)溫度，最終達(dá)到熱平衡,2024/4/2,4,§31非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱過(guò)程1溫度分布一平壁初始溫度為T(mén)0，令其左側(cè)表面的溫度突然升高到T1，右側(cè)保持溫度為T(mén)0首先，物體緊挨高溫表面的部分溫度上升很快，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后內(nèi)部區(qū)域溫度依次變化，最終整體溫度分布保持恒定，當(dāng)?為常數(shù)時(shí)，最終溫度分布為直線(xiàn)。,2024/4/2,5,A??1B??2C??3D??4非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱的不同時(shí)刻物體的溫度分布,2024/4/2,6,2兩個(gè)階段非正規(guī)狀況階段（初始狀況階段）、正規(guī)狀況階段非正規(guī)狀況階段（初始狀況階段）在??3時(shí)刻之前的階段，物體內(nèi)的溫度分布受初始溫度分布的影響較大。必須用無(wú)窮級(jí)數(shù)描述,正規(guī)狀況階段在??3時(shí)刻之后，初始溫度分布的影響已經(jīng)消失，物體內(nèi)的溫度分布主要受邊界條件的影響，可以用初等函數(shù)描述。,2024/4/2,7,3熱量變化與穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱的另一區(qū)別由于有溫度變化要積聚或消耗熱量，同一時(shí)刻流過(guò)不同界面的熱流量是不同的。通過(guò)截面A的熱流量是從最高值不斷減小，在其它各截面的溫度開(kāi)始升高之前通過(guò)此截面的熱流量是零，溫度開(kāi)始升高之后，熱流量才開(kāi)始增加。,2024/4/2,8,4邊界條件對(duì)溫度分布的影響,環(huán)境（邊界條件）對(duì)系統(tǒng)溫度分布的影響是很顯著的,這里以一維非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱過(guò)程（也就是大平板的加熱或冷卻過(guò)程）為例來(lái)加以說(shuō)明。圖表示一個(gè)大平板的加熱過(guò)程，并畫(huà)出在某一時(shí)刻的三種不同邊界情況的溫度分布曲線(xiàn)（A）、（B）、（C）,2024/4/2,9,這實(shí)質(zhì)上是表明在第三類(lèi)邊界條件下可能的三種溫度分布。,按照傳熱關(guān)系式作一個(gè)近似的分析。,2024/4/2,10,曲線(xiàn)（A）表示平板外環(huán)境的換熱熱阻遠(yuǎn)大于平板內(nèi)的導(dǎo)熱熱阻,即,從曲線(xiàn)上看，物體內(nèi)部的溫度幾乎是均勻的，這也就說(shuō)物體的溫度場(chǎng)僅僅是時(shí)間的函數(shù)，而與空間坐標(biāo)無(wú)關(guān)。我們稱(chēng)這樣的非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱系統(tǒng)為集總參數(shù)系統(tǒng)（一個(gè)等溫系統(tǒng)或物體）。,2024/4/2,11,曲線(xiàn)（B）表示平板外環(huán)境的換熱熱阻相當(dāng)于平板內(nèi)的導(dǎo)熱熱阻,即,這也是正常的第三類(lèi)邊界條件,2024/4/2,12,曲線(xiàn)（C）表示平板外環(huán)境的換熱熱阻遠(yuǎn)小于平板內(nèi)的導(dǎo)熱熱阻,即,從曲線(xiàn)上看，物體內(nèi)部溫度變化比較大，而環(huán)境與物體邊界幾乎無(wú)溫差，此時(shí)可用認(rèn)為。那么，邊界條件就變成了第一類(lèi)邊界條件，即給定物體邊界上的溫度。,2024/4/2,13,T0,第三類(lèi)邊界條件下物體被冷卻時(shí)的溫度分布,2024/4/2,14,把導(dǎo)熱熱阻與換熱熱阻相比可得到一個(gè)無(wú)因次的數(shù)，我們稱(chēng)之為畢歐（BIOT）數(shù)，即那么，上述三種情況則對(duì)應(yīng)著B(niǎo)I1。,畢歐數(shù)是導(dǎo)熱分析中的一個(gè)重要的無(wú)因次準(zhǔn)則，它表征了給定導(dǎo)熱系統(tǒng)內(nèi)的導(dǎo)熱熱阻與其和環(huán)境之間的換熱熱阻的對(duì)比關(guān)系。,特征數(shù)表征某一類(lèi)物理現(xiàn)象或物理過(guò)程特征的無(wú)量綱數(shù)，又叫準(zhǔn)則數(shù)。如RE,BI。,2024/4/2,15,§32集總參數(shù)法LUMPEDHEATCAPACITYMETHOD,1定義,忽略物體內(nèi)部導(dǎo)熱熱阻、認(rèn)為物體溫度均勻一致的分析方法。此時(shí)，，溫度分布只與時(shí)間有關(guān)，即，與空間位置無(wú)關(guān)，因此，也稱(chēng)為零維問(wèn)題。,2024/4/2,16,以下幾種情況BI很小，可用集總參數(shù)法（1）導(dǎo)熱系數(shù)相當(dāng)大；（2）幾何尺寸很??；（3）表面換熱系數(shù)H很小。2溫度分布,一個(gè)集總參數(shù)系統(tǒng)，其體積為V、表面積為A、密度為?、比熱為C以及初始溫度為T(mén)0，突然放入溫度為T(mén)?、換熱系數(shù)為H的環(huán)境中。,2024/4/2,17,引入過(guò)余溫度,初始條件為,能量守恒單位時(shí)間物體熱力學(xué)能的變化量應(yīng)該等于物體表面與流體之間的對(duì)流換熱量,2024/4/2,18,積分得,,指數(shù)可寫(xiě)成,是傅立葉數(shù),,,2024/4/2,19,無(wú)量綱熱阻,無(wú)量綱時(shí)間,BIV越小，表示內(nèi)部熱阻小或外部熱阻大，則內(nèi)部溫度就越均勻，集總參數(shù)法的誤差就越小。FO越大，熱擾動(dòng)就能越深入傳播到物體內(nèi)部,物體各點(diǎn)地溫度就越接近周?chē)橘|(zhì)的溫度。,2024/4/2,20,物體中的溫度呈指數(shù)分布,方程中指數(shù)的量綱,3時(shí)間常數(shù),稱(chēng)為系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)，記為?C，也稱(chēng)弛豫時(shí)間。,2024/4/2,21,如果導(dǎo)熱體的熱容量（?VC）小、換熱條件好（HA大），那么單位時(shí)間所傳遞的熱量大、導(dǎo)熱體的溫度變化快，時(shí)間常數(shù)?VC/HA小,反映了系統(tǒng)處于一定的環(huán)境中所表現(xiàn)出來(lái)的傳熱動(dòng)態(tài)特征，與其幾何形狀、密度及比熱有關(guān)，還與環(huán)境的換熱情況相關(guān)?？梢?jiàn)，同一物質(zhì)不同的形狀其時(shí)間常數(shù)不同，同一物體在不同的環(huán)境下時(shí)間常數(shù)也是不相同。,2024/4/2,22,如圖所示，時(shí)間常數(shù)越小，物體的溫度變化就越快，物體就越迅速地接近周?chē)黧w的溫度。這說(shuō)明，時(shí)間常數(shù)反映物體對(duì)環(huán)境溫度變化響應(yīng)的快慢，時(shí)間常數(shù)小的響應(yīng)快，時(shí)間常數(shù)大的響應(yīng)慢。,用熱電偶測(cè)量流體溫度，總是希望熱電偶的時(shí)間常數(shù)越小越好，時(shí)間常數(shù)越小，熱電偶越能迅速地反映流體的溫度變化，故熱電偶端部的接點(diǎn)總是做得很小,2024/4/2,23,當(dāng)物體冷卻或加熱過(guò)程所經(jīng)歷的時(shí)間等于其時(shí)間常數(shù)時(shí)，即ΤΤC，,Τ4ΤC，,工程上認(rèn)為?4ΤC時(shí)導(dǎo)熱體已達(dá)到熱平衡狀態(tài),2024/4/2,24,4瞬態(tài)熱流量,導(dǎo)熱體在時(shí)間0?內(nèi)傳給流體的總熱量,5集總參數(shù)系統(tǒng)的判定,2024/4/2,25,如何去判定一個(gè)任意的系統(tǒng)是集總參數(shù)系統(tǒng),V/A具有長(zhǎng)度的因次，稱(chēng)為集總參數(shù)系統(tǒng)的特征尺寸。,為判定系統(tǒng)是否為集總參數(shù)系統(tǒng)，M為形狀修正系數(shù)。,2024/4/2,26,厚度為2?的大平板,直徑為2R的長(zhǎng)圓柱體,直徑為2R的球體,復(fù)雜形體,2024/4/2,27,例31一溫度計(jì)水銀泡是圓柱形，長(zhǎng)20MM，內(nèi)徑4MM，測(cè)量氣體溫度，表面?zhèn)鳠嵯禂?shù)H125W/M2K,若要溫度計(jì)的溫度與氣體的溫度之差小于初始過(guò)余溫度的10，求測(cè)溫所需要的時(shí)間。水銀?1036W/MK,?13110KG/M3,C0138KJ/KGK解,2024/4/2,28,故可以用集總參數(shù)法。,由上式解得?333S56MIN為了減小測(cè)溫誤差，測(cè)溫時(shí)間應(yīng)盡量加長(zhǎng)。,2024/4/2,29,§33一維非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱的分析解ANALYTICALSOLUTIONTOONEDIMENSIONALSYSTEM,當(dāng)幾何形狀及邊界條件都比較簡(jiǎn)單時(shí)可獲得分析解。1無(wú)限大的平板的分析解,2024/4/2,30,厚度2?的無(wú)限大平壁，?、A為已知常數(shù)；?0時(shí)溫度為T(mén)0突然把兩側(cè)介質(zhì)溫度降低為T(mén)?并保持不變；壁表面與介質(zhì)之間的表面?zhèn)鳠嵯禂?shù)為H。兩側(cè)冷卻情況相同、溫度分布對(duì)稱(chēng)。中心為原點(diǎn)。,2024/4/2,31,導(dǎo)熱微分方程,初始條件,邊界條件第三類(lèi),2024/4/2,32,2024/4/2,33,采用分離變量法求解令,只能為常數(shù),只為?的函數(shù),只為X的函數(shù),2024/4/2,34,對(duì)積分,得到,式中C1是積分常數(shù)，常數(shù)值D的正負(fù)可以從物理概念上加以確定。,當(dāng)時(shí)間Τ趨于無(wú)窮大時(shí)，過(guò)程達(dá)到穩(wěn)態(tài)，物體達(dá)到周?chē)h(huán)境溫度，所以D必須為負(fù)值，否則物體溫度將無(wú)窮增大。,2024/4/2,35,令,則有以及,以上兩式的通解為,于是,2024/4/2,36,常數(shù)A、B和Β可由邊界條件確定。,123,由邊界條件（2）得B0,（A）,邊界條件（3）代入B得C,（A）式成為B,2024/4/2,37,將右端整理成,注意，這里BI數(shù)的尺度為平板厚度的一半。,顯然，Β是兩曲線(xiàn)交點(diǎn)對(duì)應(yīng)的所有值。式C稱(chēng)為特征方程。Β稱(chēng)為特征值。分別為Β1、Β2ΒN。,2024/4/2,38,,將無(wú)窮個(gè)解疊加,至此，我們獲得了無(wú)窮個(gè)特解,2024/4/2,39,利用初始條件求AN,解的最后形式為,令ΒNΔΜN,,2024/4/2,40,由初始條件可得,上式兩邊乘于COS?MX，并在0,?范圍內(nèi)對(duì)積分得,考慮式325和三角函數(shù)的性質(zhì)，上式右端當(dāng)M?N時(shí)均為零，故得,2024/4/2,41,傅里葉準(zhǔn)則,無(wú)量綱距離,2024/4/2,42,定義無(wú)量綱的熱量,其中QΤ為0??時(shí)間內(nèi)傳導(dǎo)的熱量（內(nèi)熱能的改變量）,為?至無(wú)窮時(shí)間內(nèi)的總傳導(dǎo)熱量（物體內(nèi)能改變總量）,設(shè)從初始時(shí)刻至某一時(shí)刻?所傳遞的熱量為Q,是?時(shí)刻物體的平均過(guò)余溫度。,2024/4/2,43,2非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱的正規(guī)狀況階段當(dāng)FO02時(shí)，采用級(jí)數(shù)的第一項(xiàng)計(jì)算偏差小于1，故當(dāng)FO02時(shí),其中?1?是第一特征值，是BI的函數(shù)。,2024/4/2,44,為了分析這時(shí)溫度分布的特點(diǎn)，將式取對(duì)數(shù)得,式右邊第一項(xiàng)是時(shí)間?的線(xiàn)性函數(shù)，?的系數(shù)只與BI有關(guān)，即只取決于第三類(lèi)邊界條件、平壁的物性與幾何尺寸。右邊第二項(xiàng)只與BI、X/?有關(guān)，與時(shí)間?無(wú)關(guān)。上式說(shuō)明，當(dāng)FO02,平壁內(nèi)所有各點(diǎn)過(guò)余溫度的對(duì)數(shù)都隨時(shí)間線(xiàn)性變化，并且變化曲線(xiàn)的斜率都相等,這一溫度變化階段稱(chēng)為非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱的正規(guī)狀況階段。,2024/4/2,45,這時(shí)比值與?無(wú)關(guān)，僅與幾何位置X/?及邊界條件BI數(shù)有關(guān)。即初始條件的影響已經(jīng)消失。無(wú)論初始分布如何，無(wú)量綱溫度都是一樣的。這是非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱的正規(guī)狀態(tài)或充分發(fā)展階段。,當(dāng)FO02時(shí)任一點(diǎn)過(guò)余溫度與中心過(guò)余溫度之比為,2024/4/2,46,令X?可以計(jì)算平壁表面溫度和中心溫度的比值。又由表31可知，當(dāng)BI095。即當(dāng)BI10，即BI01時(shí)，所有曲線(xiàn)上的過(guò)余溫度差值小于5，這時(shí)可以用集總參數(shù)法求解而誤差不大。一般為了得到更高精確度，可使BI001為下限，誤差極微。,2024/4/2,55,例32一塊厚100MM的鋼板放入溫度為1000℃的爐中加熱。鋼板一面加熱，另一面可認(rèn)為是絕熱。初始溫度T020℃，求受熱面加熱到500℃所需時(shí)間，及剖面上最大溫差。H174W/M2K,?348W/MK,A0555105M2/S解這一問(wèn)題相當(dāng)于厚200MM平板對(duì)稱(chēng)受熱問(wèn)題，必須先求?M/?0，再由?M/?0、BI查圖求FO。,?W/?M可查圖35。而,,2024/4/2,56,由?M/?0和BI從圖34查得FO12（較困難）。,又X/?1,從圖35P34查得?W/?M08,求中心（絕熱面）溫度,求剖面最大溫差,討論直接計(jì)算,查表得??106533,另,2024/4/2,57,由溫度分布式,得FO1196,2024/4/2,58,4一維圓柱及球體非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱,經(jīng)過(guò)分析，對(duì)于半徑為R的長(zhǎng)圓柱和半徑為R的球體在第三類(lèi)邊界條件下的一維非穩(wěn)態(tài)導(dǎo)熱問(wèn)題，可以導(dǎo)出和平壁形式類(lèi)似的溫度分布,,BI?和BIR分別為以?和R為特征尺寸的畢渥數(shù),2024/4/2,59,第三章作業(yè),習(xí)題31，33，37，312,

