使用精神活性物質(zhì)所致精神障礙

1、使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙,紅河州第二人民醫(yī)院 湯士林 2014年4月1日,毒品的分類(lèi)按照國(guó)際禁毒公約可將其分為三大類(lèi),,1.使用酒精所致的精神和行為障礙2.使用阿片樣物質(zhì)引起的精神和行為障礙3.大麻類(lèi)物質(zhì)所致的精神和行為障礙4.使用鎮(zhèn)靜劑或催眠劑引起的精神和行為障礙5.使用可卡因引起的精神和行為障礙6.其他興奮劑（包

2、括咖啡因）引起的精神和行為障礙7.使用致幻劑引起的精神和行為障礙8.使用煙草引起的精神和行為障礙9.使用揮發(fā)性溶劑引起的精神和行為障礙10.使用多種藥物及其他精神活性物質(zhì)引起的 精神和行為障礙,ICD—10分類(lèi),酒依賴(lài)的概況,酒濫用和酒依賴(lài)是當(dāng)今世界嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題和醫(yī)學(xué)問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)有1300萬(wàn)人酗酒成癮，而酒依賴(lài)及相關(guān)性問(wèn)題是僅次于心血管病、腫瘤，居于第三位的公共衛(wèi)生問(wèn)題。每年耗資430億美元進(jìn)行與酗酒相關(guān)的保健以

3、及用于解決生產(chǎn)停滯、處理事故和犯罪等。在住院患者中，有1/4的疾病與飲酒有關(guān)。,酒依賴(lài)的概況,1992年我國(guó)酒依賴(lài)相關(guān)問(wèn)題協(xié)作研究組調(diào)查結(jié)果顯示，酒依賴(lài)平均患病率3.727%，絕大多數(shù)酒依賴(lài)者沒(méi)有得到恰當(dāng)、及時(shí)的治療。,使用酒精所致的精神和行為障礙 相關(guān)概念,標(biāo)準(zhǔn)杯：由于啤酒、果酒、和白酒中酒精含量各不相同，必須有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位來(lái)衡量所喝的酒量，WHO規(guī)定10g純酒精作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯。1兩50度白

4、酒≈2.5標(biāo)準(zhǔn)杯安全飲酒：每周飲酒≤20標(biāo)準(zhǔn)杯，或每日飲酒≤4標(biāo)準(zhǔn)杯，每周飲酒≤5次。社交性飲酒：僅在社交場(chǎng)所飲酒。危險(xiǎn)性飲酒：長(zhǎng)期飲酒，平均飲酒量超過(guò)了公認(rèn)的安全界線(xiàn)，盡管飲酒者目前并無(wú)任何疾患，卻肯定增加了有害性后果的危險(xiǎn)性，稱(chēng)之為危險(xiǎn)性飲酒。這種飲酒者為“重度飲酒者”。習(xí)慣性飲酒（穩(wěn)定嗜酒癖）：可保持飲酒者飲酒量的長(zhǎng)期均衡的飲酒。有害飲酒：如果過(guò)度飲酒已造成軀體或精神的損害，并帶來(lái)不良的社會(huì)后果，稱(chēng)之為有害飲酒。這種飲酒

5、者為“問(wèn)題飲酒者”。,相關(guān)概念,酒精依賴(lài)：是一組認(rèn)知、行為和生理癥狀群，使用者盡管明白濫用成癮物質(zhì)會(huì)帶來(lái)問(wèn)題，但仍然繼續(xù)使用。自我用藥導(dǎo)致了耐受性增加、戒斷癥狀和強(qiáng)制性覓藥行為。酒精依賴(lài)涉及的原因非常復(fù)雜，既與社會(huì)環(huán)境有關(guān)，又與個(gè)體的生理和心理素質(zhì)有關(guān)。它具備其他物質(zhì)濫用與依賴(lài)的共有特征，造成酒精依賴(lài)者的生理、心理與社會(huì)功能損害。,相關(guān)概念,耐受性：是指飲用原有的酒量達(dá)不到期待的飲酒效果，為了得到期待的效果必須增加用量。精神依賴(lài)性：

6、指對(duì)酒的渴求。早期是對(duì)酒的一般渴求，當(dāng)發(fā)展為嚴(yán)重的軀體依賴(lài)時(shí)，患者恐懼戒斷癥狀，出現(xiàn)強(qiáng)烈和強(qiáng)制的飲酒渴求，此時(shí)，戒酒的決心和誓言化為烏有。軀體依賴(lài)性：指反復(fù)飲酒使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了某種生理、生化變化，以致需要酒精持續(xù)地存在體內(nèi)，以避免發(fā)生戒斷綜合征的病征。如果出現(xiàn)戒斷綜合征，說(shuō)明患者已經(jīng)對(duì)酒已形成軀體依賴(lài)，一旦斷酒，即可出現(xiàn)一定的軀體和精神癥狀。,,酒依賴(lài)的三種形式?長(zhǎng)期大量飲酒?長(zhǎng)期少量飲酒?間發(fā)性酒狂,酒依賴(lài)患者飲酒

7、方式的極端狀態(tài),飲酒→醉酒→入睡→清醒→飲酒→醉酒→入睡，如此反復(fù)飲酒周期，與外界隔絕來(lái)往，個(gè)人衛(wèi)生不會(huì)料理。,酒依賴(lài)患者的病史特點(diǎn),大量臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，酒依賴(lài)者的病史往往具有如下特點(diǎn)：1.將飲酒看成生活中最重要或非常重要的事；2.飲酒量逐漸增加；3.飲酒速度增快，尤其是開(kāi)始時(shí)的幾杯；4.經(jīng)常獨(dú)自飲酒；5.以酒當(dāng)藥，用酒來(lái)解除情緒困擾；6.有藏酒行為；7.酒后常忘事；8.晨起飲酒或睡前飲酒；9.因飲酒常與家人爭(zhēng)吵；10.曾

