胸部惡性病變的淋巴結累及方式

1、胸部惡性病變的淋巴結累及方式,,內容,不同的惡性腫瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌、惡性胸膜間皮瘤），胸部淋巴引流的方式不同CT：評價胸部各種惡性腫瘤淋巴系統(tǒng)累及的主要方法：掃描的方法＋觀察重點不同部位、不同病變淋巴結累及的評價標準不同淋巴結的累及、分期 影響治療,一. 正常縱隔淋巴結,主要分布：氣管遠端＋隆突下＋主支氣管周圍正常大?。篊T的徑線測量：最大短軸徑氣管遠端周圍＋隆突下 ≦ 11 mm氣管近段＋上縱隔 ≦

2、 7 mm右側肺門＋食道周圍 ≦ 10 mm左側肺門＋食道周圍 ≦ 7 mm一般，>10 mm，淋巴結腫大,正常胸部其它淋巴結,文獻很少橫膈旁 < 5 mm內乳、膈腳后、胸膜外 CT不能顯示正常的形態(tài)：長圓形，腎形，淋巴門明顯低密度,淋巴結轉移的判斷,>大于正常徑線：敏感性＋特異性不高正常大小淋巴結可以有轉移腫大淋巴結，炎性反應性＋肉芽腫形態(tài)：有幫助圓形多個呈串圓形＋中心壞死，周邊強化PE

3、T：F18－FDG，可提高判斷準確性,二. 肺癌,正常肺淋巴引流肺實質：小葉內→小葉間→段、葉間和支氣管血管束→肺門→縱隔胸膜：壁層＋臟層→外側→肺門旁→縱隔兩者間廣泛吻合＋交通功能：清除間質液體＋異物＋抗原等肺癌的淋巴轉移途徑＝肺實質淋巴引流途徑,肺癌的淋巴引流,不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同一般：肺門→縱隔右上葉：右側氣管旁＋前縱隔右中、下葉：隆突下＋右側氣管旁＋前縱隔左上葉：主動脈弓下及弓旁左下葉：隆突下＋主動

4、脈弓下吻合＋交通的廣泛存在：上葉的肺癌→縱隔（無肺門累及）肺段間與胸導管交通：縱隔內無淋巴累及，但體循環(huán)累及,淋巴結station（區(qū)）1～9：縱隔淋巴結，以胸膜反折為界10～14：非縱隔淋巴結,,,,,,右上,右中,右下,左上,左下,2R 和2L,4R、4L和5,HN＝10，ILN＝11，LN＝12，SCN＝7,LIPLN＝9，RIPLN＝9,AJCC的TNM分期中的淋巴結分期,N1，station 10,N2, stati

5、on 5,,右中上肺癌，N3, 4R,4L和5,淋巴結分期與治療的關系,N1期（美國胸部協(xié)會，ATS的10－14站淋巴結）：在沒有縱隔侵及、惡性胸腔積液、衛(wèi)星灶、及其它轉移→手術切除N2期（ATS的1－9站淋巴結）：可考慮手術，但應結合放療＋化療N3期：非手術適應癥 CT的作用：識別淋巴結腫大→提示轉移，淋巴結腫大的部位：一定要明確,CT判斷淋巴結轉移的可信度meta-分析（20個研究）,敏感性：0.57（95％CI：0.4

6、9-0.66）特異性：0.82（95％CI：0.77-0.86）陽性預測值：0.56（范圍：0.26-0.84）陰性預測值：0.83 （范圍：0.63-0.93）（13％小于1cm淋巴結有肺癌轉移，2～4cm的淋巴結可為炎性淋巴結）由于胸膜反折在CT上不能識別，識別右側氣管支氣管角周圍的淋巴結為肺內或縱隔內有困難,Meta分析敏感性：0.84（95％CI：0.78-0.89）特異性：0.89 （95％CI：0.83-0.9

