第5章--手術基本知識高職高專《外科學》第二版課件

1、手術基本知識和技術,,學習目標,1．列出手術的種類2．說出無菌術的概念3．能對一般手術的病人進行手術前準備4．能對一般手術后的病人進行術后處理5．說出常見的手術后并發(fā)癥,想一想,周先生，45歲。因患胃潰瘍擬在硬膜外麻醉下行胃大部切除術，病人一般情況尚好。請問：（1）該手術屬于何種類型的手術？（2）該病人術前應作哪些準備？（3）上例病人手術順利，術后應作哪些處理？（4）患者于術后第二天感切口疼痛，活動時加重，體溫37.6℃；你考慮

2、發(fā)生了什么情況？,一、按手術的時機分,1．擇期手術2．限期手術 3．急癥手術,二、按手術中細菌接觸的情況分,1．無菌手術 2．污染手術 3．感染手術,三、按手術的徹底程度分,1．根治性手術2．姑息性手術,第1節(jié) 無菌術,無菌術 是針對感染來源所采取的綜合預防措施，由滅菌法、抗菌法以及一定的操作規(guī)則與管理制度組成。,,滅菌法 將全部活的微生物消滅的方法稱滅菌法，常用物理方法進行，經(jīng)滅菌法處理過的物品已絕對無菌。

3、,,抗菌法 殺滅病原微生物的方法稱為抗菌法,臨床上常稱“消毒”，不要求殺滅全部微生物（如芽孢等），常用化學藥物進行，只能達到相對無菌。,一、手術切口細菌的來源和控制方法,二、手術器械、物品、敷料的滅菌與消毒,（一）常用的滅菌法1．高溫法（1）高壓蒸汽滅菌法 （2）煮沸滅菌法 （3）火燒法,,手提式高壓蒸汽滅菌器,,立式高壓蒸汽滅菌器,,臥式高壓蒸汽滅菌器,,真空高壓蒸汽滅菌器,,2．紫外線法 3．電離輻射

4、4．氣體滅菌,,,環(huán)氧乙烷滅菌箱,（二）常用的消毒法,1．藥液浸泡2．氣體熏蒸,,三、手術人員和病人手術區(qū)域的準備,1．手術人員的準備進手術室要換好清潔衣褲、鞋，帶上口罩和帽子，剪短指甲。,,參加手術者的手臂要洗手、消毒,,然后穿無菌的手術衣,,戴手套,四、手術室的管理制度,手術室應與其他科室相隔離，制定嚴格的管理制度。同一天內要做幾個手術時，應先做無菌手術，再做感染手術。每次手術后和每天工作后都應徹底清掃；手術室空氣和地面定期

5、進行消毒。,第2節(jié) 圍手術期病人的處理,圍手術期是指病人入院后在手術前、手術中、手術后相連續(xù)的這段時間。,一、手術前準備,手術前要全面檢查病人，了解病人的心理狀態(tài)、全身情況和重要臟器的功能，評估病人對手術的耐受力，采取措施，盡可能使病人處于良好的心理和生理狀態(tài)，以便安全地耐受手術。,1．心理準備,多數(shù)接受手術的病人，會產生焦慮、恐懼等心理反應。輕度的焦慮和恐懼屬于心理適應性反應，有利于病人和醫(yī)護人員的配合；重度焦慮和恐懼則會影

6、響病人休息、增加代謝率和耗氧量，影響病情和手術耐受力。醫(yī)護人員應向病人及其親屬說明手術的必要性、可能取得的效果、手術的風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥、以及術后恢復過程和預后，取得病人的信任和配合。應履行書面的知情同意手續(xù),2．一般準備,（1）適應性訓練：練習在床上大小便；解釋清楚咳嗽和咳痰的重要性，并教會正確的方法；吸煙者術前2周必須戒煙。（2）改善全身狀況（3）胃腸道準備 在手術前12h禁食、4h禁水，以使胃排空。,,（4）備血（

7、5）皮膚準備：也稱備皮。（6）手術前夜可給予病人鎮(zhèn)靜劑，以便病人睡眠；術日清晨應對全部工作進行檢查，患者體溫升高或婦女月經(jīng)來潮應延期手術。病人進手術室前要排凈尿液，如為盆腔手術應插尿管。進手術室前半小時肌注麻醉前用藥。,二、手術后處理,1．監(jiān)護 一般中小型手術，術后每2h監(jiān)測記錄呼吸、脈搏和血壓1次；大手術需每10～30min1次，直至病情穩(wěn)定。并應注意傷口出血、意識變化、末梢循環(huán)等情況；神志不清的患者應由專人守護，以防墜床。,2．

