腸、炎癥性腸病結核

1、-----腸結核,（一）病因和發(fā)病機制 腸結核主要由人型結核桿菌引起，少數(shù)為牛型結核桿菌所致。常繼發(fā)于開放性肺結核或喉結核，因吞下含結核桿菌的痰液而致病。也可由血行播散或腹腔內結核病灶直接蔓延引起。,（二）病理改變 腸結核主要位于回盲部，其他依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸和乙狀結腸等處，少數(shù)見于直腸。腸結核的病理變化隨人體對結核桿菌的免疫力和過敏反應的情況而定。1.潰瘍型腸結核 當感染菌量多、毒力大，人體免疫

2、功能相對較低時，可有干酪樣壞死，形成潰瘍。2.增生型腸結核 當機體免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為結核肉芽腫和纖維組織的大量增生，腸壁局限性增厚和變硬，腸腔狹窄，引起梗阻。,（三）臨床表現(xiàn) 本病多見于青壯年，女性略多。1.腹痛 多位于右下腹。2.腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現(xiàn)之一。3.腹部腫塊 主要見于增生型腸結核，多位于右下腹。4.全身癥狀和腸外結核的表現(xiàn) 潰瘍型腸結核常有結核毒血癥，有午后低熱、不

3、規(guī)則間歇熱、弛張熱或稽留高熱?？赏瑫r有腸外結核特別是活動性肺結核的臨床表現(xiàn)。5.并發(fā)癥 多見于晚期病人，常有腸梗阻，少見的有腸出血及急性腸穿孔。,（四）實驗室和其他檢查1.X線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對診斷本病有重要意義。在潰瘍型腸結核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則充盈良好，稱為X線鋇劑跳躍征象（Stierlin Sign）。2.纖維結腸鏡檢查 可明確潰瘍和肉芽腫的性質與范圍，并可作活

4、組織檢查，對診斷有重要價值。,（五）診斷 ①病史：青壯年患者有腸外結核，主要是肺結核；①臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、發(fā)熱、盜汗等③體征：有右下腹壓痛、腹塊或原因不明的腸梗阻；④胃腸X線鋇餐或鋇劑灌腸檢查：有回盲部呈激惹征象（Stierlin Sign）、鋇劑充盈缺損及腸腔狹窄等特征性表現(xiàn)；⑤纖維結腸鏡檢查加活組織檢查：對本病確診有重要價值。,鑒別診斷克羅恩?。孩贌o腸結核或其他腸外結核證據(jù)；②病程一般比腸結核更長；③X線鋇餐造影

5、或鋇劑灌腸造影，發(fā)現(xiàn)病變以回腸末段為主，有鋪路石樣充盈缺損，呈節(jié)段性分布；④抗結核藥物治療無效；⑤可有肛門直腸周圍病變，瘺管等并發(fā)癥比腸結核更常見；⑥臨床需剖腹探查進一步明確診斷時，切除標本及周圍腸系膜淋巴結無結核證據(jù)，肉芽腫病變無干酪壞死和結核桿菌發(fā)現(xiàn)。,阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫 病變位于盲腸者和腸結核表現(xiàn)相似，但患者既往有相應的感染史，常有膿血便，臭味較大。便常規(guī)或孵化檢查可發(fā)現(xiàn)有關病原體，結腸鏡檢有助于鑒別診斷?？拱⒚装椭委熡?/p>

6、效。,女性，38歲，腹瀉、腹痛伴低熱、乏力、盜汗2個月。5年前曾患肺結核。體格檢查：右下腹可捫及一固定包塊，X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征，最可能的診斷是A．克羅恩病B．阿米巴病C．結腸癌D．腸結核E．血吸蟲病D,----- Crohn病,（一）病理改變 Crohn病的病理特征有淋巴管閉塞、淋巴液外漏、粘膜下水腫、腸壁肉芽腫性炎癥等。病變同時累及回腸末段與鄰近右側結腸者最多見，略超過半數(shù)。,（二）臨床表現(xiàn) 1.腹痛 常

7、位于右下腹或臍周，餐后發(fā)生，多為痙攣性陣痛，有時為全腹劇痛，伴腹肌緊張，系病變腸段急性穿孔所致。2.腹瀉 3.發(fā)熱 由腸道炎癥或繼發(fā)性感染引起。4.瘺管形成 潰瘍穿孔至腸外組織或器官，形成瘺管。,（二）臨床表現(xiàn) 5.腹塊 因腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結腫大、內瘺或局部膿腫形成。6.肛門直腸周圍病變 部分患者有肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等。7.全身及腸外表現(xiàn) 嚴重者有明顯消瘦、貧血、低蛋白血癥、骨質

8、疏松。,（三）實驗室及其他檢查1.X線檢查 小腸病變作胃腸鋇餐檢查，結腸病變作鋇劑灌腸檢查?？梢娬衬ぐ欞糯謥y、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)狹窄、瘺管形成等。病變呈階段性分布。2.結腸鏡檢查 病變呈階段性分布，見縱行潰瘍，潰瘍周圍粘膜正?；蛟錾戍Z卵石樣。腸腔狹窄，炎性息肉。病理活檢可在粘膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫。,（四）診斷標準1.青壯年患者有慢性反復發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、間歇或持續(xù)性發(fā)熱等表現(xiàn)，

