股動脈靶向輸入低溫液體對兔下肢深Ⅱ度燙傷的保護作用.pdf

1、【背景】
　　燒傷創(chuàng)面的冷療(BCT)自古有之，公元上世紀已有人提出冷療止痛。所謂冷療是指：置燒傷部位于相對低溫的環(huán)境中，使燒傷局部因冷卻而達到治療目的。歷史上Galen(公元前129-199年)，Rhazes(公元前852-923年)，Earle(1799年)和Sorensen(1967年)均撰文推薦應(yīng)用冷療于燒傷創(chuàng)面。1987年英國燒傷學會推薦將冷療作為燒傷急救的首選措施，目前冷療已經(jīng)成為國內(nèi)外首選的最為重要的燒傷現(xiàn)場急救及早

2、期救治措施之一[1]。大量研究表明，冷療能迅速降低局部溫度，減輕疼痛；冷療能預(yù)防創(chuàng)面的進一步加深；冷療可抑制炎性介質(zhì)；冷療能降低局部組織的代謝，減少氧耗；冷療能使局部血管收縮，減輕水腫腫[2-4]。
　　但是作為一種強的物理刺激，冷療治療也存在一定的局限性：長時間的冷療治療在一定程度上影響著患者的循環(huán)功能，因此對于循環(huán)功能本來就比較脆弱的大面積病人、老人、小兒，傳統(tǒng)認為并不適合該治療；同時也有研究提出過長時間冷療、延遲冷療(DCT

3、)、過度冷療(ECT)有可能造成局部組織的凍傷[5]；另外電擊傷病人能否冷療及如何冷療尚無定論。因此雖然早期冷療確實有效，但是臨床上有大量的病人被作為了冷療禁忌，從某種意義卜講該類患者喪失了一次有效的治療機會。
　　經(jīng)特定動脈靶向注入藥物從而選擇性治療動脈支配范圍組織病變的技術(shù)在肝膽外科，腫瘤科，放射治療科已經(jīng)發(fā)展的相當成熟。該技術(shù)不但可以減少藥物總的使用劑量，提高起效藥物數(shù)量，而且可以在很大程度上減少藥物對其它組織或器官功能的影

4、響【6-10]。燒傷病人尤其是大面積燒傷病人多需要進行股動脈血氣分析檢查【11,12】，如果選擇其作為靶向治療通道就可能實現(xiàn)注入小劑量低溫液體，有效的降低其支配范圍燒燙傷組織的溫度。同時我們在臨床中也觀察到：大面積燒傷病人快速輸入大量4℃血漿后，尚未發(fā)生不良并發(fā)癥。
　　基于此，本研究通過建立兔下肢燙傷模型，采用動態(tài)測溫技術(shù)，將過去認為不適合冷療的低溫液體于傷后通過股動脈小劑量，快速注入，觀察低溫液體的降溫效果及熱損傷保護作用；降

5、溫液體對創(chuàng)面愈合的影響做初步的評判。同時建立細胞燙傷模型，研究冷液體對燙傷后血管內(nèi)皮細胞及成纖維細胞的繼續(xù)熱損傷的影響。
　　【目的】
　　針對上述傳統(tǒng)認為不適合冷療的患者，探討在其傷后30min和60min股動脈輸入0～4℃低溫液體進行冷療對創(chuàng)面保護的有效性。為新治療措施在人體和細胞水平進行機理的初步闡述。
　　【方法】
　　1)制作適合試驗使用的溫度巡榆儀，其特點包括：便于消毒，體積?。耗軐崿F(xiàn)多通道同時檢測：

6、可動態(tài)檢測;軟件部分可進行簡單數(shù)據(jù)處理。
　　2)篩選制作兔下肢深Ⅱ度燙傷模型條件，利用海倫-秦九韶(HOJF)公式法計算出兔下肢面積。
　　3)利用制作模型和溫度巡檢儀，驗證股動脈輸入低溫液體的有效性。并通過病理觀察、激光多普勒血流儀(LDPI)、彩色超聲多普勒(CDFI)、掃描電子顯微鏡(SEM)技術(shù)對其機理進行闡述
　　4)篩選離體熱損傷血管內(nèi)皮細胞模犁@5)利用熱損傷模型，觀察不同時間點予以低溫液體對熱繼續(xù)損傷

