護理診斷與記錄

1、護理診斷與記錄,,護理記錄,以問題為導向記錄法：PIO、SOAPIE等,護理診斷的組成,,,,,對護理診斷的一種清晰、精確的描述，以此與其他護理診斷相區(qū)別,反應在病人身上的癥狀和體征，是作出該診斷的臨床判斷標準和依據,指導致或促使護理診斷成立或持續(xù)的原因/情境,用簡明的術語或詞組對服務對象的健康狀態(tài)進行的概括性描述。,如：氣體交換受損,疾病方面、與治療有關方面、心理方面、情境方面、發(fā)展方面,1、主要依據2、次要依據,護理診斷舉例：體溫

2、過高,[定義] 個體體溫高于正常的范圍[診斷依據] 主要依據 ： 體溫在正常范圍以上次要依據： 1、皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱 2、心率、呼吸增快 3、可有抽搐或驚厥發(fā)生[相關因素] 1、病理生理因素（各種感染性疾病、疾病或外傷、出汗能 力下降或不能出汗）2、治療因素（應用藥物或麻醉、藥物影響散熱過程）3

3、、情境因素（暴露于高溫環(huán)境中、劇烈活動、衣著不當）4、年齡因素（小兒）,按需要將資料進行分類整理,組織和整理材料,,分析材料,,分析問題,,再次確認問題,,形成診斷的描述,與標準比較綜合歸類，初步診斷對有疑問的資料進行核實,根據診斷依據確定問題明確相關因素,再次與資料核對,護理診斷形成過程,護理診斷的類型,護理診斷,是對個人、家庭或社區(qū)現存的健康狀況或生命過程的反應的描述。,是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程

4、可能出現的反應的描述。,是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。,Company Logo,www.themegallery.com,護理診斷的陳述,,,,,,護理診斷,三要素： P(Problem) –問題 E(Etiology) –原因 S(Sign or symptom)-- 癥狀或體征,三部分陳述：三段式陳述 (P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P),計劃（Pla

5、nning）,馬斯洛的金字塔需求,生理的需要,安全的需要,愛與歸屬的需要,尊重的需要,Company Logo,www.themegallery.com,一、排列護理診斷的優(yōu)先順序,根據護理診斷的緊迫性和重要性，可將護理診斷分為三類：,二、目標的陳述方式,,主語,,行為完成所具備的條件狀況,,,,,各種狀語,評價時間,謂語,行為標準,行為動作的時間限定,行為要表達的程度,指護理對象將要完成的行為,,指護理對象或護理對象的一部分,,

6、例：術后三天，病人能自行下床行走50米,三、制定護理措施,實施的過程,病人， 男，78歲，工人，身高160厘米，體重65公斤。于07-12-27日入院，步入病房。主訴患肺源性心臟病10年，否認有糖尿病、肺結核等病史，無藥物過敏史，及家族遺傳病史。此次由于受涼引發(fā)肺炎而住院接受治療。 護理體檢： T：38.9℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：120/ 87mmHg。病人食欲正常，普通飲食，面色潮紅，神志清楚，全身乏力，

7、情緒極度煩躁，夜間易醒，痰液粘稠，不易咳出，口腔內有一小潰瘍，生活不能自理。請根據上述資料，針對病人存在的健康問題列出5—6個護理診斷；并就其中兩項護理診斷制定護理計劃，以PIO格式記錄。,病歷分析,（1）體溫過高：與肺部感染有關；（2）清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關；（3）焦慮：表現為極度煩躁，與身體健康受到威脅有關；（4）生活自理缺陷：與年老體弱有關；（5）口腔粘膜改變：表現為口腔潰瘍，與機體抵抗能力下降有關。（6）睡眠形

8、態(tài)紊亂：與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激有關,護理診斷,Company Logo,www.themegallery.com,能力目標,明確護理程序的步驟,根據臨床實例，能夠正確規(guī)范書寫護理記錄單,進一步提高護理人員的分析推理、解釋說明的能力,謝謝！,護理診斷依據,主要依據：形成某一特定診斷時必須出現的癥狀和體征，為診斷成立的必要條件。 次要依據：在形成診斷時，大多情況下會出現的癥狀和體征，但不是一定會出現的。作為輔助條對形成診

9、斷起支持作用。,1.排序原則　?。?）優(yōu)先解決直接危及病人生命、需要立即解決的問題　?。?）按照馬斯洛人類基本需要層次論，優(yōu)先解決低層次，再解決高層次　　（3）在不違反治療原則的基礎上，優(yōu)先解決病人主觀上認為重要的問題?！　。?）優(yōu)先解決現存的問題，不要忽視潛在的問題?！　?.排列順序　?。?）首優(yōu)問題威脅病人生命、需要立即采取行動去解決的問題排在首位。多是有關生命體征方面的問題?！　。?）中優(yōu)問題雖不直接威脅病人的生

10、命，但也能導致身體上的不健康或情緒上變化的問題。　?。?）次優(yōu)問題在護理過程中可稍后解決的問題。,注意的事項 ①針對性；護理措施是針對護理目標的，一般一個護理目標必須采取幾項措施?！　、诳尚行?；護理措施要切實可行，要結合病人的心身問題，護理人員的配備及專業(yè)技術、理論知識水平和應用能力、適當的醫(yī)療設備等情況來制定 　③安全性：要保證病人的安全，措施的制定一定要以安全為基礎。　?、芘浜闲?；有些措施需與醫(yī)師、營養(yǎng)師及病人商量