9、X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)病變主要在回腸末段與鄰近結腸，伴有節(jié)段性分布者，應考慮本病的診?；罱M織檢查發(fā)現(xiàn)有非干酪性肉芽腫，且能排除有關疾病者，可確診。,（四）診斷標準2.世界衛(wèi)生組織制定的診斷標準 ①非連續(xù)性或區(qū)域性腸道病變；②腸粘膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍；③全層性炎性腸道病變，伴有腫塊或狹窄；④結節(jié)病樣非干酪性肉芽腫；⑤裂溝或瘺管；⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。,（六）治療主要藥物治療 ①糖皮質激素：適用于本病活動期，

10、對控制癥狀有效。②氨基水楊酸制劑：柳氮磺胺吡啶對結腸Crohn病輕、中型活動期有一定療效。③免疫抑制劑：如硫唑嘌呤，巰嘌呤等。適用于對激素治療效果不佳或對激素依賴的慢性持續(xù)性或反復發(fā)作的病人，通常與腎上腺糖皮質激素合用。,女，33歲，低熱，乏力，盜汗伴腹瀉、腹痛2個月。體格檢查：右下腹有壓痛和輕反跳痛，X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征，最有可能的診斷是A.腸結核B.阿米巴腸炎C.結腸癌D.克羅恩病E.血吸蟲病D,男性，35

11、歲，1年來反復出現(xiàn)腹瀉，糞便糊狀。結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變主要位于回腸末端，表現(xiàn)為多發(fā)的縱形潰瘍，潰瘍間粘膜正常，最有可能的診斷是：A．結腸癌B．潰瘍性結腸炎C．細菌性痢疾D．克羅恩病E．腸結核D,-----潰瘍性結腸炎,（一）病理改變 病變位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布。多數(shù)在直腸乙狀結腸，可擴展至降結腸和橫結腸。,-----潰瘍性結腸炎,（二）臨床表現(xiàn)1.臨床表現(xiàn) ①消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉（膿血便，里急后重明顯）、腹痛、腹

12、脹。輕癥者無明顯陽性體征，重癥者可有鼓腸、腹肌緊張、壓痛和反跳痛。②全身表現(xiàn)：重癥者有高熱、心率加速等毒性癥狀。病情惡化者出現(xiàn)全身衰竭、水與電解質平衡紊亂、低蛋白血癥和營養(yǎng)障礙。③腸外表現(xiàn)：可有外周關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復發(fā)性潰瘍等（結腸炎控制后可好轉）。少見的有骶髂關節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等。,2.臨床分型 ①按病程分為初發(fā)、慢性復發(fā)、慢性持續(xù)及急性暴發(fā)型（病癥嚴重，有全身毒

13、血癥狀，可伴有中毒性結腸擴張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥）；②從病情程度可分為輕型、中型、重型三型；③按病變的活動可分為活動期和緩解期；④根據(jù)病變范圍可分為直腸炎、直腸乙狀結腸炎、左半結腸炎、廣泛性或全結腸炎等型。,（三）并發(fā)癥 有中毒性結腸擴張、直腸結腸癌、直腸結腸大出血、急性穿孔、腸梗阻等。,（四）實驗室和其他檢查1.結腸鏡檢查 是診斷本病的最重要手段。內鏡下改變有：①粘膜粗糙呈細顆粒狀，彌漫性充血水腫，血管紋理模糊，質脆、

14、出血，附有膿性分泌物；②彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍；③慢性病變見假性息肉及橋狀粘膜，結腸袋變鈍消失。結腸鏡下粘膜活檢見彌漫性炎性細胞浸潤，活動期表現(xiàn)為表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫；慢性期表現(xiàn)為隱窩結構紊亂、杯狀細胞減少。2.X線鋇灌檢查 主要征象有粘膜粗亂呈顆粒樣改變，多發(fā)性淺潰瘍，結腸袋消失，腸壁僵硬，腸管縮短、變細，可呈鉛管樣。,（五）診斷 對診斷本病最有價值的是結腸鏡檢查。1.臨床表現(xiàn) 有持續(xù)性和反復發(fā)作粘液血便、腹痛

15、、不同程度的全身癥狀。2.結腸鏡所見 ①粘膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變多從直腸開始，且呈彌漫性分布；②粘膜粗糙呈細顆粒狀，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物；③可見假性息肉，結腸袋多變鈍或消失。,（五）診斷 對診斷本病最有價值的是結腸鏡檢查。3.粘膜活檢 組織學檢查呈炎性反應，并可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少及上皮變化。4.鋇劑灌腸所見 ①粘膜皺襞粗亂或有細顆粒樣變化；②多發(fā)性淺龕影或

16、小的充盈缺損；③腸管縮短，結腸袋消失可呈鉛管狀。,（六）治療1.主要為內科治療，控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復發(fā)，防治并發(fā)癥。（1）藥物治療：輕、中型或重癥緩解期，首選柳氮磺胺吡啶（SASP），此藥在結腸內可分解5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶。需維持用藥1～2年。（2）糖皮質激素：適用于暴發(fā)型和重癥患者。,男，30歲。粘液膿血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高熱。體檢：體溫39.2℃，心率110次/分，貧血貌，腹部膨隆，