[學習]兒科picc置管及問題分析

1、兒科picc置管及問題分析,,兒科常用靜脈輸液途徑,外周靜脈導管 無隧道式（CVC） 中心靜脈置管 隧道式 （CVTC） 經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC） 輸液港

2、 （ prot-cath）,,3,定 義 Peripherally Inserted Central Catheter 經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導管(PICC),末端在上腔靜脈,哪些患兒需要PICC？,,化學性靜脈炎,外周輸注建議 PH值范圍5-9/滲透壓低于600(INS 2006)化學性靜脈炎的發(fā)生率 《450 罕見

3、 450—600， 發(fā)生率上升 》600， 幾乎一定會發(fā)生 （滲透壓）,,輸液外滲的預防,外置留置中心靜脈留置臍

4、靜脈留置經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）,兒科PICC置管特點,年齡跨度大導管型號及種類多（1.9Fr—4Fr）血管不清晰患兒不配合家長要求高插管難度大,,,,,置管原因,需長期靜脈輸液的病人早產(chǎn)兒（體重《1500g）胃腸外營養(yǎng)（PN 、TPN）刺激外周靜脈的藥物缺乏外周靜脈通路,置管前鎮(zhèn)靜,新生兒及早產(chǎn)兒，不需要能合作患兒，不需要不合作患兒，水合氯醛,導管選擇（1.9---4Fr）,,PICC血管選擇,,PICC

5、血管選擇,,置入方法,超生下塞丁格非超聲下塞丁格盲穿,關注堿性藥物,,,兒童PICC置入方法,新生兒PICC置入方法,低出生體重兒特點,可供穿刺的血管少血管細小而血管壁薄血管通透性強液體非常容易外滲不能經(jīng)口進食，常需胃腸外營養(yǎng)靜脈輸液中斷，會出現(xiàn)低血糖等危及聲明的癥狀,經(jīng)外周中心靜脈置管,,PICC血管選擇,,經(jīng)外周中心靜脈置管,,PICC血管選擇,,PICC導管選擇,,PICC 操作技術步驟,,,,PICC穿刺包,,操作

6、方法,,測量送管長度,,,,建立無菌區(qū),,無菌屏障最大化,,檢查導入鞘,,準備穿刺,,穿刺,,送導管,,劈開并移去導引套管,,封管,,涂皮膚保護劑,,固定導管,,記錄穿刺時間,,加壓止血,,固定,,,,上腔靜脈,上腔靜脈位于上縱隔右前部，由左右頭臂靜脈在有第1胸肋結合處后方合成， 沿第1-2肋間隙前端后面下行，穿心包至第三胸肋關節(jié)高度注入右心房。,PICC的位置,,拍攝X光確定導管位置,,,,穿刺后拍片,測量的微小誤差就可能

7、造成導管置入過深或過淺不合適應調(diào)整至正常PICC最理想的置管位置是上腔靜脈異位置管—頸靜脈?？蓪Ч馨纬錾僭S，使尖端位于鎖骨下靜脈，而不能采取快速推入生理鹽水使導管尖端降至上腔靜脈的方法，這樣會引起患兒心衰。,穿刺時注意事項,穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺穿刺進針角度約為20—30，見回血后降低角度進針少許，再送套管注意避免穿刺過深過深而損傷神經(jīng)注意避免穿刺入動脈,穿刺注意事項,穿刺時避免損傷靜脈內(nèi)

8、膜/外膜，以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏退出針芯之前，務必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯有出血傾向的患兒注意加壓止血送導管后注意觀察病人心律變化，以免送入過深引起患兒心律紊亂,穿刺后記錄,記錄導管修剪長度及置入長度所穿刺靜脈名稱穿刺過程是否順利X線檢查結果（尖端位置，拔出長度）臂圍穿刺者姓名穿刺日期,PICC導管護理,嚴格無菌操作保持穿刺部位清潔，干燥，固定牢固。防止導管移動。貼膜應在導管置入后第一個24小時更