簡(jiǎn)介：德雅家庭安全教育講座,曾梅德雅教育團(tuán)隊(duì)總部副部長(zhǎng)深圳一杰早期教育機(jī)構(gòu)客座講師湖南省優(yōu)秀園長(zhǎng)湘西州、吉首市學(xué)前教育曾梅名師工作室領(lǐng)銜導(dǎo)師湘西州、吉首市學(xué)前教育學(xué)科帶頭人湘西州學(xué)前教育兼職教研員,我們一輩子只當(dāng)一次父母，孩子就是我們生命的全部、我們的一切，培養(yǎng)孩子不能靠自己慢慢摸索。孩子等不起培養(yǎng)孩子不能瞎折騰走彎路。孩子誤不起關(guān)注孩子吃多少學(xué)多少，都抵不過(guò)關(guān)注孩子的安全保護(hù)。孩子傷不起,德雅十年，那些痛心的往事,兩個(gè)孩子的眼睛一個(gè)孩子的臉蛋一個(gè)孩子如花的生命,孩子的安全，需要家園共同維護(hù),一、家長(zhǎng)在安全方面存在的兩大突出問(wèn)題,（一）安全觀念方面存在的突出問(wèn)題1報(bào)名前家長(zhǎng)對(duì)入園體檢觀念滯后。①孩子小，不可能有其他傳染疾病；②家庭成員不存在傳染源；③幼兒入園前需要抽血化驗(yàn)肝功，家長(zhǎng)不愿看孩子忍受痛苦；④家長(zhǎng)潛意識(shí)認(rèn)為入園檢查是走過(guò)場(chǎng)，沒(méi)有必要，最重要的一點(diǎn)是怕麻煩。,一、家長(zhǎng)在安全方面存在的兩大突出問(wèn)題,2報(bào)名后家長(zhǎng)認(rèn)為幼兒一經(jīng)入園，幼兒安全問(wèn)題幼兒園應(yīng)單方負(fù)責(zé)。幼兒一旦入園后，部分家長(zhǎng)仿佛上了保險(xiǎn)一樣，不論什么事情，不分責(zé)任雙方，認(rèn)為我的孩子在幼兒園，一切問(wèn)題都應(yīng)幼兒園全權(quán)負(fù)責(zé)，忽略了幼兒教育的特殊性家園共育以及幼兒監(jiān)護(hù)人的角色轉(zhuǎn)換。,3進(jìn)班前少數(shù)家長(zhǎng)隱瞞幼兒健康狀況。在每一名幼兒進(jìn)班前，家長(zhǎng)都需要如實(shí)填寫(xiě)幼兒健康狀況。某些幼兒有過(guò)敏史、健康異常、家庭疾病遺傳基因和先天疾病病史，家長(zhǎng)思想有顧慮，擔(dān)心幼兒園不接收，故意隱瞞事實(shí)，造成幼兒園不知情現(xiàn)象。,一、家長(zhǎng)在安全方面存在的兩大突出問(wèn)題,4進(jìn)班后對(duì)幼兒園的安全管理不知情，了解甚少。多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)新生入園后進(jìn)餐情況、良好習(xí)慣的養(yǎng)成和學(xué)習(xí)認(rèn)知的提升關(guān)注較多，對(duì)幼兒的安全意識(shí)和自護(hù)能力重視不足；對(duì)幼兒園教學(xué)質(zhì)量、師資力量關(guān)注的多，對(duì)幼兒園安全管理、安全措施、規(guī)章制度不知情、了解少。,一、家長(zhǎng)在安全方面存在的兩大突出問(wèn)題,（二）安全教育方面存在的突出問(wèn)題1家長(zhǎng)對(duì)安全教育家園共育方面認(rèn)識(shí)不足、重視不夠。①部分家長(zhǎng)不理解晨檢的作用。②部分家長(zhǎng)不理解幼兒園的閉園制度、刷卡制度等的重要意義。,一、家長(zhǎng)在安全方面存在的兩大突出問(wèn)題,,2家長(zhǎng)安全教育形式單一，安全教育意識(shí)薄弱。部分家長(zhǎng)只是在孩子出現(xiàn)問(wèn)題，或者看到、聽(tīng)到有關(guān)安全事故的時(shí)候，才以說(shuō)教的形式，有的甚至是責(zé)罵的形式對(duì)孩子進(jìn)行安全教育。,一、家長(zhǎng)在安全方面存在的兩大突出問(wèn)題,二、家庭教育中進(jìn)行的安全教育,兒童因自我防御能力弱，更易遭受意外的襲擊,全世界每年有100多萬(wàn)14歲以下兒童死于意外傷害；,中國(guó)每年死亡兒童中有261％是因?yàn)橐馔鈧κ鹿剩?中國(guó)80％的兒童在06周歲期間曾經(jīng)因意外或疾病住院；,少兒安全事故調(diào)查結(jié)果,（一）防止意外教育,為孩子選擇適宜的穿著,衣服不要有珠子、亮片、鏈子、繩子等，扣子釘牢固。,,為孩子選擇適宜的穿著,褲子不要是低腰褲、背帶褲、沒(méi)有彈性的小腳褲、不要有危險(xiǎn)的裝飾，褲襠別太緊，不要有拉鏈。,為孩子選擇適宜的穿著,鞋子盡量不要是系鞋帶的、底硬的、高跟的，過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)的。襪子定期檢查里面的線(xiàn)頭。,,,,,,,,,,,,,,,,,（二）防止走失教育,告訴孩子家庭地址、爸爸媽媽的姓名、自己叫什么，最好能讓孩子知道父母的電話(huà)和單位。當(dāng)孩子在室外做游戲時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)在邊上看護(hù)，如一時(shí)有事，也要托付給他人，并告訴孩子不能跟不認(rèn)識(shí)的人走，即使是熟人，在爸爸媽媽不在的情況下，也不要跟他離開(kāi)家。,帶孩子去公園、商場(chǎng)，要防止走失。一旦發(fā)現(xiàn)孩子不在身邊，要馬上告訴保安人員，并迅速分頭把住各門(mén)及廣播找人。這些年，拐賣(mài)兒童案件時(shí)有發(fā)生，家長(zhǎng)要提高警惕。,（三）防止傷人教育,孩子在游戲中常不知輕重，有時(shí)就會(huì)傷著對(duì)方或被對(duì)方傷害。有些家長(zhǎng)在孩子被打之后，經(jīng)常說(shuō)“他打你，你就狠狠打他”孩子在動(dòng)手打架時(shí)，就會(huì)真的狠狠打，使對(duì)方受傷甚至致殘。所以要教育孩子尊重生命的觀念，在平時(shí)講故事時(shí)，給他灌輸這方面的內(nèi)容。要告訴孩子不能拿石頭、棍子打人，也不能用手去觸對(duì)方的眼睛，不要用力去推倒小朋友，不要咬小朋友等等。當(dāng)然，也不能讓孩子不知避開(kāi)他人的攻擊，要告訴孩子，不同拿棍子的小朋友玩，如小朋友動(dòng)手時(shí)，要擋開(kāi)他，使他不能抓傷、捅傷自己。,（四）分清魯莽和勇敢,崇尚勇敢精神是孩子的共性。但是，孩子尚小，往往不清楚什么是勇敢，什么是魯莽，特別是現(xiàn)在不少動(dòng)畫(huà)片，打打殺殺的鏡頭頗多，“英雄人物”又常常具超人能力，可以刀槍不入，可以凌空飛行孩子理解能力差，看到這些鏡頭會(huì)認(rèn)為是可行的而加以模仿。所以如果電視中的“英雄”做了什么勇敢之舉時(shí)，要告訴孩子，這是不應(yīng)該學(xué)的。如果孩子魯莽地要做什么危險(xiǎn)的事時(shí)，要及時(shí)想辦法防止出危險(xiǎn)，并妥善處理。,（五）確保交通安全,主要內(nèi)容應(yīng)包括馬路行走常識(shí)在人行道上行走、過(guò)馬路須走人行橫道、橫過(guò)馬路看兩頭、不得翻越欄桿和隔離墩、不能闖紅燈、不能在馬路上玩耍打鬧等、乘車(chē)常識(shí)乘車(chē)時(shí)不向窗外招手探頭、乘車(chē)須抓緊扶手、車(chē)上擁擠時(shí)注意銳利物品、車(chē)停穩(wěn)后再下車(chē)、不乘無(wú)運(yùn)營(yíng)資格的車(chē)輛、不乘火三輪車(chē)、不坐在副駕駛、主動(dòng)系好安全帶、不把頭伸到天窗外等）。需要強(qiáng)調(diào)的是，家長(zhǎng)應(yīng)在遵守交通規(guī)則方面起好表率作用（送孩子上下學(xué)就有許多家長(zhǎng)做得不夠好，車(chē)輛亂停亂放），以免被孩子誤解、模仿。,（六）消防安全教育,主要包括①要讓幼兒懂理玩火的危險(xiǎn)性。②讓幼兒掌握簡(jiǎn)單的自救技能。如教育幼兒一旦發(fā)生火災(zāi)要馬上逃離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，并及時(shí)告訴附近的成人。當(dāng)發(fā)生火災(zāi)，自己被煙霧包圍時(shí)，要用防煙口罩或干、濕毛巾捂住口鼻，并立即趴在地上，在煙霧下面匍匐前進(jìn)。,（七）防止性侵,據(jù)2014年兒童防性侵教育及性侵兒童案件統(tǒng)計(jì)報(bào)告稱(chēng)，2014年，被媒體曝光的性侵兒童案件高達(dá)503起，平均每天曝光138起，是2013年同比的406倍，且性侵案件受害人群呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。,要對(duì)孩子從小就進(jìn)行防性侵的教育。兩歲左右，也就是小女孩剛會(huì)說(shuō)話(huà)的時(shí)候，就要教給她性別的識(shí)別意識(shí)，要教給她人體有一些部位是不能摸的。游戲推薦1、歌謠“小熊小熊好寶寶，背心褲衩都穿好，里邊不許別人摸，男孩女孩都知道”。2、紅紙、綠紙貼貼,幫助孩子建立危機(jī)意識(shí)要跟孩子說(shuō)，我們周?chē)粌H有鮮花，也有大灰狼。明確地告訴孩子如果你對(duì)別人任何的撫摸或接觸感到不舒服，都可以說(shuō)“不”，并立即想辦法“走開(kāi)”。即使別人拉你的手，親你的臉，摸你的頭。幫助孩子建立犯罪免疫力,告訴孩子如何面對(duì)威脅家長(zhǎng)一定要與孩子強(qiáng)調(diào)“面對(duì)壞人可以說(shuō)謊，并且不要相信壞人的話(huà)。爸爸媽媽一定會(huì)保護(hù)好你的。只要我們告訴了警察叔叔，所有壞人都會(huì)被抓起來(lái)”,遭遇性侵不是孩子的錯(cuò)每個(gè)孩子都有一種掩蓋錯(cuò)誤的意識(shí)。當(dāng)他們覺(jué)得自己做了一件不好的事情后，都會(huì)選擇沉默或者說(shuō)謊來(lái)避免家長(zhǎng)知道這件事。所以，家長(zhǎng)需要告訴孩子“如果別人摸了你的隱私部位，不要害怕，這絕對(duì)不是你的錯(cuò)?；丶乙欢ê桶謰屨f(shuō)。爸媽是不會(huì)打你不會(huì)罵你的。你是爸媽最?lèi)?ài)的寶貝。爸媽反而會(huì)很鼓勵(lì)你把這件事情告訴我們?！?三、家庭安全教育實(shí)施,1、樹(shù)立高度的安全防范意識(shí)。2、有計(jì)劃、有意識(shí)的對(duì)孩子進(jìn)行安全教育。3、安全教育是讓孩子有避害意識(shí)的教育，是讓孩子明白遇到危險(xiǎn)該怎么做，是一種積極的預(yù)防手段。要使孩子心里真正明白，才能達(dá)到目的。4、自覺(jué)遵守幼兒園的各項(xiàng)安全制度和規(guī)定，并積極提出意見(jiàn)和建議。,,孩子的安全，我們同守護(hù),

簡(jiǎn)介：心導(dǎo)管射頻消融術(shù)前術(shù)后護(hù)理,,心內(nèi)科,概念,心臟射頻消融術(shù)（CATHETERRADIOFREQUENCYABLATION）是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管向心腔內(nèi)導(dǎo)入的射頻電流損傷范圍在13MM,不會(huì)造成機(jī)體危害。,射頻消融的適應(yīng)癥,,房室折返型心動(dòng)過(guò)速（預(yù)激綜合征）房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)（房撲）房性心動(dòng)過(guò)速（房速）室性期前收縮（早搏）室性心動(dòng)過(guò)速（室速）心房顫動(dòng)房顫,,,,,,,,,,常用穿刺部位,穿刺右股靜脈，經(jīng)過(guò)下腔靜脈用來(lái)放HRA，HBE，RV等導(dǎo)管穿刺左鎖骨下靜脈，經(jīng)過(guò)上腔靜脈用來(lái)放CS導(dǎo)管穿刺右股動(dòng)脈，逆行經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈、右室用來(lái)放大頭導(dǎo)管到左室（消融左側(cè)旁道）,,C型備臂X線(xiàn)影像設(shè),,,多導(dǎo)生理記錄儀程控刺激器,,心臟射頻消融儀,操作方法,穿刺（鎖骨下靜脈、股靜脈）,,放置電極導(dǎo)管（冠靜脈竇、右心房、右心室、希氏束處）,,,,,,電生理檢查,標(biāo)測(cè)定位、確定異位靶點(diǎn),消融,再次電生理檢查,不能誘發(fā)OK,,放置電極導(dǎo)管?高位右心房?希氏束?冠狀靜脈竇?右心室心尖,電生理檢查,導(dǎo)管消融示意圖,,射頻消融術(shù)前護(hù)理,,心理護(hù)理,,,關(guān)心手術(shù)細(xì)節(jié)對(duì)手術(shù)知識(shí)缺乏懷疑手術(shù)效果擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后疼痛,講述此項(xiàng)手術(shù)的可靠性及臨床開(kāi)展情況,詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)過(guò)程、時(shí)間、麻醉方法等,取得其信任，使其積極配合手術(shù)治療。消除不安心理。,,,患者表現(xiàn),護(hù)理措施,常規(guī)準(zhǔn)備,備皮常規(guī)頸部、腋下、雙側(cè)腹股溝間備皮，并囑其備皮完畢后用肥皂水徹底清洗，保持局部清潔衛(wèi)生。,常規(guī)準(zhǔn)備,備好大小便器,練習(xí)床上排尿檢查病人的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，做好標(biāo)記，以便與術(shù)中、術(shù)后因有可能出現(xiàn)血栓栓塞搏動(dòng)情況相對(duì)照建立靜脈通路為病人在左側(cè)肢體建立靜脈留置通路,以便在術(shù)中維持靜脈通路和隨時(shí)注射藥物飲食手術(shù)當(dāng)天選擇低脂、易消化、清淡飲食,術(shù)前2小時(shí)進(jìn)食，吃五成飽,按醫(yī)囑照常服藥睡眠術(shù)前夜精神放松,保持良好的睡眠,如失眠或精神緊張者可服用安定片。,,,,,,射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理病情觀察飲食護(hù)理藥物護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理,,,,,,,,射頻消融術(shù)的術(shù)后一般護(hù)理,術(shù)后保持平臥,穿刺靜脈者要臥床10～12H,穿刺動(dòng)脈者臥床12～24H醫(yī)護(hù)人員將病人平車(chē)推回病房，病人在搬動(dòng)時(shí),應(yīng)保持穿刺側(cè)肢體平伸,盡量不屈膝。