兒童液體療法

1、兒童液體平衡的特點和液體療法,,體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經、內分泌、呼吸，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調節(jié)功能。兒童的歲、電解質、酸堿度及食物成分按單位體重的進出量大，尤其是嬰兒，在生后數(shù)月內，腎功能不如成人健全，常不能抵御及糾正水或酸堿平衡紊亂，其調節(jié)功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調。由于這些生理特點，水、電解質和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。

2、,兒童液體平衡的特點,體液分布于血漿、組織間隙及細胞內，前兩者合稱為細胞外液，胎兒單位體重水的比例相當大，在二十五周時占體重85%，足月兒占72%，到八歲的時候占60%，接近成人。,體液的總量與分布,細胞內液和細胞外液的電解質組成有顯著差別。正常血漿陽離子主要為Na(90%)，K，Ca，Mg細胞內液陽離子主要為K(78%)，Ca，Mg，Na外液的陰離子：Cl，HCO3，和蛋白質內液的陰離子：蛋白質，HCO3，HPO4，Cl,體液

3、的電解質組成,健康兒童盡管每天的水和電解質攝入量有很大的波動，但體內液體和電解質含量保持相對穩(wěn)定，即水的攝入量大致等于排泄量。1.水的生理需要量：按體重計算，年齡越小每日需水量越多。2.水的排出：皮膚和肺 環(huán)境的溫度和濕度 新生兒的成熟度體表面積 呼吸頻率總結：小兒排泄水的速度

4、較成人快，年齡越小出入量相對越多，比成人快三到四倍。,兒童水代謝的特點,腎臟是唯一能通過其調節(jié)來控制細胞外液容量與成分的重要器官。而腎臟水的排出與抗利尿激素分泌密切相關。小兒的體液調節(jié)功能相對不成熟。正常情況下水分排出主要靠腎臟濃縮和稀釋功能調節(jié)，小兒年齡越小，腎臟的調節(jié)功能愈不成熟，腎臟排鈉、排酸、產氨能力差，容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。,水平衡的調節(jié),脫水：是指水分攝入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細胞外液量的減少，脫水時除喪失

5、水分外尚有鈉、鉀和其他電解質的丟失。1、脫水的程度：以丟失液體量占體重百分比表示，以及臨床表現(xiàn)前囟及眼窩是否凹陷、皮膚彈性、尿量及精神情況。分三度：輕度脫水：3%--5%體重或30—50ml/kg體液減少中度脫水：5%--10%體重或50—100ml/kg體液減少重度脫水：10%以上體重或100—120ml/kg體液減少,水與電解質平衡失調,2、脫水的臨床表現(xiàn)：,水與電解質平衡失調,等滲性脫水：細胞內外無滲透壓梯度，細 胞內

6、容量保持原狀，臨床表現(xiàn)取決于細胞外液的丟失量。低滲性性脫水：水從細胞外進入細胞內，循環(huán)容量丟失，嚴重者發(fā)生血壓下降，進展為休克。腎血流量減少，醛固酮分泌增加，鈉完全重吸收，尿比重降低。低滲性脫水時細胞外液減少較明顯，臨床表現(xiàn)較嚴重。,水與電解質平衡失調,高滲性脫水：水從細胞內轉移到細胞外，使細胞內外滲透壓保持平衡，其結果是細胞內容量降低，細胞外液得到補充，臨床脫水癥狀并不明顯，患兒口渴

7、、煩躁、高熱等癥。,水與電解質平衡失調,水與電解質平衡失調,人體內鉀主要存在于細胞內，細胞內鉀濃度為150mmol/L，血清鉀正常維持在3.5—5.0mmol/L，它在調節(jié)細胞的各種功能中起重要作用。1、病因：鉀的攝入量不足由消化道丟失過多腎臟排出過多鉀在體內分布異常各種原因的堿中毒,鉀代謝異常·,低鉀的臨床表現(xiàn)：神經肌肉：神經肌肉興奮性降低，如肌肉軟弱無力，呼吸肌麻痹，腸麻痹，胃擴張。心血管：心率失常，血壓降低

8、，心力衰竭，心電圖表現(xiàn)T波低寬，QT間期延長，T波倒置以及ST段下降。腎損害：低血鉀使腎臟濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿，長期低血鉀致腎單位硬化，間質纖維化，生長激素分泌減少。,鉀代謝異常,低鉀血癥的治療：低血鉀的治療主要為補鉀。積極治療原發(fā)病，輕度低鉀補充富含鉀的食物。一般血鉀低于3mmol/L以靜脈補鉀。如病人情況允許，口服補鉀更安全。靜脈補鉀時，應注意見尿補鉀，補鉀時應多次檢測血清鉀水平，有條件應予心電監(jiān)護。一般補鉀輸液速度小于每小時0