9、換，以后每周更換1-2次或貼膜被污染（或可疑污染）潮濕， 脫落或危及導管時更換,PICC 導管護理,保持導管通暢，以防堵塞將肝素加入液體中持續(xù)靜點1.9FrPICC導管不用做V推注藥物，以防壓力過大，導管滲漏，可泵入觀察置管部位是否外滲（臂圍、導管尖端）,PICC導管護理,機械性刺激-----紅腫，可用遠紅外線燈烤局部10-15分鐘/次，2—3次/日不用于輸血和抽取血標本，以防堵管和形成微血栓封管方法---正壓封管，以防止血

10、液回流入導管尖端，導致導管賭塞拔管— 管端培養(yǎng),PICC優(yōu)勢,減少患兒痛苦減少操作安全可靠應用范圍廣減少感染,并發(fā)癥原因分析及處理,穿刺時并發(fā)癥留置時并發(fā)癥,穿刺時并發(fā)癥,送導管困難癥狀：阻力感，無法送管，導管皺起或蛇樣彎曲原因：血管細小，靜脈瓣多，靜脈分叉，靜脈痙攣，送管速度快，病兒體位不當，若為頭V穿刺。當導管進入上腔時，也易出現(xiàn)送管困難處理：送管不宜過快，可以暫停片刻，選擇合適的血管進行穿刺（B超），盡量補選頭V

11、，邊推生理鹽水邊送管。,穿刺時并發(fā)癥,導管易位癥狀：阻力感，導管可有彎曲打折，無法抽到回血。原因：異常靜脈解剖位置，即往手術史或外傷史，病兒體位不當或測量差， 在頭V穿刺。,穿刺時并發(fā)癥,導管易位預防：擺好體位再行穿刺；阻斷頸內(nèi)靜脈法（當送管達肩部時，病兒頭偏向穿刺側， 下頜靠肩）準確測量，抽回血。不配合患兒可先鎮(zhèn)靜。處理：盡量避免在頭靜脈穿刺，如果導管易位入頸靜脈，應拔至鎖骨下靜脈。

12、,穿刺時并發(fā)癥,滲血、水腫癥狀：穿刺點滲血原因：穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺，選擇血管不當，有出血傾向，抗凝治療的病兒， 穿刺部門活動過度。,穿刺時并發(fā)癥,滲血、水腫預防：用藥史（抗凝劑），實驗室結果（凝血功能），熟練穿刺技術。處理：加壓止血，避免過度活動，停用抗凝劑。必要時給予止血劑。,穿刺時并發(fā)癥,誤傷動脈癥狀：血液顏色、脈動的血流回流、血液倒流，X線確認。原因：確認脈動失誤；穿刺過深誤入動脈；過度探針。

13、預防：識別動脈，穿刺不易過深。處理：立即拔出，加壓包扎止血。,穿刺時并發(fā)癥,心律失常原因：與導管尖端位置過深，刺激上腔靜脈叢有關，病兒體位改變或測量靜脈長度 不準。處理：準確測量靜脈長度，避免導管插入過長，退出導管少許。,留置并發(fā)癥,機械性靜脈炎原因：血管過細，導管材料過硬，送管過快，頭靜脈進入。預防：血管選擇，穿刺技巧處理：立即處理，抬高患肢；局部理療，超薄敷料,留置并發(fā)癥,細菌性靜脈炎原因：不正確洗

14、手及皮膚消毒，未遵循無菌技術，穿刺時污染導管，敷料護理不良預防：嚴格無菌技術處理：通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)、抗菌素、拔除導管或更換,留置并發(fā)癥,血栓性靜脈炎原因：與選擇導管的型號和血管的粗細不當有關（導管外周形成血栓）；與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關（血管內(nèi)膜形成血栓）；與封管技術有關（導管尖端及導管內(nèi)形成血栓）處理：熱敷，尿激酶溶栓；拔管。,留置并發(fā)癥,穿刺點感染癥狀：穿刺點紅、腫，有分泌物，無全身癥狀。原因：與無菌技術有關

15、；皮膚消毒不良；敷料護理不良；與洗手技術及免疫力底下有關。處理：嚴格無菌技術，遵醫(yī)囑基于抗菌素；加強換藥；細菌培養(yǎng)。,留置并發(fā)癥,導管斷裂原因：體外部分斷裂，固定不當，患兒躁動，高壓注射，體內(nèi)部分斷裂； 送導管時鑷子損傷 預防：不要用力沖管；正確固定；避免使用利器。,留置并發(fā)癥,導管斷裂處理：體外部分斷裂；修復導管（更換套件）；拔管體內(nèi)部分斷裂：按壓導管遠端血管或立即于上臂腋部扎止血帶

