支氣管哮喘上、下氣道炎癥及氣道高反應性臨床相關性規(guī)律研究.pdf

1、支氣管哮喘（bronchialasthma）是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。變應性鼻炎（allergicrhinitis,AR）是一種由易感個體接觸致敏變應原后由IgE抗體參與、以肥大細胞釋放炎性介質（主要為組胺等）為開端，有多種免疫活性細胞和細胞因子等共同作用的鼻粘膜慢性炎癥性疾病。支氣管哮喘和變應性鼻炎均屬于氣道變應性疾病，兩者發(fā)病密切相關。Gros

2、sman因此在1997年首先明確提出“同一氣道，同一疾病”的觀點，強調了呼吸道炎癥性疾病的整體性概念。世界衛(wèi)生組織2001年編寫出版的指導性文件“變應性鼻炎及其對哮喘的影響”（allergicrhinititsanditsimpactonasthma，ARIA）指出變應性鼻炎是導致哮喘的主要因素之一，2008年ARIA修訂本更加明確地闡述了“變應性鼻炎與支氣管哮喘是一個綜合征在呼吸道兩個部分的表現(xiàn)”這一基本原則，可見將兩者作為整體進行研

3、究具有重要意義。
　　根據(jù)氣道平滑肌在激發(fā)物刺激下可收縮性的生理學特點建立的支氣管激發(fā)試驗和支氣管擴張試驗在支氣管哮喘的臨床診斷中得到了廣泛的應用，且結果可靠。變應性鼻炎的診斷目前仍主要依靠患者的癥狀、體征和變應原皮膚點刺試驗。鼻粘膜激發(fā)試驗(nasalprovocationtest，NPT)是模擬自然發(fā)病條件，將可疑的變應原或介質直接放置于鼻粘膜，引發(fā)一系列的病理生理學反應，從而確定特異性變應原的試驗。觀察激發(fā)前后鼻阻力、鼻流量

4、的變化，以及鼻部癥狀評分，對過敏性鼻炎的診斷和療效判定具有一定的參考意義。支氣管哮喘上氣道高反應性情況，特別是不合并鼻炎癥狀的單純性支氣管哮喘患者上氣道高反應性情況如何國內外無相關研究。
　　誘導痰細胞分類檢查無論從操作方法學還是細胞評估方法學上都成熟、規(guī)范，具有無創(chuàng)、安全、簡單易操作、經(jīng)濟、準確、重復性好等優(yōu)點，廣泛應用于了解下氣道炎癥情況的臨床與科研當中。鼻灌洗操作簡單方便，無創(chuàng)傷性，易被患者接受，結果客觀，成本低廉，是最具發(fā)

5、展前景的上氣道檢查方法之一。但目前鼻灌洗法的操作過程及結果評估并無規(guī)范指南，在建立規(guī)范的鼻灌洗方法和細胞評估的基礎上，通過對支氣管哮喘患者上氣道炎癥細胞的綜合評估，了解上下氣道炎癥相關性，同時研究不同嚴重程度支氣管哮喘，變應性及非變應性哮喘上氣道炎癥情況。
　　通過研究，我們擬清楚解決臨床上的一個關鍵問題：了解支氣管哮喘對上氣道炎癥發(fā)生發(fā)展的影響，以指導臨床治療，為下氣道炎性疾病與上氣道炎癥相關性提供理論意義和應用價值。
　

6、　第一部分、鼻粘膜激發(fā)試驗方法的確立
　　目的：
　　確立鼻粘膜激發(fā)試驗方法，評價該方法在變應性鼻炎輔助診斷中的臨床價值。
　　方法：
　　收集27例正常成人志愿者無呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)慢性疾病病史。鼻窺鏡檢查無明顯鼻中隔偏曲，體格檢查、血常規(guī)、胸部X線檢查、肺通氣功能檢查和皮膚點刺試驗均未見異。
　　按2009年變應性鼻炎診斷和治療指南的變應性鼻炎診斷標準，收集單純變應性鼻炎患者21例。
　　用11種

