血栓彈力圖在創(chuàng)傷性凝血病評(píng)估

1、血栓彈力圖在創(chuàng)作性凝血病評(píng)估中的價(jià)值,玉環(huán)縣人民醫(yī)院ICU鄭孝敬,創(chuàng)傷性凝血病,25-35%創(chuàng)傷患者入院時(shí)伴隨有凝血病的發(fā)生。包括:稀釋性凝血?。捍罅枯斠汗δ苄阅。旱蜏?、酸中毒，引起凝血因子、血小板、血管功能障礙。消耗性凝血?。?DIC,早期識(shí)別創(chuàng)傷性凝血病,傳統(tǒng)方法：監(jiān)測(cè)PT、APTT，研究顯示這些指標(biāo)更適用于血友病及抗凝治療的監(jiān)測(cè)，不能有效地用于創(chuàng)傷患者凝血病及出血情況的監(jiān)測(cè)與治療。血栓彈力圖（TEG）：是一種床邊即

2、時(shí)的用以評(píng)估凝血過(guò)程中全血黏彈性特征的檢測(cè)方法，在凝血病的識(shí)別以及指導(dǎo)輸血治療等方面均優(yōu)于血漿常規(guī)凝血功能試驗(yàn)。,TEG基本原理,體內(nèi)凝血過(guò)程受凝血因子的活性、血小板的數(shù)量及功能、纖溶系統(tǒng)活性等多種因素共同影響。TEG記錄在體外條件下全血纖維蛋白聚合過(guò)程中黏彈性指標(biāo)的連續(xù)性變化，用圖形的方式全方位顯示凝血塊形成的時(shí)間、動(dòng)力學(xué)、強(qiáng)度以及隨后的溶解過(guò)程，反映不同的血漿成分以及細(xì)胞成分對(duì)凝血系統(tǒng)的影響，從而能夠?qū)δδ茏龀鋈嫘缘脑u(píng)估。,

3、TEG曲線圖,,曲線含義,R（反應(yīng)時(shí)間/凝血時(shí)間）：是指從試驗(yàn)開始到凝血塊開始形成的時(shí)間，對(duì)應(yīng)凝血過(guò)程的啟動(dòng)階段，反映凝血因子的活性。K：是指從凝血塊開始形成到TEG曲線振幅達(dá)到20mm的時(shí)間。和a角一起對(duì)應(yīng)凝血過(guò)程的擴(kuò)增階段，反映凝血塊的動(dòng)力學(xué)及纖維蛋白的形成與交聯(lián)。,曲線含義,MA（最大振幅）：代表TEG曲線的最高點(diǎn)，反映凝血塊的強(qiáng)度。血小板的數(shù)量、功能以及血小板與纖維蛋白之間的交互作用可以影響MA的數(shù)值。LY30：MA之后30

4、分鐘的曲線振幅（A30），其與MA的差值反映了纖溶系統(tǒng)的活性，通常用LY30代表，對(duì)應(yīng)凝血過(guò)程的傳播階段。,TEG在創(chuàng)傷性凝血病評(píng)估中的作用,在保護(hù)性生理止血機(jī)制作用下，患者遭受創(chuàng)傷時(shí)，常首先表現(xiàn)為凝血系統(tǒng)的激活，而纖溶系統(tǒng)則呈現(xiàn)激活-抑制-再活化的過(guò)程。TEG結(jié)果與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)：創(chuàng)傷后機(jī)體適應(yīng)性反應(yīng)的目的是止血，并維持微血管開放。不同創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的患者，其體內(nèi)凝血與抗凝的抗衡作用并不一致，使得TEG顯示出不同的結(jié)果。,TE

5、G結(jié)果與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān),創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）：ISS35分：嚴(yán)重創(chuàng)傷，TEG常表現(xiàn)為原發(fā)纖溶亢進(jìn)狀態(tài)。,不同的TEG曲線圖,,TEG診斷創(chuàng)傷性凝血病優(yōu)于常規(guī)凝血功能檢測(cè),常規(guī)凝血功能檢測(cè)：PT、APTT、PLT計(jì)數(shù)、Fb。這些指標(biāo)在出血性創(chuàng)傷患者中準(zhǔn)確性并不高，所需檢驗(yàn)時(shí)間較長(zhǎng)，不能準(zhǔn)確反映包括內(nèi)皮細(xì)胞、血小板交互作用、凝血酶生成等影響凝血與纖溶平衡的全血環(huán)境。查PT所需時(shí)間78分鐘，準(zhǔn)確性約71%。TEG檢測(cè)5分鐘時(shí)

