加速康復外科

1、Enhanced Recovery After Surgery,加速康復外科,ERAS的起源,國外—起源于心臟外科手術, 現在, 已經擴展到心臟外科、血管外科、關節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術、疝手術、胃癌根治術、結直腸手術等,加速康復外科的應用,南京軍區(qū)總院黎介壽院士,在我國南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先（2006年）引入此概念并加以運用。他們在結直腸手術、疝手術、胃癌手術病人中的研究表明, FTS治療是安全、有效的［

2、1］［1］劉勇軍 管向東 加速康復外科理念及其應用 新醫(yī)學 2009Vol4 No40(4):211,Fast Track Surgery FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)圍手術期采取一系列有徇證醫(yī)學證據的優(yōu)化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，從而達到快速康復的目的。,加速康復外科的應用,2015年7月，中國第一屆加速康復外科大

3、會在南京召開2016年6月，專家共識頒布（中華外科雜志）,概 念,ERAS：圍手術期采取一系列有徇證醫(yī)學證據的優(yōu)化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，從而達到快速康復的目的?；趹だ碚撌谴偈故中g病人加速康復的圍手術期處理程序應激：指機體在受到各種內外環(huán)境因素刺激時所出現的非特異性全身反應。,Company Logo,,手術導致患者發(fā)生應激的因素,,作用于下丘腦—垂體—腎上腺素系統，打破機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)促

4、進分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統負擔，甚至誘發(fā)各種臟器功能不全。,應 激,手術,疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制,延遲康復,,術后恢復需要多層面的干預,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476,加速康復外科,,加速康復,加速康復外科的產生的原因,,,江志偉; 黎介壽.中華胃腸外

5、科雜志. 2012. 15(01):12-13,加速康復外科的要點,■根據對丹麥 National Patient Registry 項目所有醫(yī)院報告分析：2009年較2000年，行單側THA/TKA術患者數量增加到13800例，平均住院時間減少到4天,Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(1):101-4,借鑒加速康復外科經驗，丹麥已獲得成功,THA：人工全髖

6、關節(jié)置換術TKA：人工全膝關節(jié)置換術,Kehlet H, et al. Lancet. 2003;362(9399):1921-8,■加速康復外科理念已在許多擇期手術中取得成功， 結直腸， 骨科， 泌尿， 婦科,“加速康復外科”的應用現狀,ERAS,A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.,Fast tr

7、ack surgery 更加全面地重視微創(chuàng)的理念,術前教育 器官功能準備,術監(jiān)測不良反應及預后,術后早期口服進食,縮短抗生素時間,早期下床活動,口服非阿片類止痛劑／NSAIDs,保持體溫及手術室內溫度,不常規(guī)放置引流管,控制性輸液,中胸段硬膜外止痛／麻醉,不放鼻胃管,不禁飲食 術前2h進水及碳水化合物,不需腸道準備,ERAS綜合優(yōu)化措施組成,護士在ERAS中的角色,傳 統 為了避免麻醉和手術過程中導致的誤吸,術前8-12h

8、患禁食、術前4h禁飲［1］ ，甚至在術后，胃腸道功能未完全恢復前患者還要經受約兩到三天的禁食。,循證證據,長時間禁食水會導致患者發(fā)生口渴、饑 餓、焦慮、脫水、低血糖等不良反應［2-3］,營養(yǎng)支持,［1］ 邢鳳梅.手術前后病人的護理［M］//李樂之，路潛. 外科護理學. 5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：93. ［2］ 徐海英， 沈偉. 擇期手術患者縮短術前禁食禁飲時間的研究 ［J］. 護士進修雜志，2010，25（2）：109-

9、111. ［3］ 王麗姿，李亞潔. 傳統術前禁食原則對病人影響的探討［J］. 中 華護理雜志，2004，39（4）：262-264. ［11］ 曹路英，何葉. 骨科擇期手術術前禁食禁飲情況調查分析［J］. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31（12）：1980-1981. ［12］ 梁淑玲. 擇期接臺手術患者術前禁食禁水現狀調查［J］. 當代 護士，2011（10）：73-74.,實際情況,曹路英等［11］調查了我國骨科擇期手術患者，

10、發(fā) 現術前實際禁食時間為12~20h、禁飲為4~10h，明顯 長于傳統規(guī)定時間。 而接臺手術患者的現狀更不容 樂觀，梁淑玲［12］發(fā)現，大部分接臺手術患者的術前禁食時間為14~16h，最長為21h；禁飲時間則更長，為 12~14h，最長為19h。,禁食禁飲的影響,,?血糖下降， 導致胰島素分泌減少，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。?促使肌蛋白動員、肝糖異生活化，糖生成增加，以補充血糖。?體內脂肪分

11、解增加，成為機體最主要的能量來源［13］。?手術是一種創(chuàng)傷，可導致術后產生 胰島素抵抗［15］?促使術后胰島素抵抗的 發(fā)生，增加手術創(chuàng)傷的代謝性應激，影響組織修復和切口愈合，降低機體抗感染的能力［17］。,現代生理學研究發(fā)現， 不同食物的排空速度不同。水的排空最快，攝入1h后約95％已被胃排空；其次為固體食物，需要轉變成液態(tài)形式后才能排空，一般為4~6h；脂肪類食物胃排空最慢［10］。 這為臨床上縮短術前禁食禁飲時間， 尤其是縮

12、短透明液體的禁飲時間提供了生理學依據。,1946年，Mendelson［7］報道，麻醉期間誤吸液量＞ 0.4ml/kg、pH值＜2.5的胃內容物即可誘發(fā)致命的 Mendelson綜合征，即誤吸綜合征。 原因是由于全身麻醉狀態(tài)下喉反射被抑制，導致誤吸的發(fā)生率升高。,,16,營養(yǎng)支持,基于隨機對照研究和循證醫(yī)學的證據，1999年，美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）［4-5］重新修訂了術前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時間，特別是縮短透明液體的攝入時間

13、，讓患者在舒適而又不增加麻醉風險的狀態(tài)下接受手術。指南規(guī)定，任何年齡患者術前2h可以進不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖 啡、果汁等；成人和兒童術前6h可進易消化食物，如面包、牛奶等，術前8h可進正常飲食。,營養(yǎng)支持—術前,李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3,,,,,,ERAS,傳統護理,術后6h飲食水,全麻清醒后即刻飲水（無麻醉反應）4h后進流食飲水＞2000ml，進食易消化食物腸道功能正常，

14、正常飲食,18,營養(yǎng)支持---術后,注意觀察胃腸道反應,早期活動,清醒后即刻按需枕枕,ERAS：一系列圍手術期措施的綜合應用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,,,術后,,術前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛,術前,術中,STEP1,STEP 2,STEP 3,體溫控制手術徑路和切口引流

15、麻醉,術后鎮(zhèn)痛術后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐,,,急性術后疼痛處理不足的影響,疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復延遲術后感染風險增加,嚴重術后疼痛增加出現慢性疼痛的風險,交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻,下地活動推遲增加血栓栓塞事件風險推遲出院,給醫(yī)院造成負面影響病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽住院時間延長增加再入院風險增加治療費用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風險,心理影響焦慮、抑郁,,,,對患者

16、及醫(yī)院的影響,,,,,Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.,ERAS給我們的啟示,--疼痛--導管--操作--……圍手術期禁食并非必需術后臥床并非不可避免,ERAS給我們的啟示,才能產生良好效果--止痛--營養(yǎng)--護理--……并非一種方法的結果,ERAS給我們的啟示,--外科--麻醉--護理--營養(yǎng)--……,ERAS給我們的啟示,ERAS主要目