天津輕工職業(yè)技術(shù)學院補充醫(yī)療保險客戶服務(wù)指南

1、天津天津輕工職業(yè)職業(yè)技術(shù)學院學院補充醫(yī)充醫(yī)療保險客戶服務(wù)指南指南天津輕工職業(yè)技術(shù)學院全體參保職工：2016年，天津輕工職業(yè)技術(shù)學院教職員工商業(yè)團體補充醫(yī)療保險繼續(xù)由中國人民健康保險股份有限公司天津分公司（以下簡稱“我公司”）負責提供承保和理賠服務(wù)。為切實做好補充醫(yī)療保險工作，向參保職工提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)，確保補充醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行，現(xiàn)將2016年補充醫(yī)療保險政策和相關(guān)事項向廣大參保職工進行告知說明?！ｋU保障保障類別類別保障范保

2、障范圍保障保障責任大額門(急)診社保起付線5500元個人按比例負擔的部分，按60%比例賠付基本住院社保起付線15萬元個人按比例負擔的部分，按80%比例賠付大額醫(yī)療15萬元35萬元個人按比例負擔的部分，按80%比例賠付※注意事注意事項一、參保職工就診，門診起付線至門診最高支付限額5500元以內(nèi)部分，必須先刷社?？?，再進行二次報銷，未刷社?？ǖ娜~墊付票據(jù)須先交予社保進行結(jié)算，然后進行二次報銷。二、參保職工診斷為門診特殊病或醫(yī)療費用中包括門

3、診特殊病治療費用的，需在社保指定醫(yī)療機構(gòu)辦理門診特殊病登記，登記后因以下疾病發(fā)生醫(yī)療費用需門特聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后申請補充醫(yī)療保險報銷。如未如未進行門診門診特殊病登特殊病登記，而在大，而在大額門額門（急）（急）診補診補充醫(yī)充醫(yī)療保險責險責任中申任中申報門診報門診特殊病特殊病費用，需提供相用，需提供相應(yīng)的化的化驗檢查報驗檢查報告及病告及病歷資歷資料，由我公司料，由我公司進行審核后核后方可方可報銷報銷。注：門診特殊病包括癌癥放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；腎透

4、析、腎移植術(shù)后抗排異；肝移植術(shù)后抗排異；糖尿??；偏癱；肺心??；紅斑狼瘡；精神??；血友??；癲癇；再生障礙性貧血；慢性血小板減少性紫癜。三、門診治療與用藥量：急癥3天、普通門診7天、慢性病14天。四、跨年度開藥、開各種治療費用超過自然年度剩余天數(shù)超過7天的，超出部分我公司不予報銷。五、藥店購藥費用我公司不予報銷。六、為保護參保職工的正當權(quán)益，請參保職工在就診后，完整、妥善保存好醫(yī)療費用單據(jù)、清單、處方、檢查報告及病歷等就診資料備查，并按照二

5、次報銷的相關(guān)要求提供申報材料。對于需要進一步查勘的案件，我公司可能要求參保職工提供我公司認為有必要且參保職工有能力提供的、與確認報銷事項原因、性質(zhì)等有關(guān)的病歷、檢查報告及其它證明材料。七、原則上票據(jù)丟失不予報銷。參保職工同時提供以下三個要件，經(jīng)調(diào)查情況屬實的，可酌情予以處理。①丟失票據(jù)的醫(yī)院留存聯(lián)復(fù)印件(加蓋現(xiàn)金收訖章)；②校方出具的票據(jù)丟失且未通過其他途徑報銷證明（加蓋公章）；③個人提交的票據(jù)丟失且未通過其他途徑報銷說明及理賠申請。八

6、、同一次就診票據(jù)必須一次性交齊，如有缺失或遺漏，我公司不予報銷。九、因意外傷害、生育、計劃生育及不孕不育、助孕相關(guān)費用不在報銷范圍之內(nèi)。國家和天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定的不予支付的其它情形不在補充醫(yī)療保險范圍之內(nèi)。十、如我公司在報銷審核中發(fā)現(xiàn)參保職工存在冒名就醫(yī)、倒換藥品、無病開藥、掛床住院等弄虛作假騙保行為的，我公司將相關(guān)情況通報至校方相關(guān)部門，取消該參保職工的參保資格，對其全年醫(yī)療費用不予報銷；如已發(fā)生醫(yī)療費用支付的，我公司將通過校方追

7、回賠款，情節(jié)嚴重的，將依法追究當事人的法律責任?！鶊箐N報銷材料材料（一）大（一）大額門額門（急）（急）診補診補充保充保險（起付（起付線5500元）元）1、參保職工身份證復(fù)印件或社保卡復(fù)印件、補充醫(yī)療保險理賠申請書。2、醫(yī)療申請材料：情況一：情況一：聯(lián)網(wǎng)刷卡網(wǎng)刷卡結(jié)算需提交全部門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算收據(jù)原件（加蓋現(xiàn)金收訖章）。個人保留好個人保留好對應(yīng)對應(yīng)收據(jù)的清收據(jù)的清單、處方、方、檢查檢查化驗報驗報告和病告和病歷等相關(guān)材料原件等相關(guān)材料原件備查備

8、查?！竟竞喗橹袊嗣窠】当ｋU股份有限公司系國務(wù)院同意、中國保監(jiān)會批準成立的國內(nèi)第一家專業(yè)健康保險公司是中國人保集團旗下重要的專業(yè)子公司。公司自開業(yè)以來一直將服務(wù)于國家醫(yī)療保障體系建設(shè)和民眾多樣化健康保障服務(wù)需求作為自身發(fā)展定位和根本目標，努力探索參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的途徑和模式切實提高了參保群眾的醫(yī)療保障水平，特別是在政府委托類業(yè)務(wù)方面積累了豐富的經(jīng)驗。中國人保健康已經(jīng)成為保險業(yè)在醫(yī)療保障領(lǐng)域與政府合作最深入、政府委托業(yè)務(wù)種