單針灌注射頻電極消融肝臟腫瘤的實驗研究與臨床實踐.pdf

1、引言：原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多屬中、晚期，同時由于多數(shù)患者具有肝硬化背景，肝功能貯備不足以及存在合并癥等因素的影響，僅有不到30％的患者適合外科手術治療。射頻消融治療的出現(xiàn)為不能或不愿手術治療的肝癌患者提供了新的治療途徑。早期的射頻消融技術由于在消融過程中射頻電極周圍被消融的組織在短時間上升達到100℃甚至更高，電極周圍被消融組織迅速發(fā)生碳化和氣化，阻礙了射頻熱量的向外傳導，使得組織消融范圍局限在1.4cm-1.8c

2、m以內，因而限制了射頻消融的臨床應用。冷循環(huán)電極(cool-tipelectrodes)、灌注電極(perfusion electrodes)及擴展電極(expandable electrodes)等的運用使射頻消融范圍達3cm以上，可用于臨床治療小于3cm的肝癌。目前射頻消融治療已廣泛應用于臨床。但對于較大的肝癌，特別是大于5cm的肝癌，上述射頻電極單次消融范圍不能完全覆蓋整個腫瘤，而行多位點疊加消融易于在各消融位點之間殘留未被消融的

3、間隙(即“漏空效應”)導致治療不徹底，引起射頻消融治療后腫瘤殘留與復發(fā)。因此，擴大單針射頻電極單次消融范圍成為射頻消融的發(fā)展目標之一。RITA UniBlate射頻電極是美國RITA Medical Systems公司生產一款單針灌注射頻電極。該射頻電極通過灌注泵向被消融組織內部灌注生理鹽水，從而避免了被消融組織的碳化與氣化，使消融灶可達3cm，此類射頻消融也被稱為“生理鹽水灌注增強射頻消融(normal saline-enhanced

4、 radiofrequency ablation,NS-RFA)”。本研究課題首先運用該單針灌注射頻電極對離體豬肝進行消融實驗，探討射頻消融范圍與設定的消融時間、溫度和功率之間的關系以及評價射頻消融灶的病理形態(tài)學特征。然后，通過對采用該單針灌注電極進行射頻消融治療的16例肝癌進行回顧性分析，探討生理鹽水灌注增強射頻消融治療的臨床療效。最后，為了避免“漏空效應”，進一步擴大單針灌注射頻電極單次消融范圍，實現(xiàn)單針單次射頻消融對較大肝癌的完全

5、覆蓋，提高對較大肝癌完全消融率，減少消融治療后局部復發(fā)率，我們首次設計了一種新型消融技術--同步“化學-熱消融”(chemothermal ablation,CTA)，本技術將化學消融劑--稀鹽酸用作單針灌注射頻電極消融離子震蕩的媒介，即鹽酸增強射頻消融(hydrochloride acid-enhancedradiofrequency ablation，HCl-RFA)，通過對離體豬肝的消融實驗進行擴大消融范圍的實驗研究。本研究分為三

6、個部分：
　　 目的：早期的射頻消融技術，由于消融范圍小于1.8cm，使其臨床應用受到限制。冷循環(huán)電極，灌注電極，及擴展電極等的運用使射頻消融范圍可達3cm，使其可滿足臨床對小肝癌射頻消融治療的要求。本研究采用RITAUniBlate單針灌注射頻電極對離體豬肝進行NS-RFA實驗，旨在探討NS-RFA范圍與設定的消融時間、溫度和功率之間的關系，同時評價生理鹽水增強射頻消融灶的病理形態(tài)學特征。
　　 方法：采用單針灌注射頻

7、電極對30個離體豬肝進行72次NS-RFA實驗。按設定的消融時間、溫度和功率的不同分為3組11亞組。觀察每個消融灶形態(tài)學特征，測量消融灶的縱軸、橫軸、針尖前端消融灶長度和計算消融灶的體積。所有亞組適合線性相關性分析，結果以r表示，p＜0.05有統(tǒng)計學意義。每組中各亞組間差別適合于單因素方差分析，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。以HE染色法對被消融離體肝臟組織進行病理學檢查。
　　 結果：消融灶長徑(r=0.66；P＜0.001)、橫徑

8、(r=0.66；P＜0.001)、針尖前端消融灶長度(r=0.56；P＜0.001)及體積(r=0.66；P＜0.001)與設定的消融時間的長短成正相關。消融灶的長徑(r=0.70；P＜0.001)、橫徑(r=0.72；P＜0.001)、針尖前端消融灶長度(r=0.61；P＜0.001)及消融灶體積(r=0.711；P＜0.001)與設定的消融溫度的高低也成正相關。消融范圍與設定的消融功率的大小無明顯相關性。所有射頻消融灶均呈橢球體。典

9、型的消融灶切面順溫度梯度由內向外分3個區(qū)：中心區(qū)(Ⅰ區(qū))，凝固壞死區(qū)(Ⅱ區(qū))，出血水腫區(qū)(Ⅲ區(qū))。顯微鏡下Ⅰ區(qū)肝細胞變形破裂、可見核固縮、碎裂或溶解。Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)以正常形態(tài)細胞為主，僅有少量肝細胞出現(xiàn)凝固性壞死。
　　 結論：設定的消融時間和溫度是影響NS-RFA范圍的關鍵因素，而設定的功率對NS-RFA范圍的影響無統(tǒng)計學意義。當消融時間和溫度設定為15min/103℃時消融范圍達最大，為3.5cm×2.5cm×2.5cm；針尖前