8、經(jīng)戒過(guò)酒，但時(shí)間不長(zhǎng)又舊病復(fù)發(fā)。 一般來(lái)說(shuō)，如果某人的飲酒行為出現(xiàn)上述表現(xiàn)中的三條以上，應(yīng)高度懷疑酒依賴(lài)者。,ICD-10酒精依賴(lài)綜合癥癥狀標(biāo)準(zhǔn),1.對(duì)使用物質(zhì)的強(qiáng)烈渴望或沖動(dòng)感。2.對(duì)飲酒行為的開(kāi)始、結(jié)束及劑量難以控制。3.當(dāng)飲酒被終止或減少時(shí)出現(xiàn)生理戒斷狀態(tài)。4.因飲酒活動(dòng)而逐漸忽視其他的快樂(lè)或興趣。5.耐受的依據(jù)，必須使用較高劑量的酒才能獲得過(guò)去較低劑量的效應(yīng)。6.固定地飲酒而不顧其明顯的危害性后果。

9、如過(guò)度飲酒對(duì)肝的損害、周期性大量飲酒的抑郁或與酒有關(guān)的認(rèn)知功能損害。,酒精戒斷綜合征的癥狀,（1）早期癥狀：先出現(xiàn)焦慮、不愉快、抑郁情緒，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、食欲不振、惡寒、出汗、心悸、脈率快，高血壓等周?chē)窠?jīng)癥狀。還可有睡眠障礙，如噩夢(mèng)、睡眠淺、入睡困難等。震顫是酒依賴(lài)者戒斷的典型癥狀之一，常發(fā)生于停酒后7—8小時(shí)，酒依賴(lài)患者常晨起時(shí)手指及眼瞼震顫，飲酒后數(shù)分鐘內(nèi)減輕或消失?；糜X(jué)和痙攣大部分發(fā)生在戒酒后48小時(shí)內(nèi)。 （2）晚期癥

10、狀：震顫譫妄：常發(fā)生于戒酒后72—96小時(shí)。 （3）在斷酒后12小時(shí)之內(nèi)發(fā)生的戒斷癥狀稱(chēng)為急性戒斷癥狀，戒斷高峰48－72小時(shí)，通常再持續(xù)4－5天。,酒精所致精神障礙實(shí)際上屬于器質(zhì)性精神障礙,器質(zhì)性精神障礙(FOO-F09)：由大腦疾病、腦損傷、或其他導(dǎo)致大腦功能紊亂的傷害引起的精神障礙。酒精所致精神障礙按邏輯上應(yīng)該屬于器質(zhì)性精神障礙，為有利于臨床應(yīng)用而歸為單獨(dú)的一節(jié)（F10-F19）。酒依賴(lài)是一種慢性，具有高復(fù)發(fā)特點(diǎn)的腦疾病，復(fù)

11、發(fā)率高達(dá)60-80%。,急性酒精中毒的作用機(jī)制,引起中毒的乙醇量為75-80g，致死量為250-500g。但中毒量存在明顯的個(gè)體差異，濃度＞40mg/L。中毒機(jī)制：乙醇具有脂溶性，可迅速透過(guò)大腦神經(jīng)細(xì)胞膜，并作用于膜上的某些酶而影響細(xì)胞功能。乙醇對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，隨著劑量的增加，由大腦皮層向下，通過(guò)邊緣系統(tǒng)、小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)到延髓。小劑量出現(xiàn)興奮作用，這是由于乙醇作用于大腦細(xì)胞突觸后膜苯二氮卓r-氨基丁酸受體，從而抑制r-氨基丁

12、酸受體對(duì)腦的抑制作用。血中乙醇濃度增高，作用于小腦，引起共濟(jì)失調(diào)，作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起昏睡和昏迷。極高濃度乙醇抑制延髓呼吸中樞引起呼吸、循環(huán)功能衰竭。,酒精的吸收與代謝,吸收：主要部位在進(jìn)端小腸，這也是多種維生素特別是B族維生素的吸收部位。吸收后很快進(jìn)入血流，40-60分鐘血中達(dá)高峰。,,代謝：90％由肝臟代謝，2％-10％以原型從肺、汗液和腎排出。 1 酒精（乙醇） 乙醛+酮體 2 乙醛

13、 乙酸+水?急性大量飲酒，特別是空腹時(shí)，吸收非常迅速。酒精是親水化合物，它能夠廣泛的分布于身體的器官，包括：腦、胎盤(pán)、肺、腎。?除了脂肪之外，血液的酒精濃度在身體里各部位是一致的，并且能夠在呼吸的氣體中監(jiān)測(cè)出。?大約10%亞洲人缺乏乙醛脫氫酶同工酶，導(dǎo)致乙醛在體內(nèi)累積 ，釋放出胺類(lèi)物質(zhì)，產(chǎn)生血管擴(kuò)張（如臉紅）、頭痛、頭暈、嗜睡、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)。這一生理機(jī)制的存在，阻止了酒依賴(lài)的發(fā)生。,,,,ALDH,ADH

14、,酒依賴(lài)形成機(jī)理,,長(zhǎng)期大量飲酒,,內(nèi)源性鴉片物質(zhì)釋放,,,刺激CNS鴉片受體（愉快和欣快感）,,刺激鴉片多巴胺獎(jiǎng)賞系統(tǒng),,,更多內(nèi)源性鴉片物質(zhì)釋放,,渴求增加、自控力下降,,多種神經(jīng)遞質(zhì)參與酒依賴(lài)的形成：包括：內(nèi)源性鴉片系統(tǒng)、多巴胺、五羥色胺、GABA和谷氨酸系統(tǒng),酒精對(duì)身體的影響,1、骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松脆弱的椎骨容易骨折。骨組織退化，椎間盤(pán)軟骨從壞骨中間突出。如圖所示：,2、酒精對(duì)大腦的影響：酒精的神經(jīng)毒性作用直接損害大腦皮層

