脫細胞異體真皮基質(zhì)修復(fù)喉咽后壁黏膜缺損的臨床初步探討.pdf

1、研究現(xiàn)狀和目的： 脫細胞異體真皮基質(zhì)(acellulardermalmatrix，ADM)是最近十年興起的一種真皮替代物。1995年Livesey首先報道了ADM制備方法，同年美國的wainwright首先將其應(yīng)用于臨床。目前在燒傷整形、耳鼻咽喉-頭頸外科、牙周病學、腦膜修補等多個學科領(lǐng)域進行實驗研究并應(yīng)用于臨床修復(fù)，其適用范圍仍在不斷擴大中。 ADM就是將異體天然皮膚利用組織工程技術(shù)，經(jīng)過獨特的加工處理方法將異體皮膚完

2、整去除表皮，在徹底清除真皮中所有細胞成分的基礎(chǔ)上完好的保留真皮的三維空間結(jié)構(gòu)，移植后可作為上皮細胞、成纖維細胞移行、新生血管形成的一個良好的支架。ADM移植后不會引起受體發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。 喉咽癌是一種預(yù)后較差的惡性腫瘤，除了象其它惡性頭頸腫瘤向周圍組織占位侵犯外，它另一個特點是沿粘膜下侵犯。為了有足夠的安全切緣，切除邊緣至少離腫瘤30mm。腫瘤切除后大多需要一期修復(fù)。臨床目前用于修復(fù)喉咽的方法很多，有游離皮瓣、游離空腸，這項技

3、術(shù)的局限性是需要特殊的血管外科技術(shù)和設(shè)備，長的手術(shù)時間，游離瓣成活的危險性，供體部位的并發(fā)癥。胃上提代喉咽食管為喉咽環(huán)周缺損或伴有食管全切除后的經(jīng)典術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，而且對患者的消化功能擾亂嚴重，術(shù)后生存質(zhì)量差。各種修復(fù)方法都有其優(yōu)缺點，理想的修復(fù)方法和缺損的修復(fù)材料都不存在。目前，有關(guān)放射線對人體ADM的影響也未見文獻報道?，F(xiàn)總結(jié)2003年6月至2005年12月因喉咽癌在我科采用ADM重建喉咽部環(huán)周缺損的26例病例，并對4

4、例移植后ADM放療過程中進行組織學觀察，將其資料進行綜合分析，為ADM在喉咽癌中的修復(fù)應(yīng)用提供臨床經(jīng)驗。 研究方法： 一、研究對象 1.共有病例26例，男性23例，女性3例，男女比例，8：1，年齡38～73歲，平均年齡58.5歲。病理診斷鱗狀細胞癌25例，腺癌1例。TNM分期：按2002年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期標準：Ⅱ期7例，Ⅲ期8例，Ⅳ期11例。 二、方法 1.手術(shù)前檢查項目：術(shù)前進行CT

5、、MRI、纖維喉鏡檢查。常規(guī)檢查心、肝、肺、腎功能，確定無遠處轉(zhuǎn)移。 2.手術(shù)方法：行腫瘤側(cè)全頸清掃術(shù)后，直視下將腫瘤切除，根據(jù)局部缺損的大小，將ADM粗糙面貼敷于缺損創(chuàng)面上，用絲線將ADM與剩余的咽部黏膜間斷縫合，再在ADM中間固定數(shù)針縫在椎前筋膜上。上下分別與喉咽和食管的殘端黏膜縫合；按所需修復(fù)的大小，設(shè)計胸大肌肌皮瓣，暴露胸大肌后通過前胸和頸的皮下隧道，跨過鎖骨上移至缺損處；兩側(cè)與椎前ADM對位縫合；上下與口咽和食管的殘端

6、縫合，與ADM一起重建管形喉咽。 3.術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)全身使用足量敏感抗生素并配合營養(yǎng)支持療法，對有胸大肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣重建患者不用止血藥，使用復(fù)方丹參16ml加入補液滴注，擴張小血管。 4.放療：術(shù)后病人2周-4周之內(nèi)均接受放療，放療劑量60-70Gy。 5.組織病理學：收集4例病例，在放療前(3周)，放療半量(6周)及放療結(jié)束(9周)日，行電子胃鏡檢查于ADM正中央取材，制成5μm厚切片，HE染色，顯

7、微鏡下觀察。 6.術(shù)后隨訪隨訪從手術(shù)之日開始到2006年4月止，隨訪時間6月—33月，中位隨訪時間21.3個月。 三、統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.5forWindows軟件處理，生存率采用Kaplan-Meier法計算。放療過程ADM血管計數(shù)采用重復(fù)測量方差分析。 四、結(jié)果 1.手術(shù)情況全部26例病人切除率100％，其中7例保留喉患者，恢復(fù)了喉功能，本組17例胸大肌肌皮瓣、2例斜方肌皮瓣全部成活，無血

8、管危象發(fā)生。 2.并發(fā)癥本組共發(fā)生各類并發(fā)癥7例，發(fā)生率26％，其中咽頸部皮下感染、咽瘺4例，1例保留喉患者術(shù)后嗆咳，于術(shù)后10月行全喉切除術(shù)。術(shù)后背部傷口裂開1例，肺部感染1例。 3.吞咽情況本組中7例保留喉患者，恢復(fù)了喉功能，術(shù)后8～12d開始練習經(jīng)口進食，均有不同程度誤咽，其中5例3周恢復(fù)吞咽功能，1例6周恢復(fù)吞咽功能。1例全喉咽切除患者術(shù)后3個月出現(xiàn)吞咽梗阻，行食道鏡及球囊擴張后好轉(zhuǎn)。 4.生存率隨訪至2

9、006年4月，隨訪時間6月～33月，隨訪率100％。中位隨訪時間21.3個月，總生存率為70.0％。其中5例腫瘤復(fù)發(fā)，2例死于全身轉(zhuǎn)移。2例頸部復(fù)發(fā)大出血死亡。1例再次手術(shù)后1例健在。 5.ADM生長情況術(shù)后3周見ADM與創(chuàng)緣愈合好，ADM區(qū)見鮮紅色、點片狀肉芽和白色假膜附著，完全成活。放療前，中，后期，ADM見新生血管爬行，成纖維細胞，表皮細胞爬行生長。新生血管數(shù)目兩兩均值比較，放療前與放療中期，放療前與放療后期，P值均＜0.