手術(shù)夾閉治療與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的對(duì)比研究.pdf

1、背景：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，其破裂出血具有很高的致殘率和死亡率。因顯微外科手術(shù)夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入術(shù)均較易到達(dá)前循環(huán)動(dòng)脈瘤所在位置，故在臨床上選擇何種治療方式治療此類動(dòng)脈瘤成為研究熱點(diǎn);國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)(ISAT)協(xié)作組2003年多中心隨機(jī)試驗(yàn)得出的試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于同時(shí)適合進(jìn)行手術(shù)夾閉治療和血管內(nèi)介入治療的破裂腦動(dòng)脈瘤患者，根據(jù)治療后1年時(shí)的無(wú)殘疾存活來(lái)判斷臨床轉(zhuǎn)歸，血管內(nèi)治療組

2、顯著優(yōu)于手術(shù)夾閉組。但近年來(lái)很多研究顯示，手術(shù)夾閉治療與血管內(nèi)介入治療術(shù)后療效差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　目的：通過(guò)對(duì)經(jīng)手術(shù)夾閉治療與血管內(nèi)介入治療的顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者的術(shù)后主要并發(fā)癥——腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月生存狀態(tài)、復(fù)發(fā)率等對(duì)比分析，比較兩種治療方式的療效。
　　方法：回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2009年1月至2011年6月收治的367例經(jīng)頭部CTA或全腦血管造影-DSA確診的顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者的臨

3、床資料。其中手術(shù)組301例，介入組66例，男性161例，女性206例，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤150例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤76例，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤141例，共計(jì)424個(gè)動(dòng)脈瘤;患者治療時(shí)機(jī)分為3個(gè)時(shí)段。(1)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后72小時(shí)內(nèi)行手術(shù)夾閉治療或血管內(nèi)介入治療;(2)已經(jīng)超過(guò)72小時(shí)的患者，部分患者因病情變化在4-10天之間接受治療，其余病人盡量避免在發(fā)病后4-10天的血管痙攣期進(jìn)行治療。(3)其余病人在發(fā)病10天后行手術(shù)夾閉治療或血管內(nèi)介入

4、治療;手術(shù)夾閉治療組手術(shù)方法:患者取經(jīng)典翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，高倍顯微鏡下仔細(xì)分離側(cè)裂，打開(kāi)鄰近腦池放出腦脊液降顱壓，顯露載瘤動(dòng)脈，分離動(dòng)脈瘤頸后選取合適動(dòng)脈瘤夾將動(dòng)脈瘤夾閉。本組所有病例均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，嚴(yán)格維持血壓穩(wěn)定，根據(jù)動(dòng)脈瘤部位不同，選擇不同手術(shù)入路，高倍顯微鏡下操作行動(dòng)脈瘤頸夾閉。上夾后均對(duì)周圍穿支血管及神經(jīng)仔細(xì)探查以確定瘤夾的位置是否良好;對(duì)可能形成載瘤動(dòng)脈狹窄或夾閉不全者，術(shù)中行顯微鏡熒光造影;對(duì)于瘤體較大，

5、可能存在壓迫癥狀者，行瘤體分離切除。對(duì)顱底粘連較重者，仔細(xì)分離粘連組織，并行終板造瘺術(shù)，以降低腦積水發(fā)生幾率。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)低，術(shù)中腦組織水腫較輕者，嚴(yán)密縫合腦膜，骨瓣復(fù)位;術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)高，術(shù)中腦組織水腫較重者，人工硬膜減張縫合硬腦膜，行去骨瓣減壓。血管內(nèi)介入組手術(shù)方法:在氣管插管全身麻醉并全身肝素化抗凝下，保持導(dǎo)管內(nèi)生理鹽水持續(xù)沖洗以預(yù)防血栓形成，首先經(jīng)股動(dòng)脈插管行全腦血管造影，充分了解腦血管循環(huán)情況和動(dòng)脈瘤

6、的部位、大小、朝向、形態(tài)以及與周圍血管的關(guān)系，選擇最佳工作角度精確測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑和瘤頸寬度，導(dǎo)引管經(jīng)患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，適當(dāng)塑形微導(dǎo)管后超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔。比較兩組患者性別、年齡、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤部位、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí);對(duì)比術(shù)后并發(fā)癥如腦血管痙攣、腦積水等的發(fā)生率:對(duì)比兩組患者術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)與術(shù)后6個(gè)月后改良Rankin評(píng)分之間的關(guān)系;分組對(duì)比相同術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)水平，行手術(shù)夾閉治療和血管內(nèi)介入治療病人的術(shù)后6

7、個(gè)月改良Rankin評(píng)分;手術(shù)夾閉治療患者出院前復(fù)查頭部CTA，兩組患者術(shù)后3月均復(fù)查DSA，此后每6個(gè)月到12個(gè)月進(jìn)行隨訪，復(fù)查DSA，隨訪9個(gè)月-33個(gè)月不等，比較兩組患者術(shù)后的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率;對(duì)比兩組患者的平均住院天數(shù)。
　　結(jié)果：
　　1.手術(shù)央閉治療組與血管內(nèi)介入組患者術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水等主要并發(fā)癥的發(fā)生率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)明顯差異， P＞0.05。
　　2.患者術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)與術(shù)后6個(gè)月改良

8、Rankin評(píng)分之間的關(guān)系:經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)前患者Hunt-Hess分級(jí)越低，術(shù)后6個(gè)月患者改良Rankin評(píng)分越低;當(dāng)術(shù)前患者Hunt-Hess分級(jí)增高時(shí)，術(shù)后6個(gè)月患者改良Rankin評(píng)分亦增高，P值＜0.05。
　　3.分組對(duì)比相同術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)水平，行手術(shù)夾閉治療和血管內(nèi)介入治療病人的術(shù)后6個(gè)月改良Rankin評(píng)分;結(jié)果顯示在相同術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)水平對(duì)比時(shí)，兩組患者改良Rankin評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P

9、值分別為Ⅰ級(jí)(P=0.21)、Ⅱ級(jí)(P=0.79)、Ⅲ級(jí)(P=0.99)，均大于0.05，表明兩組患者治療后改良Rankin評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　4.手術(shù)夾閉組與血管內(nèi)介入組術(shù)后行門診復(fù)查隨訪9-33個(gè)月，平均為17個(gè)月，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)患者12個(gè);其中，開(kāi)顱夾閉組術(shù)后有1個(gè)復(fù)發(fā)（由于夾閉不全），復(fù)發(fā)率0.3％;血管內(nèi)介入組術(shù)后11個(gè)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率16.70％。手術(shù)夾閉組與血管內(nèi)介入組兩組復(fù)發(fā)率之間的差異應(yīng)用x2檢驗(yàn)，手術(shù)夾閉組術(shù)后

10、復(fù)發(fā)率明顯低于血管內(nèi)介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　5.手術(shù)夾閉治療組患者平均住院天數(shù)為17.4±3.8天，血管內(nèi)介入治療組患者平均住院天數(shù)為12.8±2.9天，血管內(nèi)介入組小于手術(shù)夾閉組，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.手術(shù)夾閉治療與血管內(nèi)介入治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂幾率均低，兩種療法對(duì)術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生率、腦積水發(fā)生率的影響無(wú)明顯差別。
　　2.手術(shù)夾閉治療和血管內(nèi)介入