超聲引導下射頻消融甲狀腺結節(jié)的方法與臨床應用研究.pdf

1、第一章超聲引導下射頻消融甲狀腺結節(jié)的方法及近期療效研究
　　 研究目的:設計超聲引導下射頻消融甲狀腺結節(jié)的治療方案，探討其技術方法、操作步驟;通過術后隨訪甲狀腺結節(jié)的治療效果，評價射頻消融治療甲狀腺結節(jié)的可行性及有效性。
　　 資料與方法:
　　 （一）臨床資料2010年10月～2012年12月該院采用超聲引導下射頻消融治療甲狀腺結節(jié)患者共111例，其中男33例，女78例，年齡15～66歲，平均(41.80±11

2、.10)歲。多發(fā)結節(jié)26例，單發(fā)結節(jié)85例，共153枚甲狀腺結節(jié)。結節(jié)最大直徑0.60～7.10 cm，平均(2.14±1.21) cm。
　　 全部患者既往均無頸部手術史及照射史，體內無心臟起搏器植入，無聲音嘶啞、飲水嗆咳及吞咽困難等癥狀。通過觸診或體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，無明顯臨床癥狀，無頸部手術史。術前檢查凝血功能正常、穿刺活檢為良性病變。術前詳細向患者講解治療方法、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。
　　 （二

3、）儀器設備
　　 1、射頻消融系統(tǒng):(1)美國RITA射頻治療議，溫控模式，設定溫度100℃、消融時間1.5-2.0 min，用17G(x)10 mm單極電極針，裸露端在1-3 cm可調。(2)采用德國(O)lympus Celon公司生產(chǎn)的Celon AG型RF ablation system，消融功率設為5W，配用18G(x)10cm單針雙極式射頻針。通電后電極針能將RF能量均勻播散到病灶組織內，形成熱凝固的橢圓形灶，消融灶

4、長度為10 mm，直徑6mm。
　　 2、彩超機:使用美國Philips IU22彩超診斷儀，配用L9-3型高頻線陣探頭，頻率為4～9 MHz。
　　 3、超聲造影劑:使用第二代造影劑聲諾維(SonoVue，Bracco，Italy，劑量4.8 mg/5 mL)，使用前向每瓶加入5 mL生理鹽水，充分振蕩混勻后，于消融前、每次消融全部結束后經(jīng)手背淺靜脈快速團注1.5mL混懸液，再尾隨5 mL生理鹽水沖管。
　　

5、（三）操作方法患者仰臥位，肩部適當墊高，頸部后仰，充分暴露頸部。超聲醫(yī)師全面掃查雙側甲狀腺及頸部淋巴結，以再次確定腫物的部位、大小、形態(tài)、與頸部重要結構的解剖關系、有無鈣化及可疑的腫大淋巴結，確定進針點及穿刺途徑。根據(jù)病灶位置不同，選擇在甲狀腺縱切面從上極向下極或從下極向上極穿刺進針，或在甲狀腺橫切面從內側（頸中線）向外側或從外側向內側進針。消融過程中，對于實性結節(jié)直接進行射頻消融治療;對于囊實混合性結節(jié)，采取先用20 ml注射器抽吸結

6、節(jié)內的囊性部分，待囊性部分縮小后再對殘余的實性部分進行消融治療。消融過程中，射頻電極尖端產(chǎn)生強回聲氣化區(qū)，隨著消融治療的持續(xù)進行，氣化區(qū)逐漸擴大，呈橢圓形;當氣化區(qū)完全覆蓋結節(jié)且術中超聲造影顯示消融區(qū)結節(jié)充盈缺損范圍完全覆蓋原病灶區(qū)時，可終止消融。術畢局部按壓，留科觀察1h。
　　 術后隨訪及療效評價:采用二維超聲、彩色多普勒超聲分別測定RFA術前與術后1周、1個月、3個月、6個月、12個月和18個月時甲狀腺結節(jié)的大小、邊界、內

7、部回聲和血流變化情況，并計算甲狀腺結節(jié)的體積V(volume)=ABC*π/6(A、B、C為結節(jié)3條最大徑線)，和結節(jié)的體積減小百分比(VRR)=（術前體積-隨訪時體積）/術前體積×100％。采用超聲造影檢查手段評價RFA術后結節(jié)微血管的損毀是否徹底以及是否有新生血管形成。結合臨床癥狀評估、甲狀腺功能指標(FT3、FT4及TSH)測定等手段綜合評價超聲引導下RFA術對患者頸部解剖結構和甲狀腺功能的微創(chuàng)優(yōu)越性。
　　 結果：本組對

8、111例共153枚甲狀腺結節(jié)成功完成了超聲引導下射頻消融治療，每例病人消融治療時間30～90min，平均45min。RFA術后超聲造影顯示消融區(qū)結節(jié)無造影劑灌注，且造影劑充盈缺損的范圍大于消融前原病灶區(qū)的增強范圍是終止消融的指證，也是判斷消融徹底與否的重要證據(jù)。本組術后即刻超聲造影顯示143枚結節(jié)無造影劑灌注，一次性完全消融率為93.46％(143/153);另10枚結節(jié)邊緣有窄帶狀增強，為消融不全的殘留組織，在超聲造影指導下及時補充消

