Dickkopf-1在動脈粥樣硬化中的作用及其相關機制的研究.pdf

1、背景：
　　急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛的基礎上，伴隨不同程度的重疊血栓的形成甚至栓塞，導致冠狀動脈內(nèi)血流顯著減少或完全中斷，從而引發(fā)的以心肌低灌注缺血為主要特點的一組臨床綜合征。急性冠脈綜合征是臨床上的常見急癥，一經(jīng)確診需要采取緊急、恰當與有效的處理措施才能最大程度地減輕心肌缺血產(chǎn)生的不良影響，減少心肌梗死的面積、挽救患者的生命。急性冠脈綜合征患者住

2、院及隨訪過程中，發(fā)生復發(fā)性心絞痛、急性心肌梗死和心源性死亡的風險相對較高，如何提高對急性冠脈綜合征患者未來再發(fā)心血管事件的預測水平始終是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。
　　目前國際上有許多針對急性冠脈綜合征危險評分的系統(tǒng)，其中全球急性冠脈綜合征注冊(the Global Registryof Acute Coronary Events，GRACE)評分是較為廣泛應用的評分系統(tǒng)。GRACE研究是對急性冠脈綜合征患者進行的前瞻性的臨床研究。

3、該研究涉及14個國家的近100家醫(yī)院，共納入22645例患者，入選標準包含了急性冠脈綜合征疾病譜的各種類別的患者。GRACE評分的內(nèi)容包括年齡、心率、收縮壓、基線肌酐水平、充血性心衰病史、院內(nèi)PCI、心梗病史、入院心電圖ST段改變及心肌酶或者其他標志物水平。GRACE評分的內(nèi)容來源于大量真實的臨床病例中統(tǒng)計得出的危險因素，而且較容易獲得，因此其評分方法更加合理有效。
　　動脈粥樣硬化是目前已知導致心血管疾病最常見的原因，它是一種發(fā)

4、生在大、中動脈的富含脂質(zhì)的多灶性、淤積性炎癥性疾病。病理學研究發(fā)現(xiàn)，粥樣斑塊中含有大量炎癥細胞的出現(xiàn)，影響了斑塊形態(tài)以及性質(zhì)的改變。然而，動脈粥樣硬化的發(fā)生并不僅僅是一個局部的炎癥反應，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，一些分泌型的促炎反應生化標志物可能可以用來預測未來的心血管事件，提示患者的預后情況，如IL-6、MPO、MCP-1等，其中研究最廣泛和最有說服力的指標就是C反應蛋白（CRP）。CRP是一個強有力的臨床標志物。最近的研究表明Wnt信號家族

5、在炎癥的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要的作用，而該通路受到多個分泌型拮抗劑的作用，包括可溶性卷曲蛋白相關受體和dickkopf家族，而后者研究最多的是DKK-1。有研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊中DKK-1的表達量是增加的，DKK-1在動脈粥樣硬化斑塊中能夠通過影響內(nèi)皮細胞與血小板之間的炎癥反應，從而發(fā)揮促動脈粥樣硬化作用。腦血管疾病患者和年輕的急性心肌梗死患者體內(nèi)的DKK-1水平均高于正常對照人群。目前的研究發(fā)現(xiàn)DKK-1與動脈粥樣硬化疾病人群密切相關，

6、但是DKK-1在ACS患者體內(nèi)表達及其與心血管疾病預后的研究尚未見報道。
　　目的：
　　1.觀察血漿DKK-1水平與ACS患者的關系;
　　2.判斷DKK-1與CRP及GRACE評分分層的相關性;
　　3.探討DKK-1對急性冠脈綜合征患者再發(fā)心血管事件的預測價值，是否可以作為GRACE評分對ACS患者遠期不良預后風險評估的一個補充指標。
　　方法：
　　1.病例選擇
　　入選急性冠脈綜合征(

7、ACS)患者，患者均行冠脈造影檢查。入選標準為:選擇性冠狀動脈造影檢查證實主要冠狀動脈狹窄大于50％，并排除冠狀動脈痙攣所致;符合STEMI和NSTEMI的診斷標準;UA的診斷標準為相應臨床癥狀和（或）NSTEMI類似心電圖表現(xiàn)，但是心肌標記物水平正常。滿足上述標準的患者簽署臨床研究知情同意書后入選該研究。排除標準為:(1)合并心臟瓣膜疾病;(2)重度心律失常;(3)中、重度心功能不全;(4)重度或難治性高血壓;(5)活動性肝臟功能障礙

8、，或者查體發(fā)現(xiàn)ALT或AST＞3倍正常上限;(6)惡性疾病:腫瘤;(7)貧血;(8)急、慢性炎癥疾病:包括風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等。
　　2.冠脈造影檢查(CAG)與經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)
　　入選患者使用飛利浦AlluraFD20心血管數(shù)字剪影儀進行造影檢查，記錄冠狀動脈造影圖像，判斷靶血管，記錄冠狀動脈靶病變的類型、部位、形態(tài)、狹窄程度。
　　3.血液生化指標檢查
　　使用日本HITACHI公司生產(chǎn)的

9、7170型全自動生化分析儀檢測每位患者的外周血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸、CK、及空腹血糖。應用西門子BN2特種蛋白分析儀檢測外周血高敏C反應蛋白濃度。
　　4.血漿中炎癥因子DKK-1的檢測
　　入選患者清晨抽取空腹外周血5ml，抗凝處理后分離血漿，采用ELISA試劑盒(R&DSystems)檢測外周血中DKK-1濃度。
　　5.GRACE評分的計算
　　GRACE評

