中西醫(yī)完全病史對(duì)偏頭痛診斷的研究.pdf

1、1、背景
　　 偏頭痛(Migraine)是神經(jīng)內(nèi)科臨床常見病，是原發(fā)性頭痛中最常見的兩種類型之一。2001年世界衛(wèi)生組織將偏頭痛列為最致殘的慢性疾病之一，類同癡呆、四肢癱瘓、嚴(yán)重精神疾病。然而，目前對(duì)偏頭痛的診斷和治療仍不理想。偏頭痛的高發(fā)病率、高致殘性、高漏診率、低控制率的流行病學(xué)“三高一低”特點(diǎn)，促使我們有必要更正確把握對(duì)偏頭痛的診斷和排除診斷，減少漏診和誤診，減少患者負(fù)擔(dān)。
　　 偏頭痛診斷歷來(lái)是學(xué)術(shù)界關(guān)心和探討

2、的熱點(diǎn)課題。從國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)ICHD-Ⅱ來(lái)看，偏頭痛的病史常常具有以下特征:每次發(fā)作持續(xù)4～72小時(shí)，頭痛的性質(zhì)常為單側(cè)性、搏動(dòng)性，疼痛程度為中度或重度，日常體力活動(dòng)（如步行或爬樓梯）可以加劇頭痛，頭痛時(shí)常伴隨惡心或嘔吐、畏光和畏聲。這些病史特征是診斷偏頭痛的主要依據(jù)。然而，并非所有偏頭痛患者都具有所有的這些病史特征，一個(gè)患者往往是具有其中某一些病史特征而又缺乏其中的某些特征，特別是兒童偏頭痛患者的癥狀往往不典型，有些甚至無(wú)頭痛癥狀，依照

3、國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷遇到困難，國(guó)際分類診斷標(biāo)準(zhǔn)并未給出每個(gè)病史特征具體的診斷價(jià)值大小。
　　 中醫(yī)診病依據(jù)望、聞、問(wèn)、切四診合參，對(duì)偏頭痛的診斷亦是如此，主要是根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型辨治。導(dǎo)師陳寶田教授通過(guò)大量的臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)偏頭痛的舌、脈象與中醫(yī)頭痛的分型，不存在相關(guān)性，即缺乏特異性;各中醫(yī)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)也主要是根據(jù)患者的頭痛特點(diǎn)及伴隨癥狀;且頭痛病機(jī)與多風(fēng)、多濕、多瘀、多虛有關(guān)。因此，對(duì)于偏頭痛的中醫(yī)本質(zhì)研究可

4、以從本病的中西醫(yī)癥狀學(xué)的對(duì)比研究入手。
　　 那么，我國(guó)偏頭痛患者的病史究竟具有哪些特征呢？這些病史特征的診斷價(jià)值大小如何呢？基于對(duì)小兒偏頭痛診斷的了解并結(jié)合臨床實(shí)際，小兒偏頭痛與成人偏頭痛之間有怎樣的轉(zhuǎn)變關(guān)系，兒童的偏頭痛應(yīng)如何分型才適合我國(guó)的臨床實(shí)際呢？中西醫(yī)對(duì)疾病的診斷都是癥狀學(xué)的診斷，都是對(duì)疾病本質(zhì)的反應(yīng)，那么中西醫(yī)之間是否有相通之處？偏頭痛癥狀如何解釋頭痛多風(fēng)、多濕、多瘀、多虛的特點(diǎn)呢？這些問(wèn)題都指引我們進(jìn)行成人偏頭痛

5、的中西醫(yī)病史調(diào)查，詳盡詢問(wèn)病史，掌握病情，緊跟學(xué)術(shù)步伐，總結(jié)新經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早控制、早治愈，攻克“三高一低”。
　　 2、目標(biāo)
　　 2.1通過(guò)對(duì)成人偏頭痛患者采集完全病史，統(tǒng)計(jì)分析每個(gè)病史特征的獨(dú)立診斷價(jià)值，研究偏頭痛的特異性診斷;
　　 2.2通過(guò)追溯研究對(duì)象兒童時(shí)期是否有小兒偏頭痛病史，進(jìn)行小兒偏頭痛類型研究，嘗試構(gòu)想兒童偏頭痛分型:完全型，不完全型，成人型;
　　 2.3通過(guò)對(duì)偏頭痛

