第五章--腫瘤

1、第五章 腫瘤,全世界每年約有700萬人死于惡性腫瘤。在我國，腫瘤的發(fā)病率和死亡率都呈增加的趨勢。（死亡人數(shù)80年代為90萬/年，90年代為140萬/年）在我國危害嚴重和最為常見的腫瘤依次是胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大腸癌、白血病、淋巴瘤、宮頸癌、鼻咽癌、乳腺癌等，特別是肺癌的發(fā)病率近年有明顯增加。惡性腫瘤不僅威脅患者的生命，還給患者帶來巨大的軀體痛苦、精神壓力和經(jīng)濟負擔。,第一節(jié) 腫瘤的概念,腫瘤是機體在各種致瘤因素的作用下，局

2、部組織細胞在基因水平上失去了對其生長的正常調控，導致克隆性異常增生而形成的新生物。與其它細胞增生比較，有兩方面質的異常。即正常細胞一旦轉化為腫瘤細胞，則獲得兩個新的生物學特性：細胞相對無限制的生長：腫瘤細胞的生長不受機體的調控。即使消除致瘤因素，腫瘤細胞仍然不斷分裂增生。,,細胞分化不成熟：是指腫瘤細胞不同程度地失去分化成熟的能力，永遠也達不到正常細胞的成熟程度。表現(xiàn)為其形態(tài)結構和功能代謝都與起源的正常細胞存在著一定的差異。故腫瘤

3、是生長失控、分化異常的細胞增生??；是核酸代謝異常、蛋白質代謝失調的基因病。一般認為，首先是致瘤因素引起細胞的基因改變，從而脫離了機體對細胞分化和生長的調控，最終導致細胞異常增生而形成腫瘤。,第二節(jié) 腫瘤的特性,一、腫瘤的一般形態(tài)形狀：取決于生長的部位、組織的來源、生長的方式和腫瘤的性質。一般說，向體表及粘膜表面生長的腫瘤，多呈乳頭狀、息肉狀和菜花狀；生長在深部組織和器官內(nèi)部的腫瘤，多呈結節(jié)狀、分葉狀和蟹足狀。菜花狀、蟹足狀和潰

4、瘍形者往往是惡性腫瘤居多，其它形狀者良性更多一些。,,大小：取決于腫瘤的性質、生長部位和生長的時間。一些早期的腫瘤很小，只有在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)（疑為腫瘤組織時）；在體表或腹腔內(nèi)的一些良性腫瘤，長期生長重量可達幾十千克；生長在密閉狹小腔道內(nèi)（顱腔）的腫瘤常較小；惡性腫瘤生長迅速，但體積并不是很大時就會對機體造成嚴重危害、引起患者死亡。硬度：取決于腫瘤的組織來源，實質與間質的比例及繼發(fā)病變。同一種組織的腫瘤（乳腺癌）硬度也不一定相同：

5、含纖維間質多者硬；含腫瘤細胞多者軟。,二、腫瘤的組織結構,腫瘤實質：即腫瘤細胞，是腫瘤的主要成分。它決定腫瘤的性質。它是腫瘤的特殊結構。腫瘤間質：由纖維結締組織和血管組成。它是各種腫瘤的共同成分，即基本結構。實質成分是具有分化不成熟和無限生長特性的異常增生的細胞。間質成分與炎癥、修復時增生的細胞間質一樣，不具有腫瘤細胞異常增生的性質，實際上是受腫瘤細胞刺激、增生而來。,三、腫瘤的異型性,異型性：腫瘤組織與其起源組織在細胞形態(tài)和組織

6、結構上都有不同程度的差異稱為異型性。分化：機體的細胞、組織從幼稚生長發(fā)育到成熟的過程稱為分化。分化程度：腫瘤細胞和組織與其起源的成熟細胞和組織有一定的相似性，這種相似性稱為分化程度。異型性從另一個側面說明了腫瘤的分化程度。它是腫瘤出現(xiàn)成熟、分化障礙的表現(xiàn)。,腫瘤細胞的異型性,判定細胞形態(tài)有無異型性及異型性的大小，主要指標是細胞核的變化，特別是胞核的多形性和病理性核分裂，常為惡性腫瘤的重要特征。這項指標是用顯微鏡對腫瘤細胞進行病理診

7、斷的主要依據(jù)。腫瘤細胞通常比相應正常細胞大，但其大小和形態(tài)很不一致。根據(jù)惡性腫瘤分化程度、異型性大小，一般分為三級。Ⅲ級對放療較為敏感，Ⅰ級預后較好。,腫瘤組織結構的異型性,指腫瘤組織在空間排列形式上與其來源的正常組織的差異。它是確定良、惡性腫瘤的主要形態(tài)學依據(jù)。良性腫瘤細胞的異型性不明顯，只是排列上呈編織狀（此為組織結構的異型性）；惡性腫瘤除具有腫瘤細胞的異型性外，組織結構也具有明顯的異型性。惡性腫瘤細胞排列紊亂，失去正常的

