纖維支氣管鏡下亞甲藍(lán)鹽水定位支氣管胸膜瘺相關(guān)支氣管.pdf

1、支氣管胸膜瘺是呼吸系統(tǒng)難治性疾病，針對(duì)支氣管胸膜瘺的治療方法很多，如保守治療、引流沖洗及手術(shù)治療等，但對(duì)于很多高齡、體弱，及伴有嚴(yán)重的心肺基礎(chǔ)疾病的患者很難耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有很多研究報(bào)道指出目前臨床普遍應(yīng)用經(jīng)纖維支氣管鏡介導(dǎo)下，雙腔球囊導(dǎo)管定位支氣管胸膜瘺相關(guān)支氣管及其封堵技術(shù)，臨床應(yīng)用后效果尚可。但是隨之而來(lái)的問(wèn)題出現(xiàn):該方法定位時(shí)間較長(zhǎng)、器械費(fèi)用高昂，操作過(guò)程復(fù)雜，操作人員工作量較大等，其有效性、安全性仍需進(jìn)一

2、步加強(qiáng)。為此，我院自主研發(fā)了經(jīng)氣道纖支鏡下有色鹽水定位支氣管胸膜瘺肺漏氣相關(guān)支氣管新方法，臨床治療效果滿意，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下:
　　目的:研究纖維支氣管鏡介導(dǎo)下，應(yīng)用亞甲藍(lán)有色鹽水定位支氣管胸膜瘺相關(guān)支氣管新方法，對(duì)其定位及封堵效果，定位時(shí)間，及后續(xù)不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率做相應(yīng)觀察研究。
　　方法:自2013年5月至2015年2月，河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治23例支氣管胸膜瘺患者。其中男性患者17例，女性患者6例，

3、年齡范圍26～77歲，平均年齡為(47±11)歲，全部患者入院前均于院外行胸腔閉式引流術(shù)治療3周～28周，平均（7±4.5）周。入組標(biāo)準(zhǔn):①一般情況可，無(wú)呼吸、循環(huán)衰竭等不能耐受支氣管鏡檢查的情況。②在我院持續(xù)胸腔負(fù)壓引流≥5d，且治療無(wú)效。③KPS評(píng)分≥50分。④本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，均已簽署手術(shù)知情同意書，自愿接受本方法治療。
　　準(zhǔn)備亞甲藍(lán)鹽水50～100ml備用?；颊咝g(shù)前常規(guī)行心肺功能、心電圖等檢查及血液分析等必

4、要化驗(yàn)，給予鎮(zhèn)靜、氣道麻醉，囑患者保持仰臥位，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，將胸腔引流管與至負(fù)壓吸引裝置連接，負(fù)壓調(diào)至-10～20cm水柱，觀察患者平靜呼吸狀態(tài)下有持續(xù)氣體從引流箱內(nèi)逸出。將纖維支氣管鏡插入氣道，到達(dá)可疑靶支氣管口，沿支氣管鏡工作道插入注射導(dǎo)管，緩慢推注亞甲藍(lán)鹽水，觀察支氣管內(nèi)有色鹽水的變化及胸腔引流裝置有無(wú)有色鹽水溢出，如氣道內(nèi)有色鹽水隨著患者呼吸運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，未見(jiàn)消失或減少，退出注射液導(dǎo)管后應(yīng)用支氣管鏡進(jìn)行清理，進(jìn)行下一支氣

5、管探查，定位順序?yàn)?先下葉后上葉，由近及遠(yuǎn)（葉支氣管，段支氣管，亞段支氣管，次亞段支氣管）。定位過(guò)程同前，當(dāng)支氣管腔內(nèi)有色鹽水經(jīng)不斷補(bǔ)充后出現(xiàn)不斷減少或消失，和（或）胸腔引流管內(nèi)可見(jiàn)亞甲藍(lán)鹽水，提示該支氣管為肺漏氣相關(guān)支氣管。退出注射導(dǎo)管，按上述方法依次探查可疑肺漏氣支氣管。定位成功后封堵，封堵前應(yīng)停止或降低胸腔負(fù)壓吸引水平，經(jīng)支氣管鏡鉗道插入生物蛋白膠專用注射導(dǎo)管，經(jīng)支氣管遠(yuǎn)端緩慢注入液態(tài)豬原纖維蛋白粘合劑（杭州普濟(jì)醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公

