部分或全部保留瓣下結構的二尖瓣置換術后巨大左心室形態(tài)和功能恢復的比較研究.pdf

1、背景: 傳統(tǒng)的二尖瓣置換術與成形術比較，低心排的發(fā)生率和死亡率較高。1963年Lillehei首先提出在二尖瓣置換術中保留瓣下結構的設想，并將其付諸臨床實驗，使術后早期死亡率從37％下降至14％。由于隨后的研究不支持此手術方式的優(yōu)越性，使該術式一度被棄用。20世紀80年代初期，隨著人們對二尖瓣解剖結構和生理功能認識的提高和新型低架瓣和可旋轉瓣膜的問世，使許多長期困擾人們的問題迎刃而解，保留瓣下結構的二尖瓣置換術再次受到臨床醫(yī)師的

2、青睞。Miller、David、Hetzer率先通過有利的臨床和實驗數(shù)據(jù)再次倡導這項技術，隨后的多項臨床實驗證實：與傳統(tǒng)的手術方式相比，該手術方式對手術后早期、晚期左心功能的恢復，死亡率和術后并發(fā)癥的減少等方面均具有明顯的優(yōu)勢。Hetzer、David、Feikes、Miki、Khonsar、Rose等先后對Lillehei的手術方式做了諸多的改革，手術的適應癥也隨著人工腱索重建等新技術的出現(xiàn)而發(fā)生了較大的變化。從最初單純應用于二尖瓣關

3、閉不全或關閉不全為主，逐漸發(fā)展到二尖瓣狹窄；從單純依靠保留自體的腱索結構，發(fā)展到人工腱索重建技術。在病因學上，幾乎覆蓋了各種原因引起的二尖瓣病變，特別對危重瓣膜病患者，療效更為突出。因此，Hetzer認為：在各種二尖瓣病變中，只要方法得當，均應保留全部瓣下結構。現(xiàn)今這項技術仍在不斷地發(fā)展和完善，在許多大的醫(yī)療機構已經成為一項常規(guī)的瓣膜置換方式。國內外大宗病例的遠期隨訪研究正在繼續(xù)，新的問題不斷提出和解決，大量隨訪研究證實，保留瓣下結構的

4、二尖瓣置換術使瓣膜外科有了根本的轉變并展現(xiàn)了良好的發(fā)展前景。針對一些特殊病例，如合并巨大左心室者，已有少數(shù)研究顯示這一技術應用的良好臨床效果，但尚需隨機、對照、大樣本及較長期的隨訪證實。關于采用何種方式保留瓣下結構對術后左心室功能和形態(tài)的恢復更加有力，目前臨床報道鮮見。 目的： 應用心臟彩超動態(tài)觀察二尖瓣置換術(MVR)后巨大左心室的收縮功能指標和形態(tài)學指標的變化，對比單純保留后瓣及瓣下結構和保留前、后瓣及瓣下結構兩種術

5、式對巨大左心室術后功能和形態(tài)逆轉的影響。 資料和方法: 1．臨床資料研究對象為2001年1月至2006年1月在該院施行二尖瓣置換術的29例超聲心動圖證實巨大左心室病人(左心室收縮末內徑≥5.0cm，左心室舒張末內徑≥7.0cm)。其中男26例，女3例。年令19-58歲，平均(38.83±11.48)。病變均以二尖瓣關閉不全或關閉不全為主，合并輕-重度肺動脈高壓和三尖瓣關閉不全。病因為風濕性心臟病18例，退行性心臟病5例，

6、先天性心臟病5例，細菌性心內膜炎1例。手術均在中度低溫，常規(guī)體外循環(huán)下進行。術中置換25＃-29＃機械瓣29枚，其中carbomedics瓣16枚，St．Jude瓣12枚，國產上海側傾碟瓣1枚。采用的術式為保留全部瓣膜及瓣下結構的MVR 16例，保留后瓣及瓣下結構的MVR 13例。同期施行三尖瓣成形術18例，左房減容術21例。終生華法林抗凝，出院后常規(guī)服用強心利尿藥12個月，預期超聲心動圖隨訪24個月。 2．隨訪與分組采用ACU

7、SON ASPEN型彩色多普勒超聲心動圖機，分別于術前、術后2周、術后6個月、12個月、24個月隨訪，測定左室舒張末內徑(LNDD)、收縮末內徑(LVSD)、左室后壁厚度(LVTPW)、舒張末左室腔長徑(LVL)。計算左心室射血分數(shù)(LVEF)和短軸內徑縮短率(LVFS)。按兩種術式分為保留全瓣及瓣下結構組和保留后瓣及瓣下結構組。 結論:對于二尖瓣關閉不全或關閉不全為主合并巨大左室者，手術中應盡量保留全部瓣下結構，這將有利于術后