15、及皮層下區(qū)，使腦細(xì)胞出現(xiàn)脫水、變性、壞死、缺失，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞萎縮；也可引起硫胺缺乏，使轉(zhuǎn)酮酶、丙酮酸脫氫酶和A-酮戊乙酸脫氫酶活性下降，類(lèi)脂和蛋白質(zhì)合成障礙，從而使腦細(xì)胞代謝障礙，致腦細(xì)胞壞死萎縮，這可能是慢性酒中毒腦電波異常的主要原因；由于震顫譫妄發(fā)生后腦組織缺血、缺氧，加重其變性、壞死，增加了EEG的異常率 。,長(zhǎng)期飲酒,戒酒后1年,,3、酒精對(duì)中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的影響（1）大量飲酒后所致的短暫記憶損害——遺忘。與急性酒精中毒有關(guān)

16、，表現(xiàn)：傷人、行為不適切，不能回憶飲酒后5-10分鐘的事情。（2）Wernicke’s腦?。?步態(tài)不穩(wěn)、眼球水平震顫、眼肌麻痹伴近記憶障礙 ，持續(xù)幾天或幾周或轉(zhuǎn)化成 Korsakoff，s綜合征。（3）Korsakoff’s 綜合征： 近記憶減退、虛構(gòu)和錯(cuò)構(gòu)、定向力障礙。損害不可逆。 原因：VitB1缺乏；酒精直接作用；軀體狀況差。（4）末梢神經(jīng)炎：四肢神經(jīng)的損害 原因：維生素B1的缺乏；酒精及其代

17、謝產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)的直接損害。,,4、酒精引起的抑郁80%的酒依賴(lài)者發(fā)生過(guò)抑郁，30-40%的人抑郁持續(xù)超過(guò)2周。酒精所致的抑郁消失相對(duì)較快。酒依賴(lài)終身自殺率為15%。,,5、消化系統(tǒng)：肝硬化、胃炎、胃潰瘍、急、慢性膽囊炎肝功能的增高和肝炎可造成過(guò)量的透明蛋白和膠原蛋白在血管周?chē)逊e，進(jìn)而引起肝硬化。飲酒多少？男性累計(jì)飲酒：12標(biāo)準(zhǔn)杯/天，持續(xù)10年。女性累積：3標(biāo)準(zhǔn)杯/天，持續(xù)10年。,,6、循環(huán)系統(tǒng)：慢性長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致高血壓、

18、心肌炎等。7、血液系統(tǒng)： ?大量酒精阻止白細(xì)胞的產(chǎn)生，降低抗感染能力。 ?損害血小板的功能。 ?影響造血干細(xì)胞，使紅細(xì)胞體積增大。,,8、酒精和癌癥 ?酒依賴(lài)病人癌癥的發(fā)生率較一般人高，特別是胃癌、食道癌、胰腺癌、乳腺癌、頭部腫瘤和肝癌。飲酒>3次/天使食道癌發(fā)生率增加10倍。原因：酒精抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)；乙醇對(duì)組織粘膜的直接損害作用。,酒精導(dǎo)致的社會(huì)損害,交通事故：美國(guó)1996年有32萬(wàn)人因與酒有關(guān)的

19、交通事故而受傷，1萬(wàn)7千人死亡。意外傷害：跌傷、溺斃、燒傷等。暴力犯罪：人身攻擊、強(qiáng)奸、兒童虐待、兇殺等。夫妻離婚或分居。,飲酒的好處,研究顯示，適當(dāng)飲酒，如每天飲酒兩至三杯的人死亡率最低。適當(dāng)飲酒(特別是飲用紅酒)不僅有利于心臟及血液流通，還有助于開(kāi)展人際交往。美國(guó)研究人員歷時(shí)20年研究發(fā)現(xiàn)：滴酒不沾的人死亡率是最高的;其次是酗酒者;最低的是適當(dāng)飲酒的人。美國(guó)最新一期《酒精中毒臨床與實(shí)驗(yàn)研究》月刊刊登的一篇文章則指出：盡管科

20、學(xué)家還沒(méi)有搞清楚其中緣由，但不喝酒會(huì)令死亡率增高。該文章竟然還說(shuō)，滴酒不沾的人要比酗酒的人早死。,使用酒精所致的精神和行為障礙的治療,一、急性酒精中毒1.單純醉酒2.復(fù)雜性醉酒3.病理性醉酒二、酒精所致的精神病性障礙三、酒精依賴(lài),一、急性酒精中毒的治療原則,1. 醉酒嚴(yán)重者可使用納洛酮治療，常用劑量為 0.4－0.8mg，加生理鹽水或葡萄糖液稀釋靜注，有必要時(shí)可重復(fù)給藥，甚至連續(xù)靜脈給藥。也可肌肉、皮下、舌下或氣管內(nèi)給藥。2

21、. 極度興奮躁動(dòng)者可使用低劑量氟哌啶醇注射治療。3. 對(duì)癥及一般處理，可給予補(bǔ)充水、糾正電解質(zhì)紊亂，保肝、護(hù)胃及加強(qiáng)護(hù)理等。,二、酒精所致的精神病性障礙,部分酒精依賴(lài)者在意識(shí)清晰的狀態(tài)下可出現(xiàn)形象生動(dòng)鮮明的幻覺(jué)、妄想（以幻視、幻聽(tīng)，嫉妒、被害妄想多見(jiàn)）等精神病性癥狀，少部分患者出現(xiàn)過(guò)性幻視。精神病性癥狀多于飲酒后出現(xiàn)，部分患者可在飲酒過(guò)程中出現(xiàn)。戒酒后可出現(xiàn)情緒低落、緊張，失眠等情感癥狀。,酒精所致的精神病性障礙治療原則,. 如明確有

