經(jīng)濟單乳腹腔鏡手術(shù)的實驗與臨床研究.pdf

1、背景：外科手術(shù)是一種侵入性治療方式，在治療疾病的同時不可避免的會對機體造成不同程度的創(chuàng)傷。手術(shù)創(chuàng)傷作為一種刺激因素，可導(dǎo)致機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，進而影響機體的免疫功能。大量研究表明機體免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)受影響的程度與創(chuàng)傷程度呈正比。因此，如何以最小的創(chuàng)傷達到令人滿意的治療效果一直是外科醫(yī)生的追求目標。
　　 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)是目前世界上剛剛開始開

2、展的一種微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，是通過臍孔置入帶有多個操作孔道的穿刺管，通過操作孔道置入手術(shù)器械完成手術(shù)操作，標本經(jīng)臍孔取出。其手術(shù)切口位于臍部，因為臍部皮膚皺褶可以遮蓋切口，所以能達到令人滿意的近似于無瘢痕的美容效果。LESS技術(shù)以傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)為基礎(chǔ)，目前已逐步應(yīng)用于普外科、婦科、泌尿外科和兒外科等多個領(lǐng)域。
　　 但是，對于LESS手術(shù)，尤其是復(fù)雜的LESS手術(shù)，基礎(chǔ)研究遠遠滯后于臨床研究，其對機體內(nèi)環(huán)境的影響與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)

3、相比仍不明確。本研究選擇LESS肝左外側(cè)葉切除術(shù)(laparoendoscopic single-site Hepatectomy，LESH)這一相對復(fù)雜的手術(shù)作為研究對象，擬通過與腹腔鏡肝左外側(cè)葉切除術(shù)(Laparoscopic Hepatectomy，LH)的前瞻性對比，探討其對機體免疫功應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，總結(jié)LESS手術(shù)經(jīng)驗，為其它復(fù)雜LESS手術(shù)的開展提供借鑒。
　　 目的：探討LESH手術(shù)的可行性、安全性與有效性，總

4、結(jié)相關(guān)的手術(shù)操作方法和技巧，并通過前瞻性隨機對照實驗，與LH術(shù)對比，明確復(fù)雜的單孔腹腔鏡手術(shù)對機體應(yīng)激和免疫功能的影響，為臨床開展LESS，特別是復(fù)雜的LESS提供參考依據(jù)。
　　 方法：選取30頭小型雌性家豬為動物實驗?zāi)Ｐ?，隨機分為LESH組和LH組，每組15頭，在全麻下分別行LESH術(shù)和LH術(shù)。分別記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、死亡率、并發(fā)癥率，記錄兩組手術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天的應(yīng)激指標(包括腎上腺素、血清皮

5、質(zhì)醇、白介素1、白介素6和白細胞計數(shù))和免疫指標(包括免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M和補體3、補體4)，進行對比分析。
　　 結(jié)果：除LESH組中1例由于術(shù)中出血難以控制中轉(zhuǎn)為LH術(shù)外，其余實驗動物均順利完成手術(shù)操作，切除肝重質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后實驗動物恢復(fù)順利，均存活7天以上，未觀察到術(shù)后出血、血栓形成、膽汁滲漏、膽道損傷、切口感染等并發(fā)癥。LESH組平均手術(shù)時間為94.7±31.3分鐘，LH組平均手術(shù)時間為76.

6、9±24.3分鐘，兩組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.0929)；兩組術(shù)中失血量分別為72.5+26.4ml和66.3±21.2ml，對比無統(tǒng)計學(xué)差異，(P=0.4841)。
　　 術(shù)后LESH組和LH組腎上腺素、血清皮質(zhì)醇、白介素1、白介素6和白細胞計數(shù)均呈升高趨勢，但相同時間點濃度對比無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后LESH組和LH組的免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M和補體3、補體4均呈下降趨勢，除LESH組免疫球蛋白G在術(shù)后第1天濃度

7、明顯高于LH組外(p=0.0425)，其余各項指標在相同時間點對比均無明顯差異。
　　 結(jié)論：
　　 (1)LESH術(shù)和LH術(shù)均會對機體應(yīng)激功能造成影響，術(shù)后機體出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，血清AD、Cor、IL-1、IL-6、WBC較術(shù)前明顯升高，LESH組升高趨勢小于LH組，但兩組各指標濃度值在相同時間點對比無明顯差異。LESH手術(shù)與LH手術(shù)對機體應(yīng)激功能的影響無明顯差別。
　　 (2)LESH術(shù)和LH術(shù)均會對機體免疫功能

8、造成影響，出現(xiàn)免疫功能低下，免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M濃度在術(shù)后均呈下降趨勢，除術(shù)后第1天LESH組Ig G水平明顯高于LH組外(p=0.0425)，其余各時間點指標對比均無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后血清補體3、補體4濃度迅速下降，到術(shù)后第2天才開始回升，其中LESH組的下降幅度小于LH組，但兩組各時間點對比無統(tǒng)計學(xué)差異。LESH手術(shù)與LH手術(shù)對機體免疫功能的影響無明顯差別。
　　 (3)通過動物實驗證明LESH手術(shù)安全可行