6、司），以能夠完全封堵相關(guān)支氣管用量為宜，一般1～3支左右，觀察氣體溢出引流箱情況，如氣體逸出減少或消失提示封堵有效。否則5天后進(jìn)行再次封堵，3次無(wú)效后改用α-氰基丙烯酸酯（OB膠，廣州白云醫(yī)用膠生產(chǎn)總公司），方法同前。治療結(jié)束后復(fù)查胸片，胸片提示肺復(fù)張，繼續(xù)觀察7天后無(wú)復(fù)發(fā)為肺漏氣相關(guān)支氣管定位封堵成功。
　　結(jié)果:
　　1、靶支氣管定位結(jié)果
　　23例支氣管胸膜瘺患者肺漏氣相關(guān)支氣管全部定位成功。定位段支氣管13例(

7、56.5％)，亞段8例(34.7％)，次亞段2例(8.7％)，其中累計(jì)相鄰多段2例，多亞段支氣管3例，段支氣管定位成功率明顯高于亞段和次亞段。其中定位右肺15例(65％)，其中段11例、亞段3例、次亞段1例，右肺上葉6例、下葉7例、中葉2例。定位左肺8例(35％)，段2例、亞段5例，次亞段1例，左肺上葉5例、下葉3例。23例定位患者中，1次定位成功16例(69.6％)，2次4例(17.4％)，3次3例(13.0％)，4次及以上0例;1次

8、定位成功率顯著高于2次、3次成功率。
　　2、定位時(shí)間（有色鹽水注射開始至管腔內(nèi)有色鹽水不斷減少或消失，或胸腔引流管內(nèi)出現(xiàn)有色鹽水出現(xiàn)的最短時(shí)間）
　　段或亞段支氣管定位觀察時(shí)間25s～95s，平均(58±14)s，其中張力性氣胸28s～95s，平均(60±15)s，交通性氣胸25～72s，平均(53±13)s，張力性氣胸肺漏氣支氣管定位時(shí)間與交通性氣胸肺漏氣支氣管定位時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.33，P=0.20，table

9、1)。
　　3、靶支氣管封堵結(jié)果
　　23例支氣管胸膜瘺患者醫(yī)用生物蛋白膠封堵成功18例，其中1次封堵成功14例，2次2例，3次2例;OB膠封堵成功5例，其中1次封堵成功3例，2次2例。本組患者實(shí)施肺漏氣相關(guān)支氣管封堵共46例次（生物蛋白膠39例次，OB膠7例次）。其中胸腔引流管氣流立即停止18例;緩慢停止5例;氣流減弱持續(xù)15例;氣流無(wú)變化8例。
　　4、不良反應(yīng)
　　劇烈咳嗽5例（生物蛋白膠2/18，OB膠3

10、/5），發(fā)熱3例（生物蛋白膠1/18，OB膠2/5），胸腔出血2例（生物蛋白膠1/18，OB膠1/5），出血量均≤20ml，胸痛、肺炎各1例（OB膠1/5）。
　　全部患者院外隨訪1～19個(gè)月，其中1例復(fù)發(fā)，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)治療后痊愈，后未見(jiàn)復(fù)發(fā)，余22例患者至今未復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.3％;23例患者均無(wú)其他不良反應(yīng)。
　　結(jié)論:
　　1、纖支鏡下氣道內(nèi)亞甲藍(lán)有色鹽水定位支氣管胸膜瘺肺漏氣相關(guān)支氣管方法，較雙腔球囊導(dǎo)管定

11、位方法更為加簡(jiǎn)單、價(jià)廉、安全和有效。
　　2、本研究中應(yīng)用生物蛋白膠封堵失敗的患者，改用OB膠后成功，似乎OB膠療效更為確切。但因OB膠對(duì)支氣管刺激性較大，術(shù)中出現(xiàn)劇烈咳嗽多見(jiàn)于應(yīng)用OB膠患者，故應(yīng)充分做好鎮(zhèn)咳及麻醉氣道等準(zhǔn)備，盡量保證OB膠用量精準(zhǔn)，OB膠盡量注入相關(guān)支氣管遠(yuǎn)端，減少因反流封堵非漏氣支氣管的情況發(fā)生。
　　3、本研究中出現(xiàn)肺炎，應(yīng)注意術(shù)前積極控制感染，有色鹽水中加入抗菌藥物，封堵前盡量吸盡殘留鹽水或擇日進(jìn)行