宮頸癌三維適形放射治療與常規(guī)放射治療臨床觀察.pdf

1、宮頸癌(cervical cancer)是指發(fā)生在子宮陰道部及宮頸管的惡性腫瘤。宮頸癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一,發(fā)病具體因?yàn)槟壳吧胁磺宄?但研究證實(shí)主要與人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染、早婚、早育、多產(chǎn)及性生活紊亂等多因素密切相關(guān)。宮頸癌是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌的第二位最常見(jiàn)的惡性腫瘤,在中國(guó)女性中發(fā)病率居第一位。世界范圍內(nèi),2006年新發(fā)宮頸浸潤(rùn)癌56萬(wàn)例,每年約20萬(wàn)名婦女死于此病。據(jù)29個(gè)省、市、自治區(qū)的調(diào)查表明,我國(guó)宮頸癌死

2、亡率占總癌癥死亡率的第四位,占女性癌癥的第二位。發(fā)病年齡以40歲到50歲為最多。目前治療方案以手術(shù)和放化療為主。約70％以上的宮頸癌患者治療措施中包括放射治療,放療適用于宮頸癌的所有期別。
　　 宮頸癌的放射治療包括體外照射和腔內(nèi)后裝治療兩部分。雖然體外常規(guī)照射+腔內(nèi)后裝治療具有成熟的經(jīng)驗(yàn),但也存在一定的問(wèn)題。在宮頸癌患者中,當(dāng)病變區(qū)為不規(guī)則形狀時(shí),必然會(huì)較多的包及腫瘤周圍的正常組織,加上腫瘤周圍有很多重要的組織器官,為了避免造

3、成這些正常組織的過(guò)度損傷,體外常規(guī)照射+腔內(nèi)后裝照射劑量的提高勢(shì)必受到限制,因而使得腫瘤得不到足夠的照射而造成局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這是腫瘤的放射治療效果長(zhǎng)期不能進(jìn)一步提高的重要因?yàn)?。三維適形放療(three dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT)利用計(jì)算機(jī)控制斷層影像掃描(computed tomography,CT)的圖像數(shù)據(jù),重建虛擬的人體三維組織結(jié)構(gòu),在此虛擬的結(jié)構(gòu)上勾畫(huà)出需

4、要治療的腫瘤靶區(qū)以及周圍的重要器官,進(jìn)行適形照射野的精確計(jì)劃設(shè)計(jì)。理論上通過(guò)三維適形治療技術(shù)可以大大改善治療區(qū)的形狀與靶區(qū)形狀的三維適合度,從而更好地使照射劑量集中在腫瘤靶區(qū),有效減少周圍正常組織受照劑量。因而可能通過(guò)提高靶區(qū)劑量達(dá)到提高腫瘤控制率,減少正常組織損傷和放射并發(fā)癥的發(fā)生率,大大提高放射治療的腫瘤局部控制率及治愈率,從而提高患者生存質(zhì)量。
　　 目的:探討兩種治療方案的療效相互之間比較到底是否存在差異,具體病例應(yīng)選擇

5、何種方案等問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)本院住院的60例宮頸癌患者進(jìn)行常規(guī)體外照射+三維適形放射治療或行常規(guī)體外照射+腔內(nèi)后裝治療的宮頸癌患者進(jìn)行臨床觀察,以探討三維適形放射治療在宮頸癌放療中的可行性及優(yōu)勢(shì),以便為臨床決策提供幫助。
　　 方法:隨機(jī)選取本院2007年1月-2008年6月收治的60例宮頸癌患者且符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的病例。所有病例均按照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO,2006)修訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期。60例住院的宮頸癌患者均

6、為宮頸活檢病理確診,婦科檢查、B超、CT或MR檢查證實(shí)原發(fā)及所有轉(zhuǎn)移灶。其中常規(guī)體外照射+三維適形放射治療組(治療組)和同期常規(guī)外照射+腔內(nèi)后裝治療組(對(duì)照組)各30例,兩組患者年齡、病理分型、臨床分期、腫物大體形態(tài)等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組具可比性。
　　 兩組病例先行常規(guī)體外放射治療,具體方案為:盆腔前后對(duì)穿野照射,2Gy/次,5次/周,1次/日,盆腔中平面劑量達(dá)40Gy。照射野面積:(13-15)cm×(15-18)cm

7、,范圍上界在第5腰椎上緣,下界在閉孔下緣或坐骨結(jié)節(jié)下緣,兩側(cè)界于骨盆最寬處外延1.5-2cm。照射范圍包括盆腔子宮和宮頸病灶,宮旁結(jié)締組織以及區(qū)域淋巴結(jié),下界包括腫瘤外2cm。治療組在常規(guī)體外照射的基礎(chǔ)上給予三維適形放射治療,具體方案:第一階段常規(guī)體外照射設(shè)野原則等同前,后行三維適形縮野放射治療,采用美國(guó)Varian 2300CD直線加速器及美國(guó)CMS公司的3DCRT計(jì)劃系統(tǒng)。依據(jù)增強(qiáng)CT影像資料勾畫(huà)出重要器官的輪廓,包括股骨頭、直腸、