7、常見變應原進行皮膚點刺試驗（skinpricktest，SPT），通過鼻噴霧器給藥進行鼻粘膜激發(fā)試驗，組胺濃度由0.1mg/ml梯度倍增至0.8mg/ml，分別以雙側鼻總阻力比基礎值增加100％以上或癥狀評分>3分為陽性標準，以正常對照組和變應性鼻炎組所得的數(shù)據(jù)對組胺鼻粘膜激發(fā)試驗的各種陽性判斷指標進行比較。
　　結果：
　　1.27例正常成人志愿者和21例單純變應性鼻炎患者，組間的年齡、性別構成比、體重、身高和體重指數(shù)（b

8、odymassindex，BMI）均無顯著統(tǒng)計學差異（P>0.05），兩組間具可比性。
　　2.正常對照組變應原皮膚點刺試驗均陰性，鼻炎組最多見的前3種變應原分別為屋塵螨、無爪熱帶螨和粉塵螨。
　　3.變應性鼻炎鼻粘膜激發(fā)試驗陽性率90.47%（19/21），比正常對照組鼻粘膜激發(fā)試驗陽性率為29.63%(8/27)高，具有非常顯著統(tǒng)計學差異（P<0.01）
　　4.以雙側鼻總阻力比基礎值增加100%以上或癥狀評分>3

9、分為陽性標準，兩種陽性判定指標作出Roc曲線顯示雙側總NAR判定鼻粘膜激發(fā)試驗陽性指標比癥狀評分好。雙側總NAR曲線下面積0.775，P<0.01，對應的敏感度為0.90，特異度為0.70;癥狀評分曲線下面積0.688，P<0.05，對應的敏感度為0.38，特異度為0.96。
　　結論：
　　鼻粘膜激發(fā)試驗能區(qū)分正常人和變應性鼻炎患者，可作為輔助臨床診斷變應性鼻炎的有效評價方法。
　　第二部分、鼻灌洗液細胞分類方法的確

10、立
　　目的：
　　評價鼻灌洗液5視野計數(shù)方法在輔助診斷變應性鼻炎中的臨床價值。
　　方法：
　　正常成人志愿者39例。無呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)慢性疾病病史。鼻窺鏡檢查無明顯鼻中隔偏曲，體格檢查、血常規(guī)、胸部X線檢查、肺通氣功能檢查和皮膚點刺試驗均未見異。
　　按2009年變應性鼻炎診斷和治療指南的變應性鼻炎診斷標準，收集單純變應性鼻炎患者35例。
　　以200倍視野下可見上皮細胞或炎癥細胞作為鼻灌洗成功

11、標準。兩組均行鼻灌洗液涂片炎癥細胞百分比、20視野計數(shù)及5視野計數(shù)。200倍視野下，以20個不重復的視野分別計算Neu、MΦ、Eos和Lym，取平均值作為20視野法炎癥細胞分類計數(shù)值；以Neu%=20個視野下Neu之和/20個視野下炎癥細胞之和×100%計算Neu百分比，同理計算MΦ、Eos和Lym百分比。200倍視野下，以中心及上下左右5個不重復的視野分別計算Neu、MΦ、Eos和Lym，取平均值作為5視野法炎癥細胞分類計數(shù)值；比較三

12、種炎癥細胞評價方法在正常組和變應性鼻炎組間的差異。上述方法構建ROC曲線，以Youden指數(shù)最大切點為臨界點，計算相對應的敏感度和特異度，評價5視野計算鼻灌洗液炎癥細胞分類法在臨床中的診斷價值。
　　結果：
　　1.39例正常成人志愿者和35例單純變應性鼻炎患者，組間的年齡、性別構成比、體重、身高和體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）均無顯著統(tǒng)計學差異（P>0.05），兩組間具可比性。
　　2.以200倍視野