10、端消融灶長度最大為0.8cm。
　　 第二部分：單針灌注射頻電極消融治療肝癌的臨床療效分析。
　　 目的：與外科手術相比，局部射頻消融治療具有創(chuàng)傷小，治療后恢復快、可重復性好等優(yōu)點，為不能或不愿意外科手術治療的原發(fā)性肝癌患者提供了新的治療手段。本研究旨在探討CT引導下采用RITA UniBlate單針灌注射頻電極消融治療肝癌臨床的療效、安全性及不良反應。
　　 方法：2008年1月～9月，在CT引導下對16例肝癌

11、患者25個腫瘤采用RITA UniBlate單針灌注射頻電極進行NS-RFA治療，其中單個腫瘤者9例，2個腫瘤者5例，3個腫瘤者2例；腫瘤最大徑＜3cm者17個，≥3cm者8個；隨訪至2009年12月。
　　 結果：NS-RFA后完全消融腫瘤18個(18/25，72.0％)，其中＜3cm者15個(15/17，88.2％)，≥3cm者3個(3/8，37.5％)；未完全消融腫瘤7個(7/25，28.0％)。隨訪至2009年12月仍存

12、活患者11例(11/16，68.8％)；死亡患者5例(5/16，31.2％)，其中生存期≤6個月者2例(2/16，12.5％)，6月～12個月者3例(3/16，18.8％)。10例AFP陽性患者中，術后5例(5/10，50％)下降至正常水平，3例(3/10，30％)患者AFP水平有下降但仍高于正常，2例(2/10，10％)AFP水平持續(xù)升高。射頻消融治療后1例患者肝臟包膜下少量出血；患者均有不同程度發(fā)熱和上腹部疼痛。
　　 結論

13、：CT引導下采用RITA UniBlate單針灌注射頻電極進行NS-RFA治療對患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，近期療效確切，是肝臟腫瘤安全、有效的局部治療方法。對＜3cm的肝癌，一次消融有較高的完全消融率；對大于3cm的腫瘤，需行多位點重疊消融或采用其它能產生更大消融范圍的技術方法。
　　 第三部分：單針灌注射頻電極同步“化學-熱消融”擴大消融范圍的實驗研究。
　　 目的：為了擴大單針灌注射頻電極單次消融范圍，實現(xiàn)單針單次射頻消

14、融對較大肝癌的完全覆蓋，提高其對大肝癌的完全消融率，減少消融治療后局部復發(fā)率，我們在國內外首次提出將化學消融劑--“稀鹽酸”用作單針灌注射頻電極消融時的離子震蕩媒介，設計了一種新型單針灌注射頻電極消融技術一一同步“化學-熱消融”(chemo-thermal ablation,CTA)，我們也稱之為鹽酸增強射頻消融(hydrochloride acid-enhanced radiofrequency ablation，HCl-RFA)。該

15、技術將化學消融劑“稀鹽酸”用作射頻消融離子振蕩的媒介，利用單針灌注射頻電極同步實現(xiàn)化學消融和射頻消融，并通過化學消融和射頻熱消融的協(xié)同作用擴大消融范圍。本研究以離體豬肝為研究對象進行CTA與NS-RFA對比性研究，旨在探討CTA能否形成比NS-RFA更大的消融范圍，同時評價兩種消融灶形態(tài)學和病理組織學特點。
　　 方法：本研究采用單針灌注射頻電極分兩組對10個新鮮離體豬肝進行20次消融實驗；實驗組為CTA組，實行“化學-熱消融”

16、；對照組為NS-RFA組，實行生理鹽水增強射頻消融組；CTA組和NS-RFA組各產生消融灶10個，觀察所有消融灶大體形態(tài)學特征，測量各消融灶縱軸、橫軸、體積(以橢球體體積公式計算)。結果以“均數(shù)±方差”表示，采用獨立樣本的t檢驗比較兩組消融灶相關指標，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。采取HE染色對消融肝臟組織行病理學檢查，評價消融灶病理組織學特點。
　　 結果：CTA組和NS-RFA組消融灶長徑分別為5.52±0.05cm、3.48±

17、0.09cm(P＜0.001)；橫徑分別為4.48±0.12cm、2.48±0.03cm(P＜0.001)；體積分別為58.13±3.36cm3、11.20±0.33cm3(P＜0.001)，兩組間相關指標的差異有統(tǒng)計學意義。CTA和NS-RFA所形成的消融灶切面均呈橢圓形；CTA消融灶沿溫度梯度由內向外分為5個區(qū)，而NS-RFA消融灶沿溫度梯度由內向外分為組為3個區(qū)。顯微下，CTA消融灶Ⅰ區(qū)呈空隙狀空白區(qū)，Ⅱ-Ⅲ區(qū)呈凝固性壞死，Ⅳ-Ⅴ