9、，具有微創(chuàng)、美觀、療效可靠。
　　 (4)LESH手術(shù)不同于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，具有其自身的特點，術(shù)者在手術(shù)操作中應(yīng)改變原有的操作習(xí)慣，適應(yīng)交叉操作及LESS手術(shù)的獨特視野，在臨床工作中可由富有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)師嘗試開展。
　　 背景：腹腔鏡手術(shù)在過去的20余年間取得了長足發(fā)展，臨床實踐證明，腹腔鏡外科手術(shù)是現(xiàn)代科技和外科學(xué)相結(jié)合的成功典范，它既遵循傳統(tǒng)外科的治療原則，又能以微小的創(chuàng)傷完成傳統(tǒng)手術(shù)，體現(xiàn)了外科發(fā)展微創(chuàng)化的新趨勢

10、。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)的理念深入人心，手術(shù)范圍的不斷拓寬，外科醫(yī)師致力于通過減少戳孔的數(shù)量來減少手術(shù)的損傷，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)就是在這種背景下應(yīng)運而生。正像腹腔鏡技術(shù)首先應(yīng)用于膽囊切除方面并取得廣泛認可一樣，LESS手術(shù)也同樣率先應(yīng)用于膽囊切除領(lǐng)域，但由于LESS手術(shù)開展時間較短，技術(shù)尚未成熟完善，多中心、大宗的前瞻性隨機對照研究仍然較為少見。

11、
　　 天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科中心在2008年8月開始嘗試將LESS技術(shù)應(yīng)用于普外科臨床實踐中。依托天津市微創(chuàng)外科中心，我們把LESS膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)LC術(shù)進行前瞻性對比研究，明確LESS膽囊切除術(shù)的優(yōu)劣勢，總結(jié)其手術(shù)經(jīng)驗，以期促進LESS的廣泛發(fā)展。
　　 目的：通過前瞻性隨機對照實驗，與LC術(shù)對比，探討LESS膽囊切除術(shù)的安全性、可行性和微創(chuàng)性，總結(jié)相關(guān)的手術(shù)操作方法和技巧，為LESS手術(shù)的廣泛深入的開展提供一定借鑒

12、。
　　 方法：在2008年8月至2010年8月期間，選擇就診于天津市微創(chuàng)外科中心的膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者共60例，隨機分為LESS膽囊切除組和LC組，每組30人，在全麻下分別行LESS膽囊切除術(shù)和LC術(shù)。觀察記錄兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況(包括手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間等)，采用數(shù)字疼痛評分法(numeric rating scale，NRS))記錄術(shù)后疼痛評分，通過電話隨訪獲得患者滿意程度評分。同時記錄兩組患者

13、手術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天的應(yīng)激指標(包括血清皮質(zhì)醇、白介素6和白細胞計數(shù))進行對比分析。
　　 結(jié)果：LESS組30例患者中28例順利完成，另外2例(6.7％)患者由于膽囊三角粘連嚴重術(shù)中中轉(zhuǎn)為三孔法膽囊切除術(shù)。對照組所有30例患者順利完成LC術(shù)。LESS組平均手術(shù)時間為46.3±24.7min，高于LC組(28.6±11.4min)(P=0.0007)。術(shù)后LESS組2(6.7%)例患者出現(xiàn)腹腔殘余感染，LC組1例患者(

14、3.3%)出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，均通過非手術(shù)治療治愈，兩組術(shù)后并發(fā)癥率無明顯不同。LESS組術(shù)后平均住院時間為3.7±1.3天，與LC組對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.724)。術(shù)后隨訪4-24個月，未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄、膽總管殘余結(jié)石、切口感染、臍疝及其他術(shù)后并發(fā)癥，無死亡病例。切除標本術(shù)后病理回報均為良性病變。LESS組術(shù)后平均疼痛指數(shù)為2.8±0.6分，明顯低于LC組(3.7±1.1分)(p=0.0003)；術(shù)后平均滿意程度評分兩組分別為8.9±0

15、.7分(LESS組)和8.1±1.5分(LC組)，具有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.012)。
　　 術(shù)后LESS膽囊切除組和LC組血清皮質(zhì)醇、白介素6和白細胞計數(shù)均呈升高趨勢，其中WBC持續(xù)升高，血清皮質(zhì)醇、白介素6術(shù)后第1天濃度較術(shù)前明顯升高，術(shù)后第3天有所回落，但各項指標在相同時間點對比無明顯差異。
　　 結(jié)論：LESS膽囊切除術(shù)安全可行，具有微創(chuàng)、美觀、療效確切等優(yōu)點，更易于為患者所接受，可作為治療單純性膽囊結(jié)石和膽囊息肉