22、依賴(lài)綜合征的患者，應(yīng)先進(jìn)行系統(tǒng)的戒酒治療 2. 對(duì)癥處理 （1）精神病藥物治療：應(yīng)選擇對(duì)肝臟損傷較小的藥物，治療量低于普通精神病患者。 （2）抗抑郁藥物治療：合并有治療其他軀體疾病的藥物時(shí)，應(yīng)注意藥物的相互作用。3. 失眠患者可給予苯二氮 類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠劑，但應(yīng)注意該藥物的成癮性，宜短期服用。,三、酒精依賴(lài)治療原則,1、早期干預(yù)；2、脫癮治療；3、康復(fù)治療。,酒精依賴(lài)治療原則—早期干預(yù),1、大量研究表明，對(duì)危險(xiǎn)飲酒的有害

23、飲酒者進(jìn)行簡(jiǎn)短的早期干預(yù)對(duì)減少飲酒量是行之有效的方法。具體方法是：①告訴病人不同飲酒方式對(duì)健康的影響，向病人展示人群中的飲酒情況和減少飲酒量的好處。與病人一起定出減少飲酒量的行動(dòng)計(jì)劃，包括列出飲酒失控的情況、找出如何躲避這種情況的方法、制定目標(biāo)、告訴病人代替飲酒的活動(dòng)以及如何將酒量保持在安全水平。②發(fā)放自助手冊(cè)，讓病人回去后閱讀。2、早期干預(yù)的效果 可以明顯減少飲酒量和飲酒頻度，繼而減少與酒相關(guān)的各種損害的發(fā)生。減少酒依賴(lài)的發(fā)

24、生，節(jié)省費(fèi)用。,酒精依賴(lài)治療原則—脫癮治療,苯二氮卓類(lèi)藥物作為酒依賴(lài)戒斷綜合征的首選藥物。優(yōu)點(diǎn)： （1）與酒精有交叉耐受性。（2）應(yīng)用安全。 （3）有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗癲癇作用。（4）作用于引起戒斷癥狀的多個(gè)受體。苯二氮卓類(lèi)藥物作為治療酒依賴(lài)戒斷綜合征的一線(xiàn)藥物，包括長(zhǎng)半衰期的安定、利眠寧（氯氮卓）、氯硝安定和短半衰期的舒寧(奧沙西泮）、羅拉。長(zhǎng)半衰期的藥物： 作用時(shí)間較長(zhǎng)，不必每日多次給藥。 出現(xiàn)癲

25、癇發(fā)作的可能性小，但容易產(chǎn)生藥物的蓄積、肝臟損害和無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。短半衰期的藥物，主要用于肝損害較嚴(yán)重的病人，需每4小時(shí)給藥一次。對(duì)于苯二氮卓類(lèi)藥物的運(yùn)用根據(jù)酒精戒斷綜合征評(píng)定量表的分?jǐn)?shù)決定，或者根據(jù)患者平時(shí)飲酒量決定。,酒精戒斷綜合征評(píng)定量表,1.出汗 2.震顫 3.焦慮 4.激越 5.體溫 6.幻覺(jué) 7.定向 以上各項(xiàng)目0—4級(jí)5級(jí)評(píng)分0－4分：輕度戒斷5－9分：中度戒斷10－14分：重度戒斷,酒精依賴(lài)

26、治療原則—脫癮治療,1. 單純戒斷綜合征的治療2. 震顫譫妄的治療3. 對(duì)癥支持治療4.防復(fù)飲酒藥物的應(yīng)用,酒精依賴(lài)治療原則—脫癮治療,1. 單純戒斷綜合征的治療使用苯二氮 類(lèi)藥物替代遞減治療。首次要足量，這樣不僅可抑制戒斷癥狀，而且還能預(yù)防可能發(fā)生的震顫譫妄、戒斷性癲癇發(fā)作。以地西泮為例，劑量一般為 5-10mg/次，3 次/日，首次劑量可更大些，口服即可，2~3 日后逐漸減量。由于酒精依賴(lài)者有依賴(lài)素質(zhì)，所以應(yīng)特別注意用藥時(shí)間

27、不宜太長(zhǎng)，以免發(fā)生對(duì)苯二氮 類(lèi)的依賴(lài)。,,2. 震顫譫妄的治療。苯二氮 類(lèi)應(yīng)為首選，地西泮一次 10mg，2~3 次/日，如果口服困難應(yīng)選擇注射途徑。根據(jù)患者的興奮、自主神經(jīng)癥狀調(diào)整劑量，必要時(shí)可靜脈滴注，同時(shí)可以給予納洛酮或醒腦靜靜脈滴注，直到譫妄消失為止?？刂凭癜Y狀，可選用小劑量抗精神病藥物口服，必要時(shí)臨時(shí)給予肌注治療，氟哌啶醇注射液，5-10mg/次，地西泮注射液，5-10mg/次，1~3 次/日，根據(jù)患者的反應(yīng)增減劑量。,3

28、. 對(duì)癥支持治療。包括 B 族維生素的補(bǔ)充，促大腦代謝治療及針對(duì)抽搐、肝功能障礙、水電解質(zhì)的紊亂、心功能障礙等對(duì)癥處理。4.防復(fù)飲酒藥物的應(yīng)用： （1）戒酒硫的應(yīng)用：阻止乙醛脫氫酶的作用，使乙醛堆積體內(nèi)，產(chǎn)生不愉快反應(yīng)，使病人建立條件反射。所產(chǎn)生的反應(yīng)：心率快、血壓下降、面部潮紅、出汗等，以達(dá)到戒酒的目的。 （2）納屈酮的應(yīng)用：阿片受體拮抗劑阻止被酒精激活的內(nèi)啡肽進(jìn)入受體，抑制愉快反應(yīng)，中斷強(qiáng)化行為，減少對(duì)飲酒的渴求

