急性Stanford A型主動脈夾層臨床分析及住院死亡危險因素探討.pdf

1、目的：
　　本課題通過建立主動脈夾層外科治療數據庫并以其為基礎完成本中心2014年1月1日至2016年5月31日期間主動脈夾層患者臨床數據的登記工作，通過篩選其中急性A型主動脈夾層患者的臨床資料對疾病的發(fā)病特點、術前夾層破裂死亡、手術死亡的圍術期危險因素做回顧性分析，討論目前治療過程中可能存在的問題并探討進一步提高治療水平的方法。
　　方法：
　　一、單中心主動脈夾層治療數據庫的建立
　　參考國內首次多中心主動脈

2、夾層治療登記的資料并通過科室討論、專家咨詢，制定出患者臨床資料的登記表格，收集本中心2014年1月1日至2016年5月31日期間收治的主動脈夾層患者資料，與第二軍醫(yī)大學計算機網絡中心合作，完成數據庫及網絡信息平臺的軟件開發(fā)及調試工作，將收集的患者資料錄入、核對及上傳，完成患者資料的電子化。
　　二、急性A型主動脈夾層臨床分析
　　1、篩選急性A型主動脈夾層患者的臨床資料，分析其性別構成、年齡分布、發(fā)病季節(jié)、地區(qū)分布等流行病學

3、特點。
　　2、分析患者發(fā)病后的臨床表現、既往疾病史、入院后檢查及檢驗結果等情況。
　　3、分析患者治療及預后情況。
　　三、急性A型主動脈夾層術前破裂死亡危險因素分析
　　1、篩選急性A型主動脈夾層患者的臨床資料，分為破裂組和非破裂組，分析兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間、入院時間、破裂死亡時間、手術時間、發(fā)病后臨床表現、既往史、入院檢查及血檢驗情況。
　　2、根據兩組患者對比分析結果，選擇兩組間差異有統(tǒng)計學

4、意義的因素進行單因素分析，確定潛在危險因子。
　　3、進行多因素二分類Logistic分析，確定夾層破裂死亡的獨立危險因素。
　　四、急性A型主動脈夾層手術死亡危險因素分析
　　1、篩選手術治療的急性A型主動脈夾層患者的臨床資料，分為死亡組和存活組，對比分析兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間、入院時間、手術時間、發(fā)病后臨床表現、既往史、入院檢查及血檢驗情況、手術內容及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。
　　2、根據兩組患者對比分析

5、結果，選擇兩組間差異有統(tǒng)計學意義的因素進行單因素分析，確定潛在危險因子。
　　3、進行多因素二分類Logistic分析，確定手術死亡的獨立危險因素。
　　結果：
　　一、單中心主動脈夾層治療數據庫的建立
　　1、根據科室出入院登記、ICU出入室記錄、體外循環(huán)手術記錄等多數據核實，收集主動脈夾層患者456例并完成資料登記。
　　2、通過電子表單完成患者資料的錄入及保存，通過網絡信息平臺完成數據上傳，實現患者資

6、料電子化，建成可持續(xù)擴充的主動脈夾層患者數據庫。
　　二、急性A型主動脈夾層臨床分析:
　　1、全組共329例患者，其中96.0％的患者為DebakeyⅠ型。發(fā)病人數從11月至第二年3月期間明顯增多，本組患者發(fā)病的高峰年齡在41-60歲，男女比為3.9∶1(262∶67)，女性患者平均年齡高于男性患者（54.5±12.8歲VS50.2±13.1歲，P=0.017）;66.0％的患者有高血壓，其中僅31.8％的患者血壓控制在正

7、常范圍;32例為馬凡綜合征患者、主動脈瓣二葉瓣畸形患者4例。
　　2、大部分患者主動脈破口位于升主動脈(31.9％)及主動脈弓部(37.1％)，少數患者內膜破口位于主動脈根部(8.8％);62.0％的患者發(fā)病后白細胞高于正常值，其與患者年齡、發(fā)病時間、氧飽和度有一定相關性;87.2％的患者發(fā)病后D-二聚體快速升高，6-8小時達到峰值，發(fā)病后14天內仍高于正常值。
　　3、本組急性A型主動脈夾層患者住院死亡率20.1％(66/

