乳腺癌mdt討論

1、,,福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,“小”題大做 “乳”此可好,乳腺癌多學科綜合治療,“小腫瘤”的乳腺癌,定義 國際上對于“小” 腫瘤乳腺癌并無統(tǒng)一的定義，目前根據(jù)大部分的臨床試驗，將此類乳腺腫瘤定義為：直徑<=2CM,且淋巴結為陰性的浸潤性癌，分期為T1abcN0MO的早期乳腺癌。,“小腫瘤”乳腺癌（T1abcN0MO I期）福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院（三年來的乳腺癌小腫瘤發(fā)現(xiàn)占比%）,病例回顧,患者：王某某，女，

2、64歲。主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫物3月。 就診于泉州某醫(yī)院（2015-12-04）否認：高血壓、糖尿病、心腦血管疾病病史。絕經(jīng)時間：51歲家族史：否認腫瘤相關疾病遺傳病病史。,病例回顧,發(fā)現(xiàn)左乳腫物3月就診泉州某醫(yī)院,因右乳腫物于泉州某醫(yī)院行“右乳癌改良根治術”,術后病理：右乳腺浸潤性導管癌I級，腫瘤大小約2.5*2.0*1.5cm，侵犯脈管，未見侵犯神經(jīng)及乳頭，乳腺外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下及基底切緣陰性，右腋窩淋

3、巴結10枚慢性炎。免疫組化：ER（+++）、PR（++）、Her-2（-）、P53（+）,術后行4周期“AC”方案化療，化療后口服“來曲唑”內(nèi)分泌治療至今共4年,2015.12.04,2011.06,專家討論.11.第一次手術是否合理？（保乳？前哨淋巴結活檢？）2.術后輔助治療是否合理,病例回顧,發(fā)現(xiàn)左乳腫物3月就診泉州某醫(yī)院,右乳腺癌術后（浸潤性導管癌 PT2N0M0 IIA期 ER、PR（+）HER2-），4周期化療后，

4、AI內(nèi)分泌治療中,2015.10.22,彩超乳腺：1.右乳腺術后缺如，2.左乳腺兩個實性病變（BI-RADSIII級），3.左乳腺小葉增生（左側乳腺12點至1點處探及兩個低回聲，大小分別為：0.5*0.3cm、0.4*0.2cm）,病例回顧,彩超示：1.肝大、脂肪肝2.右肝前葉實性病變————低脂分布？3.膽、胰腺、脾未見明顯異常（請結合臨床，建議復查）子宮、雙附件區(qū)未見明顯異常（請結合臨床，建議復查）泌尿系彩超：1.雙腎葉間動脈血

5、流阻力指數(shù)增高2.雙側輸尿管、膀胱未見明顯異常3.膀胱未見殘余尿（請結合臨床，建議復查）肺部CT示：雙肺支氣管血管束略增粗，請結合臨床。（外院2016-12-01）,病例回顧,發(fā)現(xiàn)左乳腫物3月就診泉州某醫(yī)院,右乳腺癌術后（浸潤性導管癌 PT2N0M0 IIA期 ER、PR（+）HER2-），4周期化療后，AI內(nèi)分泌治療中,2015.12.04左側乳腺切除術,術后病理（1517436）：（左乳腺）浸潤性導管癌（Ⅱ級），其中部分為中

6、級別導管原位癌，腫瘤長徑約0.5cm，左乳頭及腫物基底未見癌組織。（左乳腺）纖維腺瘤。（左乳腺）纖維性腺病。切緣陰性，距腫瘤>5cm。免疫組化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67約15%（+）。,左腋窩淋巴結清掃術,左側腋窩淋巴結彩超示：可探及多個低回聲，界清，最大的約0.9*0.4cm，未探及血流信號。,2015.12.24,術后病理示：左腋窩淋巴結11枚，胸肌間淋巴結2枚：慢性炎。,專家討論.2,1.第二次

7、手術的合理性評估（術前病灶穿刺活檢意義）（術式選擇？前哨淋巴結活檢？）2.術后輔助治療的必要性？3. 小腫瘤（P-T1N0）保乳切除，是否需要術后放射治療？,病例回顧,我院病理會診： （左乳腺）浸潤性導管癌（Ⅱ級），免疫組化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67約20%（+）。更傾向雙源發(fā)腫瘤（病理科）于2016.1.20收住我院,病例回顧,入院診斷：1.左乳腺癌術后（浸潤性導管癌+導管原位癌PT1a

8、N0M0 Ia期 Her-2 陽性型2.右乳腺癌術后（浸潤性導管癌 PT2N0M0 IIA ER (+++)/PR(++)/HER2(-)，4周期化療后，AI內(nèi)分泌治療中(4年) Luminal 型,入院后檢查,胸部+上腹部雙源 CT：右肺中葉條索灶；雙側乳房呈術后改變，3.脂肪肝。彩超：子宮體積小—絕經(jīng)后改變？、雙側附件區(qū)未見明顯異常。雙腎、雙側輸尿管未見異常。彩超：雙側鎖骨上未見明顯異常。彩超：雙側頸部實性病變—淋巴結

