簡介：結(jié)核病防治,高志東北京結(jié)核病控制研究所,內(nèi)容,結(jié)核病傳播流行環(huán)節(jié)結(jié)核病流行現(xiàn)狀結(jié)核病防控策略結(jié)核病預(yù)防結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé),一、結(jié)核病傳播流行環(huán)節(jié),傳染源,傳播途徑,易感人群,,,自然因素,社會因素,,,,,,,傳染病的流行過程及影響因素,1傳染源,排菌的肺結(jié)核患者，當(dāng)病人咳嗽、噴嚏或大聲說話時，肺部病灶中的結(jié)核桿菌隨呼吸道分泌物排出到空氣中，健康人吸入后發(fā)生結(jié)核感染，形成原發(fā)病灶發(fā)生結(jié)核病病原體為結(jié)核分枝桿菌影響結(jié)核桿菌傳播的主要因素排菌量涂陽患者是主要傳染源排出飛沫的大小1～10ΜM患者病變與癥狀病變廣泛，有空洞患者、咳嗽頻繁與傳染源接觸程度密接人群感染風(fēng)險高環(huán)境因素與患者同處空氣不流通室內(nèi)的密接人群感染風(fēng)險高,5,2傳播途徑,飛沫傳染為最常見的方式人在咳嗽、噴嚏、說話時向空氣中排出大量飛沫，大量較小的飛沫在空氣中懸浮，水分蒸發(fā)成微滴核（飛沫核），健康人體吸入含有結(jié)核桿菌微滴核即可引起結(jié)核感染再生氣溶膠傳染歷史上曾認(rèn)為的主要方式塵埃帶菌傳染（菌塵氣溶膠傳染）我國部分城市調(diào)查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人隨地吐痰者占464％某市街道和電影院地面痰中，4～6％含結(jié)核菌結(jié)核桿菌在干燥的痰中可存活6～8個月，飛塵中可保持傳染性8～10天消化道傳染多由飲用未經(jīng)消毒的患結(jié)核病牛牛奶引起在上世紀(jì)初，英國的奶牛有40％受結(jié)核感染美國結(jié)核病人中曾有10％為牛型結(jié)核桿菌病,6,3易感人群,人群普遍易感,7,感染是發(fā)病的前提結(jié)核菌進(jìn)入人體，與一組免疫細(xì)胞（大單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞）相互作用，形成對結(jié)核抗原敏感反應(yīng),并保持終生形成感染的必要條件結(jié)核菌的毒力和數(shù)量人體的免疫狀況,4感染結(jié)核菌和發(fā)生結(jié)核病的關(guān)系,二、結(jié)核病防控策略,,（一）結(jié)核病防治措施,控制傳染源是關(guān)鍵措施,控制結(jié)核病傳染源的核心環(huán)節(jié)是盡早發(fā)現(xiàn)病人并將其徹底治愈徹底治愈的關(guān)鍵是實施規(guī)范治療及管理，保證患者規(guī)律全程完成治療治愈是最好的預(yù)防,（二）結(jié)核病防治策略,策略就是為了實現(xiàn)某一個目標(biāo)，首先預(yù)先根據(jù)可能出現(xiàn)的問題制定的若干對應(yīng)的方案，并且，在實現(xiàn)目標(biāo)的過程中，根據(jù)形勢的發(fā)展和變化來制定出新的方案，或者根據(jù)形勢的發(fā)展和變化來選擇相應(yīng)的方案，最終實現(xiàn)目標(biāo),1世界衛(wèi)生組織控制策略沿革,1995年現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）政府承諾通過顯微鏡查痰方式發(fā)現(xiàn)病人標(biāo)準(zhǔn)的短期化療及患者管理（DOT）常規(guī)藥品供應(yīng)系統(tǒng)（一線藥品）登記報告系統(tǒng)包括對治療轉(zhuǎn)歸的評價,,結(jié)核病遏制策略（20062015）繼續(xù)高質(zhì)量的DOTS擴(kuò)展和加強(qiáng)應(yīng)對MDRTB等挑戰(zhàn)貢獻(xiàn)于衛(wèi)生系統(tǒng)的加強(qiáng)醫(yī)防結(jié)合患者和社區(qū)參與加強(qiáng)研究,終止結(jié)核病流行策略（20162035）,以患者為中心的綜合治療和預(yù)防早期診斷結(jié)核病包括開展藥物敏感試驗，系統(tǒng)篩查接觸者和高危人群對包括耐藥結(jié)核病在內(nèi)的所有結(jié)核病患者進(jìn)行治療，同時提供患者支持開展結(jié)核病/艾滋病毒聯(lián)合活動，并管理合并癥為高危人群提供預(yù)防性治療；以及接種抗結(jié)核病疫苗強(qiáng)有力的政策和支持性系統(tǒng)具有充分資源用于結(jié)核病治療和預(yù)防的政治承諾社區(qū)、民間社會組織以及公立和私立衛(wèi)生保健提供者的參與實現(xiàn)全民健康覆蓋社會保護(hù)、緩解貧窮以及針對結(jié)核病其它決定因素的行動強(qiáng)化研究和創(chuàng)新開發(fā)、研制和迅速利用新的工具、干預(yù)措施和戰(zhàn)略開展研究以優(yōu)化實施和影響，并促進(jìn)創(chuàng)新,終止結(jié)核病策略（20162035）,目標(biāo)結(jié)束全球結(jié)核病流行（發(fā)病率10/100000,2我國結(jié)核病控制策略,1992年起實施世界銀行貸款結(jié)核病控制項目（DOTS策略大規(guī)模試點）覆蓋全國一半省份,,20012010年全面實施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，實現(xiàn)DOTS策略全面覆蓋以患者為中心的政策提供免費(fèi)診斷服務(wù)痰涂片及初診胸片提供免費(fèi)不住院治療服