29、，每日服用50mg，無(wú)耐受性和依賴(lài)性。 （3）阿坎酸鈣：可能通過(guò)直接抑制GABA和大腦伏核中谷氨酸能受體發(fā)揮作用。歐洲已經(jīng)應(yīng)用多年，2004年FDA批準(zhǔn)上市，常與納屈酮合用。 （4）新觀(guān)點(diǎn)：新型抗精神病藥物及抗抑郁藥作為常規(guī)戒酒藥，服用后飲酒欲望明顯降低。,酒精依賴(lài)治療原則—康復(fù)治療,治療宗旨：治療一個(gè)人而不僅僅是疾病，包括軀體、精神和靈魂的治療。治療態(tài)度：在尊重人、保持人的尊嚴(yán)的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療。治療方法：個(gè)別和

30、小組治療、參與AA（戒酒互助會(huì)）。,恢復(fù)期心理治療,1 酒依賴(lài)患者多不能認(rèn)識(shí)自己酒中毒的危險(xiǎn)性，醫(yī)生應(yīng)向患者說(shuō)明形成酒中毒的原因、危害及患者所表現(xiàn)的戒斷癥狀，使病人意識(shí)到他患有的是一種疾病，并不存在過(guò)失問(wèn)題，他有接受治療的責(zé)任。2 使之認(rèn)識(shí)飲酒對(duì)自己生活質(zhì)量，對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)的影響，說(shuō)明戒酒的大體過(guò)程，以減輕或解除病人對(duì)戒酒治療的顧慮甚至對(duì)立情緒，取得病人合作是戒酒成功的關(guān)鍵。 3 幫助患者建立不飲酒的生活模式，制定不飲酒的社會(huì)娛樂(lè)活

31、動(dòng)計(jì)劃，幫助患者去應(yīng)對(duì)對(duì)酒的渴求，幫助度過(guò)可能再次飲酒的不利狀況。,,4 教育家庭成員要理解酒依賴(lài)是一種疾病，只靠一般治療是不能治愈的，家庭及社會(huì)的支持是重要的一環(huán)，要教會(huì)家屬學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)技巧，使家庭成為具有治療作用的環(huán)境，在這種環(huán)境中，酒依賴(lài)者不會(huì)受到孤立或拒絕，相反，得到理解，彼此有溝通。5 有AA的地方鼓勵(lì)其定時(shí)參加戒酒互助會(huì)，進(jìn)行自由討論，進(jìn)一步促進(jìn)戒酒的動(dòng)機(jī)及決心，相互監(jiān)督，相互支持，防止復(fù)飲。,AA的12步驟,第一步:我們

32、承認(rèn),在對(duì)待酒癮的問(wèn)題上,我們自己已經(jīng)無(wú)能為力,它使我們的生活變得一塌糊涂。第二步:認(rèn)識(shí)到有一種超越我們自身的力量,他能 夠讓我們恢復(fù)正常的心智。第三步:決定將我們的愿望和生活托付給我們各 自所理解的“上蒼”照管。第四步:做一次徹底和勇敢的自我道德反省。第五步:向“上蒼”、向自己和他人承認(rèn)自己錯(cuò)誤的實(shí)質(zhì)。第六步:做好讓“上蒼”除掉我們性格中一切弱點(diǎn) 的準(zhǔn)備。,,七步:謙卑地請(qǐng)求“上蒼”除掉我們的缺點(diǎn)。

33、第八步:列出曾經(jīng)受我們傷害的人的姓名,自覺(jué)向 每一個(gè)人承認(rèn)錯(cuò)誤。第九步:在不傷害這些人或其他人的前提下,盡可 能向他們彌補(bǔ)過(guò)失。第十步:不斷檢討自己,只要做錯(cuò)了事,就立即承認(rèn)。第十一步:通過(guò)祈禱和冥想,增強(qiáng)于我們所理解的 “上蒼”的交流,只求理解他對(duì)我們的旨意,并獲得遵 照他的旨意去做的力量。第十二步:在實(shí)行這些步驟并獲得精神上的覺(jué)醒 后,設(shè)法將這一信息傳遞給其他的嗜酒者,并在一切日

34、 常事務(wù)中貫徹這些原則。,戒酒互助會(huì)十二步給一個(gè)酒依賴(lài)患者帶來(lái)的是：,1、改變酒依賴(lài)患者的感知；2、建立一種友誼關(guān)系；3、看到群體里好的例子；4、從羞恥感轉(zhuǎn)變成神圣感；5、建立新的理念：終生康復(fù)、幫助他人的同時(shí)也在改變自己。,使用阿片樣物質(zhì)引起的精神和行為障礙,阿片類(lèi)物質(zhì)（opiates）是指任何天然或合成的、對(duì)機(jī)體產(chǎn)生類(lèi)似嗎啡樣效應(yīng)的一類(lèi)藥物，其濫用會(huì)產(chǎn)生一系列精神和行為障礙。一、阿片類(lèi)依賴(lài)二、阿片類(lèi)藥物中毒,一、阿片類(lèi)依