7、3）陽性預測值：0.79 （95％CI：0.40-1.00）陰性預測值：0.93 （95％CI：0.75-1.00） PET的空間分辨率約4mm，炎性以及肉芽腫性淋巴結腫大可出現(xiàn)假陽性,FDG PET的作用,三. 乳腺癌,乳腺及周圍皮膚：外胚層來源淋巴引流三個途徑：腋窩經(jīng)胸內乳淋巴皮膚、乳頭、乳腺導管及其周圍實質引流到乳暈下淋巴叢→內側、外側淋巴干內側干：下半乳房→下腋窩淋巴結外側干：上半乳房→下腋窩淋巴結,P

8、N：胸肌淋巴結；AN：腋窩淋巴結；ASSCN：前斜角肌/鎖骨上淋巴結；IMRMN：內乳和胸骨后淋巴結,PN：胸肌淋巴結；AN：腋窩淋巴結；SCCN：鎖骨下淋巴結鏈；,腋窩淋巴結的三個水平（分期時，內乳和乳腺內的淋巴結按腋窩淋巴結計算）,腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴結→頸靜脈鎖骨下匯合處 或者→經(jīng)過頸部＋氣管縱隔淋巴系統(tǒng)內側乳腺淋巴系統(tǒng)→穿胸壁及肋間肌→內乳淋巴結（鎖骨至第五肋間隙）乳腺淋巴→鎖骨上淋巴結（少見）淋巴引流受阻

9、時，對側內乳淋巴結/縱隔淋巴結/經(jīng)腹直肌鞘→膈下＋腹膜后＋肝臟等（少見）,乳腺癌的淋巴結分期（AJCC的TNM分期）,淋巴結轉移與預后手術的關系,術前未發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大，手術＋哨兵淋巴結（第一站淋巴結）切除N1：手術＋化療＋激素或激素治療N2：手術＋化療＋放療N3：術前化療＋手術＋放化療,CT的作用,目前并不常規(guī)用于每個病人的術前分期敏感性：50-60％乳腺腫塊大，腋窩有固定的腫大淋巴結時薄層有報道腑臥檢查更易發(fā)現(xiàn)

10、,68/女，I級和II級淋巴結轉移；N1,72/女，I～III級淋巴結轉移，氣管旁淋巴結＋胸水＋肺轉移；4期,F/64, 左乳癌術后復發(fā),,,,四. 淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤和非霍奇金氏淋巴瘤,目前的分類方法：歐美聯(lián)合淋巴腫瘤分類/WHO淋巴腫瘤分類霍奇金氏淋巴瘤首次發(fā)病80％的累及胸部，按發(fā)生的頻率前縱隔、氣管旁淋巴結及其相鄰的淋巴結隆突下膈旁食道周圍淋巴結內乳淋巴結發(fā)病時，常常有兩組或兩組以上淋巴結累及，僅累及肺門少

11、見，應考慮其它病變,非霍奇金氏淋巴瘤首次發(fā)病45％的累及胸部，按發(fā)生的頻率前縱隔、氣管旁淋巴結及其相鄰的淋巴結隆突下肺門后縱隔（主動脈旁、椎旁及膈腳后）心包旁淋巴結霍和非霍的預后：組織學分類腫瘤的大小,IMRMN：內乳及胸骨后淋巴結LBMTN：左氣管縱隔干淋巴結LPTN：左氣管旁；RPTN：右氣管旁PCNA：主動脈頸動脈前淋巴結PEPMN：食管旁后縱隔淋巴結RBCAN：右頭臂角淋巴結RPN：右隔膜淋巴結,,I

12、MRMN：內乳及胸骨后淋巴結LBMTN：左氣管縱隔干淋巴結LPTN：左氣管旁；RPTN：右氣管旁PCNA：主動脈頸動脈前淋巴結PEPMN：食管旁后縱隔淋巴結RBCAN：右頭臂角淋巴結RPN：右隔膜淋巴結,EPN：胸膜外淋巴結LN：葉淋巴結SCN：隆突下淋巴結SN：段淋巴結PCFN：心包脂肪淋巴結,APDN：前膈周淋巴結；GHLCN：肝胃韌帶/腹腔淋巴結；EPN：胸膜外淋巴結,淋巴瘤的分期,淋巴結的細胞學分級＋巨大淋巴