務(wù)一線抗結(jié)核藥品，定期隨訪查痰采用激勵機(jī)制服務(wù)提供者）報病/轉(zhuǎn)診補(bǔ)助、追蹤患者補(bǔ)助治療管理補(bǔ)助應(yīng)對新挑戰(zhàn)試點特殊人群流動人口、羈押人群、MDR、TB/HIV,,“十二五”規(guī)劃全新的指標(biāo)體系實驗室能力建設(shè)耐多藥防治明確的工作措施應(yīng)用新診斷技術(shù)加強(qiáng)耐多藥、流動人口患者、TB/HIV全面的保障政策政府主導(dǎo)、部門合作新型防治服務(wù)體系結(jié)合醫(yī)改，擴(kuò)大免費(fèi)診療政策,我國現(xiàn)行患者發(fā)現(xiàn)措施,被動發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者因癥就診非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診和追蹤主動發(fā)現(xiàn)涂陽肺結(jié)核密切接觸者篩查HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查其他重點人群主動發(fā)現(xiàn),我國現(xiàn)行患者治療管理措施,治療標(biāo)準(zhǔn)化治療方案以不住院化療為主推薦使用FDC免費(fèi)提供一線抗結(jié)核藥品管理DOT督導(dǎo)服藥不良反應(yīng)監(jiān)測處置定期復(fù)診管理患者和家屬健康宣教高質(zhì)量藥品供應(yīng),相關(guān)定義,患者治療分類初治從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥品治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療未滿1個月的患者復(fù)治因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥品治療≥1個月的患者初治失敗和復(fù)發(fā)患者,,登記分類新患者從未應(yīng)用過抗結(jié)核藥品治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥品化療不足1個月（因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥品治療除外），或首次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，并從未在結(jié)防機(jī)構(gòu)登記過的肺結(jié)核患者復(fù)發(fā)指過去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認(rèn)為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽性的肺結(jié)核患者返回指結(jié)防機(jī)構(gòu)確診的患者治療≥1個月，中斷治療≥2個月后再次到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受治療的患者初治失敗新涂陽患者治療第5個月末或療程結(jié)束時，痰涂片檢查陽性；涂陰患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性，均為治療失敗其他,,治療轉(zhuǎn)歸治愈涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末的涂片完成療程涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰涂片結(jié)果陰性，完成療程時無痰檢結(jié)果結(jié)核死亡/非結(jié)核死亡失敗涂陽肺結(jié)核患者治療至第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片結(jié)果陽性的患者；涂陰肺結(jié)核患者治療中轉(zhuǎn)為涂陽肺結(jié)核患者丟失不良反應(yīng)診斷變更拒治轉(zhuǎn)入耐多藥治療,三、結(jié)核病流行現(xiàn)狀,119902014年全球結(jié)核病疫情變化趨勢,,,2014年全球結(jié)核病疫情,,我國疫情,中國發(fā)病數(shù)占高負(fù)擔(dān)國家的116，占西太區(qū)的581，占全球的97中國發(fā)病率居22個高負(fù)擔(dān)國家的第21位，發(fā)病數(shù)居第3位,20042015年肺結(jié)核報告發(fā)病順位,,報告發(fā)?。瓡r間分布,2015年與2004年比,報告發(fā)病數(shù)下降110,報告發(fā)病率的年遞降率43,2015年報告發(fā)?。貐^(qū)分布,,2015年不同性別年齡組報告發(fā)病率,,四、結(jié)核病預(yù)防,卡介苗接種卡介苗是一種活的、減毒牛結(jié)核分枝桿菌制成的疫苗卡介苗接種是用人工方法，使未受結(jié)核菌感染的人體產(chǎn)生一次輕微的，沒有臨床危險的原發(fā)感染，從而產(chǎn)生一定特異性免疫力,,結(jié)核感染者的預(yù)防性治療預(yù)防和減少新感染者發(fā)生臨床結(jié)核病減少已感染者潛伏病灶中結(jié)核菌“復(fù)燃”而發(fā)病針對已感染而尚未發(fā)病的高危人群機(jī)體免疫力低嬰幼兒HIV/TB雙重感染使用免疫抑制劑糖尿病、矽肺、慢性營養(yǎng)不良,,傳染源的發(fā)現(xiàn)及治療傳染源一旦被發(fā)現(xiàn)和有效治療，很快失去傳染性患者發(fā)現(xiàn)必須和治療