8、膀胱及盆腔淋巴引流區(qū)。臨床靶區(qū)(CTV)包括范圍:陰道上部(陰道無(wú)受侵者包括陰道上1/2；陰道受侵者包括全陰道)、宮旁組織、髂總、髂內(nèi)外、閉孔、骶前組淋巴結(jié)及盆腔淋巴引流區(qū)?？紤]擺位誤差及膀胱、直腸充盈程度,確定宮頸癌PTV照射方式,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和計(jì)算機(jī)運(yùn)算一般給4-6個(gè)照射野,取包繞靶區(qū)80％-90％的等劑量線計(jì)算劑量。處方劑量DT為26-35Gy,2Gy/次,1次/日,5次/周。同時(shí)對(duì)照組改為中央擋鉛的六邊形不規(guī)則野外照射基礎(chǔ)上加予腔內(nèi)

9、后裝放療。于全盆照射中央擋鉛(4-5)cm×(15-18)cm以便保護(hù)膀胱和直腸。腔內(nèi)后裝放射源為192Ir,治療范圍包括宮頸腫瘤原發(fā)灶和鄰近的宮旁組織,腔內(nèi)后裝補(bǔ)量A點(diǎn)劑量30-35Gy,間隔5-7天1次,5-7Gy/次。外照射B點(diǎn)劑量達(dá)50-60Gy。放療總時(shí)間接近,在6周一8周內(nèi)完成,此外,兩組病例根據(jù)病情需要輔予化療,方案:順鉑20mg/m2靜脈滴注第1-5天,氟尿嘧啶500mg/m2 靜脈滴注第1-5天。每21天為1周期,2周

10、期后病情無(wú)進(jìn)展,繼續(xù)化療2周期。
　　 所有病例分別于治療前、中、后定期或者根據(jù)病情需要行血常規(guī)、生化、.心電圖、胸片、CT、MR指標(biāo)等檢查,治療結(jié)束后進(jìn)行定期門診復(fù)查和隨訪,并綜合評(píng)價(jià)兩種治療方案治療患者后的臨床療效、安全性觀察指標(biāo)、宮頸癌患者生存質(zhì)量等相關(guān)性指標(biāo)。
　　 結(jié)果:(1)治療組、對(duì)照組近期療效總有效率均為100％。(2)放、化療的不良反應(yīng):①骨髓抑制:治療組、對(duì)照組Ⅰ、Ⅱ級(jí)骨髓抑制總發(fā)生率分別為44.8％

11、(13例)、51.7％(15例),均無(wú)出現(xiàn)Ⅲ級(jí)或以上骨髓抑制,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②直腸反應(yīng):治療組的發(fā)生率為34.5％(10例),對(duì)照組為65.5％(19例),兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中治療組、對(duì)照組分別有10例、17例患者出現(xiàn)直腸早期反應(yīng),給予對(duì)癥藥物可控制,對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)主要以血便為主輕、中度放射性直腸炎或乙狀結(jié)腸炎,給予綜合治療后癥狀改善。③膀胱反應(yīng):治療組的發(fā)生率為17.2％(5例),對(duì)照組為24.1％(7例),兩

12、組差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組、對(duì)照組分別有5例、5例患者出現(xiàn)早期膀胱反應(yīng),放療結(jié)束后自然恢復(fù)或經(jīng)對(duì)癥治療而愈。對(duì)照組有2例出現(xiàn)放射性膀胱炎,對(duì)癥處理后癥狀明顯改善。④皮膚損傷:治療組的發(fā)生率為10.3％(3例),對(duì)照組為16.7％(5例),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組、對(duì)照組分別有3例、5例患者出現(xiàn)以皮膚破潰、疼痛為主要癥狀的早期皮膚損傷,對(duì)癥處理或放療結(jié)束后逐漸愈合。(3)宮頸癌患者生存質(zhì)量評(píng)估:采用歐洲癌癥組織與治療研究機(jī)構(gòu)制

13、作的針對(duì)腫瘤患者生存質(zhì)量量表QLQ-C30量表測(cè)評(píng)患者的生存質(zhì)量。所有病例治療前、治療后3個(gè)月均進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)分,治療后治療組患者生存質(zhì)量比對(duì)照組高,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、
　　 結(jié)論:常規(guī)體外照射+三維適形放療與常規(guī)體外照射+腔內(nèi)后裝放療的近期療效相近,三維適形放療降低了直腸反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重性,改善患者的生存質(zhì)量,為還沒(méi)有后裝治療設(shè)備的醫(yī)療單位收治的宮頸癌患者的臨床治療提供一種新的可選擇治療方式。但因目前的研究病例數(shù)較少,時(shí)