老年住院患者腸外營養(yǎng)相關性肝損害影響因素研究.pdf

1、研究背景：
　　我國已步入老齡化社會，且老齡化進程在逐步加快。第六次人口普查結果顯示，我國65歲及以上人口近1.2億，占總人口的8.87％，同2000年相比，65歲及以上老齡人口的比重上升了1.91個百分點。隨著老齡人口的不斷增加，老年住院患者得到越來越多的關注，且由于老年疾病的特殊性和復雜性，使得其相關研究更具特殊意義。研究發(fā)現，老年住院患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良及相關疾病，而營養(yǎng)支持是解決營養(yǎng)不良及其相關疾病問題的重要手段，但其伴

2、隨的并發(fā)癥亦引起重視。
　　腸外營養(yǎng)相關性肝損害(parenteral nutrition associated liver disease，PNALD)是腸外營養(yǎng)支持(parenteral nutrition，PN)常見的嚴重并發(fā)癥之一。其病因多樣，包括胃腸道基礎性疾病、膽汁酸腸肝循環(huán)障礙、膿毒血癥、菌群失調等，但其發(fā)病機制尚待進一步研究，目前比較集中的觀點是脂質影響、腸道損傷和營養(yǎng)失衡。PNALD的預防治療，針對其病因及可能的

3、發(fā)病機制，主要圍繞減輕脂質影響、調節(jié)腸道菌群、保護腸道屏障、減少膿毒血癥、通暢膽汁引流等方面進行。
　　雙歧桿菌是人體腸道正常菌群中的優(yōu)勢菌種之一，對保護腸屏障、減輕菌群異位及膿毒血癥有積極意義，其對肝功能的保護也日益得到重視。有研究在PNALD模型中發(fā)現雙歧桿菌在防治PNALD中發(fā)揮有益的作用，但其在成人及老年人PNALD中尚缺乏相關研究。熊去氧膽酸(UDCA)能夠增加膽汁酸的分泌，促進膽汁排出，降低膽紅素，對于新生兒由于長期P

4、N引起的膽汁淤積有顯著療效，但其在成人及老年人PNALD中的研究尚不多見。
　　研究目的：
　　1.調查老年住院患者腸外營養(yǎng)支持情況，評估營養(yǎng)支持前后肝功能指標變化情況，分析老年住院患者腸外營養(yǎng)支持現狀及PNALD發(fā)生情況。
　　2.分析相關影響因素（年齡、性別、營養(yǎng)支持方式、時間、總熱能、非蛋白質熱能、藥物）對PNALD的影響，探尋更合理的營養(yǎng)支持方案。
　　3.探討營養(yǎng)支持聯合雙歧桿菌治療對肝功能的影響及PN

5、ALD發(fā)生率，為臨床用藥提供參考。
　　4.探討營養(yǎng)支持聯合UDCA治療對肝功能的影響及PNALD發(fā)生率，為臨床用藥提供參考。
　　研究方法
　　回顧性分析2012年5月至2016年10月山東大學齊魯醫(yī)院老年病科171例腸外營養(yǎng)支持患者歸檔病歷。
　　1.研究對象:年齡≥65歲，腸外營養(yǎng)支持≥7d，至少有營養(yǎng)支持前、后的肝功能指標各一次，且營養(yǎng)支持前的肝功能指標無明顯異常，并排除肝損害的其他病因。共納入171例。

6、
　　2.資料收集:收集并統(tǒng)計研究對象的一般情況、營養(yǎng)支持情況、營養(yǎng)支持前的肝功能指標（為距離營養(yǎng)支持開始時間最近指標）、營養(yǎng)支持后的肝功能指標（為距離營養(yǎng)支持結束時間最近指標）、雙歧桿菌或UDCA應用情況。
　　3.研究設計:
　　(1)分析研究對象一般情況及營養(yǎng)支持情況，比較不同營養(yǎng)支持情況下PNALD的發(fā)生情況;
　　(2)將研究對象分為PNALD和肝功能正常組，對比分析不同研究組之間年齡、性別、營養(yǎng)方案、

7、營養(yǎng)支持時間等的差異，探討相關因素對PNALD的影響;
　　(3)將研究對象分為雙歧桿菌組、UDCA組和對照組（未聯合雙歧桿菌及UDCA），對比分析不同研究組之間營養(yǎng)支持前、后肝功能指標變化情況，比較PNALD的發(fā)生率，探討藥物對PNALD預防的有效性。
　　4.統(tǒng)計學方法:采用Excel2007、SPSS21.0及GraphPad Prism5進行統(tǒng)計學分析及圖表繪制。計量資料用均數±標準差（(x)±s）表示，符合正態(tài)分布

8、資料用方差分析和t檢驗比較組間差異，不符合正態(tài)分布資料用非參數檢驗比較組間差異。計數資料用例數和百分比表示，用卡方檢驗分析比較組間差異;各組例數小于5的資料的用Fisher's精確概率進行檢驗。對PNALD影響因素的多元統(tǒng)計學分析，使用logistic多元回歸分析進行檢驗。以α=0.05為檢驗標準，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1.研究對象基本資料
　　共有171例老年住院患者納入本次研究，平均年

9、齡為（79.45±7.44）歲，其中包括男性114例(66.67％)，平均年齡（80.06±7.36）歲，女性57例(33.33％)，平均年齡（78.23±7.51）歲。不同性別患者在年齡、胃腸道疾病的比較上，差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，見表1。
　　2.腸外營養(yǎng)支持情況及PNALD發(fā)生情況
　　171例研究對象中有53例(30.99％)接受了完全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)