管理相結(jié)合才能起到預(yù)防作用治愈是最好的預(yù)防,,結(jié)核感染控制切斷傳播途徑管理控制預(yù)防飛沫核產(chǎn)生分診制度、消毒隔離制度環(huán)境或工程控制減少空氣中菌的濃度通風(fēng)消毒布局個人防護(hù)避免飛沫核吸入接觸者穿戴防護(hù)用品,,增強(qiáng)抗病能力改變不良生活方式吸毒、吸煙、酗酒、生活不規(guī)律、飲食不平衡、缺乏鍛煉防治相關(guān)疾病HIV感染、糖尿病、塵肺、長期使用免疫抑制劑,五、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé),,結(jié)核病防治管理辦法,第一章總則第二章機(jī)構(gòu)職責(zé)第三章預(yù)防第四章肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報告與登記第五章肺結(jié)核患者治療與管理第六章監(jiān)督管理第七章法律責(zé)任第八章附則,機(jī)構(gòu)與職責(zé),衛(wèi)生部（第五條）組織制定全國結(jié)核病防治規(guī)劃、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生資源，建設(shè)和管理全國結(jié)核病防治服務(wù)體系對全國結(jié)核病防治工作進(jìn)行監(jiān)督檢查及評價,機(jī)構(gòu)與職責(zé),縣級以上地方衛(wèi)生行政部門（第六條）負(fù)責(zé)擬訂本轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病防治規(guī)劃并組織實施組織協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病防治服務(wù)體系的建設(shè)和管理，指定結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌規(guī)劃轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病防治資源，對結(jié)核病防治服務(wù)體系給予必要的政策和經(jīng)費(fèi)支持組織開展結(jié)核病防治工作的監(jiān)督、檢查和績效評估,機(jī)構(gòu)與職責(zé),疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（第七條）,協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展規(guī)劃管理及評估工作收集、分析信息，監(jiān)測肺結(jié)核疫情；及時準(zhǔn)確報告、通報疫情及相關(guān)信息；開展流行病學(xué)調(diào)查、疫情處置等工作組織落實肺結(jié)核患者治療期間的規(guī)范管理組織開展肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者及密切接觸者的追蹤工作組織開展結(jié)核病高發(fā)和重點行業(yè)人群的防治工作開展結(jié)核病實驗室檢測，對轄區(qū)內(nèi)的結(jié)核病實驗室進(jìn)行質(zhì)量控制組織開展結(jié)核病防治培訓(xùn)，提供防治技術(shù)指導(dǎo)組織開展結(jié)核病防治健康教育工作開展結(jié)核病防治應(yīng)用性研究,機(jī)構(gòu)與職責(zé),結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（第八條）,負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者診斷治療，落實治療期間的隨訪檢查負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者報告、登記和相關(guān)信息的錄入工作對傳染性肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行檢查對患者及其家屬進(jìn)行健康教育,機(jī)構(gòu)與職責(zé),非結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（第九條）,指定內(nèi)設(shè)職能科室和人員負(fù)責(zé)結(jié)核病疫情的報告負(fù)責(zé)結(jié)核病患者和疑似患者的轉(zhuǎn)診工作開展結(jié)核病防治培訓(xùn)工作開展結(jié)核病防治健康教育工作,機(jī)構(gòu)與職責(zé),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（第十條）,負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者居家治療期間的督導(dǎo)管理負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者及有可疑癥狀的密切接觸者對轄區(qū)內(nèi)居民開展結(jié)核病防治知識宣傳,預(yù)防,第十一條健康教育,各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展結(jié)核病防治的宣傳教育，對就診的肺結(jié)核患者及家屬進(jìn)行健康教育，宣傳結(jié)核病防治政策和知識,預(yù)防,第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要制訂結(jié)核病感染預(yù)防與控制