穿刺局部繃帶包扎后沙袋壓迫穿刺靜脈者4H，動(dòng)脈者為6H；松繃帶時(shí)間靜脈者為6H,動(dòng)脈者為8H。由于術(shù)后12小時(shí)都要臥床休息，大、小便都要在床上進(jìn)行。術(shù)后要適量飲水，一旦發(fā)生尿潴留要及時(shí)誘導(dǎo)排尿或?qū)?，以免膀胱過(guò)度充盈發(fā)生意外。,,,,,射頻消融術(shù)的術(shù)后病情觀察,心電圖的觀察術(shù)后回房后立即給予描記心電圖，持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)心律失常的發(fā)生，同時(shí)給予24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，經(jīng)常巡視患者，詢(xún)問(wèn)有無(wú)胸悶、心悸等不適癥狀，做好患者生命體征的監(jiān)護(hù)。,射頻消融術(shù)的術(shù)后病情觀察,拔管的護(hù)理患者回病房后如留有鞘管，2小時(shí)后如病情平穩(wěn)即可拔除鞘管，拔管前向患者做好解釋工作，囑患者排空大、小便，準(zhǔn)備好搶救器材和阿托品、多巴胺等藥物，保持靜脈通暢，以防止拔管時(shí)發(fā)生迷走神經(jīng)反射。拔除鞘管后按壓傷口20MIN，再加壓包扎，給予沙袋壓迫。,,射頻消融術(shù)的術(shù)后病情觀察,傷口的護(hù)理觀察患者傷口有無(wú)滲血情況，觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮溫、顏色變化，防止動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。囑患者咳嗽時(shí)緊壓穿刺點(diǎn)，如穿刺部位有濕熱感，立即報(bào)告醫(yī)生，給予重新加壓包扎，并延長(zhǎng)臥床時(shí)間；如有皮下淤青要做好標(biāo)記，動(dòng)態(tài)觀察其大小，防止皮下血腫的發(fā)生。,射頻消融術(shù)的術(shù)后飲食護(hù)理,多吃青菜水果，補(bǔ)充維生素及無(wú)機(jī)鹽少量多餐,保持大便通暢禁用刺激心臟和血管的食物,濃茶、咖啡、辛辣調(diào)味品等,,,,射頻消融術(shù)的術(shù)后藥物護(hù)理,抗凝藥物一般術(shù)后使用低分子肝素13天，口服阿司匹林兩周，避免深靜脈血栓形成，服藥過(guò)程中，觀察皮膚、黏膜、牙齦有無(wú)出血傾向。有無(wú)便血、血尿等。510患者術(shù)后仍需藥物治療，常用藥物有胺碘酮等。服用這類(lèi)藥物應(yīng)學(xué)會(huì)自測(cè)脈搏，心率如有異常及時(shí)復(fù)查。服藥要定時(shí)，不可隨意停藥、換藥或增減藥量。,,,,射頻消融術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理,,血管穿刺并發(fā)癥局部出血、血腫、感染；氣胸；血栓形成、栓塞等；,射頻術(shù)后護(hù)理記錄單的應(yīng)用,謝謝,,,

簡(jiǎn)介：“咳”不容緩,兒童咳嗽用藥,2014725,哪些場(chǎng)合適合用PPT,2,內(nèi)容提要,,3,咳嗽產(chǎn)生的機(jī)制,,咳嗽中樞（延髓）,4,RECEPTORSCOUGHCENTERGN舌咽神經(jīng)PN膈神經(jīng)TN三叉神經(jīng)VN迷走神經(jīng)CORTICALINPUT,,,,,,,,,,,,,TN,,,,,VN,,,GN,,,PN,N,,咳嗽感受器的分布部位,,,,咳嗽病因,6,咳嗽的作用,反射性保護(hù)機(jī)制能清除粘液或異物保持呼吸道通暢阻止感染擴(kuò)散,7,兒童咳嗽咳痰的特點(diǎn),,容易引起排痰不暢，痰液粘稠，痰液潴留,兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟,支氣管管腔細(xì)窄,支氣管粘膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)差,呼吸道粘液腺分泌不足,,,8,阻塞支氣管，引起痙攣，造成氣喘和呼吸困難,痰液潴留,痰液是病菌良好的培養(yǎng)基，造成感染加重、蔓延,,,痰液粘附在支氣管粘膜，不斷刺激咳嗽反射,造成咳嗽加劇,,痰液潴留會(huì)給兒童帶來(lái)嚴(yán)重危害,咳嗽的治療,特異性治療對(duì)因治療抗感染治療哮喘的治療抗組胺藥的使用避免被動(dòng)吸煙和環(huán)境不利因素等非特異性治療止咳化痰治療廣義上講，一個(gè)藥物凡有抑制咳嗽反射弧中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，都具有鎮(zhèn)咳作用。,兒童咳嗽用藥原則,①對(duì)癥選擇不濫用。痰多的咳嗽不能單用止咳糖漿,以免痰排不出來(lái)滯留在呼吸道內(nèi),引起或加重感染。應(yīng)選用以祛痰為主的止咳祛痰糖漿。頻繁的干咳或痰液不多的刺激性咳嗽,可使用止咳為主的糖漿。②合理應(yīng)用不超量。過(guò)量服用含咳平或咳必清等藥物的糖漿,可引起頭暈、口干、惡心、腹瀉等過(guò)量服用含必嗽平類(lèi)的糖漿,可出現(xiàn)胃部不適、惡心、血清轉(zhuǎn)氨酶升高過(guò)量服用含氯化胺類(lèi)的糖漿,可出現(xiàn)惡心、嘔吐、口渴、胃痛及高氯性酸中毒等不良反應(yīng)。③避免相同成分重復(fù)使用。,咳嗽藥物分類(lèi),,12,鎮(zhèn)咳藥的用藥建議,兒童一般應(yīng)少用鎮(zhèn)咳藥，多痰或肺淤血患兒應(yīng)禁用少數(shù)劇烈咳嗽或伴有胸痛和高張性氣胸的患兒，可給予鎮(zhèn)咳藥，但必須嚴(yán)格控制、謹(jǐn)慎應(yīng)用兒童必須禁用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復(fù)方制劑兒童使用鎮(zhèn)咳藥3～7D若效果不明顯，應(yīng)作進(jìn)一步檢查以免漏診、誤診兒童呼吸安全用藥專(zhuān)家共識(shí)感冒和退熱藥中國(guó)實(shí)用兒科雜志2009年6月第6期,13,＊兒童呼吸安全用藥專(zhuān)家共識(shí)感冒和退熱藥，中國(guó)實(shí)用兒科雜志2009年6月第6期,常用鎮(zhèn)咳藥物,常用鎮(zhèn)咳藥物,右美沙芬,藥理作用抑制延髓咳嗽中樞。無(wú)鎮(zhèn)痛作用和成癮性。肝內(nèi)代謝，原型和代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出用量用法每次515MG，34次/D注意事項(xiàng)哮喘患者禁用肝、腎、心功能不全慎用大藥量可引起呼吸抑制偶有頭暈、頭痛、食欲缺乏、便秘等,福爾可定,藥理作用抑制延髓咳嗽中樞。成癮性小。用量用法15歲，225MG，3次/D；5歲，255MG，24次/D注意事項(xiàng)偶見(jiàn)惡心、嗜睡，具嗎啡類(lèi)藥品等副作用可致依賴(lài)性,祛痰藥物使用注意事項(xiàng),祛痰藥因有刺激性，故易出現(xiàn)惡心、嘔吐等副作用，服用時(shí)需注意與家屬講解。如患兒已有明顯嘔吐癥狀，可更換其他藥物或酌情減量。,18,粘液促排劑標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油該藥可改善粘液纖毛清除功能，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，粘液移動(dòng)速率增加，促進(jìn)痰液排出,粘液溶解劑氨溴索主要作用于支氣管粘液腺和杯狀細(xì)胞，減少所生成的痰液粘性,粘液分解劑乙酰半胱氨酸該類(lèi)藥物作用于痰液中粘多糖和粘蛋白，使痰液稀化、粘滯性降低，易于咳出,惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚、安息香酊該類(lèi)藥物促進(jìn)支氣管粘液腺分泌增加，使痰液稀化，易于咳出,祛痰藥物的分類(lèi),常用祛痰藥物,溴環(huán)已胺醇（沐舒坦、氨溴索）,藥理作用粘液溶解藥，有一定止咳作用。增加呼吸道粘膜漿液腺分泌。肝內(nèi)代謝，腎臟排出。用量用法12歲15MG，2次/D；35歲15MG，3次/D，612歲30MG，23次/D，12歲30MG，34次/D注意事項(xiàng)對(duì)其成分或配方過(guò)敏者禁用胃潰瘍、惡性纖毛綜合征、肝、腎功能不全慎用有輕度灼熱、胃痛、惡心、消化不良等不適偶有頭暈、頭痛、乏力、腰痛等與阿莫西林、氨芐西林、紅霉素等有協(xié)同作用,稀化粘素（吉諾通）,藥理作用粘液促排藥，桃金娘科樹(shù)葉提取。促進(jìn)呼吸道粘膜擺動(dòng)，清除粘液。小腸吸收，大部分經(jīng)腎臟排出，小部分支氣管和肺排出。用量用法410歲，012G，34次/D，飯前半小時(shí)注意事項(xiàng)對(duì)本品過(guò)敏者禁用大藥量可引起中毒反應(yīng)，出現(xiàn)頭暈、惡心、胃痛偶有皮疹,乙酰半胱氨酸（富露施）,藥理作用粘液分解藥。使膿痰中纖維斷裂，粘蛋白二硫鍵斷裂?？捎糜趯?duì)乙酰氨基酚中毒的解毒，肝內(nèi)代謝。用量用法6歲，02MG，TID注意事項(xiàng)哮喘患者禁用（霧化）偶見(jiàn)惡心、嘔吐、流涕、支氣管痙攣等不宜與阿莫西林、頭孢菌素、四環(huán)素等同時(shí)使用,23,止咳祛痰藥物配伍,,中藥咳嗽治療,“寒痰”是指因感受寒冷之邪所引起的咳痰，痰色清白而稀薄，痰量較多。溫化寒痰選用具有溫?zé)嵝再|(zhì)的中藥如半夏、天南星等或通宣理肺丸（口服液）、小青龍顆粒等中成藥。“熱痰”是指因感受火熱之邪所引起的咳痰，痰色黃而黏稠，不易咳出。清化熱痰適用具有寒涼性質(zhì)的中藥如貝母、苦杏仁等或小兒肺熱咳喘口服液等中成藥。,兒童常用中成藥,藥物不合理使用,27,止咳祛痰藥物不合理使用,同一醫(yī)生當(dāng)天處方息可寧、艾暢、愈美福爾可定、惠菲寧、艾暢、小兒速效傷風(fēng)干糖漿,28,重復(fù)用藥現(xiàn)象不少見(jiàn),29,保護(hù)患兒，保護(hù)自己,合理使用止咳祛痰藥了解藥物成分及配伍了解病人已有藥物情況,給別人以驚喜，給自己新天地,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：,,,,,,,,1直線(xiàn)運(yùn)動(dòng)的瞬時(shí)速度問(wèn)題,一質(zhì)點(diǎn)作直線(xiàn)運(yùn)動(dòng),,已知路程S與時(shí)間T的,試確定T0時(shí)的瞬時(shí)速度VT0,這段時(shí)間內(nèi)的平均速度,在每個(gè)時(shí)刻的速度,解,若運(yùn)動(dòng)是勻速的,,平均速度就等于質(zhì)點(diǎn),一、問(wèn)題的提出,關(guān)系,質(zhì)點(diǎn)走過(guò)的路程,,,此式既是它的定義式,又指明了它的計(jì)算,它越近似的,定義為,并稱(chēng)之為T(mén)0時(shí)的瞬時(shí)速度VT0,瞬時(shí)速度是路程對(duì)時(shí)間的變化率,若運(yùn)動(dòng)是非勻速的,,平均速度,是這段,時(shí)間內(nèi)運(yùn)動(dòng)快慢的平均值,,越小,,表明T0時(shí)運(yùn)動(dòng)的快慢,因此,人們把T0時(shí)的速度,注,方法,,,割線(xiàn)的極限位置,對(duì)于一般曲線(xiàn)如何定義其切線(xiàn)呢,2曲線(xiàn)的切線(xiàn)斜率問(wèn)題,若已知平面曲線(xiàn),如何作過(guò),的切線(xiàn)呢,初等數(shù)學(xué)中并沒(méi)有給出曲線(xiàn)切線(xiàn)的定義,過(guò)該點(diǎn)的切線(xiàn),我們知道與圓周有唯一交點(diǎn)的直線(xiàn),即為圓周,但此定義不適應(yīng)其它曲線(xiàn),如,與拋物線(xiàn)有唯一交點(diǎn)的直線(xiàn)不一定是切線(xiàn),切線(xiàn)位置,,曲線(xiàn)上點(diǎn),法國(guó),數(shù)學(xué)家費(fèi)馬在1629年提出了如下的定義和求法,,PDEFERMAT16011665,從而圓滿(mǎn)地解決了這個(gè)問(wèn)題,,,,如圖,,如果割線(xiàn)MN繞點(diǎn)M旋轉(zhuǎn)而趨向極限位置MT,直線(xiàn)MT就稱(chēng)為曲線(xiàn)C在點(diǎn)M處的切線(xiàn),極限位置即,二、導(dǎo)數(shù)的定義,定義,其它形式,即,處不可導(dǎo)或?qū)?shù)不存在,特別當(dāng)1式的極限為,有時(shí)也說(shuō)在X0處導(dǎo)數(shù)是正負(fù)無(wú),當(dāng)極限1式不存在時(shí),,就說(shuō)函數(shù)FX在X0,正負(fù)無(wú)窮時(shí),,窮大,,但這時(shí)導(dǎo)數(shù)不存在,,★,★,關(guān)于導(dǎo)數(shù)的說(shuō)明,注意,★,播放,2導(dǎo)函數(shù)瞬時(shí)變化率是函數(shù)平均變化率的逼近函數(shù),,,,,例,用導(dǎo)數(shù)表示下列極限,解,練習(xí),,解,,,,★,2右導(dǎo)數(shù),單側(cè)導(dǎo)數(shù),1左導(dǎo)數(shù),★,★,★,三、由定義求導(dǎo)數(shù),步驟,例,解,例,解,更一般地,例如,,例,解,例,解,例,解,例,解,四、導(dǎo)數(shù)的幾何意義與物理意義,,,,1幾何意義,切線(xiàn)方程為,法線(xiàn)方程為,例,解,由導(dǎo)數(shù)的幾何意義,得切線(xiàn)斜率為,所求切線(xiàn)方程為,法線(xiàn)方程為,2物理意義,非均勻變化量的瞬時(shí)變化率,變速直線(xiàn)運(yùn)動(dòng)路程對(duì)時(shí)間的導(dǎo)數(shù)為物體的瞬時(shí)速度,交流電路電量對(duì)時(shí)間的導(dǎo)數(shù)為電流強(qiáng)度,非均勻的物體質(zhì)量對(duì)長(zhǎng)度面積,體積的導(dǎo)數(shù)為物體的線(xiàn)面,體密度,五、可導(dǎo)與連續(xù)的關(guān)系,定理凡可導(dǎo)函數(shù)都是連續(xù)函數(shù),證,連續(xù)函數(shù)不存在導(dǎo)數(shù)舉例,例如,,注意該定理的逆定理不成立,★,例如,,例如,,例,解,練習(xí),為了使FX在X0處可導(dǎo),,解,首先函數(shù)必須在X0處連續(xù),由于,故應(yīng)有,又因,應(yīng)如何選取A,B,,從而,,當(dāng),FX在X0處可導(dǎo),六、小結(jié),1導(dǎo)數(shù)的實(shí)質(zhì)增量比的極限,3導(dǎo)數(shù)的幾何意義切線(xiàn)的斜率,4函數(shù)可導(dǎo)一定連續(xù)，但連續(xù)不一定可導(dǎo),5求導(dǎo)數(shù)最基本的方法由定義求導(dǎo)數(shù),6判斷可導(dǎo)性,,不連續(xù),一定不可導(dǎo),連續(xù),,直接用定義,看左右導(dǎo)數(shù)是否存在且相等,思考題1,思考題1解答,思考題2