腎小球濾過率在腎動脈狹窄診療中的作用.pdf

1、目的：分析99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像測定的腎小球濾過率(Tm-GFR)對腎動脈狹窄(RAS)的診斷、腎功能評價與預后評估價值。
　　方法：選取2000年1月至2013年3月在上海市瑞金醫(yī)院高血壓科住院，懷疑RAS并經(jīng)腎動脈造影（RA）明確診斷的患者，所有患者均使用99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像測定GFR。根據(jù)腎動脈疾病的特點并結(jié)合世界衛(wèi)生組織（WHO）對年齡段的劃分標準將患者分為中老年組（年齡≥45歲）和年輕患者組（年齡<45

2、歲），在兩個年齡組中分別計算并比較Tm-GFR的差值和比值對單側(cè)腎動脈狹窄的診斷價值，并根據(jù)受試者工作特征曲線(ROC)確定最佳診斷切點。根據(jù)RAS患者的血肌酐(Scr)水平計算估算腎小球濾過率（eGFR）(包括CG、MDRD及國內(nèi)校正公式)，并研究在RAS患者中各eGFR指標同Tm-GFR的相關(guān)性和一致性，探索最適用于評估不同年齡段RAS患者腎功能的eGFR公式。統(tǒng)計分析腎動脈介入治療患者（單純球囊擴張和支架）血壓、腎功能等生化指標的

3、變化，并分析患者血壓與腎功能改變與哪些因素相關(guān)，探討在何種基礎腎功能狀況下介入治療患者能得到最大獲益。
　　結(jié)果：符合條件的患者共199例，其中男性108例，女性91例，平均年齡44.1（12-77）歲。其中造影為陰性者37例為對照組，RAS患者162例，其中單側(cè)RAS125例，雙側(cè)RAS37例，病因診斷為粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）患者89例，腎動脈肌纖維發(fā)育不良（FMD）67例，多發(fā)性大動脈炎（TA）6例。其中雙側(cè)RAS患

4、者腎功能指標較單側(cè)RAS患者較差。首先研究了造影時確認的狹窄程度和分側(cè)Tm-GFR的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄程度和腎臟分側(cè)Tm-GFR呈負相關(guān)，但狹窄程度并不是導致分側(cè)Tm-GFR降低的最主要因素，即腎動脈狹窄并不必然導致腎臟Tm-GFR分側(cè)下降。
　　對比發(fā)現(xiàn)只有在單側(cè)RAS組，雙腎Tm-GFR的差異有統(tǒng)計學意義。利用ROC曲線發(fā)現(xiàn)，在中老年人群中，無論是采用雙腎Tm-GFR的差值還是比值為指標，雙腎Tm-GFR差異對于診斷單側(cè)RA

5、S均無價值；而在年輕人群中，雙腎之差診斷單側(cè)RAS的曲線下面積為0.702，當雙腎GFR之差為12.97 ml/min時，其診斷價值最高，敏感性為72.73％，特異性67.74%，雙腎GFR之比為1.44時可達到近似的診斷價值，去除雙側(cè)RAS組后診斷價值更高。
　　在RAS患者中，各種以eGFR公式與總Tm-GFR的差別較大，特別是在FMD患者中，總Tm-GFR與正常參考值（90 ml/min/1.73m2）相比無統(tǒng)計學意義，而e

6、GFR明顯高于正常參考值。進一步一致性分析顯示，在年輕RAS患者中CG公式與總Tm-GFR的一致性最好，中老年RAS患者中RGFR、MDRD公式更接近總Tm-GFR。
　　對介入治療后隨訪（平均隨訪13.36個月）且無再狹窄的RAS患者進行分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MD患者介入前后總Tm-GFR均在正常范圍，主要表現(xiàn)為血壓明顯改善。雙側(cè)ARAS患者介入后腎功能獲益明顯（49.55±21.73 vs.71.57±8.96ml/min/1.73m2

7、，P<0.01），單側(cè)ARAS介入治療后總Tm-GFR并無明顯改善，但狹窄側(cè)分側(cè)Tm-GFR有所改善（29.24±15.28 vs.33.63±15.96ml/min，P<0.05）。介入治療后并非所有受累腎臟分側(cè)Tm-GFR均改善，亞組分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前分側(cè)Tm-GFR≤35ml/min的腎臟，介入治療效果最為明顯（20.35±8.65 vs.29.35±11.18ml/min，P<0.0005），而分側(cè)Tm-GFR>35ml/min的腎臟

8、介入術(shù)后腎功能并無改善。ROC曲線證實術(shù)前分側(cè)Tm-GFR=35 ml/min為術(shù)后分側(cè)Tm-GFR是否改善的切點。進一步分析顯示至少一個腎臟腎動脈狹窄≥50%并Tm-GFR≤35 ml/min的ARAS患者介入治療后無論是血壓還是腎功能均明顯獲益。
　　結(jié)論：雙腎Tm-GFR差異在診斷中老年患者單側(cè)RAS價值時有限，對年輕患者的單側(cè)RAS有較大價值。由于Tm-GFR可以準確測定RAS患者的分腎及總體腎功能，和傳統(tǒng)的腎功能指標相比