二氧化碳?xì)飧辜邦^低位對(duì)老年患者腦氧供需平衡和能量代謝的影響.pdf

1、顱腔的內(nèi)容物主要由腦組織、腦脊液和血液三部分構(gòu)成，當(dāng)顱縫閉合以后，這三部分的總?cè)莘e是基本固定的，約為1400～1500ml。其中任何一部分體積的變化都將引起其它部分體積的代償性改變。正常情況下，顱內(nèi)壓能夠在小范圍內(nèi)進(jìn)行波動(dòng)，其正常值為:0.7～2.0kPa(5.3～13.5mmHg)。當(dāng)平均動(dòng)脈壓在50～150mmHg范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，腦血管依靠自身的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，顱內(nèi)壓可以保持不變，但超出這一限度，將會(huì)隨血壓的升高或降低而平行改變。調(diào)節(jié)除

2、部分依靠顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)外，主要是通過腦脊液量的生成和回流來實(shí)現(xiàn)。正常情況下，腦脊液生成以后按照一定的方向進(jìn)行回流，經(jīng)矢狀竇旁的蛛網(wǎng)膜顆粒將腦脊液回滲到上矢狀竇，最終回流至體靜脈系統(tǒng)。腦脊液的回流（或吸收）主要取決于顱內(nèi)靜脈壓和腦脊液的壓力差以及血腦屏障間的有效膠體滲透壓。因此，靜脈內(nèi)的壓力也是產(chǎn)生和維持腦脊液壓力的主要因素之一，無論是全身靜脈血壓還是顱內(nèi)靜脈血壓都會(huì)影響到腦脊液壓力的變化。在腹腔鏡手術(shù)中，由于二氧化碳?xì)?/p>

3、體(CO2)對(duì)腹腔表面相對(duì)無害以及在血液中溶解度高而用于建立人工氣腹，為手術(shù)操作提供足夠的空間。但氣腹的建立會(huì)引起腹腔壓力(IAP)升高，并通過胸腔傳遞增加頸內(nèi)靜脈回流的阻力，進(jìn)而影響顱內(nèi)靜脈的回流;此外，高腹腔壓力還會(huì)壓迫下腔靜脈，引起椎體靜脈叢的壓力升高，造成腦脊液的生成和回流發(fā)生變化;另一方面，腦血管對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性比較敏感，注入腹腔的二氧化碳?xì)怏w具有很強(qiáng)的彌散性能，極易通過腹膜吸收入血（其吸收的量約占機(jī)體二氧化碳總排出量的20

4、％～30％）使動(dòng)脈二氧化碳分壓升高，腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加。動(dòng)脈二氧化碳分壓在20～80mmHg范圍內(nèi)時(shí)，每增減1mmHg，則腦血流成比例的增減2ml/(100g·min)，動(dòng)脈二氧化碳分壓在25～55mmHg范圍內(nèi)時(shí)，正常成人的腦血容量可以發(fā)生20ml的變化。上述機(jī)械和化學(xué)兩方面的因素都有可能引起腦脊液壓力的改變，同時(shí)手術(shù)中的頭低+腳高+截石位（特倫德倫伯臥位）也會(huì)加重顱內(nèi)靜脈回流的阻力。
　　 近年來，隨著腔鏡技術(shù)不斷成熟

5、和完善，老年人直腸癌患者的手術(shù)治療越來越多的選擇在腔鏡下進(jìn)行，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、圍手術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。然而，老年患者器官功能不斷退化，代償能力逐漸降低，手術(shù)中又需要長(zhǎng)時(shí)間的二氧化碳?xì)飧购皖^低位，有可能引起顱內(nèi)壓力升高和腦組織水腫，導(dǎo)致腦氧供需及能量代謝的改變。因此，腹腔鏡技術(shù)是否適用于老年患者目前仍存在不同看法。本研究通過觀察頸靜脈球血氧飽和度、腦動(dòng)-靜脈血氧含量差、血糖、乳酸等指標(biāo)的變化，來評(píng)估腹腔鏡直腸癌根治術(shù)期間二

6、氧化碳?xì)飧辜邦^低位對(duì)老年患者腦氧供需平衡和能量代謝的影響。
　　 資料與方法
　　 一、病例選擇及分組
　　 選擇擇期行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者49例，年齡35～80歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanSocietyofAnesthesiologist，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。男37例，女12例。以年齡60歲為界分為兩組:A組（青年組）35～59歲（23例）、B組（老年組）60～80歲（26例）。觀察對(duì)象的排除

7、標(biāo)準(zhǔn)包括:有明確的腦血管疾病;有嚴(yán)重的心肺疾病;肝腎功能明顯異常;體重指數(shù)大于30kg/m2。
　　 二、麻醉方法及觀察指標(biāo)
　　 1、麻醉方法
　　 1.1術(shù)前用藥所有患者均未用術(shù)前用藥。
　　 1.2麻醉誘導(dǎo)患者入室后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)(Zeus，Drager公司)，用18G靜脈穿刺針建立上肢靜脈通路，以15mL·kg-1·h-1的速度輸注平衡鹽溶液，同時(shí)使用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)儀(ASPECTmedica

8、lsystemsprinterforA-200，Aspect公司，美國(guó))監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)，其值維持在45～55之間，以維持麻醉深度的穩(wěn)定，避免因麻醉深度不同對(duì)腦代謝率產(chǎn)生的影響，麻醉誘導(dǎo)兩組均采用靜脈注射咪唑安定（midazolam，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.03mg·kg-1、枸櫞酸芬太尼（fentanil，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）3～4μg·kg-1、丙泊酚（propofol，Astr