,是非題,非,可導(dǎo),但,不可導(dǎo),非,但,不可導(dǎo),作業(yè),習(xí)題2185頁(yè),468349211,練習(xí)題答案,2切線(xiàn)問(wèn)題,割線(xiàn)的極限位置切線(xiàn)位置,2切線(xiàn)問(wèn)題,割線(xiàn)的極限位置切線(xiàn)位置,2切線(xiàn)問(wèn)題,割線(xiàn)的極限位置切線(xiàn)位置,2切線(xiàn)問(wèn)題,割線(xiàn)的極限位置切線(xiàn)位置,2切線(xiàn)問(wèn)題,割線(xiàn)的極限位置切線(xiàn)位置,2切線(xiàn)問(wèn)題,割線(xiàn)的極限位置切線(xiàn)位置,2切線(xiàn)問(wèn)題,割線(xiàn)的極限位置切線(xiàn)位置,2切線(xiàn)問(wèn)題,割線(xiàn)的極限位置切線(xiàn)位置,2切線(xiàn)問(wèn)題,割線(xiàn)的極限位置切線(xiàn)位置,2切線(xiàn)問(wèn)題,割線(xiàn)的極限位置切線(xiàn)位置,2導(dǎo)函數(shù)瞬時(shí)變化率是函數(shù)平均變化率的逼近函數(shù),2導(dǎo)函數(shù)瞬時(shí)變化率是函數(shù)平均變化率的逼近函數(shù),2導(dǎo)函數(shù)瞬時(shí)變化率是函數(shù)平均變化率的逼近函數(shù),2導(dǎo)函數(shù)瞬時(shí)變化率是函數(shù)平均變化率的逼近函數(shù),2導(dǎo)函數(shù)瞬時(shí)變化率是函數(shù)平均變化率的逼近函數(shù),2導(dǎo)函數(shù)瞬時(shí)變化率是函數(shù)平均變化率的逼近函數(shù),2導(dǎo)函數(shù)瞬時(shí)變化率是函數(shù)平均變化率的逼近函數(shù),2導(dǎo)函數(shù)瞬時(shí)變化率是函數(shù)平均變化率的逼近函數(shù),2導(dǎo)函數(shù)瞬時(shí)變化率是函數(shù)平均變化率的逼近函數(shù),2導(dǎo)函數(shù)瞬時(shí)變化率是函數(shù)平均變化率的逼近函數(shù),2導(dǎo)函數(shù)瞬時(shí)變化率是函數(shù)平均變化率的逼近函數(shù),2導(dǎo)函數(shù)瞬時(shí)變化率是函數(shù)平均變化率的逼近函數(shù),

簡(jiǎn)介：圖書(shū)匯報(bào),,,閱讀趣事我來(lái)說(shuō),1你都讀過(guò)哪些課外書(shū)請(qǐng)描述一下你覺(jué)得最享受的讀書(shū)狀態(tài)，或說(shuō)說(shuō)在你的閱讀過(guò)程中發(fā)生的趣事。,閱讀趣事我來(lái)說(shuō),2你對(duì)安徒生有哪些了解,,丹麥19世紀(jì)著名的童話(huà)作家，被譽(yù)為“世界兒童文學(xué)的太陽(yáng)”，他的作品安徒生童話(huà)已經(jīng)被譯為150多種語(yǔ)言，成千上萬(wàn)冊(cè)童話(huà)書(shū)在全球陸續(xù)發(fā)行和出版。,安徒生,閱讀趣事我來(lái)說(shuō),3你能說(shuō)出安徒生哪些童話(huà)的篇名,2024/4/2,,,2024/4/2,,,2024/4/2,,,2024/4/2,,,2024/4/2,,,2024/4/2,,,2024/4/2,,讀書(shū)方法我總結(jié),第一認(rèn)真朗讀，復(fù)述故事第二品評(píng)人物，理解道理第三邊讀邊劃，感悟語(yǔ)言第四動(dòng)手動(dòng)腦，寫(xiě)出感受,第一認(rèn)真朗讀，復(fù)述故事,我想介紹的安徒生童話(huà)故事是_________這個(gè)故事主要講____________。,2024/4/2,,,第二品評(píng)人物，理解道理,1）從具體句子中感受丑小鴨的內(nèi)心活動(dòng)、性格特點(diǎn)。2）你從丑小鴨身上學(xué)到了什么說(shuō)說(shuō)你的感想。,第三邊讀邊劃，感受語(yǔ)言,1我摘抄了丑小鴨中的詞語(yǔ)（），我積累了丑小鴨中的句子（）。2你覺(jué)得安徒生童話(huà)的語(yǔ)言有什么特點(diǎn),,,安徒生借童話(huà)故事傳播真善美，他寫(xiě)的童話(huà)故事有哪些特點(diǎn)呢（多選）,A想象豐富B語(yǔ)言生動(dòng)C故事情節(jié)曲折D蘊(yùn)含道理,A想象豐富B語(yǔ)言生動(dòng)C故事情節(jié)曲折D蘊(yùn)含道理,第四動(dòng)手動(dòng)腦，寫(xiě)出感受,讀了（）這篇童話(huà)，我明白了（）；讀了（）這篇童話(huà)，我有疑問(wèn)（）；讀了（）這篇童話(huà)，我有這樣的聯(lián)想（）,我用我手寫(xiě)我心,安徒生童話(huà)給我們的習(xí)作帶來(lái)怎樣的啟示豐富的想象力語(yǔ)言生動(dòng)優(yōu)美人物和故事有新意情節(jié)設(shè)計(jì)有趣,題目參考致安徒生爺爺寫(xiě)給賣(mài)火柴的小女孩的一封信那只很丑的小鴨如果我是安徒生假如我也有“皇帝的新裝”我心中的小錫兵我讀海的女兒有感,

簡(jiǎn)介：15歲的花季少女志華，不幸被高壓電擊中，失去雙臂。,10歲那年，不諳世事的劉偉在一次電擊事故中失去了雙臂。,2014年5月24日上午9點(diǎn)50分，在南京健康路釣魚(yú)巷小區(qū)，兩名工人用繩索吊裝鋼管，不料，鋼管觸碰到離腳手架幾十厘米處的一組高壓線(xiàn)，兩人當(dāng)場(chǎng)電倒在腳手架上，一名男子不治身亡，另一名男子手臂被電傷。,2006年1月8日，一男子在黃務(wù)某商城的變壓器上觸電身亡。警方初步分析，該男子系偷盜電纜時(shí)不慎觸電斃命的。,國(guó)外一起帶電作業(yè)造成的電擊事故,失去的生命能從頭再來(lái)嗎,,說(shuō)說(shuō),,,安全使用家用電器,,,只有安全規(guī)范地使用家用電器，我們才能獲得家用電器的最佳使用效果，并且延長(zhǎng)其使用壽命。,,,,,,,家用電器使用常識(shí),1亂拉電線(xiàn)，亂接家用電器。（）2在通電的電線(xiàn)上晾掛衣物。（）3家庭用電應(yīng)安裝熔斷器。（）4使用絕緣部分已經(jīng)破損的電線(xiàn)、燈座、插座。（）5帶電移動(dòng)家用電器。（）6開(kāi)啟外殼潮濕的家用電器。（）7用濕手插、拔插頭。（）8請(qǐng)專(zhuān)業(yè)維修人員修理家用電器。（）9電熱水壺不可以空燒。（）10下雷雨時(shí)，要把電視機(jī)的天線(xiàn)拔下。（）,√,,,√,,,√,,,√,,這樣做對(duì)嗎,熱的食物能不能放入運(yùn)轉(zhuǎn)著的電冰箱內(nèi)洗衣機(jī)洗衣服時(shí)，能不能伸手觸摸微波爐能否超時(shí)加熱答案是都不能,,,認(rèn)識(shí)幾種警示標(biāo)志，說(shuō)說(shuō)它們分別表示什么意思。,,,使用家用電器的安全注意事項(xiàng),1．要購(gòu)買(mǎi)有質(zhì)量保證的家用電器。,3．凡是與人體直接接觸的家用電器，應(yīng)避免磨損、腐蝕電線(xiàn)及漏電現(xiàn)象的發(fā)生。使用某些家用電器時(shí)，不能離開(kāi)。,2．要看懂新購(gòu)買(mǎi)的家用電器的說(shuō)明書(shū)，學(xué)會(huì)按說(shuō)明書(shū)要求使用。,4家電用完后，要切斷電源。,要購(gòu)買(mǎi)有質(zhì)量保證的家用電器。,,,說(shuō)說(shuō)自己家庭在使用電器這方面的做法，以及做得不好的地方。,假如我們?cè)谏钪杏龅诫娖髌鸹鹆?，能用水直接滅火嗎怎么辦如果我們觸電了，應(yīng)該怎么做,1、迅速關(guān)閉開(kāi)關(guān)，切斷電源。2、使絕緣物品挑開(kāi)或切斷觸電者身上的電線(xiàn)、燈、插座等帶電物品。3、保持呼吸道暢通。4、立即呼叫“120”急救服務(wù)。,,不玩電源插座不在高壓線(xiàn)下放風(fēng)箏遇到打雷閃電時(shí)，不在樹(shù)下避雨不觸摸電線(xiàn)不把電線(xiàn)纏在鐵釘或其他金屬物上家中安裝觸電保護(hù)裝定期檢查房屋內(nèi)的電線(xiàn)，及時(shí)更換破損老化的電線(xiàn),觸電的預(yù)防,記一記,1不用濕手接觸帶電的電器和電源插頭。2不在潮濕、彌漫水汽的浴室中使用電吹風(fēng)。3常用電器出現(xiàn)故障后，請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員修理，不要自行拆卸。4大功率的家用電器不要共用一個(gè)電源插座板。5突然停電時(shí)，要關(guān)閉電源。,安全用電兒歌用電不能超負(fù)荷，電器電線(xiàn)防老化。電器絕緣要干燥，濕手不能用電器。新購(gòu)電器看說(shuō)明，安全用法告大家。電閃雷鳴閉門(mén)窗，電器插頭全拔下。,除了安全用電，我們還要注意節(jié)約用電，生活中怎樣才能做到節(jié)約用電,人人省電，人人省錢(qián)。隨手關(guān)燈一小步，節(jié)約能源一大步。省一點(diǎn)能源，多一點(diǎn)資源。隨手關(guān)燈很容易，積少成多省電力。,,,√,通過(guò)本節(jié)課的學(xué)習(xí)，你有什么收獲,,,繼續(xù)查找安全使用電器方面的資料，同時(shí)向你的家人、朋友、鄰居宣傳安全用電的常識(shí)。,課外作業(yè),√,

簡(jiǎn)介：室性心律失常,淮南東方醫(yī)院總院心內(nèi)科二區(qū)錢(qián)志剛,過(guò)早搏動(dòng),過(guò)早搏動(dòng)簡(jiǎn)稱(chēng)早搏。是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，為最常見(jiàn)的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動(dòng)）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過(guò)早搏動(dòng)。,起源部位分類(lèi),按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種。其中以室性早搏最常見(jiàn)，其次是房性，結(jié)性較少見(jiàn)。竇性過(guò)早搏動(dòng)罕見(jiàn)。,早搏可見(jiàn)于正常人，或見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，常見(jiàn)于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病等。早搏亦可見(jiàn)于奎尼丁、普魯卡因酰胺、洋地黃或銻劑中毒；血鉀過(guò)低；心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查時(shí)對(duì)心臟的機(jī)械刺激等。,逸搏,當(dāng)心臟高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)竇性停搏或節(jié)律明顯減慢時(shí)，或其他原因造成長(zhǎng)的間歇時(shí)，作為一種保護(hù)性措施，低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)激動(dòng)心房或心室，稱(chēng)為逸搏。而出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)逸搏時(shí)，稱(chēng)為逸搏心律。,逸搏心律分類(lèi),根據(jù)逸搏發(fā)生部位的不同，逸搏心律分房性、房室交界性和室性三種，房室交界性逸搏心律是逸搏心律中最常見(jiàn)的一種。當(dāng)房室交界性節(jié)律明顯減慢時(shí)，低位心室起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)激動(dòng)心室，稱(chēng)室性逸搏心律。,過(guò)緩的室性逸搏和過(guò)緩的室性逸搏律,延遲出現(xiàn)的QRS波群具有室性心搏基本特征。逸搏周期＞30秒。,①過(guò)緩的室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上。②心室率＜20次/分。,室性逸搏和室性逸搏心律,①在較長(zhǎng)的RR間期后出現(xiàn)的具有室性心搏基本特征的QRS波群。②逸搏周期15～30秒。,①室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上。②心室率在20～40次/分。,加速的室性逸搏和加速的室性逸搏心律,①略微提早出現(xiàn)的具有室性心搏基本特征的QRS波群。②逸搏周期06～10秒。,①加速的室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上。②心室率在60～100次/分。,逸搏是自身被動(dòng)保護(hù)功能,逸搏是一種被動(dòng)性異位心搏，是繼發(fā)于其他高位起搏點(diǎn)的停搏、傳出阻滯、或心動(dòng)過(guò)緩等情況下發(fā)生的。,室早概念,在竇房結(jié)沖動(dòng)尚未抵達(dá)心室之前，由心室中的任何一個(gè)部位或室間隔的異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出電沖動(dòng)引起心室的除極，稱(chēng)為室性期前收縮，簡(jiǎn)稱(chēng)室早。,定義,室性心律失常是指異位激動(dòng)形成的部位或折返環(huán)路在希氏束分叉以下的一組心律失常。,臨床分布,室性早搏（或室性期前收縮），簡(jiǎn)稱(chēng)室早，是臨床上非常常見(jiàn)的心律失常，其發(fā)生人群相當(dāng)廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者。,臨床癥狀差異,臨床癥狀有很大的變異性，從無(wú)癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，且其臨床癥狀與預(yù)后并無(wú)平行關(guān)系。,認(rèn)識(shí)室早的意義,正常健康人群以及各種不同心臟病患者的室性早搏，其臨床預(yù)后各不相同。因此臨床醫(yī)生在處理室性早搏時(shí)，必須立足于病人本身，即什么樣的早搏需要處理，怎樣去規(guī)范化處理，怎樣客觀地去評(píng)估治療效果是十分重要的。,正常心電圖,心電圖診斷,1提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，T波與主波方向相反2早搏之前無(wú)與其相關(guān)的P波3代償期呈完全性,①提早發(fā)生的具有室性心搏基本特征的QRS波群。②多數(shù)伴有完全性代償間歇。