10、治療，平均營養(yǎng)支持時間（15.47±5.31）天，平均總熱量（20.72±4.63）kcal/kg/d，平均非蛋白質熱量（16.20±4.42）kcal/kg/d;接受腸外聯合腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）治療的有118例(69.01％)，平均營養(yǎng)支持時間（14.86±5.46）天，平均總熱量(21.72±8.74)kcal/kg/d，平均非蛋白質熱量（17.51±7.95）kcal/kg/d。接受不同營養(yǎng)支持方式

11、治療患者的營養(yǎng)支持時間、平均總熱量及平均非蛋白質熱量差異均無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，見表2。
　　171例研究對象中發(fā)生PNALD的有34例(19.88％)，53例接受TPN患者中發(fā)生PNALD的有16例(30.19％)，118例接受PN聯合EN治療患者中發(fā)生PNALD的有18例(15.25％)，接受不同營養(yǎng)支持方式治療患者PNALD的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，見表3。
　　3.PNALD影響因素分析

12、>　　將研究對象分為PNALD組(n=34)和肝功能正常組(n=137)。兩組患者治療前基本情況及肝功能指標見表4。兩組研究對象之間年齡、性別、胃腸道疾病均無統(tǒng)計學差異(p＞0.05)，肝功能指標均在正常范圍。兩組研究對象之間營養(yǎng)支持方式、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)支持總熱量、營養(yǎng)支持非蛋白質熱量、藥物差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，見表5。將上述有統(tǒng)計學差異的影響因素進行二元logistics回歸分析，結果見表6。
　　營養(yǎng)支持方式

13、的偏回歸系數為-0.967，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。營養(yǎng)支持時間的偏回歸系數為0.124，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。營養(yǎng)支持總熱量的偏回歸系數為0.520，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。營養(yǎng)支持非蛋白質熱量的偏回歸系數為-0.459，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。雙歧桿菌的偏回歸系數為-1.838，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。熊去氧膽酸的偏回歸系數為-2.325，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。

14、　　可看出營養(yǎng)支持方式、營養(yǎng)支持非蛋白質熱量、雙歧桿菌、UDCA與發(fā)生PNALD呈負相關，營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)支持總熱量與PNALD的發(fā)生呈正相關。接受TPN患者比接受PN聯合EN患者更易發(fā)生PNALD;營養(yǎng)支持總熱量越高、非蛋白質熱量越高，越易發(fā)生PNALD;營養(yǎng)支持時間越長，PNALD發(fā)生的可能性相應升高;應用雙歧桿菌患者及應用UDCA患者均比不應用這兩種藥物患者，發(fā)生PNALD的可能性降低。
　　4.不同聯合用藥研究組PNAL

15、D的發(fā)生率及營養(yǎng)支持前后肝功能變化情況
　　171例研究對象中，聯合應用雙歧桿菌39人，聯合應用UDCA27人，未聯合應用雙歧桿菌及UDCA105人，遂將研究對象分為雙歧桿菌組(n=39)、UDCA組(n=27)及對照組(n=105)。
　　雙歧桿菌組發(fā)生PNALD的有4例，發(fā)生率為10.26％(4/39)，其中聯合應用TPN的有1例，發(fā)生率為16.67％(1/6)，聯合應用PN聯合EN的有3例，發(fā)生率為9.09％(3/33

16、);UDCA組發(fā)生PNALD的有2例，發(fā)生率為10.26％(2/27)，其中聯合應用TPN的有2例，發(fā)生率為20％(2/10)，聯合應用PN聯合EN的有0例，發(fā)生率為0.00％(0/17);對照組發(fā)生其中PNALD的有28例，發(fā)生率為26.67％(28/105)，其中應用TPN的有13例，發(fā)生率為35.14％(13/37)，應用PN聯合EN的有15例，發(fā)生率為22.06％(15/68)。具體結果見表7及圖2。
　　雙歧桿菌各組及U

17、DCA各組PNALD的發(fā)生率均比對照組相應降低。雙歧桿菌聯合PN+EN及UDCA聯合PN+EN發(fā)生PNALD的比例比對照組單純TPN發(fā)生PNALD的比例均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。
　　將營養(yǎng)支持前的肝功能指標分別減去營養(yǎng)支持后的肝功能指標，得到新的變量△ALB，△ALT，△AST，△AKP，△γ-GT，△DBIL，△TBIL，△TBA，正數代表降低，負數代表升高，絕對值越大代表變量越大。
　　雙歧桿菌組△

18、AKP平均值為(1.97±20.99)，與對照組之間差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，△γ-GT平均值為（-3.56±14.39），但差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。UDCA組△AKP、△DBIL、△TBIL平均值分別為（-0.48±42.85）、（3.35±3.21）、（3.35±4.45），與對照組之間各指標差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，△γ-GT平均值為（-11.70±39.28），但差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。具體

19、結果見表8。
　　結論：
　　1.不同營養(yǎng)支持方式對PNALD的發(fā)生率影響有差異，且接受TPN的患者比接受PN聯合EN的患者更易發(fā)生PNALD。
　　2.PNALD的發(fā)生與營養(yǎng)支持方式、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)支持總熱量、營養(yǎng)支持非蛋白質熱量、聯合藥物有關。
　　3.雙歧桿菌能夠減少菌群異位，保護腸屏障，可能通過減輕膽汁淤積，保護肝功能，降低PNALD的發(fā)生率。
　　4.UDCA能減輕膽汁淤積，降低膽紅素，保護肝