35、賴(lài),個(gè)體濫用阿片類(lèi)物質(zhì)會(huì)產(chǎn)生精神依賴(lài)和軀體依賴(lài)（心理和生理依賴(lài)），精神依賴(lài)表現(xiàn)為使用藥物的強(qiáng)烈意愿或帶強(qiáng)制性的愿望（心癮），軀體依賴(lài)表現(xiàn)為惡心或嘔吐、肌肉酸痛、流淚流鼻涕、瞳孔放大，汗毛豎起，出汗、腹瀉等戒斷癥狀和耐受性。,阿片類(lèi)依賴(lài)治療原則,1. 治療目的。采用個(gè)體化治療原則，終止阿片類(lèi)物質(zhì)的使用并治療戒斷癥狀，然后再實(shí)施康復(fù)措施，矯正依賴(lài)行為，防止復(fù)發(fā)。最后再訓(xùn)練或扶植勞動(dòng)就業(yè)，使之重新回歸社會(huì)。2.脫毒治療。 （1）美沙酮

36、脫毒治療：美沙酮是合成的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，使用適宜劑量可以控制阿片類(lèi)戒斷癥狀，每日服藥 1-2 次，推薦日劑量 30-60mg，逐漸遞減使用劑量可在 1-2 周，完成替代遞減治療。 （2）鹽酸丁丙諾啡脫毒治療：鹽酸丁丙諾啡具有阿片受體激動(dòng)-拮抗雙重作用。目前臨床只可使用其舌下含片用于戒毒?？稍诮鋽嗟某跗谑褂茫部稍诿郎惩奶娲f減后期使用；可用于替代遞減。 （3）苯胺咪唑啉類(lèi)藥物脫毒治療：系非阿片類(lèi)的不成癮藥物，不致欣快。使用過(guò)

37、程中應(yīng)該注意血壓的變化情況。（4）中成藥治療：可以使用 SFDA 批準(zhǔn)的有相關(guān)適應(yīng)癥的中成藥物進(jìn)行治療。,阿片類(lèi)依賴(lài)治療原則,3. 對(duì)癥處理。針對(duì)軀體問(wèn)題進(jìn)行治療，例如皮膚的局部感染、體內(nèi)異物、肝功能障礙、傳染病等。4. 防復(fù)吸治療。目前常用于康復(fù)治療的藥物是阿片受體的拮抗劑（納曲酮、納美芬）。國(guó)內(nèi)研究證明苯胺咪唑啉類(lèi)藥物、鹽酸丁丙諾啡舌下片及中成藥均可提高操守率。,二、阿片類(lèi)藥物中毒,阿片類(lèi)藥物中毒多見(jiàn)于注射使用、吞服者，尤其是靜

38、脈使用藥物者更為多見(jiàn)。,阿片類(lèi)藥物中毒治療原則,1. 支持治療和基礎(chǔ)護(hù)理。 2. 保障通氣功能。首先要監(jiān)測(cè)呼吸功能，在氧飽和度下降的情況下氣管內(nèi)插管和通氣支持是必要的。3. 拮抗劑治療。明確有效的治療是給予納洛酮拮抗治療，可以皮下、肌注或靜脈給藥，也可以氣管內(nèi)給藥。通常給予 0.4 毫克靜推，如果沒(méi)有效果，第二次可以給予 2 毫克，并且可以每 2－3 分鐘重復(fù)使用，直到出現(xiàn)反應(yīng)或 15 分鐘內(nèi)總劑量達(dá)到 10 毫克。如果到達(dá)此劑量還

39、沒(méi)有反應(yīng)，就要考慮是否由其它原因引起的昏迷。4. 對(duì)癥處理。如果出現(xiàn)肺水腫、低血壓，除通氣支持外，需要給予相應(yīng)藥物治療。5. 生命體征穩(wěn)定后可給予高壓氧艙治療，以預(yù)防缺氧性腦病的出現(xiàn)。,大麻類(lèi)物質(zhì)所致的精神和行為障礙,與阿片類(lèi)藥物相似，大麻可以引起依賴(lài)、濫用和中毒，但沒(méi)有明顯的軀體戒斷癥狀。,大麻類(lèi)物質(zhì)所致的精神和行為障礙,治療原則 對(duì)于沒(méi)有精神疾病的患者進(jìn)行心理治療，癥狀一般會(huì)在數(shù)小時(shí)緩解，防止患者自傷和傷害他人，通常不需要使用

40、精神藥物治療。,使用鎮(zhèn)靜劑或催眠劑引起的精神和行為障礙,此類(lèi)藥物包含范圍較廣，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上差異也較大，但都能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)。主要有巴比妥類(lèi)和苯二氮 類(lèi)、水合氯醛等，因目前在臨床上常用的主要為苯二氮 類(lèi)，其他藥物已很少使用，故下面主要介紹苯二氮 類(lèi)藥物依賴(lài)和急性中毒的治療原則。,使用鎮(zhèn)靜劑或催眠劑引起的精神和行為障礙,一、苯二氮 類(lèi)藥物依賴(lài)鎮(zhèn)靜催眠劑中使用最早的就是巴比妥類(lèi)，因其成癮性較強(qiáng)，目前使用較少。苯二氮 類(lèi)藥物（BZD）

41、作為鎮(zhèn)靜催眠藥，用于抗焦慮、鎮(zhèn)靜安眠等。臨床應(yīng)用者較多，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致依賴(lài)。,,苯二氮 類(lèi)藥物依賴(lài)治療原則1. 藥物替代劑量遞減法。 使用長(zhǎng)半衰期的藥物替代短半衰期的藥物，充足劑量控制戒斷癥狀后，逐漸減量直至停藥。戒斷治療的療程短者數(shù)周，長(zhǎng)者幾個(gè)月，但一般不超過(guò) 1 年。2. 輔助用藥。可使用 β 受體阻滯劑、5HT1受體激動(dòng)劑及抗驚厥藥物等。3. 心理治療。支持性心理治療、認(rèn)知行為治療在整個(gè)治療期間以及停藥后的一段時(shí)間