,★⒈室間隔早搏⒍左后分支性早搏⒉右室肌性早搏⒎左室肌性早搏⒊右束支性早搏⒏心室前壁早搏⒋左束支性早搏⒐心室后壁早搏⒌左前分支性早搏,⒈收縮早期室性早搏⒋舒張?jiān)缙谑倚栽绮彩湛s中期室性早搏⒌舒張中期室性早搏⒊收縮晚期室性早搏⒍舒張晚期室性早搏,根據(jù)早搏時(shí)相而分類(lèi),聯(lián)律間期,指期前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)（早搏）與其前竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。房性期前收縮的聯(lián)律間期應(yīng)從異位P波起點(diǎn)測(cè)量至其前竇性P波的起點(diǎn)，而室性期前收縮的聯(lián)律間期應(yīng)從異位搏動(dòng)的QRS波起點(diǎn)測(cè)量至其前竇性QRS波的起點(diǎn)。,根據(jù)早搏頻度而分類(lèi),⒈偶發(fā)室性早搏⒉頻發(fā)室性早搏,室早二聯(lián)律,室早二聯(lián)律,,間位性室性早搏,,室早三聯(lián)律,,室早四聯(lián)律,,連發(fā)三個(gè)室性早搏,,室性早搏診斷要點(diǎn),1提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限成人012秒，小兒0102早搏之前無(wú)與其相關(guān)的P波；3可能有逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP0204代償期多呈完全性。,室性早搏不可怕,室性心律失常的分類(lèi),種類(lèi)室早、室速或室撲、室顫以心電圖圖形分類(lèi)以發(fā)作時(shí)間分類(lèi)以起源部位分類(lèi)以血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)以發(fā)病機(jī)制分類(lèi),室性心律失常的分類(lèi),以心臟基礎(chǔ)分類(lèi)不合并器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類(lèi)良性無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速。潛在惡性有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速。惡性有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏,良性室性早搏的確定應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問(wèn)題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒(méi)有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選Β受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選IB類(lèi)（如美西律）和IC類(lèi)（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用IA類(lèi)或III類(lèi)藥物盡量不要用數(shù)早搏或HOLTER的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”,惡性室性心律失常定義,即致命性心律失常①頻率在230BPM以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或和心室顫動(dòng)的趨勢(shì)③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動(dòng)或和心室顫動(dòng),室性早搏的RONT,,,多源室早,成對(duì)室早,室性心動(dòng)過(guò)速房室分離,單形性和多形性室性心動(dòng)過(guò)速,室性心動(dòng)過(guò)速,室性心動(dòng)過(guò)速診斷,室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140～200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過(guò)003秒者,室性心動(dòng)過(guò)速,室性心動(dòng)過(guò)速,特殊類(lèi)型心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,常見(jiàn)病因先天性長(zhǎng)QT綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,一系列增寬畸形的QRS波群，以每310個(gè)心搏圍繞基線(xiàn)不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變，頻率200250次/分。QT間期超過(guò)05S，U波顯著發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,,,尖端扭轉(zhuǎn)型室速治療去除導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)病因和停用相關(guān)藥物首選靜脈注射鎂鹽。心率緩慢者起搏治療,特殊類(lèi)型心動(dòng)過(guò)速,加速性心室自主心律亦稱(chēng)緩慢型室速發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)急性心梗、洋地黃中毒多見(jiàn)心電圖連續(xù)發(fā)生310個(gè)起源于心室的QRS波群，心率60110次/分心動(dòng)過(guò)速的開(kāi)始和終止呈漸進(jìn)性心室、竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律，常見(jiàn)融合波、心室?jiàn)Z獲,加速性室性節(jié)律,心室撲動(dòng),心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn),各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，QRS－T波群無(wú)法分辨代之以正弦型的大撲動(dòng)波頻率200～250次/分,心室電風(fēng)暴,24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。,心室顫動(dòng),心室顫動(dòng),心室停頓,室性逸搏,心電機(jī)械分離,心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式,心室顫動(dòng)心室停搏電機(jī)械分離其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，約90％為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。,心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏應(yīng)注意是否為室顫,如在心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏，應(yīng)開(kāi)大監(jiān)護(hù)器的增益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，以證實(shí)是否是真的心臟停搏，這主要是由于有些特殊情況下某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線(xiàn)，所以不是真正的心臟停搏，而是室顫。,對(duì)單純心臟停跳的病人（開(kāi)大監(jiān)護(hù)器的增益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，各導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線(xiàn)者）不進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。,絕對(duì)禁忌癥,（一）、絕對(duì)禁忌癥洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過(guò)速是同步電復(fù)律的絕對(duì)禁忌癥。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。,相對(duì)禁忌癥,電復(fù)律的相對(duì)禁忌癥包括（1）電復(fù)律成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)多的心律失常；（2）、具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者；或（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭?dòng)過(guò)緩或心臟停搏危險(xiǎn)者。,電復(fù)律與電除顫,非同步型除顫在除顫時(shí)與患者自身的R波不同步,可用于心室顫動(dòng)或撲動(dòng)。同步型除顫當(dāng)電復(fù)律為避開(kāi)T波頂峰附近的心室易損期，復(fù)律脈沖落入R波降支或R波起始后30MS左右處，稱(chēng)為同步電復(fù)律。主要用于除心室顫動(dòng)和撲動(dòng)以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心動(dòng)過(guò)速。,同步電復(fù)律用于1、新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；2、室上性心動(dòng)過(guò)速，非洋地黃中毒引起，并對(duì)迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；3、室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)抗心律失常治療不起反應(yīng)或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂者。,電除顫適用于,1、快速室性心動(dòng)過(guò)速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者；2、心室撲動(dòng)；3、心室顫動(dòng)。,除顫是對(duì)VF最有效的治療方法,大部分成人（80～90）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(dòng)VF，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無(wú)脈電活動(dòng)。兒童發(fā)生率小于10。,除顫是對(duì)VF最有效的治療方法,成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝，隨著時(shí)間的推移，除顫成功的機(jī)會(huì)迅速下降，每過(guò)1分鐘約下降78。如心搏停止后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達(dá)90；5分鐘后下降到約50；7分鐘后約30；911分鐘約10；大于12分鐘則只有25。VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止，心電呈一直線(xiàn)，則復(fù)蘇成功希望很小。,埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD,埋藏式心臟復(fù)律除顫器具備抗心動(dòng)過(guò)緩起搏、高能電除顫、低能電轉(zhuǎn)律、抗心動(dòng)過(guò)速程序電刺激和心律失常事件監(jiān)測(cè)功能，目前主要應(yīng)用于快速性室性心動(dòng)過(guò)速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙而又無(wú)合適的藥物防治者，也適用于幸存于室速/室顫所致心跳驟停的器質(zhì)性心臟病患者。,ICD是一種能及時(shí)終止致命性心律失常的多功能、多參數(shù)的電子裝置，主要用于可能發(fā)生室性心律失常而引起心臟性猝死的器質(zhì)性心臟病患者。根據(jù)ISRAEL等報(bào)道，已植入ICD患者在3年內(nèi)電風(fēng)暴發(fā)生率約25％，其中早期研究發(fā)生率較高，可能與經(jīng)開(kāi)胸置入ICD心外膜電極等相關(guān)，在1次電風(fēng)暴中可發(fā)生致命性室性心律失常約5～55次,,,,,,在公共場(chǎng)合安裝全自動(dòng)體外電擊器可以提高突發(fā)病人搶救生存率,臨床上最常見(jiàn)的猝死原因是心臟性猝死（SCD），即是由各種心臟原因引起的，以意識(shí)喪失為先導(dǎo)的自然死亡。其中約有80的SCD是由惡性室性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)）引起的，因此，一旦懷疑突然暈倒的患者是心臟性猝死時(shí)，在請(qǐng)醫(yī)生或呼叫急救車(chē)的同時(shí)，別忘了最重要的一點(diǎn)立刻為患者解除心跳驟停的危急情況。,具體操作是對(duì)準(zhǔn)患者的前胸偏左部位（心臟部位）猛擊１到２拳。之后，立即觸摸患者的頸動(dòng)脈（頸部?jī)蓚?cè)），檢查是否恢復(fù)搏動(dòng)；若有搏動(dòng)，證明心跳已恢復(fù)。若拳擊后患者的心跳還是未能恢復(fù)，那就要按照規(guī)范的心肺復(fù)蘇法進(jìn)行搶救。一般來(lái)說(shuō)，只要心跳恢復(fù)正常了，心臟性猝死患者就度過(guò)了最危險(xiǎn)的一刻。,當(dāng)然，由于心臟的病變客觀存在，所以即使患者能躲過(guò)一次危機(jī)，也很可能會(huì)繼續(xù)發(fā)生第二、第三次心臟驟停。因此，對(duì)這一類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，預(yù)防猝死顯得尤其重要。,幾十年來(lái)，醫(yī)學(xué)界一直在研究如何防治室性心律失常。抗心律失常藥物雖然能減少室性心動(dòng)過(guò)速或室顫發(fā)作，卻不能有效預(yù)防心臟驟停，因此存在很大的局限性。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）為惡性室性心律失常的治療開(kāi)辟了一個(gè)新的領(lǐng)域。ICD能在十幾秒內(nèi)自動(dòng)識(shí)別室顫、室速這兩種最常見(jiàn)的、致命的心律失常，并釋放電擊能量除顫，實(shí)現(xiàn)迅速搶救。所以，植入ICD是目前防治心臟性猝死的最有效方法。,張澍教授認(rèn)為，猝死并非不可預(yù)防，關(guān)鍵是有沒(méi)有預(yù)防的意識(shí)和知識(shí)。如果患者曾發(fā)生過(guò)室性快速心律失常（包括室速和室顫）所致的心臟驟停等重大事件，或有器質(zhì)性心臟病并可誘發(fā)室性心律失常的暈厥，那他們?cè)跊](méi)有禁忌證的情況下，就應(yīng)該盡快植入ICD。,ICD目前的發(fā)展已不僅僅局限于除顫功能，它通過(guò)電極與心臟的零距離接觸，還可監(jiān)測(cè)心血管的一些生理變化（例如對(duì)心衰病人的心衰預(yù)警功能），為診治其他心血管疾病提供了幫助。,謝謝,