8、臥位,①全麻未清醒的病人，應取平臥位，頭轉向一側；②蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人應平臥或頭低臥位12h，以防頭痛；③顱腦手術一般取15°～30°頭高腳低斜坡臥位；④頸胸腹手術后多采用半坐臥位；⑤脊柱手術后必須臥硬板床，可取俯臥位或仰臥位；⑥四肢手術后應抬高肢體，以減輕腫脹。,3．活動和起床,除病情嚴重或有特殊要求的外，術后病人原則上應該早期床上活動，逐漸增加活動量，爭取短期內下床活動。一般術后1～2d就可下床活動。早期活動有改

9、善全身血液循環(huán)、促進腸道功能的恢復、增加食欲、減少肺部并發(fā)癥、避免下肢靜脈栓塞等作用。,4．飲食和輸液,一般病人在完全蘇醒、惡心嘔吐反應消失后，可進流質飲食；胸腹部手術后應禁食直到胃腸道功能完全恢復正常，其標志是有肛門排氣（一般需2～4d），開始口服少量流質飲食，逐漸增加，再改為半流質、普通飲食。在禁食或飲食不足期間應予補液。,5．拆線和切口愈合的記錄,切口拆線的時間依切口的部位、局部血運情況、病人年齡、營養(yǎng)狀況等決定。一般頭、面、頸部

10、5d拆線，胸腹部7d拆線，四肢10d，減張縫線14d拆除。切口可分為三類：①清潔切口；②可能污染的切口；③污染切口。切口愈合情況分為三級：①甲級愈合；②乙級愈合；③丙級愈合。,6．術后不適的處理,（1）疼痛：麻醉作用消失后病人開始感覺切口疼痛，24h達最高峰，隨后逐日減輕，48～72h基本消失。小手術疼痛不劇者可口服止痛片；大手術疼痛劇烈者可使用哌替啶等。,（2）腹脹,手術可抑制胃腸道功能，尤其腹部手術因腹膜、胃腸道受刺激，胃腸功能受

11、抑制更重，腸腔內積氣、積液引起腹脹。隨著胃腸蠕動的恢復，肛門排氣后，多可自行緩解，一般不需特殊處理。嚴重的腹脹可使膈肌升高，妨礙呼吸；壓迫下腔靜脈，影響血液回流；還可影響腹部切口愈合。應及時查明原因進行處理，可予持續(xù)胃腸減壓、放置肛管等。,（3）尿潴留,在骨盆、會陰部手術或脊椎麻醉后容易發(fā)生，原因有：脊髓麻醉阻斷了支配膀胱的神經(jīng)、會陰或下腹部手術疼痛導致尿道擴約肌痙攣、病人不習慣臥床排尿等。其處理為：情況允許時可協(xié)助病人坐起或站起排尿；

12、疼痛時給予止痛藥，下腹部熱敷、按摩；必要時導尿。,（4）發(fā)熱,術后48～72h內，病人常有低熱，體溫不超過38℃，這屬于正常反應，稱為吸收熱或外科熱。若體溫超過38℃或48～72h后仍發(fā)熱，多為感染所致，應注意尋找感染的部位,如切口、肺部、腹部、泌尿道等處。,三、手術后并發(fā)癥的處理,1．術后出血 多由于術中止血不徹底、結扎不牢固、病人凝血機制障礙等引起。外出血較易發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為切口出血；而流向腹腔、胸腔的內出血則難以早期發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為脈搏

13、增快、血壓下降等。一旦確診為術后出血對四肢的出血可給予加壓包扎，多能止血；對于胸腹腔內出血量少時可先予止血藥物、補液輸血等處理，如無效應再次手術探查，徹底止血。,2．切口感染,切口感染多發(fā)生在手術后3～5d左右，表現(xiàn)為體溫升高，切口疼痛，檢查可見切口紅腫、硬結、觸痛，化膿時有波動感，此時可用血管鉗撐開切口觀察。切口感染的早期可局部理療，予抗菌藥物；一旦化膿則應拆除縫線充分引流。預防切口感染主要依靠術前改善病人的體質，術中嚴格的無菌操作和

14、正確的縫合技術。,3．切口裂開,多見于腹部手術，常在術后1周左右發(fā)生，老年人和小兒多見。原因如營養(yǎng)不良、糖尿病、咳嗽、腹脹、縫合不當、切口感染等可導致切口愈合障礙易裂開。切口裂開表現(xiàn)為在腹部用力時突然感到切口疼痛和突然松開，腸管或大網(wǎng)膜脫出，出口處有大量淡紅色液體流出。內臟脫出時應立即用無菌鹽水紗布覆蓋，然后送手術室進行縫合。,4．肺部并發(fā)癥,肺炎和肺不張多見于吸入麻醉或胸腹部大手術后，尤其在長期吸煙、呼吸道原有感染和老年病人更多見。表