13、下可見上皮細胞或炎癥細胞作為鼻灌洗成功的標準，正常組和鼻炎組均為100%，兩組間無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。
　　3.鼻灌洗液里除上皮細胞外有炎癥細胞者，正常組8例（20.51%），變應性鼻炎組35例（100%），兩組間有顯著統(tǒng)計學差異。
　　4.百分比炎癥細胞計數(shù)方法：變應性鼻炎組Neu%為20.00±41.03%，正常組Neu%為33.42±39.41%，兩組間無顯著性統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；變應性鼻炎組Eos

14、%為45.00±51.04%，正常組Eos%為66.58±39.41%，兩組間無顯著性統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。
　　5.20視野炎癥細胞計數(shù)方法：變應性鼻炎組Neu為11.20±27.28×200HE，正常組Neu為0.2±0.41個/×200HE，兩組間有非常顯著性統(tǒng)計學差異（P<0.01）；變應性鼻炎組Eos為45.00±51.04×200HE，正常組Eos為0.44±1.45×200HE，兩組間非常顯著性統(tǒng)計學差異（P<

15、0.01）。
　　6.5視野炎癥細胞計數(shù)方法：變應性鼻炎組Neu為10.10±25.70×200HE，正常組Neu為0.1±0.31個/×200HE，兩組間有非常顯著性統(tǒng)計學差異（P<0.01）；變應性鼻炎組Eos為31.81±41.10×200HE，正常組Eos為0.69±2.41×200HE，兩組間非常顯著性統(tǒng)計學差異（P<0.01）。
　　7.20視野炎癥細胞計數(shù)方法和5視野炎癥細胞計數(shù)方法之間比較無顯著性統(tǒng)計學差異（

16、P＞0.05）。
　　8.以變應性鼻炎臨床診斷為金標準，分別以20視野法鼻灌洗液中性粒細胞計數(shù)、20視野法嗜酸性粒細胞計數(shù)、5視野法鼻灌洗液中性粒細胞計數(shù)、5視野法嗜酸性粒細胞計數(shù)作為鼻灌洗細胞分類的陽性判定指標作出ROC曲線，顯示5視野法嗜酸性粒細胞計數(shù)是鼻灌洗檢查輔助診斷變應性鼻炎的較佳陽性判定指標，其ROC曲線下面積為0.893，P<0.01。對應的敏感度為0.95，特異度為0.80，Youden指數(shù)0.75，陽性擬然比為0

17、.449，陰性擬然比為0.422。
　　結論：
　　鼻灌洗液涂片炎癥細胞20視野法和5視野法均能區(qū)分正常人和變應性鼻炎患者，可作為輔助臨床診斷變應性鼻炎的有效評價方法。5視野法較20視野法更為簡便、省時，更適合在臨床工作中應用。
　　第三部分、支氣管哮喘上氣道炎癥、氣道高反應性特征及其與下氣道相關規(guī)律性
　　目的：
　　明確無鼻炎癥狀的支氣管哮喘、不同嚴重程度支氣管哮喘和變應性哮喘上氣道炎癥和上氣道高反應性

18、特征，及其與下氣道炎癥氣道高反應性關系和相關影響因素。
　　方法：
　　收集2010年3月～2010年9月在廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院體檢中心體檢的健康成人志愿者40例為正常對照組；例正常成人志愿者無呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)慢性疾病病史。鼻窺鏡檢查無明顯鼻中隔偏曲，體格檢查、血常規(guī)、胸部X線檢查、肺通氣功能檢查和皮膚點刺試驗均未見異常。
　　收集2010年10月～2011年12月到廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸科門診就診的無鼻炎癥狀

