國(guó)內(nèi)33家三甲醫(yī)院ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)研究.pdf

1、上世紀(jì)50年代以來(lái),機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)已在臨床上廣泛應(yīng)用,成為ICU的主要治療方式之一,是搶救伴有呼吸衰竭之危重患者的重要生命支持手段。但在取得明顯治療成果的同時(shí),機(jī)械通氣也帶來(lái)了一些嚴(yán)重的并發(fā)癥,如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是ICU最主要的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(Hospital Acquired Pneu

2、monia,HAP),占ICU所有HAP的85％左右[1]。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,機(jī)械通氣患者中VAP發(fā)生率約10-30％[1-3],年齡、食道返流、機(jī)械通氣時(shí)間等為VAP的高危因素[1-4]?，F(xiàn)有臨床研究證實(shí),VAP的發(fā)生將導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU住院天數(shù)延長(zhǎng),增加醫(yī)療花費(fèi),并影響預(yù)后[6-9]。因此,有效預(yù)防VAP發(fā)生具有重要的臨床意義。
　　 美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)(Institute of Healthcare

3、 Improvement,IHI)2004年提出,接受機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施呼吸機(jī)集束化治療(Ventilator Bundle)[10],措施包括:1.床頭抬高30度以上;2.每日撤離鎮(zhèn)靜劑喚醒病人(Daily wake-up)并評(píng)估呼吸機(jī)撤離可能性(SBT);3.預(yù)防消化道潰瘍;4.預(yù)防深靜脈血栓。通過(guò)呼吸機(jī)Bundle的整體實(shí)施,有效降低了VAP發(fā)生率,證實(shí)了呼吸機(jī)Bundle是有效預(yù)防預(yù)防VAP發(fā)生的臨床措施。然而,后續(xù)的研究結(jié)果存

4、在較大的差異性[11-14]。其中,重要的問(wèn)題之一是呼吸機(jī)Bundle臨床依從性較差,影響其臨床有效性。解放軍309醫(yī)院的一個(gè)單中心的實(shí)施機(jī)械通氣Bundle前后對(duì)照研究表明,由于呼吸機(jī)Bundle臨床依從性較差,在呼吸機(jī)Bundle實(shí)施前后對(duì)VAP發(fā)生率未發(fā)現(xiàn)顯著影響[15]。
　　 因此,通過(guò)教育培訓(xùn)加強(qiáng)呼吸機(jī)Bundle概念的推廣,同時(shí)實(shí)時(shí)檢查與監(jiān)督呼吸機(jī)Bundle的臨床執(zhí)行情況,對(duì)提高呼吸機(jī)Bundle的臨床依從性,有

5、效降低VAP發(fā)生率具有重要意義。
　　 目的：了解目前國(guó)內(nèi)ICU內(nèi)VAP發(fā)生的整體情況、預(yù)防VAP基本措施的執(zhí)行情況及臨床效果,為能夠摸索出一個(gè)適合于中國(guó)國(guó)情、臨床依從性好并且切實(shí)有效的呼吸機(jī)Bundle方案并推廣執(zhí)行提供實(shí)踐基礎(chǔ),探索合理的執(zhí)行方法,為降低國(guó)內(nèi)VAP發(fā)生率做出貢獻(xiàn)。
　　 研究對(duì)象于2009年6月11日至2009年7月31日在全國(guó)33家3級(jí)甲等醫(yī)院ICU連續(xù)選擇氣管插管機(jī)械通氣患者共314例。
　

6、　 方法對(duì)各研究中心目前機(jī)械通氣治療方法不進(jìn)行任何干預(yù),沿用各中心經(jīng)驗(yàn)性治療。實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前分地域分批次對(duì)各研究中心指定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人進(jìn)行研究目的、觀察指標(biāo)、CRF表格填寫(xiě)要求的集中培訓(xùn),各研究中心指定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對(duì)所在中心項(xiàng)目參與者進(jìn)行后續(xù)培訓(xùn),研究過(guò)程全程專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)各研究中心進(jìn)行相關(guān)問(wèn)題指導(dǎo)。以CRF表格形式采集臨床資料。各研究中心每日填寫(xiě)研究日志,如實(shí)記錄當(dāng)天該研究中心內(nèi)機(jī)械通氣總病例數(shù)、入選病例數(shù)、未入選病例數(shù)及未入選原因。臨床資料

7、用Epidata軟件盲法雙錄入方法錄入、檢查,確認(rèn)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)無(wú)誤后進(jìn)行數(shù)據(jù)導(dǎo)出,應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　 結(jié)果：本研究共入選患者314例。平均年齡60.85±15.97歲,最小年齡18歲,最大年齡80歲;入選患者中男性209例(66.56％);機(jī)械通氣原因?yàn)閮?nèi)科疾病者184例(58.60％),外科疾病者130例(41.40％);平均APACHEⅡ評(píng)分為19.19±6.63分;所有入選病例的平均床頭抬高角度為23.46

8、±6.99度;發(fā)生VAP病例數(shù)為125例,VAP發(fā)生率為39.81％;總的機(jī)械通氣日為2482天,每千機(jī)械通氣日VAP例數(shù)為50.36/千機(jī)械通氣日;28天隨訪結(jié)果死亡病例為105例,28天病死率為33.44％;ICU內(nèi)死亡病例為59例,占28天死亡病例比例56.19％;與VAP相關(guān)死亡病例為27例,占28天死亡病例比例為25.71％。
　　 發(fā)生VAP組與未發(fā)生VAP組間各指標(biāo)比較分析,平均APACHEⅡ評(píng)分、ICU住院天數(shù)、

9、機(jī)械通氣時(shí)間、平均床頭抬高角度、ICU內(nèi)死亡率等5個(gè)變量間明顯差異。根據(jù)機(jī)械通氣時(shí)間不同將入選病例分為機(jī)械通氣時(shí)間≤3天、4-7天、＞7天3組,組間VAP發(fā)生率分別為18.03％、42.53％、57.30％,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示隨機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng),VAP發(fā)生率增高。對(duì)預(yù)防VAP基本措施的臨床執(zhí)行情況進(jìn)行了分組分析,其中,床頭抬高角度完全在30°以上組的VAP發(fā)生率要低于床頭高角度完全在30°以下組,床頭抬高角度完成情況并沒(méi)有隨著機(jī)械通

10、氣時(shí)間的延長(zhǎng)而顯著下降。根據(jù)入ICU時(shí)間先后,以7月10日為分組時(shí)間點(diǎn),將入選病例分為前后兩組。兩組間數(shù)據(jù)比較,平均床頭抬高角度和VAP發(fā)生率2個(gè)變量組間統(tǒng)計(jì)分析有顯著差異。
　　 結(jié)論：(1)本研究通過(guò)采用多中心的流行病學(xué)研究,對(duì)國(guó)內(nèi)33家三甲醫(yī)院ICU的VAP進(jìn)行了流行病學(xué)研究,從一定程度上反映了目前國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院ICU內(nèi)VAP的發(fā)生情況。研究表明,參研中心整體的VAP發(fā)生率(39.81％)略高于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家水平。需要采取有效