圍術期激素的合理應用

1、圍手術期激素的合理應用,腎上腺皮質激素分類,鹽皮質激素 醛固酮 糖皮質激素 氫化可的松、可的松 性激素,糖皮質激素的特征,特殊的生物學活性作用 釋放到血液中 24小時的生理分泌節(jié)律 早8點最高,午夜12點最低,,,糖皮質激素的分泌調控,下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸） 負

2、反饋效應,糖皮質激素的生理效應,糖代謝: 升高血糖 蛋白代謝: 負氮平衡 脂肪代謝: 脂肪重新分布 水,電解質代謝: 儲Na排Ca,糖皮質激素的藥理作用,抗炎 免疫抑制和抗過敏 抗毒素 抗休克 提高應激能力,糖皮質激素在人體內的作用,生理作用,藥理作用,副作用,糖皮質激素的分類,中效糖皮質激素是最佳選擇,對HPA軸的抑制,GCS 氫化可的松 強的松 強的松龍 甲潑尼龍 去炎松 倍他米松 地塞米

3、松,HPA抑制強度 1 4 4 5 5 50 50,,HPA抑制時間(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75,,,,皮質醇晝夜節(jié)律,正常,隔天用甲潑尼龍,生物 ½18 - 36 h,用地塞米松,生物 ½36 - 54 h,,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM

4、,12 Mid,8 AM,激素藥代動力學,起效時間,Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5William B Klanestermey Annals of Allergy 1976:(37),劑量換算,糖皮質激素不良反應,誘發(fā)或加

5、重感染 類固醇性糖尿病 誘發(fā)和加重潰瘍 眼并發(fā)癥 對胎兒的影響 肌萎縮和骨質疏松以及可能的股骨頭壞死－已知是伴隨長期大劑量應用而發(fā)生的 Cushing‘s/Addisons 病,高血壓/ 高血脂,精神癥狀 鈉和水平衡失調、水和鹽潴留，水腫和低血鉀性堿中毒,糖皮質激素治療的選擇,糖皮質激素劑型的選擇 糖皮質激素的劑量 治療時限 每天使用的頻度,激素選擇的基本原則,當其他治療無反應(無效)時使用 應選用生物半衰期短的制

6、劑 應使用鈉潴留作用最少的制劑 應使用HPA軸抑制作用最小的制劑 應使用最小有效劑量和最短的治療時間,激素治療的禁忌癥,絕對既往病史中或已知有對激素治療嚴重過敏者全身性霉菌感染,相對糖尿病不能控制的高血壓結核病銀屑病精神病史,圍術期抗炎作用,抗炎作用機理,穩(wěn)定溶酶體膜 增加肥大細胞顆粒的穩(wěn)定性 提高血管對兒茶酚胺敏感性 抑制白細胞,巨嗜細胞移行血管外 抑制纖維母細胞DNA的合成,糖皮質激素抗炎作用比較,琥珀

7、酸鈉鹽電解質活性較弱更易穿透細胞膜,增加糖皮質激素親脂性更快穿透體內脂質屏障,甲潑尼龍——琥珀酸鈉鹽地塞米松——磷酸鹽,臨床應用,嚴重急性感染 防止某些炎癥后遺癥,臨床應用,大劑量沖擊療法 甲潑尼龍（甲強龍）500mg，靜脈注射時間應大于30min 氫化可的松首次劑量可靜脈滴注200～300mg，一日量可達1g以上,圍術期抗休克治療,抗休克作用機理,擴張痙攣收縮的血管和加強心臟收縮 降低血管對某些縮血管活

8、性物質的敏感性 穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成 提高機體對細菌內毒素的耐受力,臨床應用,感染中毒性休克 過敏性休克,臨床應用,大劑量沖擊療法 甲潑尼龍（甲強龍）500mg，靜脈注射時間應大于30min 氫化可的松首次劑量可靜脈滴注200～300mg，一日量可達1g以上 危及生命的情況 甲潑尼龍（甲強龍）30mg/Kg,圍術期抗過敏治療,臨床應用,腎上腺受體激動藥和抗組胺藥治

9、療為先 糖皮質激素為輔助治療 甲潑尼龍（甲強龍）10-500mg 地塞米松磷酸鈉 2-20mg,臨床應用,羊水栓塞 甲潑尼龍（甲強龍）500mg 地塞米松磷酸鈉 20-40mg 氫化可的松 500～1000mg,圍術期腦保護,可能機制,對抗自由基引發(fā)的脂質過氧化反應， 抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體的活性 穩(wěn)定細胞膜 降低毛

10、細血管通透性 抑制腦脊液分泌和利尿作用,臨床應用,糖皮質激素穿透血腦屏障的能力 甲潑尼龍（30min-6h）﹥地塞米松(24h-72h)﹥氫化可的松 地塞米松磷酸鈉 首劑10 mg靜推 甲潑尼龍（甲強龍）10-500mg,盡量避免使用的情況,1、對糖皮質激素類藥物過敏者；2、嚴重精神病史者；3、癲癇患者；4、活動性消化性潰瘍者；5、新近胃腸吻合術后患者；6、骨折患者；7、創(chuàng)傷修復期者；,,8、單純皰疹性角、