9、aZeneca）1.5mg·kg-1和順式阿曲庫銨（Cisatracuriumbesylate，東英藥業(yè)有限公司）0.2mg·kg-1。待肌松完全及循環(huán)穩(wěn)定后進(jìn)行氣管插管，氣管導(dǎo)管插入的深度在男性為20～22cm，女性為19～21cm，以避免氣腹以后胸腔被向上擠壓而行成單肺通氣。麻醉維持階段采用七氟醚持續(xù)吸入，呼氣末濃度控制在1.3～1.5最小肺泡有效濃度(minimalalveolarconcentration，MAC)，以避免七氟醚

10、對(duì)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)的影響。手術(shù)中枸櫞酸芬太尼的總量控制在9μg·kg-1，順式阿曲庫銨按需要來追加。以Zeus麻醉機(jī)（Zeus，Drager公司，德國(guó)）維持機(jī)械通氣，并保持通氣條件不變。潮氣量7mL·kg-1，頻率14次·min-1，吸呼比為1:2。吸入氣為氧氣和空氣的混合氣體，其中氧氣的體積分?jǐn)?shù)為70％。氣腹壓力維持在14～16mmg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉誘導(dǎo)后行左橈動(dòng)脈置管，并連接測(cè)壓系統(tǒng)。選用18G單腔深靜脈導(dǎo)管

11、行左頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管，置管的深度為穿刺點(diǎn)至同側(cè)乳突的體表距離(大約10～14cm)，達(dá)頸靜脈球部以備采血和測(cè)壓用。頸靜脈球是頸內(nèi)靜脈在顱底部的膨大部分，體表投影相當(dāng)于乳突的位置，血液由顱內(nèi)乙狀竇回流至頸靜脈球。該部位不含顱外靜脈回流的血液，是監(jiān)測(cè)整體腦氧供需平衡和腦氧飽和度的理想位置。建立氣腹后立即行特倫德倫伯臥位，頭低30°～35°。
　　 2、觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集術(shù)中應(yīng)用Zeus麻醉工作站控制呼吸以及監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（mea

12、narterialpressure，MAP）、心率(heartrade，HR)、脈搏血氧飽和度(pulseoxygensaturation，SpO2)、頸靜脈球部壓力(jugularbulbbloodpressure，JBP)、氣道峰壓（peakairwaypressure，PIP）、MAC等。于氣腹前即刻(T1)、氣腹后30min(T2)、60min(T3)、90min(T4)分別記錄平均動(dòng)脈壓、頸靜脈球部壓力、氣道峰壓;并同時(shí)采集橈

13、動(dòng)脈血和頸靜脈球血進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄?dòng)脈血氧分壓(arterialoxygenpartialpressure，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterialpartialpressurecarbondioxide，PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(arterialoxygensaturation，SaO2)、頸靜脈球血氧分壓(jugularbulboxygenpartialpressure，PjvO2)、頸靜脈球血氧飽和度(jugular

14、bulbvenoussaturation，SjvO2)、動(dòng)脈血血糖(arteryglucoselevel，Aglu)、頸靜脈球血血糖(jugularbulbglucoselevel，Jglu)以及頸靜脈球血乳酸(jugularbulblacticacidlevel，Jlac)等指標(biāo)。
　　 3、數(shù)據(jù)計(jì)算根據(jù)Fick公式:Da-jO2=CMRO2·CBF-1，分別計(jì)算以下指標(biāo):
　　 (1)腦動(dòng)靜脈氧含量差(cerebra

15、larteriovenouscontentoxygendifference，Da-jO2)=動(dòng)脈血氧含量(arterialoxygencontent，CaO2)-頸靜脈球血氧含量(jugularbulboxygencontent，CjvO2);(2)CaO2=1.36×血紅蛋白(hemoglobin，Hb)×SaO2+0.003×PaO2;(3)CjvO2=1.36×Hb×SjvO2+0.003×pjvO2;(4)腦灌注壓(cerebr

16、alperfusionpressure，CPP)=MAP-中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）;(5)腦葡萄糖攝取量(cerebralarteriovenousplasmaglucosedifference，Da-jglu)=Aglu-Jglu。
　　 三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法
　　 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x-)±s)表示，并進(jìn)行

17、方差齊性檢驗(yàn)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，患者年齡、體重、頸靜脈置管深度的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用office2003制圖。
　　 結(jié)果
　　 1、A、B兩組患者的體重、頸靜脈球置管深度等基本資料的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 2、組內(nèi)比較:與氣腹前(T1)比較，兩組氣腹后各時(shí)間點(diǎn)(T2、T3、T4)時(shí)，MAP、JBP、SjvO2、PaCO2、CPP及

18、PIP均顯著性增加(P＜0.01)，而Da-jO2均顯著性減少(P＜0.01)，T3～T4時(shí)Da-jglu顯著減少（P＜0.05），頸靜脈球乳酸含量(jugularbulbbloodlactateJlac)的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PaCO2都沒有超過45mmHg。
　　 3、組間比較:A、B兩組中MAP、JBP、PaCO2、CPP及Jlac的比較均無顯著性差異。T2、T3、T4時(shí)，B組中的SjvO2顯

19、著高于A組(P＜0.01)，而Da-jO2則顯著低于B組，B組的PIP在氣腹后顯著高于A組(P＜0.05)，在T1時(shí)A、B的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均無顯著性差異(P＞0.05）。
　　 結(jié)論
　　 1、老年患者在氣腹頭低位期間腦氧供需失衡，氧供大于氧需;JBP顯著升高而引起顱內(nèi)壓升高，腦循環(huán)出現(xiàn)過度灌注，在60min以后，兩者隨著時(shí)間的延長(zhǎng)并未出現(xiàn)逐漸加重的趨勢(shì);腦組織對(duì)葡萄糖的利用率降低，但能量代謝沒有出現(xiàn)異常。