42、都是非常重要的，可以有效地減少?gòu)?fù)發(fā)。,使用鎮(zhèn)靜劑或催眠劑引起的精神和行為障礙,二、鎮(zhèn)靜安眠藥急性中毒治療原則1. 減少藥物吸收。如果就診時(shí)間較早，應(yīng)及時(shí)給予洗胃及重復(fù)給予活性炭。2. 支持治療。積極的氣道支持，維持水、電解質(zhì)平衡，維持生命體征穩(wěn)定。3. 加速藥物排泄治療。 （1）對(duì)尿液堿化，堿化尿液可以有效增加長(zhǎng)效藥物的排出，通過(guò)給予碳酸鈉 50 毫克當(dāng)量靜脈推注，然后給與 150 毫當(dāng)量碳酸鈉放入 1 升 5%葡萄糖注射液靜

43、脈維持。治療前提是心腎功能必須正常。（2）腎臟透析和血液灌流, 會(huì)提高苯二氮 類(lèi)藥物的清除速率。腎臟透析治療對(duì)于長(zhǎng)效藥物會(huì)有效，血液灌流可能對(duì)中短效藥物有幫助。,,4. 拮抗劑治療。氟馬西林是苯二氮 類(lèi)及其類(lèi)似物的拮抗劑，但其半衰期較短，需要頻繁給藥，通常首劑給予 0.2 毫克在 30 秒內(nèi)靜推，然后在下一個(gè) 30 秒內(nèi)給予 0.3 毫克，如果患者仍然嗜睡，每隔 1 分鐘給予 0.5 毫克，直到總劑量達(dá)到 5 毫克。如果出現(xiàn)反應(yīng)后又很

44、快轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，可以使用 1-3 毫克/小時(shí)的沖擊劑量，然后給予 0.5 毫克/小時(shí)維持靜脈滴注，將會(huì)取得很好的效果。對(duì)于那些合并三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥中毒、對(duì)苯二氮 類(lèi)藥物和氟馬西林高敏的患者，最好避免使用氟馬西林。,使用可卡因引起的精神和行為障礙,可卡因是一種短半衰期、高強(qiáng)度的中樞興奮劑，有很強(qiáng)的精神依賴(lài)性，但軀體依賴(lài)性較弱。以前主要流行于南美，近來(lái)我國(guó)沿海地區(qū)有增加的趨勢(shì)。一、可卡因依賴(lài)二、可卡因急性中毒,一、可卡因依賴(lài),可卡因?yàn)E用

45、者會(huì)對(duì)它有持續(xù)的渴求，長(zhǎng)期大劑量濫用可卡因能產(chǎn)生身體依賴(lài)性，斷藥后出現(xiàn)戒斷癥狀。,,可卡因依賴(lài)治療原則1. 心理治療至關(guān)重要。關(guān)乎治療的成敗，在停藥后 1-2 年內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)隨訪(fǎng)，不斷強(qiáng)化，減少?gòu)?fù)發(fā)。2. 支持治療與基礎(chǔ)護(hù)理。尤其對(duì)于嗜睡、行為沖動(dòng)者。3. 一般不需要特殊的藥物治療，如出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀或精神癥狀應(yīng)對(duì)癥處理：可使用抗焦慮藥、抗抑郁藥物或多巴胺受體激動(dòng)劑治療等。,二、可卡因急性中毒,治療原則1. 維持治療和加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

46、。維持水、電解質(zhì)的平衡，預(yù)防沖動(dòng)傷人及自傷行為。2. 減少藥物吸收。早期使用活性炭洗胃。3. 對(duì)癥處理?？墒褂帽蕉?類(lèi)藥物控制驚厥發(fā)作。如極度興奮躁動(dòng)不合作可給予少量的氟哌啶醇肌肉注射，但是少部分患者可增加高熱及警覺(jué)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)注意。4. 積極治療其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。,其他興奮劑（包括咖啡因）引起的精神和行為障礙,其他興奮劑包括苯丙胺類(lèi)藥物、咖啡或茶中所含的咖啡因?？Х纫蚺c苯丙胺類(lèi)藥物具有類(lèi)似的藥理作用。我國(guó)咖啡因引起的精神和行為問(wèn)題

47、遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如西方國(guó)家，但苯丙胺類(lèi)藥物在我國(guó)的濫用有增加的趨勢(shì)，故本節(jié)主要討論苯丙胺類(lèi)藥物的治療原則。,一、苯丙胺類(lèi)興奮劑所致精神障礙,苯丙胺為中樞神經(jīng)興奮劑，自 1887 年首次采用麻黃素合成苯丙胺（amphetamine，安非他明）后，與苯丙胺相關(guān)的化合物不斷出現(xiàn)，同時(shí)濫用人群數(shù)量明顯增加，因此濫用而導(dǎo)致精神障礙者越來(lái)越多。,苯丙胺類(lèi)興奮劑所致精神障礙,治療原則1. 將患者置于安靜的環(huán)境，減少環(huán)境刺激，給予充分安慰、支持，減輕因幻覺(jué)、妄

48、想所導(dǎo)致的緊張不安和行為紊亂，部分患者癥狀可自愈。2. 對(duì)于出現(xiàn)精神病性癥狀，可用抗精神病藥物，。3. 對(duì)于出現(xiàn)抑郁癥狀者，可選用抗抑郁劑。4. 對(duì)于出現(xiàn)躁狂、興奮、易激惹癥狀者，除給予抗精神病藥外可以合并使用心境穩(wěn)定劑，5. 給予支持性心理治療、認(rèn)知心理治療和家庭治療。,二、苯丙胺類(lèi)藥物急性中毒,大劑量濫用苯丙胺類(lèi)藥物可導(dǎo)致急性中毒，表現(xiàn)為極度興奮和欣快，嚴(yán)重時(shí)常出現(xiàn)高熱、代謝性酸中毒和肌痙攣癥狀，最終可能出現(xiàn)循環(huán)衰竭或休克而

