腓腸神經及其伴行血管穿支筋膜蒂皮瓣的臨床應用解剖學研究.pdf

1、第一部分保留腓腸神經伴行血管穿支筋膜蒂
　　皮瓣的應用解剖及臨床研究
　　目的:
　　研究小腿腓腸神經-小隱靜脈及其伴行營養(yǎng)血管與穿支之間關系的應用解剖學，探討保留腓腸神經的伴行血管筋膜蒂皮瓣修復小腿下段及足踝部創(chuàng)面的可行性及方法學，以改良傳統(tǒng)的腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣術后，腓腸神經支配區(qū)的外踝及足外側皮膚感覺障礙的固有缺陷。
　　方法:
　　1.采用成人下肢標本6具12側，其中2具4側新鮮標本，經股動、靜脈分

2、別灌注紅、藍色乳膠，4℃保存48h后，應用解剖學方法研究腓腸神經與其伴行營養(yǎng)血管及穿支的關系。
　　2.臨床應用保留腓腸神經營養(yǎng)血管穿支筋膜蒂皮瓣修復足踝部創(chuàng)面12例，其中男1l例，女l例；年齡18～53歲，平均31歲；除l例為傷后皮膚干性壞死外，其余均為感染創(chuàng)面，深部組織或鋼板外露。皮膚缺損部位：前足及足背3例，足跟2例，內踝3例，跟腱l例，脛前3例。經1～3次清創(chuàng)及細菌培養(yǎng)陰性，于傷后2l d～52d皮瓣手術，其中遠端蒂皮瓣l

3、l例，近端皮瓣l例。
　　結果:
　　1.解剖研究腓腸神經-小隱靜脈有各自的鏈式軸型血管伴行，兩條伴行血管之間相互交通，行進中不斷有來自深部知名動脈的數條穿支匯入而得到加強。兩條伴行血管又不斷發(fā)出無數細小的分支，分別供養(yǎng)腓腸神經及相應皮膚。軸型伴行血管與腓腸神經及小隱靜脈的間距不恒定。其間距變化趨勢為：在來自深部血管的穿支匯入部位，伴行血管與神經、靜脈的距離最大；在兩條穿支的中段，伴行血管與神經、靜脈的距離最小。伴行血管與腓

4、腸神經外膜的距離為1mm～6mm，平均2.8mm；伴行血管與小隱靜脈的距離為1mm～8mm，平均5.2mm。有的腓腸神經伴行血管與神經的關系較緊密，有時長段地位于神經系膜內，或繞行于神經周圍。腓動脈終末穿支在外踝尖上70mm范圍內有2～4支穿支，最低穿支距離踝尖12mm～32mm，平均22mm。穿支直徑1.0mm～1.5mm，平均1.2mm；通常最粗的穿支在距離踝尖30mm范圍內匯入神經、靜脈的伴行營養(yǎng)血管及踝動脈網，伴行營養(yǎng)血管還直接

5、與踝動脈網交通。
　　2.臨床研究12例保留腓腸神經的皮瓣面積4cm×6cm～11cm×17cm．旋轉點在踝尖上3cm～7cm，蒂長6cm～18cm，蒂寬2cm～4cm。麻醉效果消失后，4例腓腸神經支配區(qū)皮膚感覺正常；4例S2+～S3（英國醫(yī)學研究會感覺分級，1954年），表現為主觀感覺麻木，但針刺感覺正常、過敏或小范圍減退；2例外踝區(qū)域S0，2例足外側S1；其中1例切斷腓腸神經外側支后，足踝部無感覺消失區(qū)。經6～24個月、平均1

6、4個月的隨訪，4例S2+～S3于術后5～30d恢復達基本正常。S0及S1病例感覺障礙區(qū)同術后，但范圍有縮小。術后10例完全成活；2例大部分成活，小片表淺皮膚壞死區(qū)經換藥或植皮后愈合。
　　結論:
　　采用保留腓腸神經的伴行營養(yǎng)血管穿支筋膜蒂皮瓣修復小腿中下段及足踝部創(chuàng)面，可以改善該皮瓣術后足外側皮膚感覺障礙的固有缺陷，手術操作可行，風險可控，對減少供區(qū)損害及并發(fā)癥發(fā)生有明顯的理論及臨床適用價值。
　　第二部分腓腸神經內