簡(jiǎn)介：幼兒心理學(xué)課程說(shuō)課,安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院教育系楊衛(wèi)群,二0一一年四月二十日,說(shuō)課內(nèi)容,一、課程設(shè)置,,（一）課程設(shè)計(jì)理念,,,,以專(zhuān)業(yè)技能培養(yǎng)為主線(xiàn),以行動(dòng)導(dǎo)向?yàn)橹饕Ｊ?以綜合素質(zhì)提升為核心,就業(yè)能力職業(yè)素養(yǎng),秉持“能力本位、就業(yè)導(dǎo)向”的高職教育培養(yǎng)目標(biāo),培養(yǎng)具有寬厚的學(xué)前教育科學(xué)理論知識(shí)，熟練掌握從事學(xué)前兒童教育與保育技能、能夠勝任托幼機(jī)構(gòu)保教工作的幼兒教師、幼教行政管理人員及其他兒童工作機(jī)構(gòu)的教學(xué)、研究的實(shí)用性人才。,,,學(xué)前教育專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo),,,,組織幼兒的健康、語(yǔ)言、藝術(shù)、社會(huì)和科學(xué)等方面教育活動(dòng)和教學(xué)活動(dòng)的能力。,組織和管理班級(jí)的能力，并取得幼兒教師資格證。,科學(xué)合理安排幼兒一日生活。,學(xué)生的職業(yè)能力,（二）課程定位,,,學(xué)前教育專(zhuān)業(yè)學(xué)生必修的專(zhuān)業(yè)理論基礎(chǔ)課。學(xué)前教育專(zhuān)業(yè)的一門(mén)核心主干課程。,（三）課程作用,（四）課程目標(biāo),目標(biāo),能力目標(biāo),,知識(shí)目標(biāo),素質(zhì)目標(biāo),課程目標(biāo),（一）教材分析（二）教材模塊化（三）教材內(nèi)容及重點(diǎn)難點(diǎn)（四）教學(xué)行為表現(xiàn)形式,二、課程內(nèi)容,（一）教材分析,,高職高專(zhuān)規(guī)劃教材,主編王振宇,人民教育出版社2009年第一版,教材突出重點(diǎn),注重實(shí)用性,（二）教材模塊化,,,4幼兒個(gè)性的發(fā)展,,,1幼兒心理發(fā)展總論,,,3幼兒心理過(guò)程的發(fā)展,,,2各年齡階段幼兒心理發(fā)展主要特征,,四大模塊,,,,,（三）教材內(nèi)容,教材重點(diǎn)、難點(diǎn),,,,,,,教材重點(diǎn)、難點(diǎn),,,圍繞理論模塊的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的開(kāi)展與實(shí)施效果。,合作學(xué)習(xí)情境體驗(yàn)案例討論項(xiàng)目設(shè)計(jì)觀摩、見(jiàn)實(shí)習(xí)綜合訓(xùn)練,解決方式,基本概念基本原理基本心理現(xiàn)象,（四）教學(xué)內(nèi)容表現(xiàn)形式,13,11,理論教學(xué),12,實(shí)訓(xùn)練習(xí),13,實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí),理論教學(xué),,課堂講授,小組討論,項(xiàng)目設(shè)計(jì),實(shí)訓(xùn)練習(xí),,情景體驗(yàn),錄像觀摩評(píng)析,角色扮演,課堂演練,實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí),,三、課程設(shè)計(jì)及實(shí)施,,（一）學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn),,,,,（二）教學(xué)設(shè)計(jì),1應(yīng)用性,,教學(xué)設(shè)計(jì),2外部動(dòng)機(jī),,教學(xué)設(shè)計(jì),3情緒愉快,,,教學(xué)設(shè)計(jì),,,問(wèn)題解決法。,4遷移能力,,,（三）教學(xué)模式,,（1）理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合。（2）學(xué)生與教師同為主體的雙結(jié)合。（3）學(xué)生自主學(xué)習(xí)和研究性學(xué)習(xí)相結(jié)合。,（四）教學(xué)方法,,,,,,,頭腦風(fēng)暴法,互動(dòng)式教學(xué)法,4個(gè)月以后的嬰兒會(huì)把所有自己能夠抓到的東西都塞到嘴里去吸吮，好像整個(gè)世界都能吸吮似的學(xué)生分組討論，這個(gè)現(xiàn)象說(shuō)明了什么嬰兒是通過(guò)嘴和手來(lái)認(rèn)識(shí)世界的。,角色扮演法,案例教學(xué)法,他性子很急，每次拿小人書(shū)，都是拿一大疊，翻得很快，即使新書(shū)也很快看完，喜歡活動(dòng)量大的活動(dòng)，每次玩創(chuàng)造性游戲，總是玩打仗。他是全班扔沙包扔得最遠(yuǎn)的一個(gè)。他愛(ài)逞能。有一次全班小朋友正在排隊(duì)，他突然跑出隊(duì)伍，用力拉住正在轉(zhuǎn)動(dòng)的轉(zhuǎn)椅。他上課時(shí)坐不住，隨便站起來(lái)，或在椅子上亂動(dòng)，常常發(fā)出叫聲。即使老師對(duì)他有所示意，他仍然克制不住。對(duì)老師的提問(wèn)常常沒(méi)有聽(tīng)清楚就急著回答，因此常常答非所問(wèn)。試分析該幼兒氣質(zhì)類(lèi)型，如何針對(duì)其氣質(zhì)類(lèi)型進(jìn)行教育,頭腦風(fēng)暴法,（五）教學(xué)手段,,（一）教學(xué)團(tuán)隊(duì)（二）教材、教輔資料（三）實(shí)踐教學(xué)條件,四、課程資源,（一）教學(xué)團(tuán)隊(duì),（二）教材、教輔資料,?教材、教參?錄像、圖片?多媒體課件?網(wǎng)絡(luò)資源,陳幗眉著人民教育出版社出版學(xué)前心理學(xué)陳幗眉著北京師范大學(xué)出版社幼兒心理學(xué)桑標(biāo)著上海教育出版社當(dāng)代兒童發(fā)展心理學(xué)王振宇著華東師范大學(xué)出版社兒童心理發(fā)展理論劉金花著華東師范大學(xué)出版社兒童發(fā)展心理學(xué)林崇德著浙江教育出版社發(fā)展心理學(xué)工具性書(shū)目黃希庭著安徽人民出版社簡(jiǎn)明心理學(xué)詞典,教學(xué)參考資料,多媒體課件兒童出生后第1個(gè)月，心理已經(jīng)發(fā)生。,,回顧,,請(qǐng)運(yùn)用你所學(xué)的兒童思維發(fā)展的理論分析以下案例。,動(dòng)物也有情緒,圖片,,中國(guó)早教網(wǎng)HTTP//WWWBABYSCHOOLCOMCN/INDEXASPX華夏心理網(wǎng)HTTP//WWWHNPSYCOM/中國(guó)幼兒教育網(wǎng)HTTP//WWWJY135COM/中國(guó)幼兒教師網(wǎng)HTTP//WWWYEJSCOMCN/幼兒園教案網(wǎng)HTTP//WWWCHINAJIAOANCN/中國(guó)學(xué)前教育網(wǎng)HTTP//WWWPRESCHOOLNETCN/深圳學(xué)前教育網(wǎng)HTTP//WWW06COMCN/上海學(xué)前教育網(wǎng)HTTP//WWWAGE06COM/AGE06PUBLIC/DEFAULTASPX山東幼教網(wǎng)HTTP//WWWSDCHILDCOM/北京早期教育網(wǎng)/北京學(xué)前教育網(wǎng)HTTP//WWW036COM/INDEX/INDEXHTM北京幼兒教師網(wǎng)HTTP//TEACHERBJCHILDCOM/,網(wǎng)絡(luò)資源,（三）實(shí)踐教學(xué)條件,（三）實(shí)踐教學(xué)條件,（一）學(xué)習(xí)效果考核方式（二）教學(xué)效果,五、教學(xué)評(píng)價(jià),形成性評(píng)價(jià),（一）學(xué)習(xí)效果考核方式,（一）學(xué)習(xí)效果考核方式,總結(jié)性評(píng)價(jià),（二）教學(xué)效果,1、學(xué)生能以本課程的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)后續(xù)課程的學(xué)習(xí)。2、學(xué)生能以本課程的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)幼兒園的見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)。3、社會(huì)評(píng)價(jià)社會(huì)各方普遍認(rèn)為我學(xué)院學(xué)前教育專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)生職業(yè)態(tài)度端正、對(duì)幼兒富有愛(ài)心，專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)高、教育技能強(qiáng)，在幼兒園日常教育教學(xué)活動(dòng)和相關(guān)競(jìng)賽中都取得了優(yōu)異成績(jī)，社會(huì)反響好，社會(huì)滿(mǎn)意度高。,,（一）課程特色（二）存在問(wèn)題（三）改革思路,六、課程改革,課程改革,1教學(xué)模式的“三結(jié)合”,2過(guò)程性評(píng)價(jià)與總結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合,3創(chuàng)設(shè)各種合作學(xué)習(xí)活動(dòng),,課程特色,課程改革,,,4教輔資料進(jìn)一步豐富。,,,1教學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)施不能充分滿(mǎn)足教學(xué)要求。,,,3網(wǎng)絡(luò)教學(xué)進(jìn)一步提高水平。,,,2對(duì)外交流繼續(xù)加強(qiáng)。,,存在問(wèn)題,,,,,課程改革,改革思路1、發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)發(fā)校本教材。2加強(qiáng)校企深度合作，強(qiáng)化工學(xué)交替，結(jié)合相關(guān)專(zhuān)業(yè)職業(yè)崗位能力，加強(qiáng)學(xué)生技能訓(xùn)練，為學(xué)生就業(yè)、創(chuàng)業(yè)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。3、提高網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)建設(shè)水平，提供更多兒童不同心理現(xiàn)象的教學(xué)錄像。,謝謝,演示到此結(jié)束,

簡(jiǎn)介：如何簽訂三方協(xié)議,學(xué)生處、畢業(yè)生就業(yè)指導(dǎo)中心張堅(jiān),一、什么是三方協(xié)議,1、三方協(xié)議的定義,三方協(xié)議是普通高等學(xué)校畢業(yè)生、畢業(yè)研究生就業(yè)協(xié)議書(shū)的簡(jiǎn)稱(chēng)，它是明確畢業(yè)生、用人單位、學(xué)校三方在畢業(yè)生就業(yè)工作中的權(quán)利和義務(wù)的書(shū)面表現(xiàn)形式，能解決應(yīng)屆畢業(yè)生戶(hù)籍、檔案、保險(xiǎn)、公積金等一系列相關(guān)問(wèn)題。,2、三方協(xié)議的樣式,三方協(xié)議原為一式三聯(lián)，分別為第一聯(lián)用人單位（單位方）第二聯(lián)鑒證登記單位（學(xué)校方）第三聯(lián)畢業(yè)生（學(xué)生方）,,為了便于管理，從2010年開(kāi)始，三方協(xié)議更改為一式四聯(lián)，分別為第一聯(lián)用人單位（單位方）第二聯(lián)鑒證登記單位（學(xué)校方）第三聯(lián)院系（學(xué)校方）（新增）第四聯(lián)畢業(yè)生（學(xué)生方）因?yàn)樵合岛丸b證登記單位同屬學(xué)校方，故協(xié)議仍稱(chēng)為三方協(xié)議。,,三方協(xié)議是由廣東省高校畢業(yè)生就業(yè)指導(dǎo)中心印制的、具有法律效力的書(shū)面合同，對(duì)于畢業(yè)生本人、用人單位和培養(yǎng)院校均有約束力，也是學(xué)校落實(shí)就業(yè)計(jì)劃的唯一依據(jù)。不論畢業(yè)生被何種用人單位錄用，都應(yīng)簽定三方協(xié)議。,,3、三方協(xié)議的特性,三方協(xié)議是由學(xué)校作為鑒證，畢業(yè)生與用人單位簽訂的一份意向性協(xié)議，它具有法律效力。同學(xué)們要正確理解和使用三方協(xié)議，應(yīng)該從三個(gè)方面著手第一，唯一性，即畢業(yè)學(xué)生不得持有多份三方協(xié)議，如果學(xué)生簽訂多份三方協(xié)議，則一旦出現(xiàn)沖突以第一份協(xié)議為準(zhǔn)。第二，法律性，作為民事合同，三方協(xié)議一經(jīng)簽訂即具有法律效力，任何一方都不得擅自解除，否則，違約方就應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第三，時(shí)限性，三方協(xié)議的法律效力在畢業(yè)生到用人單位報(bào)到之后即告終止。,4、三方協(xié)議的用途,“三方協(xié)議”是國(guó)家統(tǒng)計(jì)大學(xué)生就業(yè)率的一個(gè)根據(jù)，同時(shí)也是報(bào)到證發(fā)放的一個(gè)證明。只有你簽署了三方協(xié)議，拿回學(xué)校，學(xué)校才會(huì)在你畢業(yè)后將報(bào)到證發(fā)給你，而你拿著報(bào)到證到你工作的單位報(bào)道，就此開(kāi)始計(jì)算工齡，而你也就擁有了干部身份。,二、如何簽訂三方協(xié)議,1、簽訂三方協(xié)議前的準(zhǔn)備,在簽訂三方協(xié)議前，要與企業(yè)充分地洽談，認(rèn)真查看用人單位的隸屬關(guān)系，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)一般都有人事接收權(quán)民營(yíng)企業(yè)、外資企業(yè)則需要經(jīng)過(guò)人事局或人才交流中心的審批才能招收職工，協(xié)議書(shū)上要簽署他們的意見(jiàn)才能有效。