橋小腦角區(qū)病變及其相關膜性結構的研究.pdf

1、研究目的： ①與橋小腦角區(qū)病變有關的三叉、面聽神經及其膜性結構的顯微外科解剖和組織學研究，以了解三叉、面聽神經中樞段、周圍段、移行區(qū)域和內聽道內面聽神經池的膜性結構特點，為MVD減壓部位及其手術方式和聽神經瘤的神經起源提供解剖學依據；②與MVD有關的三叉神經痛、面肌痙攣的臨床研究，探討臨床病例特點和術中所見及不同MVD術式治療三叉神經痛、面肌痙攣的療效比較，為改良MVD術式提供臨床依據；③與聽神經瘤有關的橋小腦角區(qū)膜性結構的臨床

2、研究，以探討聽神經瘤的起源，聽神經瘤與膜性結構的解剖關系及對提高面聽神經功能的保存的影響。 材料和方法: 1.實驗部分材料與方法(與橋小腦角區(qū)病變有關的三叉、面聽神經的顯微外科解剖和組織學研究) 成人濕性頭顱標本10例(20側)，6例男性，4例女性，死亡原因排除顱神經疾病，10％甲醛固定(南方醫(yī)科大學解剖教研室提供)。所有標本兩側頸總、椎動脈灌注紅色乳膠，靜脈系統(tǒng)灌注藍色乳膠。常規(guī)神經外科顯微手術器械，自制頭架，

3、ZeissNC4型手術顯微鏡(放大5～20倍)，Cannon數碼相機，高速氣鉆。圓規(guī)，游標卡尺(精確度0.02mm)，光學顯微鏡。天狼猩紅VanGieson染色液(Sigma公司)。 1.1三叉、面神經、前庭蝸神經膜性結構的顯微解剖學和組織學研究 成人濕性尸頭標本10例(20側)，顯微鏡下解剖，完整取出并測量三叉神經感覺支、面神經運動支、前庭蝸神經腦池段長度。標本石蠟包埋，水平切片，天狼猩紅苦味酸法染色。光學顯微鏡下測量

4、三叉、面、前庭蝸神經中樞段與周圍段的長度，分析它們之間組織學結構的不同。所有統(tǒng)計數據使用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計學處理，數據用x±s表示，以P<0.05表示有顯著性差異。三叉神經、面神經、前庭蝸神經三組顱神經中樞段長度測量結果比較，采用單向方差分析(One-wayANOVA)。在顱神經壓迫癥狀必需是血管與顱神經有直接接觸的這種假設前提下，根據已知的西方人三叉神經痛、面肌痙攣、舌咽神經痛的發(fā)病率與相應顱神經中樞段的長度進行雙變量相關

5、分析。 1.2面、前庭蝸神經腦池段的顯微外科解剖學研究 模擬枕下乙狀竇后入路，頭架固定尸頭，逐層解剖。先觀察面、前庭蝸神經進出腦干端，橋小腦角段及其毗鄰解剖關系。再自中心部將小腦半球切除，保護小腦外側面蛛網膜結構的完整。觀察小腦外側面蛛網膜與內聽道口之間的關系。自硬膜外磨除內聽道上、后壁至內聽道底部，平行于內聽道切開硬膜，在顯微鏡下解剖觀察面、前庭蝸神經腦池段，并進行數據測量和拍攝。統(tǒng)計20側數據，經SPSS11.5統(tǒng)計

6、軟件計算樣本均數和標準差，測量值范圍以均數±標準差的形式表達。 2.MVD治療面肌痙攣的臨床資料與方法 按醫(yī)生手術方式不同分為a、b組。a組常規(guī)微血管減壓，患者30例，男性13例，女性17例；年齡35～67歲，平均50.5歲，病程8個月～7年，平均5年。b組全程圍套式微血管減壓，病例35例，男性15例，女性20例；年齡38～65歲，平均47.2歲，病程6個月～10年，平均4年。按患者起病時年齡分為c，d組，其中c組<40

7、歲27例，d組>40歲38例。所有患者術前均接受過如藥物、針灸或封閉等治療。a組2例，b組4例患者術前在外院曾經接受面神經微血管減壓術，效果不顯著或短期緩解后復發(fā)。 回顧性分析兩種微血管減壓方式治療65例面肌痙攣患者的術中情況、顯微操作技術及結果。按手術方式不同分a組30例，b組35例。按起病時年齡分為c組<40歲27例，d組>40歲38例。所有統(tǒng)計數據使用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計學處理，以P<0.05表示有顯著性差異，不

8、同面神經受壓迫模式對比使用R×C列聯表資料的卡方檢驗(PearsonChi-square)，不同手術組療效采取兩個獨立樣本的非參數檢驗，總的并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率的比較使用列聯表資料分析的四格表資料的卡方檢驗(PearsonChi-square)。 3.MVD治療原發(fā)性三叉神經痛的臨床研究 3.1改良MVD治療原發(fā)性三叉神經痛的臨床資料與方法 87例患者中男性39例，女性48例，疼痛位于右側54例、左側33例。按疼