7、、外側支的應用解剖及其保留
　　腓腸神經伴行營養(yǎng)血管皮瓣的臨床意義
　　目的:
　　探索保留神經的腓腸神經伴行血管穿支筋膜蒂皮瓣修復千變萬化的皮膚缺損（不同的部位、面積）時，是保留腓腸神經主干、內側支或外側支（交通支）的解剖學依據、皮瓣個性化設計及最佳選擇策略；進一步提高手術的安全性，細化手術技巧，最大程度減少供區(qū)損害，滿足病人對皮膚感覺更高的需求。
　　方法:
　　1.解剖研究成人下肢標本4具8側，其中1

8、具2側新鮮標本，經股、動靜脈分別灌注紅、藍色乳膠，4℃保存48h后，解剖研究腓腸神經內、外側支在相應外踝及足外側皮膚支配區(qū)的分布情況。先標記腓骨頭和外踝頂，于小腿后面顯露腓腸神經-小隱靜脈、伴行營養(yǎng)血管及其穿支；然后在2倍放大鏡下，切開腓腸神經的外膜，在神經束膜間強行分離腓腸神經的內、外側支直至外踝平面、外踝下及終支-足背外側皮神經的各小分支進入皮下支配區(qū)為止。
　　2.臨床研究腓腸神經血管筋膜蒂皮瓣保留腓腸神經主干或內、外側支的

9、穿支血管筋膜蒂皮瓣21例，男19例，女2例。其中帶腓腸肌皮瓣2例。皮瓣面積4cm×5cm～15cm×22cm，蒂長7cm～16cm，筋膜蒂寬2cm～4cm，皮膚蒂寬1.5cm～2cm，旋轉點在外踝上3cm～7cm，術中常規(guī)結扎皮瓣蒂部遠端的小隱靜脈干。
　　結果:
　　1.解剖研究下肢標本8側腓腸神經均由來自脛神經的內側支及來自腓總神經的交通支在小腿中段約8cm～9cm范圍匯合組成，其中1例左側小腿的腓腸神經內、外側支在小腿

10、下1/3匯合后約2cm，就再分為前后兩支下行，前支細小，進入外踝皮下；后支粗大；在外踝后方又分成跟支及足背外側皮神經，分別支配外踝、足跟及足背外側。其余7例腓腸神經內、外側支的粗細、匯合部位及踝部分支支配的變異極大，但通常在外踝上方約10cm范圍內，束支間相互交叉匯合后，再分成粗細不同的細支，分布到外踝、足跟及足背外側，分支變異很大，即使同一標本的左右側肢體，差異亦較大。分支的主要趨勢為三大支：外踝支、跟支及足背外側皮神經；其終支，即足

11、背外側皮神經較粗大，均有來自內、外側支的束支。但本組腓腸神經未見單獨來自脛神經或腓總神經的情況。
　　2.臨床研究保留腓腸神經主干或內、外側支的遠端蒂腓腸神經伴行血管穿支筋膜皮瓣21例，男19例，女2例。其中皮瓣帶部分腓腸肌2例，完全成活18例（18/21，成活率85.7％）。4例皮瓣部分表層壞死（4/21，19.0%）中，有2例（2/21，9.5%）需要清除表淺壞死組織，換藥及全層皮片植皮。保留神經主干皮瓣術后早期可有感覺減退，

12、但3個月內感覺恢復。保留內側支或外側支，早期常見外踝下約3cm×5cm區(qū)域皮膚感覺減退（圖7），同樣，大約3-4月感覺恢復（圖18-19）。
　　結論:
　　腓腸神經均由來自脛神經的內側支及來自腓總神經的交通支組成，束支間相互匯合后，再分成粗細不同的細支，分布到外踝、足跟及足背外側，分支粗細及交匯變異很大，但主要趨勢為三大支：外踝支、跟支及足背外側皮神經。這種解剖學結構特性，解釋了臨床上單純保留內、外側支，麻醉效果消失后，常