9、.3mmol/kg，濃度小于40mmol/L，（0.3%），當?shù)外洶閴A中毒時，伴有低血氯采用氯化鉀補充是最佳策略。,鉀代謝異常,高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L為高鉀血癥。1、病因：腎功能衰竭使排鉀減少休克及重度溶血，嚴重擠壓傷使鉀分布異常輸入含鉀溶液速度過快或濃度過高,鉀代謝異常,2、臨床表現(xiàn)：心電圖異常：出現(xiàn)高聳的T波，P波消失，QRS波群增寬，心室顫動及心臟停博。心臟：心率減慢不規(guī)則，出現(xiàn)室性早搏和心室顫動，甚

10、至心臟停博。神經、肌肉癥狀：患兒精神萎靡，嗜睡，腱反射減弱或消失，尿儲留甚至呼吸麻痹。,鉀代謝異常,3、治療：所有含鉀補液及口服補鉀必須停止快速靜脈 碳酸氫鈉1—3mmol/kg葡萄糖加胰島素（3g葡萄糖加1單位胰島素）沙丁胺醇霧化2.5—5mg10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg可對抗高血鉀對心臟的毒性作用離子交換樹脂或腹膜透析最有效,鉀代謝異常,正常兒童pH值與成人一樣，均為7.4。人體調節(jié)pH水平取決于兩個機制1、血

11、液及其他體液的緩沖系統(tǒng)2、腎臟和肺直接作用緩沖系統(tǒng)。酸堿平衡是指正常體液保持一定的H濃度，細胞外液的pH主要取決于血液中最重要的一對緩沖系統(tǒng)，即HCO3和H2CO3兩者含量的比值20:1。,酸堿平衡紊亂,臨床上酸堿平衡狀態(tài)常通過血pH、PaCO2、及HCO3三項指標來評估。1、代謝性酸中毒：細胞外液產酸過多---組織低氧產生乳酸過多細胞外液碳酸氫鹽丟失---腹瀉及小腸瘺管的引流代酸的治療：堿劑mmol=（22-HCO3）

12、15;0.6×體重 5%碳酸氫鈉1ml=0.6mmol先給半量,酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒的表現(xiàn),1、原因：過度的氫離子丟失—嘔吐及胃液 引流攝入或輸入碳酸氫鹽過多—先天肥厚性幽門狹窄血鉀下降，碳酸氫鹽重吸收過多—原發(fā)醛固酮增多癥細胞外液減少，腎小管HCO3-重吸收增加,代謝性堿中毒,治療：1、去除病因 2、停用堿性藥，糾正水、電解質紊亂 3、靜脈滴注生

13、理鹽水 4、重癥給與氯化銨靜脈滴注,代謝性堿中毒,酸堿紊亂的分析方法,液體療法是兒科臨床的重要組成部分其目的是維持或恢復正常的體液容量和成分，以保持正常的生理功能。液體療法包括補充生理需要量、累積損失量及繼續(xù)丟失量。分析三部分液體的不同需求制定合理、正確的輸入量、速度、成分及順序。,液體療法,生理需要量：主要涉及熱能、水及電解質。生理需要量取決于尿量、大便丟失及不顯性失水。 生理需要量的

14、簡易計算 體重 每天需液量（ml） 10kg 100ml/kg 11—20kg 1000+超過10kg體重數(shù)×50ml/kg >20kg 1500+超過20kg體重數(shù)×20ml/kg,液體療法,累積損失量： 脫水---輕度 30—50ml/kg 中度

15、50—100ml/kg 重度 100—120ml/kg 低滲性脫水 2/3張含鈉液 等滲性脫水 1/2張含鈉液 高滲性脫水 1/3張含鈉液,液體療法,繼續(xù)丟失量：腹瀉、嘔吐、胃腸引流等損失繼續(xù)存在，必須進行評估。 補液量簡易計算 累計損失 繼續(xù)損失 生理消

16、耗 總量輕 30—50 30 60—80 90—120 中 50—100 120--150重 100—120 150--180,液體療法,補液原則： 三定四原則

17、 定量 定性 定速度 先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 見尿補鉀 生理消耗 累計損失 繼續(xù)損失1、定量（累計損失先補總量的2/3）2、繼續(xù)損失進行評估（用1/2~1/3張）3、速度：累計損失 8—10ml/kg.h 維持治療5ml/kg.h 低滲脫水宜快 高滲脫水宜慢,液體療法,4、注意： 重

18、度脫水先擴容（等張液）20ml/kg 總量不超過300ml 重度酸中毒先用1.4%NaHCO3 20ml/kg 總量不超過300ml 快速擴容糾酸后見尿補鉀,液體療法,命名 GS NS 1.4% NaHCC3 滲透壓 功用2:1液 — 2 1 等張

19、 首批擴容液3:2:1液 3 2 1 ½張 等滲 累損 繼失 3:4:2液 3 4 2 2/3張 低滲脫水累損6:2:1液 6 2 1 1/3張 高滲脫水累損3:1液 3 1 —