16、，病兒制動。 確定位置，行靜脈切開術或用圈套器取出導管。,留置并發(fā)癥,導管移位癥狀:輸液泵報警，無法抽到回血，外量導管長度增加。原因：過度活動后；胸腔壓力的改變，不正確的導管固定；疏忽中導管外移。,留置并發(fā)癥,導管移位預防：固定技術；導管尖端位置在上腔靜脈。處理：觀察導管功能；通知醫(yī)生，X線定位；不要重復插入外移導管；可能更換導管,留置并發(fā)癥,導管堵塞癥狀：給藥時有

17、壓力，輸注困難，無法沖管，無法抽到回血。原因：輸液的速度過慢；輸液泵故障；導管打折；連接處松脫；不正確封管；藥物配伍禁忌；靜脈血管內(nèi)膜損傷。處理：尿激素通管（5000U/ml）或拔管。,導管堵塞,,留置并發(fā)癥,導管滲出癥狀：沿導管走向出現(xiàn)皮膚水腫原因：強行送管，血管細，用《5ml 注射器推藥。處理：拔管,置管時機-----出生24小時后,水腫各系統(tǒng)不穩(wěn)定血管壁通透性較高，置管不到位易引起液體外滲對285例使用PICC導管

18、的早產(chǎn)兒做了有關液體外滲的研究，統(tǒng)計顯示在13例發(fā)生導管滲液的早產(chǎn)兒中，12例是在出生24小時內(nèi)置入的PICC,注意,置管末端水腫原因：貼膜過緊或手部制動造成。處理：1，除常規(guī)更換貼膜外，如果患兒體重增加，手臂變粗要及時更換貼膜 2，置管后不要將手臂制動，可以自由活動，以免影響血液循環(huán),感 染,原因:抵抗力弱，接觸患兒未洗手，無菌操作不嚴格預防及處理：認真洗手、嚴格無菌操作在與導管相關的各個操作都要十分

19、小心。早產(chǎn)兒置管后2-3周常會出現(xiàn)感染，但不一定與導管相關。應先排除其他原因造成的感染后再考慮是否與導管相關。,導管相關感染的途徑,手衛(wèi)生置管技術接頭污染血液播散患兒皮膚感染輸注液體污染,導管相關感染的預防,手衛(wèi)生和無菌術(無菌屏障最大化）操作者嚴格的培訓選擇優(yōu)質(zhì)材料的導管選擇適宜的置管位置重視皮膚消毒優(yōu)化導管固定方式（零壓接頭）,無針接頭使用的意義,防止針刺傷害，減少血源性疾病的傳播降低污染風險減少因穿刺肝素

20、帽引起的膠塞顆粒用藥更加精準，保證藥物的有效輸注減少導管堵塞安全連接（螺口連接）-----防止因意外松脫導致針刺傷及藥物浪費提高護理人員工作效率,分區(qū)管理,,探視系統(tǒng),,手衛(wèi)生,,單獨的早產(chǎn)嬰室,,,,87,小兒PICC置管 步驟 一、置管前 評估 準備物品 知情同意,88,評估內(nèi)容1、年齡2、配合程度3、其他：小兒舒適體位 準備物品的時間 心理

21、 靜脈選擇,89,,二、置管插管步驟環(huán)境、工作人員、核對確定靜脈和插管穿刺點測量 病人的手臂與軀干成90°（1）測量長度自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后反折向下至第3肋間隙（2） 測量長度自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，增加2-3cm,90,,測臂圍建立無菌區(qū)穿刺點的消毒戴手套、鋪巾、物品擺放、預沖、穿刺,91,置管 導管的選擇 血管的選擇 置管長度的測量 穿刺時體位 送管時的注意 轉頭 固定（白

22、色翼的使用） 其他,92,導管選擇 1.9F（2F） 3F 4F 導管型號與靜脈炎,93,血管選擇 貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈新生兒和兒童患者可選擇：顳靜脈 頭部的耳后靜脈 下肢的大隱靜脈,94,,,測量方法（1）從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)（2）從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)+1厘米（3）從預備穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間隙,95,穿刺時的體位 送管時的