高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究.pdf

1、目的：通過觀察高頻超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，來評價鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的價值，旨在探討一種新的外周神經(jīng)阻滯方法。 方法： 1.臂叢神經(jīng)超聲斷層圖譜研究 擇30例健康志愿者作為臂叢神經(jīng)超聲斷層圖譜研究組，采用高頻探頭檢查志愿者四個臂叢神經(jīng)的解剖層面，即肌間溝，鎖骨上，鎖骨下及腋下位置。肌間溝水平：患者仰臥位，頭朝向?qū)?cè)，捫及胸鎖乳突肌的外側(cè)緣，探頭置于頸部環(huán)狀軟骨水平，上下長軸斜切掃查，顯

2、示臂叢的上、中、下干及周邊解剖結(jié)構(gòu)；鎖骨上水平：患者仰臥位，頭朝向?qū)?cè)，探頭置于鎖骨窩上，呈冠狀斜切面，顯示鎖骨上動脈后，觀察臂叢神經(jīng)；鎖骨下水平：患者仰臥位，頭保持中立，上臂外展約30°，探頭置于鎖骨下喙突內(nèi)側(cè)的位置，呈旁矢狀切面，先定位鎖骨下動脈后顯示臂叢神經(jīng)的外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束；腋路水平：患者仰臥位，上臂外展90°，肘部彎曲，手置放在枕部。探頭置于胸大肌與腋窩的交界處，橫斷面上下掃查腋動脈并顯示臂叢的終末支，即肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)

3、、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)。以腋動脈為中心畫出四個像限的圓心圖，分別記錄正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的各自所在位置。 2.超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯研究 擇上肢前臂及手部、血管造瘺手術(shù)患者120例，隨機分成超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下二組，每組各60例，各組均在超聲引導(dǎo)下完成阻滯，局麻藥均為0.75％羅派卡因和2％利多卡因等容量混合液約30ml。 鎖骨上組(SCB)：探頭置于鎖骨窩上冠狀斜切面，顯示臂叢位于鎖骨下動脈外側(cè)，從

4、探頭頭側(cè)進針，保持阻滯針與探頭平行，超聲引導(dǎo)阻滯針到臂叢，注入局麻藥5～8ml，神經(jīng)束可因藥液的注入而分散開，繼續(xù)調(diào)整針尖的位置注射藥液，直到神經(jīng)束被局麻藥完全浸潤。鎖骨下組(ICB)：探頭置喙突旁內(nèi)側(cè)鎖骨下臂叢神經(jīng)區(qū)域，旁矢狀切面掃查顯示腋動靜脈、周邊的肌層及神經(jīng)后，從探頭的頭側(cè)進針，保持針身與探頭平行，超聲引導(dǎo)進針到腋動脈神經(jīng)鞘后，首先靠近外側(cè)束，回抽無血，助手注射局麻藥10ml，聲像圖顯示神經(jīng)束被藥浸潤后，調(diào)整針尖方向，同樣方法依

5、次阻滯臂叢神經(jīng)的后束和內(nèi)側(cè)束。測定麻醉操作時間，分別記錄腋神經(jīng)、上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)的起效時間，麻醉持續(xù)時間和麻醉并發(fā)癥，并評定麻醉效果。 結(jié)果： 1.臂叢神經(jīng)超聲斷層圖譜建立 所有檢查者的臂叢神經(jīng)顯示率為100％(30/30)，臂叢的橫斷面聲像圖表現(xiàn)為多個圓形或橢圓形的低回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)部被膜狀的高回聲光帶分隔。 肌間溝水平聲像圖：皮膚深方第一層面結(jié)構(gòu)為胸

6、所乳突肌，位于胸所乳突肌深層的是前斜角肌和中斜角肌，在其頸6水平，臂叢于前斜角肌和中斜角肌內(nèi)，呈“三明治”樣結(jié)構(gòu)，神經(jīng)的大小不一致，常有三根神經(jīng)束分布。鎖骨上水平聲像圖：臂叢位于鎖骨下動脈的外側(cè)，成串樣的圓形或橢圓形的低回聲結(jié)構(gòu)，神經(jīng)的大小和數(shù)目顯示不一樣，鎖骨下動脈顯示為搏動的低回聲圓形結(jié)構(gòu)，第一肋骨顯示為線性的高回聲，另外此平面還可顯示胸膜顯示為高回聲，能觀察到胸膜和肺運動。鎖骨下水平聲像圖：表面兩層為胸大肌和胸小肌，神經(jīng)束位于腋動

7、脈的外周，神經(jīng)束分為三束，其中外側(cè)束位于腋動脈的外側(cè)，內(nèi)側(cè)束位于腋動靜脈之間，后束位于腋動脈的深方。外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束及后束直徑分別為(0.45±0.11)cm、(0.39±0.12)cm和(0.38±0.15)cm，臂叢神經(jīng)距皮膚平均距離為(1.97±0.52)cm。另外此平面臂叢距離胸膜最遠，約為3～5cm。 腋下水平聲像圖：圓形或橢圓形的低回聲結(jié)構(gòu)，神經(jīng)束較以上三個水平明顯變細(xì)，為臂叢的終末分支，分為尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)，

8、分別位于腋動脈的后方，外側(cè)方及腋動靜脈之間。肌皮神經(jīng)穿過喙肱肌進入肱二頭肌內(nèi)。87％的正中神經(jīng)位于內(nèi)上像限，91％尺神經(jīng)位于內(nèi)下象限，74％的橈神經(jīng)位于外下象限?？梢燥@示肱二頭肌、喙肱肌及肱三頭肌。正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)的直徑分別為(0.33±0.09)cm、(0.29±0.11)cm和(0.27±0.07)cm，深度分別為(5.4±2.1)cm、(12.0±2.6)cm和(4.8±2.2)cm。 2.超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下臂

9、叢神經(jīng)阻滯 2.1高頻超聲能成功地引導(dǎo)阻滯針到達靶神經(jīng)，并能清晰地顯示局麻藥的擴散。 2.2麻醉操作時間：SCB組為(4.5±3.2)min，ICB組(3.9±1.6)min，兩組無顯著性差異(P＞0.05)。 2.3前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的起效時間SCB組分別為(8.3±3.1)min、(7.1±2.8)min和(3.8±4.1)min，ICB組分別為(4.1±2.0)min、(3.6±1.7)min和

10、(8.5±1.8)min，SCB的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)的起效時間較ICB組長，而橈神經(jīng)的起效時間較短(P＜0.05)。 2.4兩組麻醉效果兩組麻醉完善率為100％。SUB組麻醉有效率86％，INF組有效率80％，兩組無顯著性差異(P＞0.05)。 2.5SCB的組Horners綜合征發(fā)生率為16％，ICB無并發(fā)癥。 結(jié)論：高頻超聲能清楚地顯示臂叢神經(jīng)，實時超聲監(jiān)測鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯是一種可行的區(qū)域麻醉方