難產轉化12護理

1、異常產程的識別和處理,北京大學人民醫(yī)院 產科王山米,? 骨盆是不變的,形態(tài)不可估量,,分娩四要素的關系,正常骨盆,入口 呈心型 出口 呈漏斗型 funnel shaped pelvis,47.3%,5.8%,36.6%,10.9%,gynecoid,android,Flat(platypelloid),anthropoid,前后徑狹 窄,橫徑狹窄transverselycontracted pelvis,女型

2、,男型,扁型,猿型,Mixed types,猿 -男型,女- 猿型,女- 男型,女- 扁型,猿-女型,男- 猿型,男-女型,男- 扁型,扁-男型,扁-女型,4種純型骨盆 10種混合型 骨 盆,4種純型骨盆 10種混合型骨盆,? 胎兒 （可控?。?* 徑線是可以控制的 (孕期控制胎兒體重) * 胎產式在孕期可以糾正 * 胎方位在產程中是可以改變的,13.3,9.5,1

3、1.3,兒頭前后徑,兒頭橫經,9.3,,,,,?產力 是可變的 受頭盆影響 受體力、心理的影響 藥物影響精神心理因素 信心、支持； 精神支柱！,,?,?,?,分娩四要素的關系,產前難產危險因素識別,身材矮小骨產道： 骨盆外傷、脊髓灰質炎后遺癥、佝僂病軟產道： 陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、 盆腔腫瘤、瘢痕子宮子宮過度膨脹：胎兒過大（頭盆不稱）

4、 多胎妊娠、羊水過多年齡過小或過大：青少年和青春期前妊娠，高齡異常先露和異常胎位,增加初產婦難產的因素,缺乏“活躍期”的準確定義過早入院待產持續(xù)電子胎兒監(jiān)護硬膜外麻醉產程中被限制走動產程中缺乏護理支持,過早住進產科病房,宮頸擴張<3cm住院的產婦 接受更多的干預措施，難產會更多宮頸擴張<3cm的婦女應送觀察室， 而不是住院，則：

5、 分娩結果相似 催產素催產、 止痛藥使用和硬膜外麻醉的 比率都更低 剖宮產率無差異！,持續(xù)電子胎兒監(jiān)護,與間斷聽診法相比， 因胎心監(jiān)護圖異常的剖宮產率升高總的剖宮產率高減少病人的活動,硬模外麻醉,與初產婦的難產有關 增加胎方位和枕后位的危險延長第一、二產程的時間增加陰道手術助產的風險 鎮(zhèn)痛前充分告知！,走動限制,在直立位置上

6、，子宮內壓力更高;走動的婦女產程較短; 小型前瞻性隨機病例對照研究報告，,走動和催產素 對難產一樣有效！,,,,,,11cm,13cm,12.75cm,,,9.5,11.3,13.3,正常銜接,兒頭枕額徑在骨盆入口平面 橫（斜）徑枕前(*橫、*后）位,,,,,,,異常銜接 1 （高直）,與前后徑銜接 ? 高直位高直前位:有可能從陰道分娩！ 胎兒小、產力好，,,,,高直后位不能陰道分娩 ? 剖

7、宮產,,,,,,,,,兒頭極度仰伸 ? 面先露,頦前位 有陰道分娩可能,持續(xù)性頦后位不能陰道分娩,,,,異常銜接 2,異常銜接 3（傾勢不均）,前頂骨入盆 ?前不均傾,前不均傾 一旦確診 ? 剖宮產,,異常銜接 3,后頂骨入盆 ? 后不均傾,后不均傾有陰道分娩可能,,下降 descent (受阻),俯屈 flexion枕額徑 ?枕下前囟徑 11.3cm ? 9.5cm 異常：

8、 高直位 (前、后）,胎頭俯屈 flexion,11.3?,,9.5,內旋轉,兒頭前后徑（9.5cm) 適應中骨盆平面前后徑(11.5cm),,胎頭內旋轉 internal rotation,45度,枕前位 向前旋轉 45 度枕橫（后）位 向前旋轉 90（135）度異常：持續(xù)性枕橫（后）位,產程中的監(jiān)護（小時）,潛伏期 活躍期 第二產程 1 血壓、體溫、脈

9、搏監(jiān)測 4 2 酌情2 陰道檢查 4 23 宮縮監(jiān)護 1 1/2 5分鐘4 胎心監(jiān)護 1 1/2 5分鐘5 情緒和行為 1 1/2 隨時（抑郁、焦慮）,產程中 以產婦為中心，人性化服務！,（1）進行心理疏導、陪伴分娩、應用適宜技術 減輕分娩疼痛（導樂陪產、硬膜外麻醉、笑氣吸入）。