9、融后，所有結節(jié)均無造影劑灌注。
　　 術后隨訪:RFA術后第1周，甲狀腺結節(jié)的體積稍增大，其平均體積增大百分比為25.04％;但自術后第1個月起，消融區(qū)結節(jié)體積開始縮小，在術后1、3、6、12和18個月超聲隨訪復查甲狀腺結節(jié)的體積不同程度的進行性縮小，分別與術前比較其差異均有統(tǒng)計學意義。在術后第3個月和第6個月，消融區(qū)結節(jié)體積明顯減小。術后6個月之后，消融區(qū)結節(jié)的體積縮小幅度減低，比較術后第12個月和18個月結節(jié)的體積縮小率變化

10、無明顯差異。另術后6～18個月期間有11枚結節(jié)已基本消失，消失率為11.00％(11/100)。
　　 結論：超聲引導下RFA治療甲狀腺結節(jié)可行、有效，射頻消融不僅能治療甲狀腺小結節(jié)，還能有效減小大結節(jié)的體積，且創(chuàng)傷小、無疤痕、美容效果好，能夠達到微創(chuàng)治療目的。與二維和彩色多普勒超聲相比，超聲造影不僅可在術中明確殘余病灶，指導補充消融，在術后還可準確反映消融范圍，評價病灶的壞死程度，能夠更好的評估射頻消融療效。
　　 第

11、二章超聲引導下射頻消融甲狀腺結節(jié)的并發(fā)癥及預防方法探討
　　 研究目的：通過觀察超聲引導下經(jīng)皮射頻消融治療甲狀腺結節(jié)的并發(fā)癥發(fā)生和轉歸情況，探討預防各種并發(fā)癥的有效措施。
　　 資料與方法：
　　 （一）臨床資料和儀器設備同第一章。
　　 （二）操作方法
　　 1、注射“液體隔離帶”:對與甲狀腺周邊的喉返神經(jīng)、頸總動脈、氣管、食管等重要組織結構的距離小于5 mm的結節(jié)射頻消融治療時，采用“液體隔離

12、帶”法輔助消融過程，即超聲引導下在甲狀腺背側被膜與喉返神經(jīng)所在的危險三角區(qū)之間、甲狀腺外側被膜與頸動脈之間、在甲狀腺腹側被膜及頸前肌群注入適量生理鹽水和（或）2％利多卡因溶液形成液體隔離層，增大病灶與甲狀腺周邊重要組織結構的距離;待形成良好的液體隔離帶后，再對目標病灶進行RFA治療，隨著射頻消融的持續(xù)進行，射頻電極尖端產(chǎn)生高回聲氣化影逐漸擴大，呈橢圓形或類圓形高回聲氣化區(qū)。消融過程中需要常常詢問患者的感受，是否有疼痛等任何不適感，間接了

13、解患者的聲音有無減低、嘶啞等異常變化。當超聲造影顯示消融區(qū)充盈缺損范圍全覆蓋原病灶區(qū)時，可終止消融。術畢局部按壓，留科觀察1h。
　　 2、記錄并發(fā)癥:記錄接受射頻消融治療的111例甲狀腺結節(jié)患者在RFA術中、術后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展情況，并分析各種并發(fā)癥的成因，探討預防并發(fā)癥的有效措施。
　　 結果：本組對111例153枚甲狀腺結節(jié)均完成了超聲引導下射頻消融治療。術中對108枚結節(jié)注射液體隔離帶，45枚

14、未打隔離帶。術中所有患者均有不同程度的頸部疼痛感，絕大多數(shù)患者可忍受，不能忍受者20例(20/111，18.02％)，經(jīng)在甲狀腺前被膜外注射2％利多卡因溶液后疼痛即刻緩解或消失。術后放射性牙痛5例(5/111，4.50％)、放射性耳根痛7例(7/111，6.31％)，無任何處理，持續(xù)2～3d疼痛自行緩解。術后24～48 h(2/111，1.80％)出現(xiàn)聲音減低、發(fā)音困難者等聲音異常情況者2例，術后第3天電子喉鏡診斷:1例為右側喉返神經(jīng)損

15、傷、1例左側喉返神經(jīng)損傷，及時給予強的松及鼠神經(jīng)生長因子等藥物治療1～1.5 m后患者聲音均恢復正常。
　　 結論：超聲引導下射頻消融治療甲狀腺結節(jié)有一定風險，可能會發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、頸部血腫、疼痛等并發(fā)癥，但細心操作并隨著經(jīng)驗累積可將并發(fā)癥降至最低;且喉返神經(jīng)損傷多在術后1～6個月可恢復，不必過分憂慮。對于鄰近甲狀腺周邊重要組織結構的甲狀腺結節(jié)RFA治療時，采用注射“液體隔離帶”方法輔助RFA治療，是預防頸部重要結構受熱損傷的