中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南方法學(xué)質(zhì)量研究.pdf

1、背景:實(shí)踐指南作為當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐中最常用的指導(dǎo)性文件，是大規(guī)模降低醫(yī)療成本和患者負(fù)擔(dān)、改變醫(yī)療資源分布不均的有效途徑，是提高醫(yī)療服務(wù)整體水平的重要手段，是健全醫(yī)療體制改革的重要支柱。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展逐漸重視，中醫(yī)藥臨床指南的數(shù)量不斷增長(zhǎng)，在中醫(yī)藥臨床實(shí)踐的作用日漸顯著。然而中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南及其推薦意見的方法學(xué)質(zhì)量如何，至今未見系統(tǒng)分析與研究。
　　目的:系統(tǒng)檢索期刊發(fā)表和專著出版的所有中醫(yī)藥臨床指南，

2、應(yīng)用國(guó)際通用的AGREE指南評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的中醫(yī)藥指南的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析中醫(yī)藥臨床指南推薦意見的明晰性及其參考的證據(jù)來(lái)源情況。
　　方法:系統(tǒng)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普在線出版平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的國(guó)內(nèi)期刊發(fā)表的中醫(yī)藥臨床指南。補(bǔ)充檢索納入中醫(yī)藥臨床指南的參考文獻(xiàn)，完善檢索流程。應(yīng)用AGREE工具評(píng)價(jià)納入中醫(yī)藥臨床指南的方法學(xué)質(zhì)量，應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法分析納入中醫(yī)藥臨床指南推

3、薦意見的明晰性和證據(jù)來(lái)源。
　　結(jié)果:
　　1）中醫(yī)藥臨床指南方法學(xué)質(zhì)量方面：共納入115篇中醫(yī)藥臨床指南，其中56％（64篇）在領(lǐng)域一（范圍和目的）得分<50%；63.4%（73篇）領(lǐng)域二（參與人員）得分<25%；76%（87篇）在領(lǐng)域三（制定嚴(yán)謹(jǐn)性）得分<25%；70%（77篇）在領(lǐng)域四（表達(dá)的明晰性）得分<25%；所有指南在領(lǐng)域五（應(yīng)用性）得分<25%；93%（107篇）在領(lǐng)域六（編輯獨(dú)立性）得分<25%。從AGREE

4、Ⅱ各領(lǐng)域得分可以看出，與國(guó)際指南平均水平相比，中西醫(yī)結(jié)合臨床指南與國(guó)際臨床指南AGREEⅡ得分平均水平相差較遠(yuǎn)。
　　2）中醫(yī)藥臨床指南推薦意見明晰性方面：共納入115篇中醫(yī)藥臨床指南，其中0%（0篇）中醫(yī)藥臨床指南符合A標(biāo)準(zhǔn)，即指南中包含獨(dú)立版塊（即特定部分）描述推薦意見；49%（56篇）中醫(yī)藥臨床指南符合B標(biāo)準(zhǔn)，即指南推薦意見中具有推薦強(qiáng)度和（或）證據(jù)等級(jí)的標(biāo)志性語(yǔ)句或其分級(jí)符號(hào)；51%（59篇）中醫(yī)藥臨床指南符合C標(biāo)準(zhǔn)，即指

5、南中含有“推薦”、“推薦意見”、“建議”、“意見”等提示性字眼。
　　3）中醫(yī)藥臨床指南推薦意見證據(jù)來(lái)源方面：共納入61篇中醫(yī)藥臨床指南，包含1041條推薦意見，參考了1238個(gè)證據(jù)，具體證據(jù)來(lái)源包括：65（5%）篇臨床指南；101（8%）篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析；214（17%）篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；346（28%）篇隊(duì)列研究/病例對(duì)照研究；70（6%）篇病例系列/病例報(bào)告；432（35%）篇?jiǎng)游镅芯俊M斷面研究等。
　　結(jié)論:

6、
　　1）國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥臨床指南的方法學(xué)質(zhì)量在逐漸改善，但與國(guó)際平均水平還存在較大差距，主要體現(xiàn)在指南編輯的獨(dú)立性、制定嚴(yán)謹(jǐn)性以及指南制定小組的多學(xué)科組成不足。國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥臨床指南制定者在制定指南過(guò)程中，雖然已經(jīng)開始嘗試運(yùn)用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的方法制定指南，但在指南制定諸多細(xì)節(jié)上還存在一定問(wèn)題，需要采取有效措施改進(jìn)。例如結(jié)構(gòu)化指南問(wèn)題，然后進(jìn)行系統(tǒng)的檢索、評(píng)價(jià)和綜合；在推薦意見中考慮干預(yù)措施的成本、使用環(huán)境以及患者的偏好與價(jià)值觀。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)

7、一步增加中醫(yī)藥臨床指南制定過(guò)程的透明性和獨(dú)立性。
　　2）目前大多數(shù)中醫(yī)藥臨床指南推薦意見是在全文中通過(guò)敏感詞匯讓指南使用者辨別，甚至有部分中醫(yī)藥臨床指南的推薦意見模糊不清，這將不利于指南使用者快速理解這類中醫(yī)藥臨床指南。另外針對(duì)中醫(yī)藥指南推薦意見的證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)也迫切需要規(guī)范和統(tǒng)一。
　　3）僅有一半左右的中醫(yī)藥臨床指南報(bào)告了推薦意見參考的證據(jù)來(lái)源，其中又以基礎(chǔ)研究、橫斷面研究以及專家論述為主要證據(jù)來(lái)源。表明雖