重型再生障礙性貧血異基因造血干細胞移植術后嵌合狀態(tài)的臨床觀察.pdf

1、研究背景與目的：重型再生障礙性貧血(Severeaplasticanaemia,SAA)是一種病情兇險的骨髓衰竭性疾病,因重型再障罕見能自愈者,除防治出血、控制感染等支持治療外,針對疾病本身的治療很重要,重型再障的標準治療方法是有HLA配型相合同胞干細胞供者時行同種異體造血干細胞移植,否則進行聯(lián)合抗人胸腺細胞免疫球蛋白(Anti-thymocyteimmunoglobulin,ATG)和環(huán)孢素A(CyclosporinA,CSA)的免疫

2、抑制治療(Immunosuppressivetherapy,IST)。SAA異基因造血干細胞移植術后影響預后的主要并發(fā)癥之一是移植物排斥(GR),GR率在6％～17%之間。與血液系統(tǒng)惡性疾病造血干細胞移植多采用清髓性預處理方案不同,因沒有清除腫瘤殘余及移植物抗腫瘤效應的要求,SAA異基因造血干細胞移植前預處理普遍采用非清髓方案,用較低的放化療強度,較強的免疫抑制劑。理論上非清髓預處理移植較易形成混合造血嵌合體,隨后逐漸轉變成完全供者型嵌

3、合體,臨床中亦的確經常觀察到SAA干細胞移植術后出現(xiàn)造血混合嵌合體,雖偶有報道SAA移植后形成長期存在的穩(wěn)定混合嵌合體,仍有很多人擔憂混合嵌合體是移植物排斥的早期表現(xiàn)。HLA相合同胞移植的標準預處理方案是環(huán)磷酰胺CTX(200mg/kg)+ATG(7.5~15mg/kg),年齡大的CTX可減量至120mg/kg;HLA相合無關供者移植較常用的預處理方案是FCA方案:氟達拉賓120mg/m2(Flu)+CTX(1200mg/m2)+ATG

4、(15mg/kg),年齡大者可加用低劑量TBI(200cGy)。本中心較早將SAA同胞相合造血干細胞移植中的CTX用量減至120mg/kg以下,最低60mg/kg,而無關供者移植采用FCA方案,CTX用量低至1200mg/m2(約合40mg/kg),2008年前移植ATG用量較大(25mg/kg),我們觀察到很多患者移植術后出現(xiàn)造血混合嵌合體(MC),部分有GR傾向需行供者干細胞輸注(DSI),部分是長期穩(wěn)定MC。我科自2000年1月至

5、2013年3月接受異基因骨髓聯(lián)合外周血或單純外周血造血干細胞移植的29例中成功植入的有26例,本文對這26例患者資料進行回顧性總結,觀察其造血嵌合體動態(tài)變化,分析嵌合體狀態(tài)與預處理方案、供受者性別組合的關系,總結對GR患者進行DSI的效果、副作用。希望為移植前預處理方案選擇提供參考及提高移植后移植物排斥的防治水平。
　　方法：研究對象:2000年1月至2013年3月在廣州市第一人民醫(yī)院血液科接受異基因骨髓聯(lián)合外周血或單純外周血造血

6、干細胞移植的重型再生障礙性貧血患者29例,成功植入的26例進入后續(xù)嵌合體狀態(tài)觀察分析。這26例患者中男15例,女11例;中位年齡24歲(9～46歲);同胞相合骨髓聯(lián)合外周血造血干細胞移植21例,非親緣異基因外周血造血干細胞移植3例,單倍體移植2例;供者性別相同9例,性別不同17例。預處理方案:21例同胞相合移植患者中有18例采用非清髓的CTX+ATG方案,具體為:環(huán)磷酰胺(CTX)60～120mg/kg(分2天)+抗淋巴細胞免疫球蛋白(

7、馬抗,ALG)120mg/(kg·d)(分3天)或抗胸腺細胞球蛋白(兔抗,ATG,商品名即復寧)15-25mg/(kg·d)(分4天);另3例同胞相合移植及非親緣異基因造血干細胞移植用環(huán)磷酰胺量更小的FCA方案,具體為Flu120mg/m2(分4天)+CTX1200mg/m2(分4天)+ATG15mg/kg(分4天);2例單倍體移植采用BUCY+ATG預處理方案,具體為BU0.8mg/kgq6h×2d+CTX200mg/kg(分2天)+

8、ATG15mg/kg(分2天)。造血干細胞輸注量:MNC7.24(3.38～18.03)×108/kg,CD34+細胞4.23(1.26～14.20)×106/kg。GVHD預防:術后GVHD預防聯(lián)合應用環(huán)孢素A、短程氨甲碟呤(+1d15mg/m2,+3d、+6d10mg/m2),單倍體移植加用霉酚酸酯(MMF)。造血嵌合體狀態(tài)觀察:動態(tài)觀察移植術后造血嵌合變化,移植術后前3月每月檢測一次,移植后3月至1年每3月檢測一次,移植1年后每半

9、年檢測一次。供受者性別不同用骨髓標本FISH檢查,性別相同用外周血微衛(wèi)星DNA指紋圖檢查。供者造血干細胞輸注:對有明確移植物排斥表現(xiàn)或單系植入不良者進行DSI干預。用G-CSF5ug/(kg.d)×3d動員供者造血干細胞。血細胞分離機采集后立即輸注。輸注細胞量MNC2～3×108/kg。DSI期間保持CSA濃度200～400ng/L。數據分析:分析混合嵌合狀態(tài)的發(fā)生率,分析嵌合狀態(tài)與預處理方案、供受者性別的關系。
　　結果：29例

10、移植患者中有26例成功獲得植入,可觀察造血嵌合體動態(tài)變化。造血嵌合體情況:26例患者造血嵌合體的4種變化趨勢:從未出現(xiàn)完全供者型的9例,占35%,混合型變完全供者型的4例,占15%,完全供者型變混合型的7例,占27%,持續(xù)完全供者型的6例,占23%;最后一次嵌合檢測結果為混合型嵌合體的患者有13例,其存活率并不比完全供者型生存率低,分別為76.9%和72.7%,但混合型有4例輸血依賴;部分患者可形成長期穩(wěn)定混合嵌合體;26例患者中有20

11、例曾出現(xiàn)混合嵌合狀態(tài),僅9例血象下降,需行供者干細胞輸注(DSI);男供女移植更容易出現(xiàn)移植物排斥,占57.1%,而性別相同移植為33.3%;預處理方案與嵌合狀態(tài)有關,用BUCY+ATG方案的2例全部持續(xù)完全供者型,FCA方案6例患者中,早期有5例表現(xiàn)為完全供者型,但僅2例能維持完全供者型,CTX+ATG方案中CTX量≤90mg/kg的,無一例能建立完全供者型,CTX120mg/kg組最終混合型8例,完全型7例(46.7%);接受DSI

12、的7例患者5例患者造血有所恢復,2例造血恢復不明顯;26例患者出現(xiàn)急、慢性GVHD共7例次,其中3例為DSI后出現(xiàn),GVHD發(fā)生率低。
　　結論：1.SAA移植后處于造血混合嵌合狀態(tài)的患者很多,大部分可維持有效造血,生存率不低。2.SAA移植患者發(fā)生移植物排斥時直接DSI能讓部分患者恢復造血,可出現(xiàn)GVHD,但不嚴重。3.SAA移植中男供女移植更容易出現(xiàn)移植物排斥。4.預處理方案與嵌合狀態(tài)有關系,化療強度大的預處理方案更容易獲得完