計劃，健全規(guī)章制度和工作規(guī)范，開展結(jié)核病感染預(yù)防與控制相關(guān)工作，落實各項結(jié)核病感染防控措施，防止醫(yī)源性感染和傳播結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病門診、病房設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生及消毒隔離制度，注意環(huán)境通風(fēng)對于被結(jié)核分枝桿菌污染的痰液等排泄物和污物、污水以及醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類收集、暫存及處置為肺結(jié)核可疑癥狀者或者肺結(jié)核患者采取必要的防護(hù)措施，避免交叉感染發(fā)生,預(yù)防,第十五條醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在工作中嚴(yán)格遵守個人防護(hù)的基本原則，接觸傳染性肺結(jié)核患者或者疑似肺結(jié)核患者時，應(yīng)當(dāng)采取必要的防護(hù)措施,預(yù)防,第十六條實驗室管理疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研等單位的結(jié)核病實驗室和實驗活動，應(yīng)當(dāng)符合病原微生物生物安全管理各項規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)實驗室的結(jié)核病檢測工作，按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理的規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一管理和質(zhì)量控制,肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報告與登記,第十八條患者發(fā)現(xiàn)、報告轉(zhuǎn)診,各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對肺結(jié)核可疑癥狀者及時進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的確診和疑似肺結(jié)核患者應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行疫情報告，并將其轉(zhuǎn)診到患者居住地或就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報告與登記,第二十一條患者診斷,結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對肺結(jié)核患者進(jìn)行診斷和治療，并對其中的傳染性肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行結(jié)核病篩查承擔(dān)耐多藥肺結(jié)核防治任務(wù)的結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對耐多藥肺結(jié)核可疑者進(jìn)行痰分枝桿菌培養(yǎng)檢查和抗結(jié)核藥物敏感性試驗,肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報告與登記,第二十二條患者登記,結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對肺結(jié)核患者進(jìn)行管理登記登記內(nèi)容包括患者診斷、治療及管理等相關(guān)信息結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者治療管理等情況，及時更新患者管理登記內(nèi)容,肺結(jié)核患者治療與管理,第二十四條發(fā)現(xiàn)1個治療1個對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者進(jìn)行規(guī)范化治療和督導(dǎo)管理第二十五條治療方案結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為肺結(jié)核患者制定合理的治療方案（按照規(guī)劃指南的規(guī)定治療），提供規(guī)范化的治療服務(wù)（按照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑，不得過度服務(wù)和服務(wù)不足）設(shè)區(qū)的市級以上結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照實驗室檢測結(jié)果，為耐多藥肺結(jié)核患者制定治療方案，并規(guī)范提供治療,推薦閱讀書籍,中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南GLOBALTUBERCULOSISREPORT2015全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查報告（20072008年）全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案中華人民共和國傳染病防治法結(jié)核病防治管理辦法,
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