8、層次和結構，以致從組織結構上很難判斷起源。,四、腫瘤的生長與擴散,（一）腫瘤的生長腫瘤的生長速度：取決于腫瘤細胞分化程度的高低、營養(yǎng)狀況及機體免疫反應有關。腫瘤生長速度是臨床判斷腫瘤良、惡性的重要根據(jù)之一。判斷生長速度主要是靠問診，有時病史不清，就要靠前后兩次檢查的大小之差來判斷生長速度。由于血管形成和營養(yǎng)供應相對不足，惡性腫瘤更易發(fā)生壞死、出血等繼發(fā)性病變。,腫瘤的生長方式,膨脹性生長（吹氣球）：主要對周圍組織器官有擠壓和阻塞作

9、用，并不會破壞組織器官的結構。浸潤性生長（樹根長入泥土）：手術時需做擴大范圍的切除，以免遺留腫瘤細胞而復發(fā)。如乳腺癌手術時，除整個乳腺外，胸大肌、胸小肌及附近的淋巴結都要一并切除，稱為根治術，而且術后還需化療和放療。,,外生性生長：發(fā)生在體表或管腔內(nèi)的腫瘤，不論是良性還是惡性，都可向表面生長。腫瘤的生長方式由于可以直接檢查（觸診）得到，故在臨床診斷上更是重要的根據(jù)。臨床上判斷腫瘤是膨脹性生長還是浸潤性生長，主要檢查腫瘤的邊界是否

10、清楚和有無良好的移動性。,腫瘤的擴散,惡性腫瘤細胞通過直接蔓延和轉移等途徑擴散到身體的其它器官和組織，這是惡性腫瘤的生物學特征，也是導致患者死亡的主要原因。直接蔓延：腫瘤細胞借助阿米巴樣運動，不斷浸潤并生長。轉移：浸潤生長，侵入淋巴管、血管和體腔，而又能逃避機體的免疫殺傷，即能形成轉移瘤。淋巴轉移：臨床上最常見的是左鎖骨上窩淋巴結轉移，其原發(fā)部位多位于胃腸道和肺。,,在手術治療癌癥時，常施行根治術，即把原發(fā)腫瘤、周圍組織及所屬幾組

11、淋巴結一并切除。血行轉移：按栓子運行途徑的規(guī)律，便可掌握轉移瘤的發(fā)生部位。①侵入體靜脈到肺；②侵入門靜脈到肝；③侵入肺靜脈到全身各器官。由于全身各部位的腫瘤（除肺之外）轉移，不是到肺就是到肝，故臨床上檢查和治療惡性腫瘤時，首先要注意肺和肝有無轉移。種植轉移：最常見于腹腔器官的癌癥。在手術切除腫瘤過程中，腫瘤細胞可通過手套或器械被帶到無菌區(qū)，造成醫(yī)源性轉移。,五、腫瘤對機體的影響,（一）良性腫瘤對機體的影響局部壓迫和阻塞是其主要

12、影響。如生長在自然管道中的良性腫瘤，在壓迫正常組織的同時往往突入管腔，造成阻塞。如腦膜瘤可壓迫腦組織和阻塞腦脊液循環(huán)。生長在重要部位的良性腫瘤，有時也會引起嚴重后果。腦膜瘤如生長在腦干處，會壓迫生命中樞，引起患者死亡。內(nèi)分泌來源的良性腫瘤可出現(xiàn)相映激素增多的臨床表現(xiàn)，產(chǎn)生全身性的影響。,（二）惡性腫瘤對機體的影響,局部的壓迫和阻塞：遠比良性腫瘤明顯。破壞組織器官的結構和功能：惡性腫瘤浸潤生長和轉移的結果。出血和感染：惡性腫瘤壞死

13、破潰、侵蝕周圍血管都可引起出血，壞死破潰后易于合并感染。疼痛：頑固性的劇烈疼痛。發(fā)熱：腫瘤代謝產(chǎn)物及壞死組織的分解產(chǎn)物被機體吸收造成，如果合并感染則往往更為嚴重。,,惡病質的發(fā)生原因：①機體的代謝障礙（腫瘤出血、感染、發(fā)熱，腫瘤組織壞死產(chǎn)生毒性產(chǎn)物）；②惡性腫瘤生長迅速（消耗大量營養(yǎng)物質，破壞周圍組織）；③晚期引起疼痛，影響患者的進食和睡眠。異位內(nèi)分泌綜合征：可能與腫瘤細胞的基因表達異常有關。副腫瘤綜合征：由于惡性腫瘤代謝產(chǎn)物或

14、異常免疫反應等原因引起。它可以是隱匿性腫瘤的早期表現(xiàn)，可由此發(fā)現(xiàn)早期腫瘤。當治療有效時，副腫瘤綜合征可以減輕或消失。,,由于上述種種危害，惡性腫瘤常導致病人的死亡，其主要致死原因是：大出血、重要器官轉移或廣泛轉移、繼發(fā)感染和惡病質等。,第三節(jié) 良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別,,良、惡性腫瘤的區(qū)別，應當綜合考慮各項指標，才能作出正確診斷。如血管瘤雖為良性，但在生長方式上多呈浸潤性，因此也沒有包膜；而惡性的基底細胞癌，生長速度緩慢，也很少發(fā)生

