后循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)入路的顯微解剖研究.pdf

1、目的:1、研究后循環(huán)的血管解剖及其與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，為臨床該區(qū)域的動(dòng)脈瘤手術(shù)、介入手術(shù)等提供解剖學(xué)依據(jù)；2、國(guó)人尸頭上模擬達(dá)到后循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)入路，描述各入路顯露范圍差異，并探討各入路的適用范圍及優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床手術(shù)入路選擇提供解剖依據(jù)。
　　 方法:1、利用15例（30側(cè)）灌注有彩色硅膠的成人尸頭，對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈進(jìn)行顯微解剖，觀察測(cè)量椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈的行程、管徑、主要分支、變異和周圍神經(jīng)的關(guān)系；2、在15具

2、尸頭上模擬這些手術(shù)入路，包括翼點(diǎn)入路、顳下入路、眶顴入路、擴(kuò)大中顱窩底入路（Kawase入路）、小腦幕上下聯(lián)合乙狀竇前入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路。反復(fù)演練并總結(jié)相應(yīng)的顱底外科技術(shù)，體會(huì)各個(gè)手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)。
　　 結(jié)果：
　　 1、在國(guó)人尸頭上觀測(cè)了椎基底動(dòng)脈及其分支的走行及變異，以圖表的形式記錄。左右椎動(dòng)脈粗細(xì)明顯不同（直徑相差1.0mm以上）4例，椎動(dòng)脈彎曲移位3例。小腦后下動(dòng)脈起始部變異多見(jiàn)，我們發(fā)現(xiàn)一例由椎動(dòng)脈顱外段發(fā)出，

3、一側(cè)標(biāo)本小腦后下動(dòng)脈缺如?；讋?dòng)脈形態(tài)不規(guī)則，常有向左或向右偏移。小腦上動(dòng)脈多數(shù)左右對(duì)稱，有時(shí)一側(cè)雙干。兩例后交通動(dòng)脈粗大，顯示同側(cè)大腦后動(dòng)脈的血供主要來(lái)源于本側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。
　　 2、以圖片記錄翼點(diǎn)開(kāi)顱過(guò)程和顱內(nèi)顯露情況。第二間隙的外形和內(nèi)容物變異較大。向兩側(cè)分別牽開(kāi)視神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈增大了對(duì)基底動(dòng)脈頂端的顯露。磨除前床突后可以從更前下的角度暴露基底動(dòng)脈頂端。磨除后床突，牽開(kāi)視神經(jīng)可以獲得更好的顯露且增大了操作空間。
　　

4、 3、顳下入路開(kāi)顱后從前側(cè)方觀測(cè)對(duì)基底動(dòng)脈頂端暴露，可以清楚顯露后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)和大腦后動(dòng)脈，牽開(kāi)后交通動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)有助于對(duì)基底動(dòng)脈的顯露，小腦幕切開(kāi)擴(kuò)大了基底動(dòng)脈上段向下的暴露。
　　 4、經(jīng)眶顴入路磨除前床突，打開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)環(huán)和海綿竇外側(cè)壁，增大了頸內(nèi)動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)的活動(dòng)度，利于從前側(cè)方近90度的視野范圍顯露基底動(dòng)脈頂端。
　　 5、模擬顱中窩經(jīng)前巖骨入路觀測(cè)了入路相關(guān)結(jié)構(gòu)的距離和解剖，以圖表記

5、錄。腦膜中動(dòng)脈、巖淺大神經(jīng)、弓狀隆起是該入路的重要標(biāo)志點(diǎn)。硬膜外磨除Kawase三角，硬膜下剪開(kāi)小腦幕可以顯露基底動(dòng)脈中上段，并可顯露小腦前下動(dòng)脈和面聽(tīng)神經(jīng)。
　　 6、模擬小腦幕上、下聯(lián)合乙狀竇前入路，觀測(cè)了PS點(diǎn)到巖骨內(nèi)部重要結(jié)構(gòu)的距離。同時(shí)觀測(cè)了面神經(jīng)管。演練硬膜和小腦幕的剪開(kāi)方法，從迷路后和經(jīng)迷路角度觀察基底動(dòng)脈干的暴露情況。
　　 7、對(duì)遠(yuǎn)外側(cè)入路的相關(guān)解剖進(jìn)行詳細(xì)的觀測(cè)。磨除寰椎后弓、枕骨髁后三分之一，擴(kuò)大了

6、顱內(nèi)前側(cè)方的顯露，可以觀察小腦后下動(dòng)脈在椎動(dòng)脈的起源。
　　 結(jié)論：
　　 1、本研究中對(duì)后循環(huán)血管結(jié)構(gòu)的觀測(cè)結(jié)果對(duì)國(guó)人椎基底動(dòng)脈及其分支病變的影像診斷、介入和手術(shù)治療有重要指導(dǎo)意義。
　　 2、處理基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的手術(shù)入路采用前上方路徑，包括顳下、翼點(diǎn)-經(jīng)側(cè)裂或眶顴-翼點(diǎn)入路，各有其適用范圍。將這三種入路聯(lián)合使用能夠提供各種所需的路徑。去除鄰近骨性結(jié)構(gòu)（如前后床突、鞍背和上斜坡、內(nèi)側(cè)巖尖）加上經(jīng)海綿竇或（和

7、）小腦幕操作能夠增加顯露范圍。
　　 3、處理基底動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤的手術(shù)入路經(jīng)過(guò)外側(cè)方途徑，主要的障礙是顳骨巖部。手術(shù)中需要磨去部分顳骨，從側(cè)方經(jīng)乙狀竇前到達(dá)基底干。去除骨質(zhì)的范圍因人而異，從迷路后到經(jīng)耳蝸的全巖部切除都有可能。迷路前經(jīng)巖部入路（經(jīng)Kawase三角擴(kuò)大中顱窩入路）需要去除內(nèi)巖尖，可以為基底干下部的手術(shù)提供一個(gè)狹窄的窗口，這一入路只適用于小的椎-基底動(dòng)脈瘤。擴(kuò)大的入路需要聯(lián)合經(jīng)巖部入路和顳下入路，切開(kāi)小腦幕以擴(kuò)大CPA