19、的支氣管哮喘患者106例為支氣管哮喘組，合并鼻炎的支氣管哮喘患者64例為支氣管哮喘+鼻炎組。根據(jù)2008年中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制定的支氣管哮喘防治指南標準診斷支氣管哮喘。根據(jù)2009年變應性鼻炎診斷和治療指南標準診斷變應性鼻炎。符合變應性鼻炎臨床診斷，但變應原皮膚點刺試驗陰性者為非變應性鼻炎。
　　受試者均進行外周血細胞五分類檢查（Eos絕對值>0.3×109陽性）、血IgE（>113KU/L為陽性）、SPT、肺通氣功能

20、檢查、乙酰甲膽堿激發(fā)或支氣管擴張試驗、誘導痰細胞分類檢查（Eos>2.5%為陽性）、FeNO（>25ppb為陽性）、鼻灌洗液細胞分類檢查（Eos>2.58個/×200為陽性）、鼻阻力和鼻粘膜激發(fā)試驗檢查（以雙側總鼻阻力>100%為陽性）。比較三組血、上下氣道炎癥、氣道高反應性的特征和差異。兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析（ANOVA）；率的比較采用χ2檢驗的似然比卡方；兩組間線性相關分析采用Pearson相關分析；采用

21、Logistic多元回歸分析確定影響上氣道Eos炎癥升高發(fā)生風險的相關危險因素。
　　結果：
　　一、支氣管哮喘喘上下氣道炎癥及氣道高反應性
　　1.共收集支氣管哮喘患者170例，其中無鼻炎的單純性支氣管哮喘(A)106例(62.35%)，支氣管哮喘合并變應性鼻炎(A+AR) 50例(29.41%)，支氣管哮喘合并非變應性鼻炎(A+NAR) 14例(8.24%)。正常組對照組、單純性哮喘組(A)和哮喘+鼻炎(A+R)組

22、間性別構成比、年齡、身高、體重和體重指數(shù)(BMI)均無顯著性差異(P>0.05，表18)，顯示三組間具有可比性。
　　2.A組平均發(fā)病年齡為26.75±14.89歲，A+AR組哮喘平均發(fā)病年齡為30.16±17.12歲，A+NAR組哮喘平均發(fā)病年齡為41.87±1772歲。A組病史平均為13.70±13.32年，A+AR組哮喘病史平均為13.08±12.43年，A+NAR組哮喘平均病史為14.94±5.02年。組間均無統(tǒng)計學差異。

23、
　　3.A+R組患者中，先出現(xiàn)鼻炎癥狀的占37.50% (24/64)，鼻炎癥狀與哮喘癥狀幾乎同時出現(xiàn)的占46.88% (30/64)，先出現(xiàn)哮喘癥狀的占15.63% (10/64)。
　　4.A組有15例患者有變應性家族史，占14.15% (15/106);A+AR組有12例患者有變應性家族史，占24.00% (12/50);A+NAR組有4例患者有變應性家族史，占28.57% (4/14)。組間均無統(tǒng)計學差異。

24、　　5.A組ACT評分為16.52±4. 53分，A+R組ACT評分為16.67±4.74分，兩組無顯著性差異;A組哮喘癥狀VAS評分為5.86±2.71分，A+R組哮喘癥狀VAS評分為6.83±2.49分，兩組無顯著性差異。哮喘癥狀ACT評分和VAS評分呈負相關，相關系數(shù)為-0.678，P=0.000，有非常顯著的統(tǒng)計學差異。A組鼻部癥狀VAS評分為2.12±3.46，A+R組鼻部癥狀VAS評分為4.56±2.97，兩組有顯著性差異。

25、鼻部癥狀VAS評分和ACT評分呈負相關，相關系數(shù)為-0.235，P=0.002，有統(tǒng)計學差異。鼻部癥狀VAS評分和哮喘癥狀VAS評分呈正相關，相關系數(shù)為0.440,P=0.000，有統(tǒng)計學差異。
　　6.A組外周血常規(guī)Eos計數(shù)為0.31±0.25×109/L，A+R組Eos計數(shù)為0.43±0.32×109/L，均高于正常對照組0.12±0.08×109/L，有非常顯著統(tǒng)計學差異(P<0.O1)。A+R組外周血常規(guī)Eos計數(shù)高于A

26、組，有顯著性統(tǒng)計學差異(P<0.05)。
　　7.A組TIgE為143.53±194.20KU/L，A+R組TIgE為215.38±218.06KU/L,與正常對照組TIgE為78.77±112.44KU/L對比，p值分別為0.045，0.005，均有顯著性差異，A與A+R兩組間無顯著性差異。A組TIgE陽性率為64.13%，A+R組陽性率為81.03%，正常組陽性率為11.11%，組間兩兩相比較，均有顯著的差異。
　　8.