8、329)，手術率75.1％(247/329)，手術死亡率9.3％(23/247)，非手術死亡52.4％(43/82)，破裂死亡占所有死亡患者總數的47.0％(31/66)。
　　三、急性A型主動脈夾層術前破裂死亡危險因素分析
　　1、本組329例ATAAD患者中，術前破裂死亡31例，經多因素二分類Logistic分析發(fā)現:ATAAD患者發(fā)病合并休克(OR:19.11，P＜0.001)、疼痛癥狀需要藥物控制或藥物控制不良(OR

9、:10.88，P＜0.001)、入院后肌鈣蛋白檢測值＞0.7ng/ml(OR:6.24，P=0.002)、D-二聚體檢測值≥10μg/ml(OR:25.88，P＜0.001)是住院夾層破裂死亡的獨立危險因素。
　　2、本組ATAAD患者中，男性患者是女性患者的3.9倍，而破裂組男性患者是女性患者2.9倍(23∶8)，但性別并非夾層破裂死亡的危險因素(P=0.135);本組患者年齡是夾層破裂的影響因素，但年齡≥60歲(P＜0.001

10、)對夾層破裂的影響需進一步考證。
　　3、ATAAD患者發(fā)病后合并昏迷(P＜0.001)、肢體脈搏減弱或消失(P=0.002)、PaO2＜80mmHg(P=0.027)、尿素氮＞8mmol/L(P=0.037)、ALT≥130U/L(P＜0.001)、乳酸≥3mmol/L(P=0.007)等是夾層破裂的影響因素，但不是獨立危險因素。
　　四、急性A型主動脈夾層手術死亡危險因素分析
　　1、本組247例ATAAD手術患者

11、，術后30天內死亡23例，經多因素分析，手術死亡有統(tǒng)計學意義的獨立危險因素有:年齡≥68歲(OR:14.78，P=0.005)，合并休克(OR:13.50，P=0.034)，肌鈣蛋白＞0.67ng//ml(OR:34.95，P＜0.001)，D-二聚體＞13.1μg/ml(OR:11.79，P=0.002)，術后呼吸功能不全(OR:4.58，P=0.032)，術后肝功能不全(OR:32.47，P＜0.001)。
　　2、本研究未能

12、得性別(P=0.416)、體重指數(P=0.434)、既往疾病史等流行病學因素對急性A型主動脈夾層手術的危險性存在影響的結論，而入院收縮壓＜105mmHg(P=0.004)、術前肝功能不全(P=0.001)、術前腎功能不全或衰竭(P=0.006)、主動脈脈瓣關閉不全(P=0.031)、二尖瓣關閉不全(P=0.024)、三尖瓣關閉不全(P=0.004)及EF＜50％(P=0.006)等在單因素分析中顯示對手術死亡有影響，本組手術因素對患者

13、不良預后無明顯影響。
　　結論：
　　1、通過制定主動脈夾層數據登記表收集患者信息、以電子表單進行數據錄入、上傳至網絡信息平臺進行數據存儲管理等方式成功構建了單中心主動脈夾層數據庫。
　　2、與既往文獻報道結果相一致，急性A型主動脈夾層的發(fā)病在冬季明顯增多，男性多于女性，高血壓控制不良為主要發(fā)病原因，大部分患者發(fā)病后血D-二聚體快速升高，6-8小時達到峰值，發(fā)病后14天內仍高于正常值;該病發(fā)病后死亡率極高，夾層破裂死亡

14、是主要的死亡原因，目前手術死亡率遠低于住院死亡率;本組患者手術率仍偏低，進一步提高手術率能降低住院死亡率，改善患者預后。
　　3、發(fā)病合并休克、疼痛癥狀需要藥物控制或藥物控制不良、入院后肌鈣蛋白檢測值＞0.7ng/ml、D-二聚體檢測值≥10μg/ml是急性A型夾層破裂死亡的獨立危險因素;患者年齡、發(fā)病后合并暈厥、昏迷、偏癱、呼吸功能不全、肢體脈搏減弱或消失、入院時乳酸≥3mmol/L等是夾層破裂的影響因素，但不是獨立危險因素。<