10、（2）潛伏期注意保護好產力： 適當應用安定10mg或哌替啶100mg肌注（3）產程中，鼓勵進食； 自由體位（胎膜早破除外），及時排空膀胱。（4）鼓勵陰道自然分娩，減少不必要的人為干預， 降低剖宮產率。,難產的認識,根據產程圖在分娩早期可能需要經常檢查宮頸進展檢查人員的連貫性，可以減少主觀誤差,胎方位的變化產力識別難產,產程觀察,產程異常的常見原因,頭盆不稱骨盆傾斜度過大胎方位：持續(xù)性枕橫位、

11、持續(xù)性枕后位、 面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位產力異常,骨盆傾斜度 1,平臥時： 入口平面 與垂直面夾角非孕時：50-55度孕晚期：↑3-5度≥70度：傾斜度過大,,,,,,,,,,,,,,,,骨盆傾斜度2,傾斜度過大≥70度 * 阻礙兒頭入盆 ?難產 * 產力方向改變 產軸向下、后 ?嚴重會陰裂傷,,,,,,,,骨盆傾斜度 3,

12、骨盆傾斜度過大 臨床表現 1 懸垂腹2 背部腰骶交界處向內 深陷，骶骨上翹，平 臥硬床時，手拳可從 腰部通過。3 假騎跨現象4 平臥時，恥骨聯合下 降1-2cm,更接近產床,,,,,,,,,,,骨盆傾斜度 4,傾斜度過小 <50度 ? 剖宮產多見駝背、胸廓脊柱后突畸形,,,,,,,,產程中的異常表現,一、臨床表現：1 胎膜早破2 產程中過早屏氣：

13、 枕后位、前不均傾3 全身衰竭： 腸脹氣，尿潴留（前不均傾），水電失衡4 子宮先兆破裂： 疼痛、病理性縮復環(huán)、下段壓痛、血尿,二、 產程圖異常表現,產程 I程 II程 III程 定義(厘米) 0-3 3- 4 - 9 - 10 胎兒 胎盤產程圖 加- 急--減 娩出 娩出 潛伏期

14、 活躍期平均正常(小時) 8° 4° 1 ° 5-15’開大速度(厘米/小時) 1/3-4 ° 初>1.2/h --- --- 經>1.5/h 0---------4---

15、9-------------兒頭下降 潛 伏 期 --加- 急 速 期 ---下降速度 0.86cm/h 初>1cm/h 經>2cm/h,,正常產程,,產程 I程 II程 III程 潛伏期 活躍期延長hr 16 8

16、初 2 ½ 經 1停滯hr - 2 初 1 - 經 0.5處理hr 8 4 1 10’方法 休息 一查 內診 手 取 難產? 二破 < S+3 剖 防出血

17、 三點滴,,異常產程時限及處理,潛伏期 產婦疲勞酌情休息 哌替啶 100mg im (或地西泮 10mg im) 假宮縮 宮縮消失,等待 高張宮縮 調整后觀察,,,以補液和鎮(zhèn)靜作為治療基礎： 85%進入活躍期； 10%宮縮停滯； 5%仍不規(guī)律宮縮需要應用催產素 （應用前首先排

18、除頭盆不稱?。?潛伏期異常 的處理,潛伏期,宮頸擴張活躍期,正常≤16h有延長傾向>8h延長>16h,強鎮(zhèn)靜劑,（哌替啶或地西泮）,有進展,無進展,4小時,PV,縮宮素,明顯頭盆不稱或宮頸難產,無頭盆不稱宮頸已容受或開大2cm,人工破水,,,,,,剖宮產,,,,,,,,有進展,,無進展,,有進展,,,無進展,,剖宮產,1,2,3,,,,活躍期異常的表現,宮頸擴張異常 4小時 仍未開全； 遲緩：初產婦 ＜

19、1.2cm/h 經產婦 ＜1.5cm/h停滯: 2小時不再擴張；,先露下降異常 ( 加速期下降 0.86cm/h 急速期下降 >1cm/h ) 宮口開大>6cm?第二產程延緩： 初產婦先露下降＜1cm/h 經產婦先露下降＜2cm/h 停滯： 宮口開大>6cm 初產婦 >1小時； 經產婦 >半小時

20、 先露下降無進展。,潛伏期休息4小時后 活躍期異常一查 * 查骨盆： * 查胎頭:兒頭變形,顱骨重疊 ?頭盆不稱 ? 剖宮產 * 查胎方位:枕橫(后)位 ? 手轉兒頭或側臥位 高直后、前不均傾

