內側髕股韌帶雙束解剖重建治療髕骨脫位的臨床研究.pdf

1、目的:髕骨脫位是目前骨科臨床常見的疾病,在大多數(shù)的髕骨脫位的患者中,近些年來研究發(fā)現(xiàn)都伴有內側髕股韌帶的松弛、撕裂或功能不全,尤其是骨性結構發(fā)育正常的患者。生物力學研究也證實,內側髕股韌帶是抑制髕骨脫位首要的,也是最主要的軟組織力量。因此,內側髕股韌帶重建成為治療髕骨脫位的主要手術方式,旨在恢復正常的髕周解剖和功能。解剖學研究發(fā)現(xiàn)在膝關節(jié)屈曲0-90度的過程中,內側髕股韌帶髕骨附著部的下緣與股骨附著點的上部分之間的纖維束的變化具有等長性

2、,其中股骨附著部的止點具有更重要的意義,基于此的臨床等長重建,要求精確的韌帶移植物股骨側定位。內側髕股韌帶的功能更依賴其復雜的髕骨側結構,其板層狀結構被學者們形象地描述為水漏狀、砂漏狀或者扇形。最近的研究指出了內側髕股韌帶的功能束結構:內側髕股韌帶包括具有不同功能的上斜束和下直束。因此,目前臨床解剖重建內側髕股韌帶,需要在保持重建韌帶等長性的基礎上,盡量解剖定位內側髕股韌帶的股骨附著點,模擬內側髕股韌帶的髕骨側板層附著形態(tài)結構,以其恢復

3、其在維持髕骨軌跡中的正常生理功能。本文介紹雙束解剖重建內側髕股韌帶的手術方法:以股骨內上髁為參考點,經(jīng)皮小切口股骨側定位,雙束韌帶重建內側髕股韌帶的功能束,達到內側髕股韌帶的解剖重建,并通過臨床隨訪來評估解剖重建的手術療效。
　　 方法:回顧性分析自2008年1月至2009年12月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關節(jié)骨科42例(42膝)髕骨脫位的患者數(shù)據(jù),行內側髕股韌帶重建手術。手術采用自體半腱-股薄肌腱移植物,修整肌腱后正中折疊成兩股,返

4、折端編織縫合2.5cm,游離端兩股肌腱分別縫合牽引線。將股骨內側髁的最高點和股骨內收肌結節(jié)之中點初步選定為股骨止點,髕骨內緣中上1/3處為髕骨止點,測試重建韌帶的等長性,初步調整選擇韌帶股骨側止點,鉆取直徑7mm,深度約3cm的骨性隧道,將肌腱編織縫合端導入隧道內,以7mm×23mm的可吸收界面螺釘固定。游離端經(jīng)緊貼關節(jié)囊外側面的皮下隧道由髕骨側切口導出,雙束韌帶移植物分別重建內側髕股韌帶的雙功能束:下束固定于髕骨內側緣的中點,重建下直

5、束；上束固定于髕骨的上內側角,重建韌帶的上斜束。屈膝60度固定髕骨于股骨滑車中央,伸屈膝活動,觀察韌帶張力的變化以及關節(jié)鏡探查靜態(tài)和動態(tài)觀察髕股關節(jié)對合關系及髕骨運動軌跡。在調整韌帶的張力,直至獲得良好的髕股關節(jié)對合關系和內外側軟組織平衡時,鈍性分離髕骨內緣中點處軟組織,肌腱于內側組織第二、三層之間進入,于髕骨內緣中點處穿出髕前筋膜,返折,將肌腱與髕前及內側聯(lián)合腱以絲線重疊縫合固定下直束。用相似的方法,在膝關節(jié)伸直的狀態(tài)下,將上束韌帶固

6、定于髕骨內側緣上極,再將股內側肌斜頭在髕內側附麗點的腱性組織連同肌肉切開后向下及內側移位縫合于重建的髕股韌帶上斜束靠近髕骨止點的位置。最后關節(jié)鏡檢查膝關節(jié)屈伸過程中髕骨軌跡是否已經(jīng)恢復正常,尤其是在屈膝早期,保證髕骨能夠順利進入股骨滑車,不存在任何撞擊或阻擋。術后不放置引流,使用膝關節(jié)支具保護。術后按照常規(guī)的程序進行康復。術后行膝關節(jié)CT檢查,測量股骨滑車溝角、關節(jié)融合度角、外側髕骨角、髕骨傾斜角；采用Kujala評分和Lysholm評

7、分對膝關節(jié)功能進行主觀評估,并與術前進行對比。應用SPSS11.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,采用配對樣本t檢驗,P<0.05為差異有顯著性。
　　 結果:術后病人全部獲得隨訪,平均為13.4±2.7月。傷口一期甲級愈合,無感染、不愈合發(fā)生,無下肢深靜脈血栓形成。體格檢查髕骨傾斜試驗、髕骨外推試驗陰性,無復發(fā)性脫位發(fā)生。術后CT測量,關節(jié)融合度角由21.93±4.58減小10.90±2.13；外側髕骨角由2.02±5.54增加為8.