7、的影響。
　　【結(jié)果】
　　1)設(shè)計制作出的溫度巡檢儀：體積小(φ：0．5mm)，測溫精度高(和國家二級標準水銀溫度計相比誤差±0．1℃)，分辨率達到試驗要求(0.1℃)。材質(zhì)能耐受高溫高壓消毒，適合試驗使用。數(shù)據(jù)傳輸穩(wěn)定，軟件記錄數(shù)據(jù)準確。
　　2)計算出兔雙下肢占體表面積比例為18％；篩選出制作兔下肢深Ⅱ度燙傷模型的關(guān)鍵是浸燙條件：70℃，10S。
　　3)燙傷后早期皮下及深部組織血管明顯擴張，創(chuàng)面穩(wěn)定后可見

8、組織中炎性細胞浸潤和血管中出現(xiàn)大量的紅細胞聚集。超微結(jié)構(gòu)可見血管內(nèi)皮細胞的分層剝脫。
　　4)動態(tài)溫度描記發(fā)現(xiàn)，燙傷后動物肢體皮下溫度和深部組織溫度呈分離現(xiàn)象：浸燙時兔下肢皮下溫度及深部組織溫度立即上升，最高達62.2℃，溫度卜升時間為：12.8±0.6S，深部組織溫度較皮下溫度延遲2．8±0．3s開始升高，深部組織溫度最高達44．2℃，深部組織溫度上升總時間為：12.8±0.4S；經(jīng)過54±8min后皮下，深部組織溫度降至傷前水

9、平，此時深部組織溫度和傷前相反，高于皮下溫度。同時研究發(fā)現(xiàn)淺層的皮下溫度容易受到環(huán)境變化的影響。
　　低溫液體及冷敷料均有降溫效果，注射低溫液體與用冷敷料相比，深部組織溫度卜降幅度(2.8±0．3℃)明顯大于后者。且降溫后深部組織溫度和不處理組相比，低于(或等于)皮下溫度。而冷敷料降溫后深部組織溫度雖然有下降，但是下降幅度較小(13±0．4℃)。冷敷料組皮下溫度下降幅度(2．5±0.1℃)和低溫液體溫度下降幅度(2．6±0．2℃)

10、無明顯差異(p>0．05)。
　　LDPI結(jié)果顯示燙傷后創(chuàng)面血流立即增加(p<0.01)，1小時后血流開始減少，24小時血流減少和傷前有顯著差異(p<0.05)。30min低溫液體干預(yù)組明顯抑制了早期血流的劇烈增加(6h內(nèi))，24h時治療組血流明顯較對照組血流豐富。
　　病理結(jié)果顯示：干預(yù)組可明顯減輕肢體腫脹，降低創(chuàng)面感染率，加快傷后被毛的生長。HE染色顯示：燙傷后小動脈，毛細血管明顯立即擴張，血流增加，局部滲出增加，組織間

11、隙增人，組織變疏松。傷后24小時組織內(nèi)可見炎性細胞浸潤。給予低溫液體干預(yù)后，組織內(nèi)擴張血管數(shù)量明顯減少；而冷敷料組，深部組織血管擴張無顯著減少。干預(yù)組都能明顯減少局部組織的炎性細胞浸潤。
　　CDFI結(jié)果顯示燙傷后兔下肢血管明顯擴張，血液流速加快，阻力指數(shù)下降(其中阻力指數(shù)以Vmin升高幅度大于Vmax)。給予低溫液體后有一定的縮血管作用，血管直徑明顯下降，血流動力學指標有一定的糾正。
　　電子顯微鏡(SEM)觀察處理前后血

12、管內(nèi)皮細胞變化顯示：燙傷后血管內(nèi)皮細胞受損明顯，大量血管內(nèi)皮細胞呈分層狀剝脫，低溫液體和冷敷料干預(yù)組血管內(nèi)皮細胞病理損傷改變輕。30min干預(yù)組血管內(nèi)皮細胞損傷明顯輕于60min干預(yù)組。
　　燙傷兔足動脈輸入低溫液體后可以迅速降低皮下及深部組織溫度，可以明顯減輕肢體水腫，滲出減少，創(chuàng)面加深率明顯降低，鏡下見組織水腫和血管擴張受到明顯的抑制；超微結(jié)構(gòu)見血管內(nèi)皮細胞損傷較對照組減輕。
　　1)篩選出制作熱損傷ECV-304細胞模