10、分計算變量包括:年齡、心率、收縮壓、基線肌酐水平、充血性心衰病史、院內(nèi)PCI、心梗病史、入院心電圖ST段壓低及心肌酶或者標志物水平升高。GRACE評分的危險分級包括低危、中危和高危。
　　6.院內(nèi)及出院用藥情況
　　合理使用硝酸酯類藥物、β受體抑制劑、血管緊張素酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）鈣通道阻滯劑等。出院時，詳細告知患者和家屬繼續(xù)用藥的方法和劑量。
　　7.患者隨訪與終點事件的判斷

11、　　入選患者出院后進行隨訪，包括門診隨訪和電話隨訪。門診隨訪時檢查患者的空腹血糖、血脂四項（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C），記錄靜息心電圖，判斷終點事件的發(fā)生、時間及誘因。主要不良心血管事件(MACEs)包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、再發(fā)不穩(wěn)定心絞痛和冠狀動脈血運重建。
　　8.統(tǒng)計學分析
　　所有試驗數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)值變量的描述統(tǒng)計采用均數(shù)±標準誤表示，分類變量的統(tǒng)計描述采用頻率或

12、者百分率表示。分類變量采用卡方(chi-square)檢驗或者Fisher's確切檢驗。數(shù)據(jù)間的相關分析采用雙變量相關分析，多組數(shù)據(jù)間的比較采用單因素方差分析。采用二元logistic回歸評估DKK-1水平與MACE的相關性。P＜0.05即為存在統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1.入選病例的基本情況
　　331例患者符合入選標準，獲得其中322例患者的全部資料。所有患者的最長隨訪時間為36個月，最短隨訪時間為18個月，中

13、位隨訪時間為24個月。至隨訪結束時共有31例患者失訪。完成隨訪的291例患者包括46例STEMI患者和245例NSTE-ACS患者（63例NSTEMI）。所有患者均接受冠脈造影檢查，198例(68％)患者符合PCI治療者并置入相應支架，隨訪期間共44例MACEs發(fā)生。
　　2.急性冠脈綜合征患者血漿中DKK-1的基線表達水平
　　DKK-1的中位表達水平是713pg/ml。在ACS患者中，DKK-1的水平與高敏C反應蛋白水平

14、呈正相關(r=0.308，P＜0.001)，同時STEMI患者的DKK-1基線表達水平顯著高于NSTE-ACS患者(P=0.006)。而在NSTEMI和UA患者中DKK-1的表達量無明顯的差異，且PCI治療不會影響患者體內(nèi)DKK-1的表達量。
　　3.急性冠脈綜合征患者GRACE評分情況
　　所有患者的中位GRACE評分為88分，其中STEMI患者GRACE得分為108(63-149)分，NSTE-ACS患者得分為84(38

15、-148)分。兩組之間GRACE得分的差異存在顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。
　　4.根據(jù)DKK-1血漿水平分組患者測量指標的組間比較
　　根據(jù)DKK-1的血漿水平由低到高將所有患者三等分，分為T1、T2和T3組，每組97例患者。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，DKK-1水平高的患者年齡較大，血糖和hs-CRP的水平也明顯增高(P＜0.05)。至隨訪結束，T1組MACEs發(fā)生率為2.1％，T2組為13.4％，T3組為29.9％，三組事件發(fā)

16、生率差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。
　　5.事件組患者和無事件組患者測量指標的組間比較
　　事件組患者的總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、血糖、hs-CRP、DKK-1表達水平明顯高于無事件組患者(P＜0.05)，HDL-C水平明顯低于無事件組患者(P＜0.05)。事件組患者的高血壓患病率和糖尿病患病率明顯高于無事件組患者(P＜0.05)。事件組與無事件組的GRACE評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.570)。
　　6.

17、急性冠脈綜合征患者血漿DKK-1水平與GRACE評分的關系
　　DKK-1的表達水平與GRACE評分呈正相關(r=0.259，P＜0.05)。對于GRACE評分低危、中危、高危三組，DKK-1的中位濃度分別為642、718和959pg/ml。統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)GRACE評分高危組患者血漿DKK-1的濃度要高于中?；虻臀＝M患者(P=0.002和P＜0.001)，而中危組DKK-1濃度盡管高于低危組，但是差異無統(tǒng)計學意義(P=0.100)

18、。
　　7.DKK-1是急性冠脈綜合征患者不良預后的獨立預測指標
　　在校正心血管危險因素（年齡、性別、BMI、吸煙、血糖、血脂）后，二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)DKK-1和hs-CRP水平與ACS患者不良心血管事件的發(fā)生有顯著的相關性。
　　8.DKK-1對急性冠脈綜合征患者不良預后的預測價值
　　采用ROC(receiver-operating characteristiccurve)曲線分析后發(fā)現(xiàn)，GR

19、ACE評分并預測ACS患者不良預后的發(fā)生AUC較低為0.524(P=0.605)。GRACE評分聯(lián)合DKK-1指標后，AUC增加到0.775(P＜0.001);GRACE評分聯(lián)合hs-CRP后AUC增加到0.791(P＜0.001)。而當GRACE評分同時聯(lián)合上述兩個指標時，AUC顯著提高到0.847(P＜0.001)，此時該模型在不良事件預測方面的敏感性為81.8％，特異性為71.7％。
　　結論：
　　1.冠心病的傳統(tǒng)危