49、死亡，所以要及時(shí)、積極地治療。,,苯丙胺類(lèi)藥物急性中毒治療原則1. 減少藥物吸收治療。主要是去除毒物，早期使用活性炭后給予洗胃。2. 降溫及防治脫水。高熱的患者，以物理降溫為主，如冰敷，給予補(bǔ)液防治脫水。3. 對(duì)癥治療。對(duì)有興奮癥狀者，可給予低劑量抗精神病藥物治療。對(duì)高血壓、心律失常者給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。,使用致幻劑引起的精神和行為障礙,致幻劑是一類(lèi)在不明顯影響意識(shí)和記憶的情況下改變?nèi)说闹X(jué)、思維和情感活動(dòng)的一類(lèi)化合物。致幻劑大體

50、分為麥角衍生物（如麥角二乙胺，LSD）、吲哚烷胺類(lèi)（如西洛西賓）、苯烷胺類(lèi)（如麥色卡林）和其他類(lèi)（苯環(huán)己哌啶，PCP），其中以 LSD 和 PCP 最有代表性。目前在我國(guó)被濫用的致幻劑氯胺酮（K 粉）和 PCP 較為近似，氯胺酮主要以心理依賴(lài)為主要表現(xiàn)，一般不產(chǎn)生軀體性戒斷癥狀，極少患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，甚至精神病性癥狀，僅需要對(duì)癥治療。因此本章節(jié)僅介紹氯胺酮急性中毒的治療。氯胺酮急性中毒表現(xiàn)為興奮、話(huà)多、自我評(píng)價(jià)過(guò)高等，患者理解判斷

51、力障礙，可導(dǎo)致沖動(dòng)，如自傷與傷害他人等行為。劑量較大者，可出現(xiàn)意識(shí)清晰度降低、定向障礙、行為紊亂、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想等以譫妄為主的癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。軀體癥狀表現(xiàn)心悸、氣急、大汗淋漓、血壓增加等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)眼球震顫、肌肉僵硬強(qiáng)直、構(gòu)音困難、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、對(duì)疼痛刺激反應(yīng)降低等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、抽搐發(fā)作、顱內(nèi)出血、呼吸循環(huán)抑制，甚至死亡。,使用致幻劑引起的精神和行為障礙,治療原則1. 對(duì)癥處理。（1）維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)護(hù)理

52、。（2）對(duì)中毒者進(jìn)行必要的評(píng)估，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并處理的并發(fā)癥是喉頭痙攣。（3）合并使用苯二氮 類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜，可以防止驚厥發(fā)作。 2. 急性中毒的治療原則是對(duì)癥處理和加速藥物的排泄?？墒褂寐然@使尿液酸化并予保留洗胃，同時(shí)不斷地抽吸呼吸道分泌物，以保持呼吸道通暢。出現(xiàn)高熱者給予退熱及支持性治療措施，出現(xiàn)抽搐可給予苯二氮 類(lèi)藥物，出現(xiàn)呼吸抑制可給予呼吸興奮劑。3. 精神病病性癥狀。臨床上與精神分裂癥非常相似。主要表現(xiàn)為幻覺(jué)、妄想、易激惹、

53、行為紊亂等癥狀?？蛇x擇抗精神癥狀藥物合并使用苯二氮 類(lèi)藥物治療。,使用煙草引起的精神和行為障礙,煙草中生物堿尼古丁是致依賴(lài)性物質(zhì)，由戒煙引起的尼古丁戒斷癥狀是導(dǎo)致戒煙失敗的主要原因。尼古丁成癮主要是導(dǎo)致生理和心理上的依賴(lài)。,使用煙草引起的精神和行為障礙,治療原則1. 藥物治療（1）藥物替代治療。使用含有尼古丁成分的制劑進(jìn)行替代治療，相關(guān)產(chǎn)品包括尼古丁貼片, 尼古丁咀嚼膠 , 尼古丁鼻噴, 尼古丁吸入劑。 （2）尼古丁受體激動(dòng)劑。酒

54、石酸伐尼克蘭片可緩解對(duì)尼古丁的渴望與戒斷癥狀,并可阻斷尼古丁與受體的結(jié)合，從而降低吸煙的獎(jiǎng)賞效應(yīng)。（3）其他藥物。安非他酮治療。2. 非藥物治療。如針刺療法、厭惡療法、催眠療法、心理行為干預(yù)。,使用揮發(fā)性溶劑引起的精神和行為障礙,有機(jī)溶劑濫用已流行于全球各地，主要的濫用物質(zhì)有苯、二甲苯、發(fā)膠、膠水、汽油等含芳香氣味的其它溶液。但不少人濫用過(guò)量產(chǎn)生肝、腎并發(fā)癥致殘致死。治療原則1. 中毒者盡快轉(zhuǎn)至空氣流通的地方，加強(qiáng)護(hù)理。2.

55、對(duì)癥處理，抗驚厥、控制興奮、補(bǔ)充水電解質(zhì)。,使用多種藥物及其他精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙,藥物濫用者常將兩種甚至數(shù)種藥物混合使用，例如鎮(zhèn)靜催眠劑及興奮劑的混用、鎮(zhèn)痛劑及含麻黃堿類(lèi)藥物的混用、鎮(zhèn)靜安眠藥及阿片類(lèi)藥物混用、致幻劑和興奮劑或阿片類(lèi)藥物混用，甚至是阿片類(lèi)藥物、興奮劑、致幻劑等數(shù)種不同作用機(jī)制的藥物混和使用。,使用多種藥物及其他精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙,治療原則1. 支持治療。維持水電解質(zhì)的平衡。2. 對(duì)癥治