13、結的大小決定治療方式：化療或放療或放療＋化療巨大淋巴結的定義：橫徑 ≧ 10 cm膈面水平 ≧ 1/3 胸部橫徑巨大淋巴結的復發(fā)的幾率高，不論細胞學的分級，放療＋化療,66/男，非霍奇金淋巴瘤,,66/男，非霍奇金淋巴瘤,復發(fā)部位：心包周圍淋巴結內乳淋巴結 原因：放療的照射野外后縱隔病變，易累及胸膜、膈腳后、后腹膜非霍奇金，可有胸膜外淋巴結累及可有惡性胸水、胸腔淋巴液淋巴結鈣化：少見，0.84％。淋巴瘤出現(xiàn)時

14、，多為侵襲性；治療后，不規(guī)則或旦殼樣鈣化,惡性淋巴瘤治療后復查,,五. 食道癌,食道：頸段：環(huán)狀軟骨－－胸入口胸段：胸入口－－食道胃結合部胸段：三部分上段：胸入口－－隆突下中段：隆突下－－食道胃結合部上方下段：進入腹部的食道＋食道胃結合部,食道的淋巴系統(tǒng)粘膜下廣泛、密集、無中斷的淋巴網(wǎng)上2/3食道，淋巴引流向上下1/3食道，淋巴引流向下與胸導管廣泛交通，因此，常見跳躍性的轉移食道癌轉移中上段：氣管旁淋巴結易累及

15、下段：胃小彎＋肝胃韌帶淋巴結,ASSCN：斜角肌前/鎖骨上淋巴結PEPMN：食道周圍后縱隔淋巴結ASM：前斜角肌,,RPTN：右側氣管周圍淋巴結PEPMN：食道周圍后縱隔淋巴結,,SCN：隆突下淋巴結PEPMN：食道周圍后縱隔淋巴結,,GHLCN：肝胃韌帶/腹腔淋巴結PEPMN：食道周圍后縱隔淋巴結,食道癌的淋巴結分期（AJCC TNM分期）,食道癌的CT掃描范圍頸段食道：顱低→胸骨柄：鎖骨上、頸靜脈旁、食管周圍、上下頸部

16、淋巴結上胸段食道：胸入口→膈面：氣管周圍、食管周圍、隆突下淋巴結下胸段食道：胸部→腹腔動脈干下方：膈旁、心包旁、肝胃韌帶、腹腔干周圍淋巴結腹腔干周圍淋巴結或鎖骨上淋巴結轉移定義為遠處轉移（M）,食管旁淋巴結增大的判斷：>1cm病理上食道癌轉移性食道旁淋巴結：6.7mm（mean）正常淋巴結平均大?。?mm轉移的淋巴結中：12％>1cm但是，小的轉移性淋巴結的預后>>>大的轉移性淋巴結的預后

17、,六. 惡性胸膜間皮瘤,直接擴散途徑：臟層胸膜→肺局部侵襲→胸壁＋膈淋巴引流：胸膜和胸廣泛淋巴交通前胸膜淋巴系統(tǒng)→內乳淋巴結＋膈旁淋巴結后胸膜淋巴系統(tǒng)→胸膜外淋巴結前膈淋巴系統(tǒng)→內乳淋巴結＋前膈旁淋巴結后膈淋巴系統(tǒng)→主動脈旁淋巴結＋后縱隔淋巴結 后縱隔淋巴結→中縱隔向下→肝胃韌帶、腹腔干淋巴結,ASSCN：斜角肌前/鎖骨上淋巴結EPN：胸膜外淋巴結SCN：隆突下淋巴結IMN：內乳淋巴結LN：葉淋巴結SN：

18、段淋巴結,PCFN：心包旁淋巴結APDN：前膈旁淋巴結EPN：胸膜外淋巴結,惡性間皮瘤的分期（國際間皮瘤興趣組）,由于大多數(shù)病人診斷時處于晚期，淋巴結分期的作用不大少數(shù)早期病人受益，組織學證實的間皮瘤，而無胸膜外淋巴結累及縱隔、膈旁淋巴結狀況,56/男，惡性胸膜間皮瘤,,56/男，惡性胸膜間皮瘤,,,胸膜間皮瘤,肺癌術后，胸膜轉移,七. 總結,肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌以及惡性間皮瘤的淋巴引流途徑不同，仔細觀察不同的淋巴結