21、 ? 剖宮產 * 查兒頭高低位置；,,內診,發(fā)現嚴重異常胎方位 ?剖宮產,仰伸(額先露）,高直后位,頦后,前不均傾,,骶骨,,,,*查宮頸：宮頸水腫 1%普魯卡因 10-20ml + 阿托品1mg 宮頸多點封閉頭盆相稱 二破: 人工破水,,,人工破膜,最初積極處理產程的

22、 一部分產程縮短60-120分鐘可能增加變異減速或不滿意胎心率圖破膜與催產素應用 比單破和期待可縮短產程！ 有選擇性的破膜！,三點滴 觀察30’-60’,產力差時加用 縮宮素點滴 有效宮縮 2-4°? 自娩 ? 助

23、產經處理宮口擴張未達 初產婦1.2cm/hr，經產婦1.5cm/hr 剖宮產,,,宮頸擴張活躍期,第二產程,,≤8h,宮頸擴張延緩（初<1.2cm/h,經<1.5cm/h) 或停滯(2h) 或4h未開全 初-先露下降＜1cm/h，經＜2cm/h 或停滯初1h，經0.5h,PV,,頭盆不稱或嚴重胎方位異常,剖宮產,,無明顯頭盆不稱,人工破水,有進展,,

24、,縮宮素點滴,無進展,,,,,有進展,,1-2h,,,,,,宮頸擴張延緩或阻滯的處理,,,,,第二產程處理,“休息和躺下”以避免母體疲倦改變母體體位認識和治療胎位異常調整阻滯麻醉,第二產程異常及處理,第二產程停滯 初產婦 > 1小時, 經產婦 > 0.5小時 延長: 初產婦 > 2小時, 經產婦 > 1小時 ? 陰

25、道檢查！,陰道檢查判斷有無陰道分娩條件,（1）胎頭高低位置： 胎頭骨質達S+3cm以下—可陰道分娩 胎頭骨質未達S+3cm， ? 剖宮產。 （2）胎方位： 正常 持續(xù)枕橫、后位，可手轉頭、體位 ? 可行陰道分娩（指導產婦用力） 或助產； 手轉兒頭困難 ?剖宮產。,難產預防,傳統(tǒng)分娩方式 以醫(yī)生為主，醫(yī)療干預,臥式待產 點滴縮宮素 禁食 全

26、程產程監(jiān)護 不陪產 增加感染 干擾醫(yī)療行為 家屬不配合 擔心他們緊張 增加醫(yī)療糾紛,結果 分娩“醫(yī)療化”, 破壞分娩的正常性和自然性， 增加分娩的費用； 增加緊張心理； 產婦當病人， 以產婦為主體轉變 以醫(yī)生為主體；醫(yī)務人員對技術的依賴性超過了對產婦能力的信任，一些不恰當的干預措施還會引起并發(fā)癥，影響母嬰安全。

27、,轉變產時服務模式,現代產科 以人為本，自然、生理,自由體位 產時鎮(zhèn)痛 鼓勵進食 陪伴分娩 縮短產程 減少難產 減少窒息 減少產后出血 提高自信心 利于母乳喂養(yǎng) 減低產后抑郁癥,轉變產時服務模式,以醫(yī)生為中心 ? 以產婦為中心產婦不是病人“人性化”、“家庭式”分娩分娩

28、“醫(yī)療化” ? 回歸“自然分娩” 保護、促進和支持自然分娩,轉變產時服務模式,人性化服務,1 環(huán)境：溫馨（家庭式）2 陪伴（心理支持） 導樂、助產士、 丈夫（訓練或未訓練）3 以產婦為中心（自由體位） 促進分娩機轉的順利完成4 鎮(zhèn)痛5 愛心-耐心-技巧！ 語言、表情、肢體語言、交流技巧、處理技巧,提供優(yōu)質服務,加速產程的體位,擴充韌帶的健身球操,撫觸、按摩，對孕婦緩解疼痛非常重要,愛心、耐心、

29、技巧,1 愛心---像對待姐妹2 耐心!耐心!耐心!--不能急于求成!,3 學習人際交流、溝通的技巧， 提高人性化服務的理念4 提高產程處理技術： 產程圖應用，產程進展延緩、停滯積極處理： 陰道檢查，人工破膜，自由體位，縮宮素應用， 二產程勿過早用力5 總結，提高產程處理的能力6 保護、促進、積極支持自然分娩的成功,愛心、耐心、技巧,轉變觀念 人性化服務做好難產轉化