6、癥狀的總結(jié)，分析產(chǎn)生偏頭痛癥狀的中醫(yī)病因病機(jī)，結(jié)合陳寶田教授多年治療頭痛的臨床經(jīng)驗(yàn)，解釋偏頭痛癥狀與多風(fēng)、多濕、多瘀、多虛的關(guān)系;
　　 2.4陳寶田教授治療偏頭痛的長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為偏頭痛中醫(yī)舌脈與中醫(yī)證型不相關(guān)，根據(jù)患者癥狀確定中醫(yī)證型后，記錄患者舌質(zhì)、舌苔、脈象情況，嘗試分析兩者相關(guān)可能性。
　　 3、材料和方法
　　 3.1研究對(duì)象：所有病例來(lái)源于2011年05月至2012年05月南方醫(yī)院中醫(yī)科頭痛治療中心及

7、病房，按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入237例患者。
　　 3.2研究方法：本研究臨床調(diào)查方面采用橫斷面調(diào)查性研究，對(duì)所有研究對(duì)象以問(wèn)卷形式進(jìn)行詳細(xì)的回顧性病史采集，計(jì)算各病史特征發(fā)生的頻次;追溯研究對(duì)象兒童時(shí)期是否有小兒偏頭痛（嚴(yán)格追問(wèn)本人及其父母），根據(jù)ICHD-Ⅱ按周期性嘔吐、腹型偏頭痛和良性發(fā)作性眩暈三型分型，計(jì)算其比例及平均發(fā)病年齡，從而進(jìn)行小兒偏頭痛類型研究，以及與成人偏頭痛之間的轉(zhuǎn)化關(guān)系研究。
　　 問(wèn)卷嚴(yán)格按照

8、ICHD-Ⅱ有關(guān)原發(fā)性頭痛中偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“頭痛”病的辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《頭痛診療手冊(cè)》中“表1-3頭痛病史要素”，自行設(shè)計(jì)了《偏頭痛完全病史調(diào)查表》;其內(nèi)容涵蓋一般人口學(xué)資料、頭痛情況、影響因素以及中醫(yī)舌質(zhì)、舌苔、脈象。
　　 3.3研究指標(biāo)：主要研究偏頭痛的患病人群、病程、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、部位、疼痛性質(zhì)、程度、家族史、伴隨癥狀、先兆癥狀、小兒偏頭痛病史及影響因素等病史要素。
　　 3.4質(zhì)

9、量控制
　　 3.4.1調(diào)查前——病史采集問(wèn)卷的預(yù)測(cè)。病史采集問(wèn)卷初步形成后，我們需要了解我們所制作的問(wèn)卷是否具有可行性，即代表性、可操作性以及準(zhǔn)確性。2011年05月進(jìn)行預(yù)調(diào)查。
　　 3.4.2調(diào)查中——問(wèn)卷填寫的質(zhì)量控制。由于頭痛的病史十分復(fù)雜，我們并未讓患者自行填寫，而是由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法對(duì)患者逐條詢問(wèn)并記錄。
　　 3.4.3調(diào)查后——問(wèn)卷的復(fù)核和錄入。對(duì)回收后的病史采集問(wèn)卷復(fù)核，檢

10、查有無(wú)資料的遺漏等情況，必要時(shí)補(bǔ)充、修改;中醫(yī)舌、脈情況及辯證分型由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家確定;如實(shí)整理資料錄入數(shù)據(jù)。
　　 3.5數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析：根據(jù)病史采集調(diào)查問(wèn)卷所收集的數(shù)據(jù)，用SPSS17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算其構(gòu)成比，采用一般描述性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 4、結(jié)果
　　 4.1性別、年齡構(gòu)成：本研究共納入成人偏頭痛患

11、者237例，年齡最小18歲，最大68歲，平均年齡為(38.02±11.68)歲;女174例(73.4％)，平均年齡(38.54±11.47)歲;男63例(26.6％)，平均年齡(36.75±12.20)歲;男女比例為1∶2.76，男女患病年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.147，P=0.252）。82.3％的患者集中在18～歲至40～歲年齡組;50～歲組以后患者人數(shù)下降。
　　 4.2頭痛病程、頻率、持續(xù)時(shí)間：病程最短7天，最長(zhǎng)4

12、2年以上，平均病程為(12.58±9.36)年;頭痛頻率每月最少0次，最多天天發(fā)作，平均(5.45±7.41)次/月;每次最短持續(xù)10分鐘，最長(zhǎng)達(dá)10天以上，平均每次發(fā)作(14.23±21.33)小時(shí)/次。
　　 4.3頭痛部位：頭痛部位以顳部居首，占64.1％(152/237)，有單側(cè)顳部、雙側(cè)交替或雙側(cè)并發(fā)疼痛類型;前額(16.9％，40/237)、全頭(7.6％，18/237)、頭頂(4.2％，10/237)、枕后(4.2

