去神經(jīng)化治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后(TKA)膝關(guān)節(jié)頑固性疼痛的解剖及臨床研究.pdf

1、背景:隨著人均壽命增加,老齡化日趨嚴(yán)重,膝關(guān)節(jié)退行性改變?nèi)找嬖龆?。人們?duì)生活質(zhì)量越來(lái)越重視,此類病變急需解決。據(jù)美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)統(tǒng)計(jì),在美國(guó)每年有60萬(wàn)例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),據(jù)估計(jì)至2030年每年將有超過(guò)300萬(wàn)患者接受TKA治療;我國(guó)沒(méi)有相關(guān)統(tǒng)計(jì),但隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國(guó)呈劇增趨勢(shì)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)成為治療膝關(guān)節(jié)退行性病變和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要手段,然而,T K A術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛仍是骨科醫(yī)師必須面對(duì)的嚴(yán)峻

2、挑戰(zhàn)。有統(tǒng)計(jì)表明TKA術(shù)后有18.6％病人對(duì)手術(shù)效果不滿意,15%發(fā)生術(shù)后頑固性疼痛。在這類患者中疼痛的原因有兩大類,一類疼痛具有明確的病因,如感染、松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)僵硬,另一類疼痛臨床檢查無(wú)明確病因,但術(shù)后疼痛改善不滿意。在一項(xiàng)回顧性研究中121,657例TKA手術(shù)患者術(shù)后4年的感染率約為2%。初次置換術(shù)后部分患者因各種原因需要接受二期翻修手術(shù),其中最常見(jiàn)的原因是假體無(wú)菌性松動(dòng),其所占比例超過(guò)30%;其次,膝關(guān)節(jié)感染引起的翻修占所

3、有初次置換病例的20%;其它導(dǎo)致翻修的原因主要包括術(shù)后疼痛,尤其是髕股關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及關(guān)節(jié)僵硬等。上述幾種原因引起的翻修共占所有翻修病例的80-90%。對(duì)于原因不明的膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛,臨床如何治療,目前仍然存在爭(zhēng)議。
　　膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后原因不明的膝關(guān)節(jié)疼痛,國(guó)際上認(rèn)為為神經(jīng)源性,即術(shù)中神經(jīng)的損傷引起術(shù)后神經(jīng)瘤、神經(jīng)卡壓、神經(jīng)牽拉等。早在1950年去神經(jīng)化就應(yīng)用于腕關(guān)節(jié)疼痛的患者。隨后又有較多關(guān)于神經(jīng)源性疼痛的研究報(bào)道。1994

4、年美國(guó)外科醫(yī)生AL Dellon對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)做了詳細(xì)的解剖學(xué)研究,他通過(guò)對(duì)45例標(biāo)本進(jìn)行解剖,明確了膝關(guān)節(jié)周圍各支皮神經(jīng)分支的變異性,同時(shí)也將這些神經(jīng)與周圍軟組織和骨性標(biāo)志的相對(duì)位置關(guān)系。隨后將這些神經(jīng)解剖結(jié)果應(yīng)用于臨床,對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛這類患者通過(guò)切除相關(guān)皮神經(jīng)來(lái)治療患者的疼痛,并取得滿意效果。接受去神經(jīng)化治療的患者一共15例,這些患者均接受初次全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半年以上,通過(guò)術(shù)后9月和15月的隨訪,

5、這15例患者對(duì)手術(shù)治療效果滿意,疼痛減輕明顯,同時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度也較術(shù)前有明顯提高。
　　目前國(guó)內(nèi)接受膝關(guān)節(jié)置換的患者日益增多,此類原因不明的患者數(shù)量也會(huì)越來(lái)越多。國(guó)內(nèi)關(guān)于膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)的解剖研究較少,對(duì)于此類疼痛的治療大多選擇翻修手術(shù),部分非手術(shù)患者需要長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥來(lái)緩解疼痛。我們通過(guò)尸體解剖,明確膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)的解剖分布,探查膝關(guān)節(jié)周圍各支皮神經(jīng)與膝關(guān)節(jié)周圍各個(gè)解剖標(biāo)志點(diǎn)的關(guān)系及相對(duì)位置。同時(shí)應(yīng)用核磁共振將解剖所得皮神經(jīng)進(jìn)

6、行處理后薄層掃描、三維重建,外科醫(yī)生可直視觀察膝關(guān)節(jié)周圍各支皮神經(jīng)的空間結(jié)構(gòu)。再將基礎(chǔ)解剖應(yīng)用于臨床,通過(guò)皮神經(jīng)切斷治療此類患者,對(duì)臨床開(kāi)展去神經(jīng)化治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后原因不明的疼痛提供理論依據(jù)。
　　膝關(guān)節(jié)周圍的皮神經(jīng)解剖的基礎(chǔ)研究
　　目的:通過(guò)明確膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)各個(gè)分支的相對(duì)位置為臨床通過(guò)去神經(jīng)化手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛提供解剖學(xué)依據(jù)。方法:對(duì)2具成年防腐尸體(4下肢)及2具新鮮成年尸體(4個(gè)下肢)進(jìn)行解剖,明確各個(gè)神

7、經(jīng)支及皮神經(jīng)走行的毗鄰關(guān)系。并通過(guò)對(duì)這些神經(jīng)進(jìn)行磁共振掃描,給臨床提供直觀立體的形態(tài)學(xué)參考。結(jié)果:膝關(guān)節(jié)周圍恒定出現(xiàn)三支皮神經(jīng),其分別為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)髕下支、股中間皮神經(jīng)。這些神經(jīng)位置表淺、直徑較細(xì),局部視圖較難分辨。通過(guò)磁共振三維成像,能夠進(jìn)一步明確神經(jīng)的走行關(guān)系,使各個(gè)分支與膝關(guān)節(jié)周圍骨性標(biāo)志和相對(duì)位置易于觀察。結(jié)論:通過(guò)膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)的解剖,明確膝關(guān)節(jié)周圍各支皮神經(jīng)的走形及相對(duì)位置,為指導(dǎo)臨床實(shí)施去神經(jīng)化手術(shù)解除膝關(guān)節(jié)置換

8、術(shù)后的神經(jīng)源性疼痛提供理論依據(jù)。
　　膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)選擇性切斷治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的臨床研究
　　目的:通過(guò)選擇性切斷膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍頑固性疼痛,為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝周殘留痛開(kāi)辟新的治療手段。方法:排除膝關(guān)節(jié)感染、假體松動(dòng)、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷等原因,2例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛患者接受膝關(guān)節(jié)周圍去神經(jīng)化手術(shù)治療。患者術(shù)前接受1周的膝關(guān)節(jié)周圍疼痛區(qū)域評(píng)估,使用 HSS膝關(guān)節(jié)疼痛量表及 VAS視

9、覺(jué)評(píng)分表對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)對(duì)患者的患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、肌力及淺感覺(jué)進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后對(duì)患者的疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患肢淺感覺(jué)分別在術(shù)后1周、1月、3月、6月及12月對(duì)患者進(jìn)行隨訪,比較手術(shù)治療效果。結(jié)果:和術(shù)前比較,2例患者在術(shù)后1周、1月、3月、6月及12月對(duì)比中,結(jié)果顯示:術(shù)前HSS評(píng)分平均值分別為65、60分,VAS評(píng)分平均值6分、7分,術(shù)后1月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分90分、94分,VAS視覺(jué)評(píng)分3分、2分,術(shù)后3月膝關(guān)節(jié)