應(yīng)屆畢業(yè)生還要對(duì)不同地方人事主管部門(mén)的特殊規(guī)定有所了解。詳細(xì)了解用人單位的情況，包括規(guī)模、效益、管理制度等，還要了解自身與用人單位的權(quán)益、職責(zé)關(guān)系，了解協(xié)議期限。因此，畢業(yè)生要先對(duì)用人單位做好充分了解，認(rèn)真考慮自己的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，權(quán)衡利弊。,2、簽訂三方協(xié)議的程序,1、畢業(yè)生到學(xué)院畢業(yè)班輔導(dǎo)員處領(lǐng)取三方協(xié)議。2、經(jīng)過(guò)雙向選擇，雙方達(dá)成就業(yè)意向后，用人單位和畢業(yè)生填寫(xiě)三方協(xié)議，各自簽字蓋章，協(xié)議書(shū)生效。3、畢業(yè)生將三方協(xié)議和接收函（非必須）送到學(xué)校就業(yè)指導(dǎo)中心和學(xué)院蓋章登記。,3、簽訂三方協(xié)議應(yīng)注意的事項(xiàng),,,學(xué)生在簽訂協(xié)議時(shí)，要嚴(yán)格按照規(guī)定的步驟進(jìn)行。等用人單位填寫(xiě)完畢、蓋章后再到學(xué)校就業(yè)指導(dǎo)中心簽證蓋章。切忌自己填寫(xiě)完畢后就直接到學(xué)校畢業(yè)生就業(yè)指導(dǎo)中心要求蓋章。這樣帶來(lái)的后果是，單位在填寫(xiě)時(shí)，工資待遇等與過(guò)去承諾的大相徑庭。學(xué)生卻因?yàn)樽约汉蛯W(xué)校都已經(jīng)簽字蓋章，無(wú)回天無(wú)力?；蛘吣鎭?lái)順受，或者就被迫違約賠償用人單位。,,目前我們的同學(xué)對(duì)三方協(xié)議存在這樣的誤區(qū)認(rèn)為它只是一種意向書(shū)，目的只是為了方便學(xué)校管理就業(yè)工作，不具有法律效力，這種認(rèn)識(shí)導(dǎo)致畢業(yè)生對(duì)“三方協(xié)議”的簽訂馬虎了事，甚至不遵循“三方協(xié)議”上雙方約定的內(nèi)容，認(rèn)為只要找到更好的工作就可以隨便違約。,,這里我要跟大家再次強(qiáng)調(diào)一下我們要明確，“三方協(xié)議”是畢業(yè)生和用人單位雙方達(dá)成的規(guī)定各自權(quán)利和義務(wù)的民事合同。該合同的主要標(biāo)的是約定畢業(yè)生畢業(yè)后到用人單位報(bào)到并簽訂勞動(dòng)合同。作為民事合同，就業(yè)協(xié)議書(shū)一經(jīng)簽訂即具有法律效力，任何一方都不得擅自解除，否則，違約方就應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。對(duì)于用人單位方的違約，學(xué)校會(huì)為我們爭(zhēng)取應(yīng)有的權(quán)益；而對(duì)于畢業(yè)生方的隨意、惡意違約，學(xué)校將從嚴(yán)處理，學(xué)校有權(quán)不發(fā)新協(xié)議，這將嚴(yán)重影響到畢業(yè)生順利拿到就業(yè)報(bào)到證（簡(jiǎn)稱(chēng)報(bào)到證），順利轉(zhuǎn)出戶(hù)籍、人事檔案。希望廣大同學(xué)能秉承誠(chéng)信原則，不要以身試法。,,關(guān)于協(xié)議書(shū)簽訂時(shí)間，要補(bǔ)充一點(diǎn)，畢業(yè)生可以一直求職找工作并簽約，只不過(guò)不同的簽約時(shí)間會(huì)導(dǎo)致不同的后果，一般是6月10日為一個(gè)時(shí)間點(diǎn)之前簽好協(xié)議并返回就業(yè)中心任務(wù)鑒證蓋章的，可以正常派遣在畢業(yè)時(shí)取得報(bào)到證；之后才簽好并到中心鑒證蓋章的，則會(huì)延遲派遣（因?yàn)槭≈行脑颍?，可能要等到七月份才能取得?bào)到證，從而可能會(huì)影響學(xué)生的正常報(bào)到上班。,4、關(guān)于接收函的說(shuō)明,接收函必須是有人事檔案管理權(quán)限的國(guó)有單位及區(qū)縣以上人才服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)具的，屬于三資、集體、私企的，應(yīng)由上級(jí)主管人事部門(mén)開(kāi)具。接收函實(shí)際上就是用人單位通過(guò)人事局為所錄用的畢業(yè)生申請(qǐng)到的入戶(hù)指標(biāo)。,1、廣州、深圳、珠海、佛山、中山等城市接受畢業(yè)生一般都會(huì)開(kāi)具接受函。,,廣州市人事局目前有藍(lán)色和白色兩種接收函。藍(lán)色表明是外地生源，白色表明是廣州市生源。,,廣州市需要非廣州生源高校畢業(yè)生申請(qǐng)表,廣州市需要廣州生源高校畢業(yè)生申請(qǐng)表,深圳市人事局接收函,珠海市人事局接收函,佛山市人事局接收函,佛山市南海區(qū)人事局接收函,,2、其余城市一般不發(fā)接受函，但都會(huì)一個(gè)“某某市人事局畢業(yè)生分配辦公室”或“某某市人才服務(wù)中心”的公章代替。,,省直單位有人事權(quán)，不需要接收函。只需要在上級(jí)主管單位位置蓋上該單位公章即可。,廣東新南方集團(tuán)有限公司,廣東東方新特藥公司,三、報(bào)到證的發(fā)放,1、什么是報(bào)到證,報(bào)到證的全稱(chēng)是普通高等學(xué)校畢業(yè)生就業(yè)報(bào)到證，由教育部直接印制，省級(jí)高校畢業(yè)生就業(yè)管理部門(mén)簽發(fā)。畢業(yè)生在辦理離校手續(xù)后，到各二級(jí)學(xué)院領(lǐng)取就業(yè)報(bào)到證，暫緩就業(yè)和升學(xué)的畢業(yè)生沒(méi)有就業(yè)報(bào)到證。,2、報(bào)到證的作用,1、報(bào)到證是教育主管部門(mén)正式派遣畢業(yè)生的憑證；2、報(bào)到證是畢業(yè)生到用人單位報(bào)到的憑證，憑報(bào)到證報(bào)到以后，方可開(kāi)始計(jì)算工齡；3、報(bào)到證是用人單位接收畢業(yè)生的重要文字證明；4、報(bào)到證是任何一個(gè)合法的人才中心、檔案管理機(jī)構(gòu)接收畢業(yè)生檔案的證明；5、報(bào)到證是用人單位給畢業(yè)生落戶(hù)、接管檔案的重要憑證和依據(jù)；6、報(bào)到證證明持證的畢業(yè)生是納入國(guó)家統(tǒng)一招生計(jì)劃的學(xué)生；7、報(bào)到證是畢業(yè)生的干部身份證明。,,報(bào)到證有效期一般為一個(gè)月，畢業(yè)生領(lǐng)取報(bào)到證后，應(yīng)盡快到工作單位報(bào)到，無(wú)特殊原因而延期報(bào)到所造成的任何后果由畢業(yè)生本人承擔(dān)。畢業(yè)生對(duì)報(bào)到證要妥善保管，若不慎將報(bào)到證遺失，應(yīng)及時(shí)將說(shuō)明遺失過(guò)程的書(shū)面材料和有關(guān)證明交寄學(xué)校畢業(yè)生就業(yè)指導(dǎo)中心，由學(xué)校就業(yè)指導(dǎo)中心到省高校畢業(yè)生就業(yè)指導(dǎo)中心補(bǔ)辦。,四、違約處理,1、什么是違約,經(jīng)用人單位主管部門(mén)的審核批準(zhǔn)，畢業(yè)生又符合規(guī)定的擇業(yè)范圍，則協(xié)議生效。之后，若畢業(yè)生或用人單位出于自身原因，單方提出解除協(xié)議，則屬違約。學(xué)校不支持違約行為。畢業(yè)生簽署就業(yè)協(xié)議前，必須充分了解和認(rèn)真考慮用人單位情況是否適合本人，同時(shí)參考家人的意見(jiàn)，再簽定協(xié)議。違約改簽單位，對(duì)畢業(yè)生個(gè)人、單位、學(xué)校都會(huì)造成一定的影響，畢業(yè)生在與單位簽定協(xié)議時(shí)一定要慎重，盡量不要發(fā)生違約現(xiàn)象。,2、畢業(yè)生違約處理辦法,違約辦理程序1、畢業(yè)生必須與原用人單位協(xié)商違約事宜，并由原用人單位出具書(shū)面解除就業(yè)協(xié)議的證明。2、畢業(yè)生填寫(xiě)相應(yīng)表格，向各二級(jí)學(xué)院提出書(shū)面申請(qǐng)。3、各二級(jí)學(xué)院簽署意見(jiàn)后，轉(zhuǎn)學(xué)校就業(yè)指導(dǎo)中心。畢業(yè)生交還原來(lái)的就業(yè)協(xié)議書(shū)，并領(lǐng)取新的就業(yè)協(xié)議書(shū)。,3、三方協(xié)議違約金,關(guān)于違約金的上限各地有不同的規(guī)定，北京地區(qū)規(guī)定違約金不得超過(guò)畢業(yè)生12月工資的總和，而上海則明確規(guī)定不得超過(guò)畢業(yè)生一個(gè)月的工資標(biāo)準(zhǔn)，而在國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)都沒(méi)有明確規(guī)定違約金的上限，這種情況下，則以雙方協(xié)商金額為準(zhǔn)。畢業(yè)與用人單位還可以互相約定違約金，以應(yīng)對(duì)用人單位違約的情況，從而維護(hù)自身的權(quán)益。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，一般違約金在5000元以下。,4、違約談判的建議,1、與新單位坦誠(chéng)相告，說(shuō)明自己的情況，詢(xún)問(wèn)能否寬限時(shí)間。新單位也許不接收違約的學(xué)生，也許不會(huì)給你放寬時(shí)間，這樣的話(huà)，你就不有費(fèi)那個(gè)勁了。當(dāng)然，你也可以不說(shuō)，但你必須確保，在新單位簽約期限前，你能順利跟原單位辦完違約，拿出新三方。否則，你極有可能面臨竹籃打水一場(chǎng)空的危險(xiǎn)。2、與原單位一定要好好協(xié)商，態(tài)度誠(chéng)懇一些，說(shuō)清楚自己為什么違約，并為自己的行為向?qū)Ψ降狼?。同時(shí)，要盡可能減少你的違約給學(xué)校聲譽(yù)造成的損失，因?yàn)槟羌覇挝缓苡锌赡芤驗(yàn)槟愕倪`約而改變對(duì)我校學(xué)生的印象，明年就不來(lái)，受害的還是下屆找工作的同學(xué)。所以，要想辦法來(lái)彌補(bǔ)。通常，可以寫(xiě)一篇態(tài)度誠(chéng)懇的公開(kāi)道歉信；給單位寫(xiě)一份內(nèi)容詳細(xì)的建議書(shū)，對(duì)單位未來(lái)的發(fā)展、明年的招聘工作等提出一些自己的建議；向單位推薦幾個(gè)自己的同學(xué)，希望能給他們機(jī)會(huì)。記住當(dāng)你放棄機(jī)會(huì)的同時(shí)，別忘記了給周?chē)耐瑢W(xué)爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。總之，還是那句話(huà)自己做事要經(jīng)過(guò)慎重考慮，不要輕易的簽約，更不要輕易的違約，那樣無(wú)論對(duì)誰(shuí)都是巨大的傷害。對(duì)于你的每一個(gè)決定，自己都要為此承擔(dān)相應(yīng)的后果和代價(jià)。,五、改派處理,一、什么是改派,“改派”是在學(xué)校上報(bào)就業(yè)方案和主管部門(mén)核發(fā)報(bào)到證后，畢業(yè)生正式到用人單位報(bào)到前進(jìn)行單位及地區(qū)調(diào)整的一種做法。通俗地說(shuō)，就是指將派到原單位的報(bào)到證、戶(hù)口遷移證和檔案等人事關(guān)系重新派到新的用人單位或其上級(jí)人事主管部門(mén)。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)特殊原因，畢業(yè)生不得隨意辦理改派。但畢業(yè)生如果已改變就業(yè)意向、更換單位，就需及時(shí)辦理改派手續(xù)，否則會(huì)影響其人事關(guān)系的落實(shí)和解決。,二、什么情況下可申請(qǐng)改派,畢業(yè)生就業(yè)是一項(xiàng)嚴(yán)肅的工作。派遣計(jì)劃的形成是由學(xué)校（畢業(yè)生）和用人單位“供需見(jiàn)面”，“雙向選擇”之后報(bào)經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的。,,畢業(yè)生的派遣需按計(jì)劃進(jìn)行，計(jì)劃一經(jīng)下達(dá)，畢業(yè)生不得隨意變動(dòng)。但遇下列情況時(shí)可以申請(qǐng)改派1、錯(cuò)派。沒(méi)有這個(gè)用人單位。用人單位已經(jīng)撤消或用人單位隸屬關(guān)系發(fā)生了變化。2、調(diào)配不當(dāng)。院校在按單位委托代選畢業(yè)生調(diào)配過(guò)程中，所選擇的畢業(yè)生所學(xué)專(zhuān)業(yè)與用人單位要求不一致。3、畢業(yè)生本人遭受不可抗拒的因素或其它特殊原因。,三、改派的程序,1、由畢業(yè)生與用人單位及其主管部門(mén)協(xié)商同意解約，用人單位及主管部門(mén)出具書(shū)面的同意解約材料并加蓋公章。2、畢業(yè)生出具已與原簽約單位解除協(xié)議重新?lián)駱I(yè)的申請(qǐng)，學(xué)院就業(yè)中心簽注意見(jiàn)。3、將原用人單位所簽協(xié)議、個(gè)人申請(qǐng)、原報(bào)到證一并交回學(xué)校就業(yè)中心。由學(xué)校就業(yè)中心審核同意后，發(fā)給新的協(xié)議書(shū)。4、畢業(yè)生重新簽訂新的三方協(xié)議。交學(xué)校就業(yè)中心重新辦理新的報(bào)到證。,五、勞動(dòng)合同的簽訂,1、什么是勞動(dòng)合同,三方協(xié)議簽訂后不是萬(wàn)事大吉，還要與企業(yè)簽訂勞動(dòng)合同。勞動(dòng)合同是勞動(dòng)者與用人單位確立勞動(dòng)關(guān)系、明確雙方權(quán)利和義務(wù)的協(xié)議。建立勞動(dòng)關(guān)系應(yīng)當(dāng)訂立勞動(dòng)合同。訂立和變更勞動(dòng)合同，應(yīng)當(dāng)遵循平等自愿、協(xié)商一致的原則，不得違反法律、行政法規(guī)的規(guī)定。勞動(dòng)合同依法訂立即具有法律約束力，當(dāng)事人必須履行勞動(dòng)合同規(guī)定的義務(wù)。,2、三方協(xié)議與勞動(dòng)合同的區(qū)別,三方協(xié)議和勞動(dòng)合同是兩個(gè)不同的概念，單位一旦和求職者確立了勞動(dòng)關(guān)系，就應(yīng)依法簽訂正式的勞動(dòng)合同。三方協(xié)議類(lèi)似于“出嫁協(xié)議”，而勞動(dòng)合同類(lèi)似于“夫妻協(xié)定”。