13、％，10/237)部位次之，還有疼痛于耳后、眼眶及疼痛部位不定者。
　　 4.4疼痛性質(zhì)：偏頭痛以跳痛、脹痛居多，特別是疼痛呈現(xiàn)跳痛的患者占一半以上(55.7％，132/237);脹痛111例，占46.8％;刺痛(23.6％，56/237)、隱痛(6.8％，16/237)、爆裂痛(3.4％，8/237)次之;另有壓著感7例，刀割樣3例，悶痛2例，緊縮感1例。
　　 4.5疼痛程度：對(duì)偏頭痛疼痛程度研究分輕、中、重三度，分

14、別為18例(7.6％)、49例(20.7％)、144例(60.7％)，另有26例(11.0％)表現(xiàn)出三種程度頭痛均有發(fā)生過(guò)。因此發(fā)生重度頭痛者170例，占71.7％。
　　 4.6家族史：有家族史患者105例(44.3％)，其中母親有頭痛病史者78例(32.9％)，父親頭痛病史者27例(11.4％);無(wú)家族史患者132例(55.7％)。
　　 4.7伴隨癥狀：半數(shù)以上患者(61.2％)頭痛發(fā)作時(shí)伴有惡心嘔吐癥狀，100例

15、(42.2％)伴畏聲，86例(36.3％)伴頭暈。24.1％患者（57例）頭痛發(fā)作伴有先兆癥狀，多為視覺(jué)癥狀(89.5％，51/57)，如視物模糊、閃光暗點(diǎn)、流淚，僅有6例表現(xiàn)為肢體癥狀的肢體無(wú)力、偏身麻木。這些先兆癥狀一般在1～20分鐘內(nèi)形成，在頭痛發(fā)作前30～50分鐘內(nèi)產(chǎn)生，持續(xù)時(shí)間不超60分鐘。
　　 4.8小兒偏頭痛病史：123例(51.9％)患者有小兒偏頭痛病史，首發(fā)年齡最小為6歲，最大為17歲，平均年齡為(11.08

16、±2.89)歲，有小兒頭痛病史者55例(44.7％)、有小兒眩暈病史者53例(43.1％)、有小兒嘔吐病史者6例(4.9％)、有小兒腹痛病史者38例(30.9％)。另外，特別發(fā)現(xiàn)首發(fā)小兒偏頭痛病史中，出現(xiàn)小兒頭痛及眩暈者的平均發(fā)病年齡比出現(xiàn)腹痛及嘔吐者大。
　　 4.9影響因素：102例(66.2％)患者因飲酒誘發(fā)或加重偏頭痛;148例(62.4％)受睡眠影響;74例(42.5％)女性患者受月經(jīng)因素影響;141例(59.5％)和

17、133例(56.1％)分別受六淫和七情因素影響;六淫因素中，風(fēng)寒因素尤為明顯，其次為風(fēng)濕、風(fēng)熱。
　　 4.10結(jié)果概要：偏頭痛患者女性多見，比例約為3∶1。對(duì)偏頭痛診斷價(jià)值較高的病史特征依次為重度頭痛、顳部頭痛、惡心嘔吐、跳痛、有小兒偏頭痛病史、脹痛、有家族史、畏聲、頭暈、畏光;另外，多數(shù)患者偏頭痛發(fā)作受酒精、睡眠和六淫、七情的影響，并且將近半數(shù)女性患者受月經(jīng)周期影響;24.1％患者頭痛發(fā)作伴有先兆癥狀。根據(jù)對(duì)小兒偏頭痛病史回

18、顧性研究，認(rèn)為我國(guó)小兒偏頭痛可分完全型、不完全型、成人型三型，且完全型和不完全型均向成人型轉(zhuǎn)變。
　　 5、結(jié)論
　　 偏頭痛的診斷應(yīng)采集“完全病史”:包括頭痛現(xiàn)病史和兒童期既往相關(guān)病史，并結(jié)合西醫(yī)國(guó)際診斷和中醫(yī)病因病機(jī)辨證論治理論，詳盡詢問(wèn)病史;從而實(shí)現(xiàn)偏頭痛的早診斷、早治療，減少漏診誤診。這就是偏頭痛診斷“完全病史”的意義所在。本研究在國(guó)內(nèi)首次提出偏頭痛診斷與其完全病史的關(guān)系，一定程度反應(yīng)了我國(guó)偏頭痛病史特征，并且在