9、痛始發(fā)年齡分為a組41例，平均年齡為64歲(60～75歲)，病程8個月～13年，平均為7年；b組46例，平均年齡為47歲(30～59歲)，病程9個月～10年，平均為3.5年。所有患者術前均經過藥物、針灸、拔除下頜牙或封閉等治療。a組3例，b組2例患者術前在外院曾經接受三叉神經微血管減壓術，效果不顯著或短期緩解后復發(fā)。a組2例患者曾在外院行射頻、r刀治療，疼痛無緩解。 回顧性分析改良MVD治療87例TN的術中發(fā)現、顯微操作技術及隨

10、訪結果。所有統(tǒng)計數據使用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計學處理，以P<0.05表示有顯著性差異，兩組總的并發(fā)癥發(fā)生率的比較使用列聯表資料分析的四格表資料的卡方檢驗(PearsonChi-square)。 3.2靜脈壓迫性三叉神經痛的手術治療臨床資料與方法 回顧性分析33例原發(fā)性三叉神經痛患者術中靜脈壓迫的處理及結果。對靜脈壓迫的處理采取細小靜脈予以電凝阻斷，巖上靜脈復合體分支可部分阻斷，保留主干；全程解剖分離血管壓迫后予以

11、Teflon圍套式包裹三叉神經。 4.與聽神經瘤有關的橋小腦角區(qū)膜性結構及面聽神經功能保存的臨床研究臨床資料與方法 根據影像資料及手術錄像，回顧性分析本科近3年來經枕下乙狀竇后入路顯微手術治療63例聽神經瘤術中橋小腦區(qū)膜性結構與聽神經瘤之間的解剖位置關系，手術前后面聽神經功能情況；并將其中直徑大于3.5cm的54例大型聽神經瘤分為Ⅰ型(腦干腹側型)、Ⅱ型(腦干小腦型)和Ⅲ型(嵌入型)，對三種類型聽神經瘤的手術方式、手術耗

12、時進行回顧性分析。所有統(tǒng)計數據使用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計學處理，數據用x±s表示，以P<0.05表示有顯著性差異。不同分型患者腫瘤大小對比和不同類型的聽神經瘤手術耗時使用單向方差分析(One-wayANOVA)，多重比較使用SNK法。不同分型腫瘤術后面神經功能的對比采用KruskalWallisTest。 結論: 1.①三叉、面神經周圍段較中樞段因膜性結構不同而對血管壓迫更具有抵抗性，中樞段容易出現血管壓迫癥狀，

13、MVD減壓的部位主要為中樞段；②顱神經進出腦干端與移行區(qū)域是兩個完全不同的部位，不可混用；③前庭蝸神經周圍段可從內聽道底延伸至橋小腦角區(qū)域腦池段。 2.①聽神經瘤起源于蛛網膜下腔內，面、前庭蝸神經池與橋小腦池相連續(xù)；②聽神經瘤可利用REZ解剖三角來尋找面、前庭蝸神經的起始段，并根據腫瘤生長方向不同與REZ的解剖關系分3種類型，有利于術中面、前庭蝸神經功能的保留；③磨除內聽道后唇不能超過1cm，以免進入骨迷路。 3.全程圍

14、套式減壓術治療面肌痙攣更安全、有效；全程解剖分離面神經自REZ至內聽道口，識別責任血管和可疑被壓迫部位，置入Teflon棉對面神腦池段全程圍套式包裹，避免損傷顱神經和細小穿支血管是影響療效和減少復發(fā)的關鍵。 4.改良MVD治療TN術后復發(fā)率低、安全，對老年人同樣適用。全程解剖探查三叉神經痛腦池段，充分顯露三叉神經REZ，識別責任血管和可疑被壓迫部位并予以妥善處理，置入Teflon棉是提高療效和減少術后復發(fā)及并發(fā)癥的關鍵。

15、 5.巖上靜脈復合體是三叉神經痛最常見的責任靜脈，靜脈壓迫無論是主要還是次要壓迫因素時，均需要妥善處理，對三叉神經充分有效減壓。微血管減壓術避免了遺漏靜脈壓迫，減少了復發(fā)，但術后并發(fā)癥稍偏高。 6.①聽神經瘤位于蛛網膜下腔內，腫瘤腦干側以及腫瘤本身和面聽神經之間沒有蛛網膜間隔。腫瘤上、下極，背側、腹側面覆蓋的蛛網膜是橋小腦角池固有的蛛網膜，沿蛛網膜層或腫瘤囊壁界面將腫瘤與面聽神經、腦干分離開來有助于提高全切率和面聽神經功能的保存