27、A組SPT陽性率為34.91%,A+R組SPT陽性率為81.25%，正常組SPT陽性率為10.00%，組間兩兩相比較，均有非常顯著的差異。
　　9. A組和A+R組與正常對照組比較，肺通氣功能的主要指標FVC(L)、FVC/預計值(%)、FEV1(L)、FEV1/預計值(%)、FEV1/FVC(%)、PEF (L/s)、PEF/預計值(%)、FEF25～75% (L/s)、FEF25～75%/預計值(%)、MEF25% (L/s)

28、、MEF25%/預計值(%)、MEF50%(L/s)、MEF50%/預計值(%)、MEF75%(L/s)、MEF75%/預計值(%)均有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.01)。A組和A+R組間無統(tǒng)計學差異。
　　10.A組FeNO為56.88±42. 66ppb，A+R組FeNO為67.72±35.22ppb，分別和正常對照組FeNO為15.87±9.60ppb對比，有非常顯著性差異(P<0.O1);A組和A+R組兩組間無顯著性差異(P>

29、0.05)。A組FeNO陽性率為68.66%,A+R組陽性率為92.31%，正常組陽性率為6.25%，組間兩兩相比較，均有非常顯著的差異(P<0.01)。
　　11.A+R組誘導痰Eos百分比為22.62%，A組誘導痰Eos百分比為14.59%,正常組誘導痰Eos百分比為0.46%，組間兩兩相比較，均有顯著的差異。A+R組誘導痰Eos百分比陽性率為75.00%，A組誘導痰Eos百分比陽性率為55.91%,正常組誘導痰Eos百分比陽

30、性率為2.86%，組間兩兩相比較，均有顯著的差異。
　　12.A組雙側總NAR為0.31±0.18 kPa/ (L·s)，A+R組雙側總NAR為0.32±0.23 kPa/(L·s)，分別和正常對照組雙側總NAR為0.24±0.07kPa/(L·s)對比，有顯著性差異(P<0.05);A組和A+R組兩組間無顯著性差異(P>0.05)。正常組雙側總鼻阻力增高陽性率為14.80% (4/27)，A組雙側總鼻阻力增高陽性率為38.98%

31、 (23/59),A+R組為37.50% (15/40)，A組和A+R組均比正常組增高，有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)。
　　13.A+R組鼻粘膜激發(fā)試驗(NPT)PD100為0.35±0.56mg，A組PD100為0.88±0.86mg，正常組PD100為1.26±0.73mg，組間兩兩相比較，均有顯著的差異。正常對照組NPT陽性率為22.22% (6/27)，A組鼻NPT陽性率為38.98% (23/59)，A+R組NPT陽

32、性率為62.5% (25/40)。A組與正常對照組無統(tǒng)計學差異(P>0.05),A+R組與正常對照組對比有非常顯著性統(tǒng)計學差異(P<0.01);A+R組與A組對比有顯著性統(tǒng)計學差異。
　　14.A組鼻灌洗檢查Eos細胞計數(shù)為7.06±20.86個/×200 (HE)，A+R組鼻灌洗檢查Eos細胞計數(shù)為18.44±65.97個/×200 (HE)，與正常對照組鼻灌洗檢查Eos細胞計數(shù)0.54±1.36個/×200 (HE)比較，均有