前者發(fā)生在學(xué)生畢業(yè)之前，由學(xué)生、學(xué)校、用人單位三方共同簽訂“出嫁協(xié)議”，以確定就業(yè)意向和相關(guān)權(quán)益，包括擅自解除約定方應(yīng)支付的違約金但是，“出嫁協(xié)議”只約束“婚前”，“婚后”的生活如何安排，應(yīng)由“夫妻協(xié)定”明確。一旦學(xué)生畢業(yè)離校后，學(xué)校將脫離三方關(guān)系，畢業(yè)生和用人單位雙方應(yīng)確立勞動(dòng)關(guān)系，簽訂勞動(dòng)聘用合同，而就業(yè)協(xié)議則同時(shí)終止。,,三方協(xié)議不同于勞動(dòng)合同。第一，三方協(xié)議是廣東省高校畢業(yè)生就業(yè)指導(dǎo)中心統(tǒng)一印制的，主要是明確三方的基本情況及要求。三方協(xié)議制定的依據(jù)是國(guó)家關(guān)于高校畢業(yè)生就業(yè)的法規(guī)和規(guī)定，有效期為自簽約日起至畢業(yè)生到用人單位報(bào)到止的這一段時(shí)間。勞動(dòng)合同是受勞動(dòng)法和合同法的限定和保護(hù)，有些用人單位如許多外企在確定錄用時(shí)注在到用人單位報(bào)到前，就同時(shí)要求和畢業(yè)生簽訂一份類(lèi)似勞動(dòng)合同的協(xié)議部分用人單位則要求先簽“就業(yè)意向書(shū)”，畢業(yè)生報(bào)到后再簽訂勞動(dòng)合同。,,第二，就業(yè)協(xié)議是三方合同，它涉及學(xué)校、用人單位、學(xué)生等三方面，三方相互關(guān)聯(lián)但彼此獨(dú)立而勞動(dòng)合同是雙方合同，它由勞動(dòng)者和用人單位兩方的權(quán)利、義務(wù)構(gòu)成。,,第三，畢業(yè)生簽訂就業(yè)協(xié)議時(shí)仍然是學(xué)生身份，但是簽訂勞動(dòng)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)是勞動(dòng)者身份。勞動(dòng)合同一經(jīng)簽訂，就業(yè)協(xié)議的效力應(yīng)當(dāng)喪失。如果勞動(dòng)合同與三方協(xié)議附件內(nèi)容矛盾，以勞動(dòng)合同為準(zhǔn)。,,第四，三方協(xié)議的內(nèi)容主要是畢業(yè)生如實(shí)介紹自身情況，并表示愿意到用人單位就業(yè)，用人單位表示愿意接受畢業(yè)生，學(xué)校同意推薦畢業(yè)生并列入就業(yè)方案，而不涉及畢業(yè)生到用人單位報(bào)到后，所享受的權(quán)利義務(wù)。勞動(dòng)合同的內(nèi)容涉及勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)保護(hù)、工作內(nèi)容、勞動(dòng)紀(jì)律等方方面面更為具體，勞動(dòng)權(quán)利義務(wù)更為明確。,3、簽訂勞動(dòng)合同應(yīng)注意的事項(xiàng),大學(xué)生簽勞動(dòng)合同應(yīng)注意以下事項(xiàng)一、要明確職務(wù)和崗位，否則，用人單位會(huì)利用調(diào)職的方式，變相壓迫你主動(dòng)辭職，不支付任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金打發(fā)你。二、要防止用人單位不斷用換崗位的方式，反復(fù)延長(zhǎng)試用期，因?yàn)橥粋€(gè)崗位同一個(gè)人不能適用兩次試用期，而換崗位就沒(méi)有限制了。,,三、要在勞動(dòng)合同中明確最低的工資標(biāo)準(zhǔn)，最好能將年終獎(jiǎng)用條款固定下來(lái)，作為工資的一部分。由于我國(guó)暫時(shí)沒(méi)有對(duì)年終獎(jiǎng)定性，這個(gè)法律空白有可能被用人單位利用，將來(lái)成為克扣薪水的一種方式。四、要了解用人單位是否給員工辦理社會(huì)保險(xiǎn)。如果沒(méi)有社保，等于工資減去很多，還不能享受?chē)?guó)家和單位的社保福利。,4、勞動(dòng)合同試用期的規(guī)定,中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法第十九條勞動(dòng)合同期限三個(gè)月以上不滿(mǎn)一年的，試用期不得超過(guò)一個(gè)月；勞動(dòng)合同期限一年以上不滿(mǎn)三年的，試用期不得超過(guò)二個(gè)月；三年以上固定期限和無(wú)固定期限的勞動(dòng)合同，試用期不得超過(guò)六個(gè)月。同一用人單位與同一勞動(dòng)者只能約定一次試用期。有些用人單位還會(huì)第一個(gè)試用期過(guò)后與勞動(dòng)者約定第二個(gè)試用期，這種情況應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。如果前后兩個(gè)試用期都是經(jīng)過(guò)雙方協(xié)商之后在合同中確定下來(lái)，那么，兩個(gè)試用期相加超過(guò)法律規(guī)定的試用期上限的，超過(guò)不合法，不超過(guò)則兩個(gè)試用期皆為合法。,5、試用期辭職,試用期之所以稱(chēng)為試用，其含義就在于用人單位和勞動(dòng)者均可在此期間內(nèi)考察對(duì)方是否符合自己的要求，雙方都具有較為自由的解除合同的方式。根據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法第三十七條勞動(dòng)者在試用期內(nèi)提前三日通知用人單位，可以解除勞動(dòng)合同。有些用人單位在勞動(dòng)合同中約定勞動(dòng)者在試用期解除合同需承擔(dān)違約責(zé)任，這實(shí)際上限制了勞動(dòng)者的解除權(quán)，因此這種約定是侵害勞動(dòng)者的合法權(quán)利的行為，對(duì)于這種約定條律，法律一般確認(rèn)為無(wú)效。,6、試用期辭退,根據(jù)勞動(dòng)法第三十九條規(guī)定，勞動(dòng)者在試用期間被證明不符合錄用條件的，用人單位可以解除勞動(dòng)合同，法律規(guī)定得很清楚，用人單位可解除勞動(dòng)合同的條件是其必須舉證證明勞動(dòng)者在試用期間不符合錄用條件。這里畢業(yè)生應(yīng)當(dāng)明確，用人單位要求解除勞動(dòng)合同時(shí)，舉證責(zé)任在用人單位，勞動(dòng)者無(wú)需提供自己符合錄用條件的證明。舉證責(zé)任無(wú)疑限制了用人單位解除勞動(dòng)合同的隨意性，用人單位如果沒(méi)有證據(jù)證明勞動(dòng)者在試用期間不符合錄用條件，用人單位就不能解除勞動(dòng)合同，否則，用人單位需承擔(dān)因違法解除勞動(dòng)合同所帶來(lái)的一切法律后果。,謝謝,

簡(jiǎn)介：頭部外傷,護(hù)理,癥狀體征,癥狀體征頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷，裂口大小，深度不一，創(chuàng)緣整齊或不整齊，有時(shí)伴有皮膚挫傷或缺損，由于頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至因此發(fā)生休克。,治療方法,頭皮裂傷急救時(shí)可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無(wú)顱骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。對(duì)有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。對(duì)傷后2～3日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。頭皮撕脫傷急救時(shí)，用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；同時(shí)將撕脫的頭皮用無(wú)菌紗布包好備用，爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮整塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移頭皮。大面積的頭皮，顱骨與腦膜缺損者可用帶血管的大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，待肉芽組織生長(zhǎng)后植皮。傷口感染或植皮失敗者按一般感染創(chuàng)面處理。以后可在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作深達(dá)板障的鉆孔或?qū)B骨外板鑿除，待肉芽組織生長(zhǎng)后植皮。,飲食保健,均衡營(yíng)養(yǎng)，盡量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如魚(yú)類(lèi)），多食含纖維素高的蔬菜，足夠的水果保證足量的維生素。日常飲食宜選用低脂肪食物，如植物油、酸奶、豆類(lèi)、雞蛋蛋清、適量瘦肉、家禽、魚(yú)類(lèi)等，并注意增加維生素纖維的攝入，如各種蔬菜、瓜果、適量洋蔥、大蒜、香茹、木耳等。平時(shí)要少吃鹽，戒煙酒，少喝含糖的飲料。,檢查方法,常規(guī)物理檢查血常規(guī)；尿常規(guī)；便常規(guī)；生化全項(xiàng)；心電圖；胸片等。,安全與生活護(hù)理,1注意居室的安靜、光線(xiàn)宜較暗、減少對(duì)病人的一切干擾。2病人記憶和智能受損時(shí)，使其表述癥狀困難，因此癥狀具有隱蔽，不典型和多病共存的特點(diǎn)。需要全面仔細(xì)觀察病情變化。3對(duì)慢性期病人不要改變?cè)猩盍?xí)慣。例如早起、洗漱、進(jìn)食、物品放置等均可順其自然。盡量鼓勵(lì)個(gè)人生活自理和做自己喜歡的事。增強(qiáng)病人的責(zé)任心，如負(fù)責(zé)自己居室的門(mén)窗開(kāi)關(guān)、清潔床頭桌、掃地等，使其對(duì)生活保持信心。4保持生活起居、飲食、睡眠的規(guī)律性。逐漸培養(yǎng)良好生活習(xí)慣。5對(duì)有精神癥狀的病人應(yīng)注意避免激發(fā)精神癥狀的各種因素。6按病情需要給予充足營(yíng)養(yǎng)和水份，必要時(shí)鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。,心理護(hù)理,1要注意運(yùn)用支持性心理護(hù)理的基本技術(shù)，尊重、關(guān)懷病人，并加強(qiáng)溝通。幫助病人了解疾病性質(zhì)，解除顧慮，詳細(xì)了解病人以及家屬和朋友等情況，以便建立良好人際關(guān)系與解決實(shí)際問(wèn)題。促使早日恢復(fù)健康。2對(duì)腦外傷所致人格改變病人需加強(qiáng)心理教育，幫助其認(rèn)識(shí)存在的人格問(wèn)題。逐步學(xué)會(huì)控制和克服不良行為。并注意做好家屬，和其他周?chē)说墓ぷ?，幫助他們正確對(duì)待病人的病態(tài)行為，妥善化解病人困難而緊張的人際關(guān)系。,特殊護(hù)理,1嚴(yán)密觀察病情變化，注意測(cè)試TPR,BP等生命體征。高熱病人應(yīng)及時(shí)采取降溫措施，一般現(xiàn)用物理降溫，必要時(shí)并用降溫劑。降溫過(guò)程應(yīng)密切注意病情變化，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。2高熱病人應(yīng)及時(shí)采取降溫措施，一般先用物理降溫，必要時(shí)并用降溫劑。降溫過(guò)程應(yīng)密切注意病情變化，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。3按原發(fā)病特點(diǎn)嚴(yán)密觀察病情變化，注意測(cè)試TPR,BP等生命體征。例如興奮躁動(dòng)是腦挫裂傷病人腦疝早期征象，必須高度警惕。4意識(shí)障礙興奮躁動(dòng)臥床病人，應(yīng)加床欄。必要時(shí)可保護(hù)性約束。5注意保持床鋪干燥清潔平整，每2小時(shí)翻身一次，意識(shí)障礙較輕者要鼓勵(lì)咳嗽，預(yù)防褥瘡和墜積性肺炎。6腦外傷所致精神障礙合并癥多而重。因此對(duì)各種合并癥預(yù)防與對(duì)癥護(hù)理是重要的護(hù)理內(nèi)容。如輕度偏癱或行走不便的病人，應(yīng)攙扶，防止跌倒。7癲癇發(fā)作的病人，在發(fā)作時(shí)應(yīng)在口腔中墊壓舌板，預(yù)防舌咬傷。發(fā)作后要保持呼吸道通暢，可吸氧，并及時(shí)通知醫(yī)生，采取進(jìn)一步措施。8對(duì)有精神癥狀的病人應(yīng)注意避免激發(fā)精神癥狀的各種因素。接觸交談應(yīng)嚴(yán)格按常規(guī)進(jìn)行外，尤其要注意解除病人的顧慮，切忌在病人面前竊竊私語(yǔ)引起病人的疑慮與不安。9腦外傷所致精神障礙病人因各種原因如意識(shí)障礙，精神癥狀，或心理刺激因素等，可引起自殺,自傷,傷人,毀物等行為，應(yīng)嚴(yán)加防范。,康復(fù)護(hù)理,1腦外傷病人較易發(fā)生智能障礙后遺癥。應(yīng)注意盡早開(kāi)始各種機(jī)能訓(xùn)練和康復(fù)治療護(hù)理。要加強(qiáng)日常生活，個(gè)人衛(wèi)生，飲食，睡眠等基礎(chǔ)護(hù)理和培訓(xùn)。尤其對(duì)生活不能自理者，要進(jìn)行生活習(xí)慣訓(xùn)練，防止精神狀態(tài)繼續(xù)衰退。病人只要不是嚴(yán)重癡呆應(yīng)定時(shí)引導(dǎo)排便，養(yǎng)成規(guī)律解便的習(xí)慣。2肢體按摩應(yīng)從遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)開(kāi)始，應(yīng)按肢體正常功能方向開(kāi)始，先行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。一開(kāi)始因疼痛病人不愿活動(dòng)，此時(shí)應(yīng)安慰鼓勵(lì)并稍加強(qiáng)制?；顒?dòng)從短時(shí)間小運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，逐步增量。應(yīng)鼓勵(lì)盡早恢復(fù)自主活動(dòng)。3對(duì)失語(yǔ)病人，堅(jiān)持由易到難，循序漸進(jìn)，反復(fù)練習(xí)，持之以恒的原則。先從病人受損最輕的言語(yǔ)功能著手，如運(yùn)用姿勢(shì)性言語(yǔ)，眼神，手勢(shì)等進(jìn)行交流。然后再用具體物品，單字，單詞，短句進(jìn)行訓(xùn)練。言語(yǔ)訓(xùn)練時(shí)，發(fā)音練習(xí)要盡早開(kāi)始。智能訓(xùn)練過(guò)程，作業(yè)訓(xùn)練應(yīng)盡早進(jìn)行。,謝謝,