微創(chuàng)小切口治療單純后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折.pdf

1、后交叉韌帶(posteriorcruciateligament,PCL)起自股骨內(nèi)髁的外側(cè)面止于脛骨平臺(tái)正后方關(guān)節(jié)面下1cm的脛骨溝內(nèi)，是膝關(guān)節(jié)主要的靜力穩(wěn)定因素，承載85～100％的后移力量，是膝關(guān)節(jié)后直向最重要的靜力穩(wěn)定裝置。后交叉韌帶通常被認(rèn)為分為兩束：前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束。兩束在股骨和脛骨止點(diǎn)面積基本相等，在實(shí)質(zhì)部前者大約比后者粗2倍，在功能上，根據(jù)膝關(guān)節(jié)屈曲的角度，兩束具有不同的緊張模式。前外側(cè)束在屈膝時(shí)較緊張，伸膝時(shí)較松弛，后

2、內(nèi)側(cè)束則相反。膝關(guān)節(jié)在屈伸活動(dòng)中，脛、股骨之間的距離、活動(dòng)中心不斷變化，依賴于不同纖維束處于不同的工作狀態(tài)，纖維發(fā)生不同程度的扭轉(zhuǎn)，使PCL不斷調(diào)節(jié)長(zhǎng)度和緊張度，從而在各個(gè)屈膝角度都能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。后交叉韌帶的強(qiáng)度是前交叉韌帶的1.5～2倍，因此受較大暴力才能致傷，提示后交叉韌帶損傷多發(fā)生于高強(qiáng)度、高對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)外傷和交通傷。通常認(rèn)為運(yùn)動(dòng)傷中最常見(jiàn)的創(chuàng)傷機(jī)制是過(guò)屈傷，它更容易造成單一后交叉韌帶斷裂。受傷時(shí)暴力直接作用于脛骨近端，使脛骨突

3、然向后半脫位，脛骨平臺(tái)后緣與髁間窩頂壁間發(fā)生撞擊，可截?cái)嗪蠼徊骓g帶。由于PCL實(shí)質(zhì)部從股骨到脛骨逐漸變細(xì)，故臨床多見(jiàn)脛骨附著區(qū)實(shí)質(zhì)部撕裂或脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。后交叉韌帶損傷的診斷主要通過(guò)仔細(xì)的采集病史和專科查體，結(jié)合X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查。受傷時(shí)膝關(guān)節(jié)的位置、負(fù)重狀態(tài)、受力的大小，是直接的外部的損傷，還是間接的由患者的動(dòng)量造成的損傷，以及受傷后肢體的位置都是很重要的。后交叉韌帶損傷最準(zhǔn)確的物理檢查包括：后抽屜試驗(yàn)、Lachman試

4、驗(yàn)、股四頭肌主動(dòng)活動(dòng)試驗(yàn)、反向軸移試驗(yàn)以及脛骨外旋試驗(yàn)。X線對(duì)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折具有診斷價(jià)值，特別是在膝關(guān)節(jié)側(cè)位片上可見(jiàn)脛骨后緣有一小骨片上移，高出脛骨關(guān)節(jié)面。而X線片無(wú)骨折征象時(shí)，應(yīng)行核磁共振（MRI）檢查，因其對(duì)PCL損傷的診斷具有特異性，以免漏診，延誤治療。
　　后交叉韌帶損傷的治療可能是膝關(guān)節(jié)外科目前最有爭(zhēng)議的課題，主要由于對(duì)這種損傷的自然病程不清楚。傳統(tǒng)來(lái)講，大多數(shù)作者建議對(duì)單純后交叉韌帶撕裂采用非手術(shù)治療，例如

5、臥床休息、石膏或支具固定等保守方案，認(rèn)為采取非手術(shù)治療科達(dá)到主觀和客觀都滿意的效果。近來(lái)，越來(lái)越多的觀點(diǎn)主張對(duì)于PCL附著區(qū)撕脫性骨折及合并膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷應(yīng)盡早手術(shù)治療，由于本體感覺(jué)位于股骨端，韌帶實(shí)質(zhì)部完整，復(fù)位后將有良好的愈合能力以及遠(yuǎn)期療效。手術(shù)治療一般在損傷后1～2周進(jìn)行，此時(shí)疼痛性關(guān)節(jié)內(nèi)反應(yīng)已消退，并且患者已恢復(fù)全部的活動(dòng)范圍和部分的力量。傳統(tǒng)手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，需顯露膝關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)、血管,手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜,術(shù)后

6、恢復(fù)慢。近年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)師嘗試通過(guò)關(guān)節(jié)鏡固定交叉韌帶撕脫骨塊，其中前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)的縫合取得較好的效果，被廣泛應(yīng)用，而后交叉韌帶由于脛骨止點(diǎn)蔓狀附著于脛骨溝內(nèi)，與后關(guān)節(jié)囊聯(lián)系緊密，撕脫移位后，在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位異常困難，往往復(fù)位不全，殘留PCL松弛問(wèn)題。我們采用膝后內(nèi)側(cè)倒L形小切口入路治療此類病人23例，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌間隙進(jìn)入，避開(kāi)重要神經(jīng)血管，顯露后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)附著區(qū)，確切復(fù)位后行螺釘、可吸收釘或鋼絲固定，牢靠固定撕脫骨

7、塊，術(shù)后管型石膏固定患膝于30°屈膝位，術(shù)后第二天即開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，6周后解除石膏外固定，進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和CPM功能鍛煉，第8周開(kāi)始逐漸負(fù)重行走。術(shù)后2.5～6個(gè)月均獲骨性愈合，平均4個(gè)月經(jīng)骨折塊一期愈合，關(guān)節(jié)功能明顯改善。無(wú)關(guān)節(jié)感染、骨不連、骨折移位、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。由此，我們總結(jié)經(jīng)膝后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路簡(jiǎn)便、快捷、安全、手術(shù)創(chuàng)傷小，可較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。
　　該入路的不足在于受限制的膝關(guān)節(jié)探查，因此術(shù)前