33、顯著統(tǒng)計學差異。
　　15.A組鼻灌洗檢查Eos升高陽性率為25.26%，A+R組鼻灌洗檢查Eos升高陽性率為39.34%，與正常對照組鼻灌洗檢查Eos升高陽性率為5.00%比較，均有非常顯著統(tǒng)計學差異(P<0.01)。
　　16.以單純支氣管哮喘組是否存在誘導痰Eos升高分為兩層，有誘導痰Eos升高層鼻灌洗液Eos升高陽性率為33.33%，無誘導痰Eos升高層鼻灌洗液Eos升高陽性率為3.92%，具有非常顯著統(tǒng)計學差異(P

34、<0.01)。
　　17.經(jīng)Logistic多元回歸獲得上氣道Eos炎癥影響因素的Logistic多元回歸預測方程為Logit(P)=-1.833+1.397X，X為誘導痰Eos。增加上氣道Eos炎癥發(fā)生的危險因素為誘導痰Eos百分比升高(OR=4.044)。
　　二、不同嚴重程度支氣管哮喘上下氣道炎癥及氣道高反應性
　　1.間歇狀態(tài)組、輕度持續(xù)組和中一重度持續(xù)組血Eos計數(shù)陽性率、TIgE陽性率和SPT陽性率均比正常

35、對照組高(P<0.O1)，有非常顯著統(tǒng)計學差異。支氣管哮喘各組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
　　2.間歇狀態(tài)組、輕度持續(xù)組和中-重度持續(xù)組誘導痰Eos比例陽性率和FeNO陽性率均比正常對照組高(P<0.01)，有非常顯著統(tǒng)計學差異。支氣管哮喘各組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
　　3.間歇狀態(tài)組、輕度持續(xù)組和中-重度持續(xù)組鼻灌洗Eos計數(shù)及陽性率比正常對照組高(P<0.05)，有顯著統(tǒng)計學差異。支氣管哮喘各組間無統(tǒng)計學

36、差異(P>0.05)。
　　三、變應性支氣管哮喘上下氣道炎癥及氣道高反應性
　　1.變應性支氣管哮喘組和非變應性支氣管哮喘組血Eos計數(shù)及陽性率均比正常對照組高(P<0.01)，有非常顯著統(tǒng)計學差異。支氣管哮喘組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
　　2.變應性支氣管哮喘組和非變應性支氣管哮喘組誘導痰Eos比例陽性率和FeNO陽性率均比正常對照組高(P<0.01)，有非常顯著統(tǒng)計學差異。支氣管哮喘組間無統(tǒng)計學差異(P>0

37、.05)。
　　3.變應性支氣管哮喘組和非變應性支氣管哮喘組鼻灌洗Eos計數(shù)陽性率比正常對照組高(P<0.01)，有非常顯著統(tǒng)計學差異。支氣管哮喘組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
　　結論：
　　1.支氣管哮喘合并鼻炎患者全身及下氣道炎癥指標比不合并鼻炎的哮喘更明顯。
　　2.不合并鼻炎的支氣管哮喘哮喘亦有上氣道炎癥改變。
　　3.VAS評分可以幫助發(fā)現(xiàn)上氣道炎癥癥狀，是同時評估上下氣道炎癥臨床表現(xiàn)的有效

38、方法。
　　全文主要結論：
　　1.確立鼻粘膜激發(fā)試驗，鼻粘膜激發(fā)試驗能區(qū)分正常人和變應性鼻炎患者，可作為輔助臨床診斷變應性鼻炎的有效評價方法。
　　2.確立了鼻灌洗液炎癥細胞分類5視野評價方法，5視野評價方法嗜酸性粒細胞計數(shù)是鼻灌洗液檢查輔助診斷變應性鼻炎的有效陽性判定指標。
　　3.支氣管哮喘合并鼻炎患者全身及下氣道炎癥指標比不合并鼻炎的哮喘更明顯;不合并鼻炎的支氣管哮喘哮喘亦有上氣道炎癥改變;VAS評分可以