15、轉移；腮腺混合瘤形態(tài)學上為良性，但?？善茐闹車M織，手術切除后也容易復發(fā)。,,一些腫瘤的組織形態(tài)介于良性腫瘤和惡性腫瘤之間，稱為交界性腫瘤，可有惡性傾向。有些腫瘤雖然確定為良性，但由于未及時治療或者其它原因，有時可轉變?yōu)閻盒阅[瘤，稱為惡性變。有些腫瘤組織分化程度高、近于成熟，但如有浸潤和轉移，也屬惡性腫瘤。,第四節(jié) 腫瘤的命名和分類,一、腫瘤的命名原則：腫瘤的命名，通常是以能表達其組織來源和生物學特性（良、惡性）為原則。良性腫瘤

16、： 任何組織來源的良性腫瘤統(tǒng)稱為瘤。 一般原則：來源組織名稱+瘤 少數(shù)按腫瘤形態(tài)特點來命名。,惡性腫瘤,癌：上皮組織來源的惡性腫瘤。平常所謂的“癌癥”，泛指所有的惡性腫瘤。 一般原則：發(fā)生部位+起源組織+癌。肉瘤：間葉組織來源的惡性腫瘤。 一般原則：發(fā)生部位+起源組織+肉瘤間葉組織：幾乎包括上皮組織以外的其它各種組織，如纖維、脂肪、肌肉、骨、淋巴造血、脈管等組織。如果一個腫瘤中既有癌的結構，

17、又有肉瘤的成分，則稱為癌肉瘤。,特殊命名,有少數(shù)腫瘤不按上述原則命名，可歸納為下列幾種形式，需特殊記憶：（1）在腫瘤名稱前加“惡性”。如惡性畸胎瘤（2）在來源組織后加“母細胞瘤”。如神經(jīng)母細胞瘤（3）以人名命名。如霍奇金?。?）按習慣命名。如白血病（5）按腫瘤細胞形態(tài)命名。肺燕麥細胞癌,二、腫瘤的分類,理論上來說，機體的任何組織細胞都可以發(fā)生腫瘤。絕大多數(shù)腫瘤都可被分為良性、惡性兩大類。一般將組織來源和生物學特性（良、惡性）

18、結合起來分類，既能表明腫瘤的組織來源，又能表明其生物學特性（良、惡性） 。,第五節(jié) 癌前病變、原位癌及早期浸潤癌,一、癌前病變：某些具有癌變潛能的良性病變，也稱癌前期疾病?？赡芘c某些生活習慣、感染性疾病或一些慢性炎癥有關。早期發(fā)現(xiàn)并及時治愈這些病變或疾病，對于腫瘤的預防具有實際意義。必須指出，正常細胞從增生到癌變，取決于很多因素，并非所有癌前病變均發(fā)展為癌，而且大多數(shù)癌并未見有明顯的癌前病變。,,二、原位癌：指癌細胞僅限于黏膜

19、上皮層或皮膚表皮層內(nèi)，但未侵破基底膜。原位癌可以長期穩(wěn)定而不發(fā)展，甚至可以消退，但如果繼續(xù)發(fā)展則成為早期浸潤癌。三、早期浸潤癌：指原位癌突破基底膜向深部浸潤，但浸潤的深度不超過基底膜下3~5mm或僅限于黏膜下層，且無淋巴結轉移者。早期癌包括原位癌和早期浸潤癌。如早期胃癌手術后5年存活率為90％；侵犯肌層者為50％～70％；侵及漿膜層者僅為17％。,第七節(jié) 腫瘤的病因和發(fā)病機制,腫瘤的病因和發(fā)病機制十分復雜，受多方面因素的影響。

20、在相似的致瘤因素作用下，有人發(fā)生腫瘤，有人不發(fā)生；不同的致瘤因素、通過不同途徑可誘發(fā)同一腫瘤；而同一種致瘤因素又可誘發(fā)不同腫瘤。,一、腫瘤的病因,包括外因和內(nèi)因兩個方面。外因一般是指來自環(huán)境的致瘤因素；內(nèi)因是指各種有利于外界致瘤因素發(fā)揮作用的體內(nèi)因素。,（一）環(huán)境致瘤因素,由于腫瘤可以在致瘤因素作用后很久才發(fā)生，所以確定致瘤因素并不容易。需要結合臨床觀察、流行病學資料和實驗研究等多方面的結果。1、化學性致瘤因素：目前已知有1000多

21、種化學物質對動物有不同程度的致癌作用（動物實驗），其中對人類確有致癌作用的有30多種。2、物理性致癌因素：慢性機械性刺激或炎癥刺激與腫瘤發(fā)生有密切關系。3、生物性因素：病原生物的影響。,（二）影響腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素,1、遺傳因素：家族易感性；種族差異。（分居于不同國家和地區(qū)的猶太人，白血病的發(fā)病率均較高） 2、免疫因素：免疫監(jiān)視。 3、激素因素：內(nèi)分泌紊亂。 4、年齡和性別,第八節(jié) 腫瘤的病理學檢查方