9、（多發(fā)）？左側最大0.4*0.4cm，右側最大約0.6*0.4cm，未探及明顯異常血流信號。,入院檢查,心臟彩超示：心臟結構及功能未見明顯異常改變（LVEF66%）。雙側乳腺彩超：雙乳腺術后缺如、右側腋窩動脈旁實性病變-淋巴結（0.6*0.3cm），左側腋窩未見明顯腫大淋巴結。骨掃描示：全身骨骼平面顯像未見明顯腫瘤轉移征象。顱腦CT示：雙側腦室脈絡膜叢及松果體鈣化。,專家討論.3,a.不輔助化療b.輔助化療：單藥化療？聯(lián)合化療？

10、c.不抗HER2靶向治療d.抗HER2靶向治療e.化療聯(lián)合抗HER2靶向治療f.抗HER2靶向治療維持時間,爭議：小腫瘤人群是否需要抗HER2治療HERA研究中，T1cN0M0人群（N=510）抗HER2治療生存獲益與整體人群相似,專家共識,HER2+小腫瘤人群是否需要抗HER2+治療？T1cN0M0??T1bN0M0??T1aN0M0??2015年St Gallen Consensus投票,100%,81.4%,

11、20.7%,2016年NCCN指南,,,,,,,,,,,,,,,,,,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,2.左乳腺癌術后化療方案：單藥，聯(lián)合？,年齡：64歲,分期：Ia期,ER(-)PR (-)HER2 3+KI67 20%,,,,,,,,,,,,,蒽環(huán)類？,紫杉類？,其它類？,,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,右乳癌4周期AC治療,小腫瘤,HER2+,3.藥物選擇：？,H

12、ER2陽乳腺癌相關關鍵研究,,APT試驗：紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗用于輔助治療HER2陽性、淋巴結陰性乳腺癌的臨床試驗,實驗設計,,HER2+ER+或ER-淋巴結陰性腫瘤小于等于3cm計劃入組400例,,入組,,,P 80mg/m2,T 2mg/kg,12周期 單周方案,,T 6mg/kg*,13周期 三周方案,*劑量可調整為2mg/kg IV 單周 持續(xù)40周**完成紫杉醇化療后可開始放療及內(nèi)分泌治療,不同腫瘤大小DFS,,病歷

13、回顧,選擇：wTH方案2016-1-28----2016-3-18 給予行10周期“力撲素”120mg qw （原計劃給予12周期）2016-1-27-----2016-10-13 給予10周期“Herceptin”440mg q4w,病例回顧每3月復查心臟彩超，LVEF水平,病例回顧,療效評價： 2016.3

14、.19、2016.7.19 給予全面復查：未見新發(fā)、復發(fā)轉移征象。,專家討論.4（維持治療）,A內(nèi)分泌耐藥？B.繼續(xù)內(nèi)分泌治療。多久？藥物？C.停止內(nèi)分泌治療D.靶向聯(lián)合內(nèi)分泌治療。多久？,ESO-ESMO ABC-2專家團的推薦繼發(fā)性耐藥患者可能對內(nèi)分泌治療更敏感,,Cardoso F et al, The Breast 23:489 – 502, 2014, and Ann Oncol 2014,原發(fā)性耐藥

15、,繼發(fā)性耐藥,內(nèi)分泌治療耐藥定義,NCCN指南對內(nèi)分泌治療耐藥的定義連續(xù)3個內(nèi)分泌治療方案后無獲益,Ellis M, et al. Oncologist. 2004;9 Suppl 3:20-6.,研究顯示：在接受AI治療的晚期ER陽性乳腺癌中，約20%-50%ER基因存在獲得性ESR1突變ER的LBD突變是相當一部分患者獲得性內(nèi)分泌耐藥的原因,AI治療后ESR1突變會導致AI的獲得性耐藥氟維司群是對抗ER相關內(nèi)分泌耐藥

16、的治療選擇,文中提到：氟維司群是對抗ER相關內(nèi)分泌耐藥的治療選擇,Jeselsohn R, et al.Nat Rev Clin Oncol. 2015 Jun 30. doi: 10.1038/nrclinonc.2015.117.,內(nèi)分泌耐藥乳腺癌信號轉導通路與ER信號傳導的交叉對話,Villarreal-Garza C, et al. Ann Oncol 2012; 23:2526-2535.,乳腺癌內(nèi)分泌治療主要通過ER/PR

17、起作用 ER信號通路和其他信號傳導通路間的crosstalk是引起內(nèi)分泌治療耐藥的重要原因 因此，阻斷和ER有crosstalk的信號傳導通路是解決內(nèi)分泌治療耐藥的理想方案 Pi3k- Akt – mTOR是其中的一條重要通路,“后AI時代”治療失敗后的選擇？,基因檢測結果,2016年NCCN指南,5.內(nèi)分泌治療繼續(xù)？與靶向聯(lián)合？,繼續(xù)“來曲唑”內(nèi)分泌治療1年？5年后續(xù)強化5年AI？“赫賽汀”靶向治療共1年,體 會,右乳腺癌