6、凝血塊幅度如低于35mm，對(duì)診斷急性創(chuàng)傷性凝血病的準(zhǔn)確性達(dá)77%。,TEG診斷創(chuàng)傷性凝血病優(yōu)于常規(guī)凝血功能檢測(cè),無(wú)論單純低體溫、失血性休克還是低溫聯(lián)合失血性休克均可抑制凝血酶的生成，但PT和APTT未見(jiàn)明顯異常改變。而TEG檢查結(jié)果顯示，單純低體溫能夠延長(zhǎng)起始凝血時(shí)間(R)及血凝塊生成時(shí)間(K)并降低凝血速度(a),單純失血性休克僅能降低凝血塊的強(qiáng)度(MA),而低體溫聯(lián)合失血性休克時(shí)可使R、K、a角及MA均明顯降低。,TEG指導(dǎo)創(chuàng)傷性

7、凝血病患者的復(fù)蘇治療,經(jīng)典的止血性的復(fù)蘇：血漿、血小板及抗纖溶制劑的輸注。目前公認(rèn)對(duì)于創(chuàng)傷后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)存在危及生命大出血的患者應(yīng)該按照1：1：1的比例輸注紅C、血漿及血小板，即“損傷控制性復(fù)蘇”。但在隨后的治療過(guò)程中，常常因?yàn)槿狈τ行У膶?shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)與評(píng)估凝血功能的方法，即“目標(biāo)指導(dǎo)性治療策略”，從而使得血液制品濫用的現(xiàn)象廣泛存在。,TEG指導(dǎo)創(chuàng)傷性凝血病患者的復(fù)蘇治療,在歐洲和美國(guó)外科領(lǐng)域，應(yīng)用TEG指導(dǎo)術(shù)中及術(shù)后血液制品輸注已經(jīng)

8、超過(guò)25年，能夠減少血液制品尤其是血漿的輸注。Holcomb等對(duì)1974例創(chuàng)傷患者比較TEG與常規(guī)凝血功能試驗(yàn)在指導(dǎo)血液制品輸注方面的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)a在預(yù)測(cè)大量紅細(xì)胞輸注方面優(yōu)于PT/APTT或INR，在預(yù)測(cè)血漿輸注方面優(yōu)于纖維蛋白原水平，而MA在預(yù)測(cè)血小板輸注方面要優(yōu)于血小板計(jì)數(shù)。,藥理性的復(fù)蘇治療,定義：在TEG的指導(dǎo)下，在應(yīng)用晶體液及膠體液復(fù)蘇的同時(shí)補(bǔ)充患者所需要的不同的凝血因子成分，以達(dá)到糾正創(chuàng)傷性凝血病的目的。有人證實(shí)應(yīng)用

9、TEG作為目標(biāo)指導(dǎo)應(yīng)用纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物治療創(chuàng)傷性凝血病與傳統(tǒng)輸注新鮮冰凍血漿等方法相比較能夠降低血漿及血小板的用量。,TEG能發(fā)現(xiàn)纖溶亢進(jìn),TEG是目前臨床唯一能夠早期發(fā)現(xiàn)纖溶亢進(jìn)的檢查手段，對(duì)于及時(shí)給予抗纖溶治療提供極大的幫助。創(chuàng)傷性凝血病的患者如存在原發(fā)纖溶亢進(jìn)，也是給予rFV IIa的一個(gè)指征。,TEG的優(yōu)勢(shì),TEG檢測(cè)指標(biāo)可以全面反映血漿成分與細(xì)胞成分（包括血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、微粒）對(duì)凝血形成的聯(lián)合作用。檢測(cè)終

10、點(diǎn)與臨床過(guò)程密切相關(guān)，即包括凝血塊的形成，還包括凝血塊的退縮以及繼發(fā)纖溶的情況。TEG可在床邊短時(shí)間內(nèi)完成檢測(cè)，有助于臨床醫(yī)生的診療判斷。,TEG的局限性,盡管TEG能夠調(diào)節(jié)檢測(cè)血標(biāo)本的溫度，但通常是在37℃條件下完成測(cè)試，因此患者低體溫對(duì)凝血功能的影響作用被忽略。凝血因子的活化最終導(dǎo)致凝血酶的生成，從而可能掩蓋了一些抗血栓藥物如阿司匹林、非甾體抗炎藥、磷酸二酯酶抑制劑等對(duì)血小板功能的抑制，因此，即使TEG結(jié)果正常也不能完全除外血小